CASO CLINICO

PRESENTADO POR:
DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA
 HISTORIA CLINICA:
• Filiación:
 Nombre: R.T.G.M.
 Edad: 2a 11m
 Sexo: Masculino
 Lugar de nacimiento: Juliaca – HCMM
 Fecha de Nacimiento: 25-11-2013
 Procedencia: Juliaca
 Domicilio actual: Juliaca
 Informante: Indirecto (madre)
 Acompañante: Carmen Murguia – Madre
 Idioma: Castellano
ENFERMEDAD ACTUAL:

• Síntomas principales:
• Tos
• Alza térmica
• Disnea
• Escalofríos
• Malestar general
• Inapetencia
• taquipnea

• Tiempo de enfermedad: 15 días

• Forma de inicio: Insidioso

• Curso de la enfermedad: Progresivo

Relato cronológico:
• Madre del paciente refiere que hace aproximadamente 15
días inicia cuadro de forma insidiosa y curso progresivo, con
presencia de tos productiva, exigente que se exacerba al frio y
alza térmica no cuantificada que no cede a ningún medio por
lo que lo llevan a medico particular y le indica repriman y
otros medicamentos de nombres comerciales, hace 13 días
padres no evidencian mejoría alguna, aducen que incluso
incrementan los episodios febriles y notan dificultad
respiratoria “fatiga” de su menor hijo al ingerir alimentos y
realizar actividades cotidianas. Hace 11 días se añade
marcado malestar general, escalofríos e inapetencia, Hace 10
días es llevado a clínica privada en donde es hospitalizado con
el “Dx de neumonía recidivante”, recibió tratamiento con
Ceftriaxona + clindamicina luego rotan a
Vancomicina+Imipenen finalmente utilizan Cefotaxima +
Vancomicina en sus días internado presentando evolución
estacionaria entonces es referido a nuestro nosocomio
ingresando por el servicio de emergencia.
 OPINIONES…

¿?

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
• FUNCIONES BIOLOGICAS:
• Apetito: Disminuido.
• Sed: Conservada.
• Orina: 03 veces por día, color ámbar, escaso
volumen (± 700 ml /24 h)
• Deposiciones: semiliquidas, sin rastro mucoso u
sanguinolento.
• Sueño: Disminuido, somnoliento durante el día.
ANTECEDENTES:

• Personales:
• Prenatales:
• G3 P3
• Producto de: 3ra Gesta
• CPN: 8 controles
• Intercurrencias: Niega
• Natales:
• A termino: 40ss
• Cesárea
• Lugar de Nacimiento: HCMM
• Peso al nacer: 3520 mg
• Llanto al nacer: si, vigoroso.
• APGAR: 8 al 1min; 9 a los 5min
• Complicaciones: Niega
ANTECEDENTES:

• Personales:
• Postnatales:
• Control de crecimiento y desarrollo: 15 controles
• Sedestación: 6 m
• Bipedestación: 9 m
• Lactancia materna: exclusiva hasta los 6 m
• Alimentación complementaria: desde 6m
• Inmunizaciones: completas para la edad
ANTECEDENTES:
• Personales patológicos:
• Enf. Diarreicas: 1 a 2 veces por año, remisión espontánea.
• ASMA: Tratado en setiembre en clínica particular de Arequipa.
Anteriormente tratado por medico particular con cefaclor.
• Hospitalización anterior: hospitalizado del 24/10/16 a 02/11/16, En clínica
privada (Americana)
• Personales Generales:
• Vivienda: alquilada, agua potable(hasta las 10 am), luz (24 horas)y
desagüe.
• Material: noble
• Habitaciones: 03
• Numero de habitantes: 03
• Ocupación del padre: Estudiante
• Edad: 32
• GI: sup. incompleto
• Ocupación de la madre: comerciante
• Edad: 39
• GI: sup. incompleto
• Familiares:
• Padre: aparentemente sano
• Madre: aparentemente sana
 SOSPECHA
DIAGNOSTICA?
EXAMEN FISICO

FUNCIONES VITALES:
Frec. Cardiaca Frec. Temperatura Peso Talla
Respiratoria

124 x min 39 x min 36.7 C 14,7 kg 96 cm

PERCENTILES:
P/E 103% P/T 101% T/E 103% S0 2 90% CBN
EXAMEN GENERAL:

• Estado General: Mal estado general, somnoliento, irritable

para los procedimientos.
• Piel: tibia, ligeramente pálida
• Tejido celular subcutáneo: en regular cantidad y de
distribución uniforme.
• Pelo corporal: Normal distribución, buena implantación.
• Linfáticos: No adenopatías a inspección y palpación
• Sistema osteoarticular: Sin alteraciones ni deformidades
• Muscular: Tono disminuido y trofismo conservado.
• EXAMEN REGIONAL:

• CABEZA: Normocéfalo, mesaticéfalo, Simétrico, sin alteraciones en cuero

cabelludo
• Fosas nasales: permeables, escasa cantidad de mucosa seca. Uso de canula binasal.
• Ojos: pupilas isocóricas fotorreactivas
• Oído: CAE permeable, escaso cerumen
• Orofaringe: Congestiva

• CUELLO: Forma cilíndrica, móvil, sin alteraciones cutáneas, sin tumoraciones.

