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* CASO CLÍNICO
La señora C. tiene 45 años de edad y se clavó hace 3 días un anzuelo en el pie derecho mientras pescaba con unos amigos. En aquel momento se sacó el anzuelo y no solicitó asistencia respecto
a la herida. Sin embargo, dado que se ha sentido ”mal” durante los dos últimos días y que su pie derecho está hinchado y le duele, un amigo la ha trasladado al Servicio de Urgencias. El amigo
comenta en dicho servicio que la señora C. ha tenido en estos últimos días un comportamiento extraño y que decía ”tonterías”. En la exploración física se observa que el pie derecho está frío y
edematoso, con placas de eritema que llegan hasta el tobillo; la temperatura oral es de 38,3 ºC, la frecuencia cardíaca de 102 lat/min, la frecuencia respiratoria de 24 resp/min y
la presión arterial (PA) de 88/42 mmHg
(PAM, 57). La paciente se mantiene alerta y
orientada respecto a las personas, el tiempo
y los lugares, pero no puede describir su
situación actual de necesidad de asistencia
médica respecto a su pie infectado. No
recuerda cuándo orinó por última vez. Su
amigo señala que el año pasado la paciente
se vacunó contra el tétanos. Se sospecha que
presenta una infección en el pie derecho y
que está experimentando signos y síntomas
de inlamación sistémica (taquicardia, ebre,
taquipnea, moteado cutáneo, alteración
del estado mental, hipotensión y probable
oliguria). En la señora C. se establece un
diagnóstico de sepsis.
Dada la posibilidad de que el diagnóstico
real sea el de sepsis grave, el médico inicia un
tratamiento temprano dirigido hacia objetivos.
Han transcurrido 10 minutos desde que se
consideró por primera vez la posibilidad de que
la señora C. padeciera una sepsis.

Antes de transcurrida 1 hora de que los

médicos hayan diagnosticado una sepsis
grave en la señora C., se abre un acceso
venoso periférico y se extraen muestras para
los hemocultivos, la determinación de la
concentración sérica de lactato, el estudio del
panel metabólico básico y la determinación
del hemograma completo y el recuento
diferencial, el tiempo de protrombina (TP) y
el índice internacional normalizado (INR), y
el tiempo de tromboplastina parcial activado
(TTPa). Como tratamiento de la sospecha
de infección en el pie se administra un
antibiótico de amplio espectro por vía i.v. Se
inicia la infusión de una solución de cloruro
sódico al 0,9% con una dosis de 1.000 ml
cada 30 a 60 minutos, hasta un total de
3 litros (3.000 ml) en 3 horas (la señora C.
tiene un peso corporal de 100 kg,
de manera que recibe 30 ml/kg de peso
corporal). Su PA se evalúa a menudo y el
objetivo es conseguir una PAM de 65 mmHg
o superior. Dado que la señora C. no puede
recordar la última vez que realizó una
micción, y teniendo en cuenta que está en
una situación hemodinámicamente inestable,
se coloca un catéter urinario permanente
para vigilar estrechamente la diuresis.
Los objetivos iniciales de la reanimación
mediante sueroterapia en la señora C. son
la eliminación de un volumen de orina de
0,5 ml/kg de peso corporal cada hora, o
superior, y una PAM de 65 mmHg o superior.
A las 2 horas del establecimiento del
diagnóstico de sepsis grave en la señora
C. su PA es de 92/36 (PAM, 55), está
recibiendo el tercer litro de solución de
cloruro sódico al 0,9%, su eliminación de
orina es de 0,3 ml/kg de peso corporal cada
hora y su concentración sérica del lactato

inicial es de 4,5 mmol/l (normal, 0,5 a 1,5

mmol/l). La acidosis láctica se suele denir
como una concentración plasmática del
lactato superior a 4 mmol/l, incluso sin una
acidemia maniesta2. Dado que la paciente
no responde a la reanimación mediante
sueroterapia y que su PAM y su eliminación
de orina siguen siendo bajas, el médico
prescribe un tratamiento vasopresor por vía
i.v. mediante una infusión de noradrenalina
para alcanzar una PAM de 65 mmHg.
Mientras tanto, se mantiene la reanimación
mediante sueroterapia inicial con 30 ml/kg
de peso corporal. Una vez que naliza este
tratamiento, el médico prescribe otra infusión
de solución de cloruro sódico al 0,9%, ahora
con una dosis de 100 ml cada hora. Tras el
inicio de la administración de vasopresores en
la señora C., se avisa a la unidad de cuidados
intensivos (UCI) de la posibilidad de que sea
necesario su ingreso en esta unidad asistencial
y de que se requiera la colocación de un
catéter venoso central.
Se revisan las constantes vitales de la
señora C., especialmente la PA que tiene
unos valores de 92/36 (PAM, 55). La presión
diastólica excesivamente baja da lugar a
una presión del pulso amplia (la diferencia
entre la PAS y presión diastólica [PAD], que
normalmente es la tercera parte de la PAS).
La presión del pulso de la señora C. es de
56 mmHg (92-36). La presión del pulso
normal es habitualmente la tercera parte de
la PAS, es decir, 90/3 = 303.

La señora C. es trasladada a la UCI, se

coloca un catéter venoso central con luz
triple en la vena subclavia derecha y se
determina que la presión venosa central
(PVC) es de 6 mmHg. Las guías clínicas SSG
recomiendan una PVC de 8-12 mmHg para
considerar que se ha restablecido un volumen
circulante adecuado1.
El líquido sigue extravasándose hacia los
espacios intersticiales, lo que obliga a seguir
administrando a la señora C. líquidos y
noradrenalina por vía i.v. para restablecer
la estabilidad hemodinámica. Dado que en
este momento la paciente está recibiendo una
cantidad sustancial de solución cristaloide
para la reposición del volumen circulante, se
puede añadir un coloide como la albúmina.
En esta situación se deben evitar los
almidones de hidroxietilo.

El objetivo de la Svc=2 en la señora es de 70%

Una hora después de comenzada la
infusión de noradrenalina (4 horas desde la
identicación de la sepsis grave) se realiza la
gasometría en sangre venosa y se determina
la concentración del lactato en una muestra
obtenida en la luz distal del catéter venoso
central colocado a la señora C. La SvcO 2
es del 68% y la concentración del lactato
se ha reducido hasta 2,8 mmol/l; estos dos
valores indican una mejora de la perfusión
tisular. La piel está caliente y húmeda, la
eliminación de orina es de 0,8 ml/kg de peso
corporal cada hora y la paciente pregunta a
los profesionales por qué está en el hospital, lo
que indica una mejora también de su estado
mental. A lo largo de los días siguientes se
realiza una vigilancia continuada y detallada
de los signos y síntomas de la señora C. para
evaluar la mejoría de su situación clínica y
evitar la evolución de su problema hacia un
shock séptico.

La perfusión tisular de la señora C.

siguió mejorando y al tercer día de su
ingreso en la UCI fue posible interrumpir
la administración de vasopresores. Al
cuarto día fue trasladada a la unidad
medicoquirúrgica y el tratamiento
antibiótico se empezó a administrar por
vía oral. La vía central fue eliminada y
se extrajo el catéter urinario. La paciente
recibió el alta hospitalaria al sexto día de
su ingreso, en tratamiento con antibióticos
por vía oral.