• TÓRAX Y PULMONES:
• Inspección: Simétrico, móvil, respiración toracoabdominal, retracción subcostal.
• Palpación: VV con tono disminuido en hemitórax derecho.
• Percusión: Sonoridad conservada.
• Auscultación: MV disminuido en hemitórax derecho y crepitantes en tercio inferior de
hemitórax derecho. F.R. 39 x min
• EXAMEN REGIONAL:
• Cardiovascular:
• Inspección: No se evidencia choque de punta
• Palpación: Choque de punta de 1x1cm en 6EIC con LMC Izquierda.
• Auscultación: Ruidos Cardiacos acelerados, no se auscultan soplos. F.C.
125 x min.

• Abdomen:
• Inspección: Ligera distensión, cicatriz umbilical central.
• Auscultación: Ruidos hidroaéreos aumentados en frecuencia e intensidad.
• Percusión: Sonoridad conservada.
• Palpación: Blando, depresible y no doloroso a la palpación.

• Neurológico: Somnoliento, irritable, sin signos de focalización.

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
 IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
• Diagnóstico Gnosológico
1. Insuficiencia Respiratoria I
2. Neumonía lobar derecha
3. D/C neumonía necrotizante
4. D/C sepsis probable foco pulmonar

• Diagnóstico Nutricional
1. Eutrófico

• Diagnóstico Familiar
1. Familia Funcional

• Crecimiento y desarrollo
1. Desarrollo Psicológico y motor adecuado
 PLAN DE TRABAJO

EXAMENES AUXILIARES:
• Hemograma Completo
• Bioquímico: Glucosa, Urea, Creatinina,
Transaminasas.
• PCR
• ASO
• Rx de Tórax P.A.
TRATAMIENTO:
• Dieta completa
• Dextrosa 5% S.A. 100cc
• ClNa 20% 2cc 50cc/h
• ClK 20% 1cc
• Ceftazidima 750 mg c/6h EV
• Vancomicina 190mg c/6h EV
• Probiotico c24/h VO
• O2 por CBN mantener SO2 ≥ 88%
V
 EXÁMENES AUXILIARES
24/10/16
• HEMOGRAMA COMPLETO
• Globulos rojos: 4 020 000 mm3
• Globulos blancos: 13 220 x mm3 VN: 5000-10000
• Hemoglobina: 10.7g/dl VN: 14-18
• Hematocrito: 31.7% VN: 44-51
• Plaquetas: 404 000 x mm3
• Abastonados: 04%
• Segmentados: 71%
• Eosinofilos: 00 %
• Basofilos: 00%
• Linfocitos: 20%
• Monocitos: 05%

• VCM: 78.9 FL
• HCM: 26.5
• CHC: 33.8 %
 EXÁMENES AUXILIARES
24/10/16
• PCR: 33.93 mg/dl
• VN: 0.01 – 0,05 mg/dl
 EXÁMENES AUXILIARES
29/10/16
• Creatinina: 0.50 mg/dl
• Urea: 15mg/dl
• BUN: 7mg/dl

• PCR: 22.02 mg/dl

 EXÁMENES AUXILIARES
29/10/16
• HEMOGRAMA COMPLETO
• Globulos rojos: 4 170 000 mm3
• Globulos blancos: 18 210 x mm3 VN: 5000-10000
• Hemoglobina: 11.0 g/dl VN: 14-18
• Hematocrito: 33.8% VN: 44-51
• Plaquetas: 505 000 x mm3 VN: 150000-450000
• Abastonados: 02%
• Segmentados: 48%
• Eosinofilos: 00 %
• Basofilos: 00%
• Linfocitos: 39%
• Monocitos: 11% VN: 2-6
• VCM: 81.1 FL
• HCM: 26.4
• CHC: 32.5 %
 EXÁMENES AUXILIARES
02/11/16
• HEMOGRAMA COMPLETO
• Globulos rojos: 5 070 000 mm3
• Globulos blancos: 4650 x mm3 VN: 5000-10000
• Hemoglobina: 12.1 g/dl VN: 14-18
• Hematocrito: 30 % VN: 44-51
• Plaquetas: 580 000 x mm3 VN: 150000-450000
• Abastonados: 03%
• Segmentados: 58%
• Eosinofilos: 00 %
• Basofilos: 00%
• Linfocitos: 29%
• Monocitos: 10% VN: 2-6
• VCM: 82.1 FL
• HCM: 27.4
• CHC: 31.5 %
 EXÁMENES AUXILIARES
06/11/16
• Deshidrogenasa láctica: 195 U/L
• Antiestreptolisina –O: 100 UI/ml
• Proteina C reactiva: 11.95 mg/dl
 EXÁMENES AUXILIARES
06/11/16
• Glucosa: 80mg/dl
• Urea: 12mg/dl
• BUN: 6mg/dl
• Creatinina: 0.42mg/dl
• TGO: 21 U/L
• TGP: 10 U/L
 EXÁMENES AUXILIARES
06/11/16
• HEMOGRAMA COMPLETO
• Globulos rojos: 4 050 000 mm3
• Globulos blancos: 7 670 x mm3
• Hemoglobina: 10.8g/dl VN: 14-18
• Hematocrito: 32.7% VN: 44-51
• Plaquetas: 492 000 x mm3 VN: 150000-450000
• Abastonados: 04%
• Segmentados: 38%
• Eosinofilos: 00%
• Basofilos: 00%
• Linfocitos: 46%
• Monocitos: 12% VN: 2-6
• VCM: 80.7FL
• HCM: 26.7
• CHC: 33.0 %
 NEUMONÍA
NECROTIZANTE
Es una forma de infección del parénquima pulmonar que se
caracteriza, desde el punto de vista radiológico, por la existencia de
una condensación con múltiples cavitaciones menores de 1cm.
 EPIDEMIOLOGÍA:
• Mortalidad entre el 30-75% (casos por SARM-AC).
• SARM-AC como agente etiológico hasta en 59% de
los casos.
• 0,51-0,64 casos por cada 100.000.
• Anaerobios los más comunes luego de SARM-AC.
 SARM - AC
Staphylococcus aureus resistente a meticilina adquirido en la
comunidad, es una cepa variante del SA con estructuras moleculares
particulares como:
- SCCmec (Cassette cromosomal estafilococico mec)
- LPV (Leucocidina de PantonValentine)
- Otros (attBscc, ORF, orfX)
 SARM - AC
• Asociación de previa exposición a Influenza tipo A:
• Mayor expresión de proteasas por el SARM - AC.
• Mayor adherencia del SARM - AC.
• Generalmente resistente a macrólidos.
 ELEMENTOS
MOLECULARES DE SARM
1. Leucocidina Panton-Valentine:
• En < 5% de cepas totales de S. Aureus.
• En el 85% de las neumonías necrosantes por SARM - AC.
• Produce neumonía necrosante.
• Descubierta en 1894 por VanDeVelde.
• Phillip Noel Panton y Francis Valentine la asocian con infección
tejidos blandos en 1932.
1. Leucocidina Panton-Valentine:

• Formadora de poros en la membrana.

• Subunidades: LukS-PV y LukF-PV.
• Muerte celular y necrosis.
• Liberación de med. inflamatorios (IL 8, IL 4).
• Cantidad no se correlaciona con severidad.
• Otros factores: Proteína A, Hemolisinas (alfa y delta), modulinas
solubles en fenol.
 SARM - AC:
SARM - AC con LPV: SARM - AC sin LPV:
• Shock: 81%. • Shock: 53%.
• SDR: 75%. • SDR: 53%.
• Hemoptisis: 38%. • Hemoptisis: 3%.
• Mortalidad: 75%. • Mortalidad: 47%.
 ELEMENTOS
MOLECULARES DE SARM
2. Cassette cromosomal estafilococico “mec” (SSCmec):
• Es un determinante de resistencia que transporta
información genética de resistencia antimicrobiana.
• Tipos: IV, V y VI relacionado en SARM AC (8 tipos)
•  Los SCCmec I, IV, V, VI y VII codifican exclusivamente
resistencia a los β-lactámicos.
• los SCCmec II, III y VIII contienen genes adicionales que
les confieren resistencia a múltiples clases de antibióticos.
• SCCmec transporta a los genes mecA, mecI (represor)
y mecR1(transductor de señal)
 DIAGNÓSTICO
• Historia o evidencia física de proceso infeccioso agudo.
• Fiebre, tos y signos o síntomas de dificultad respiratoria
• Mas evidencia radiológica de un infiltrado pulmonar agudo o
• Hallazgos auscultatorios consistentes con neumonía
(disminución del MV y/o crepitantes localizados)
 VALORACIÓN CLÍNICA
• Evaluar al niño con el concepto de que:
Un pequeño porcentaje de pacientes menores de 5 años puede presentarse
sin signos de enfermedad respiratoria.

• En niños sin evidencia sugestiva de neumonía u otro foco, con fiebre alta y
leucocitosis, se encontró neumonía en el 26 %.
• Puede presentarse como dolor referido al abdomen o como fiebre sin foco.

Bachur R, Perry H, Harper MB. Occult pneumonias: empiric chest radiographs in febrile
children with leukocytosis. Ann Emerg Med. 2012; 33(2): 166-73. Disponible en:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9922412
 VALORACIÓN
RADIOLÓGICA
• La radiografía de tórax no es útil para
diferenciar la etiología viral de la bacteriana:
• Muchas neumonías neumocócicas tienen infiltrado multilobar.
• En una revisión de 257 episodios de neumonía neumococica*
(cultivo positivo), 85% tenían infiltrado lobar (75% de estas
multilobar) y 29% cursaban con efusión pleural.

* Finnegan OC, Fowles SJ, White RJ. Radiographic appearances of mycoplasma

pneumonia. Thorax 1981; 36: 469. Disponible en:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC471536/?tool=pubmed
 EXÁMENES DE
LABORATORIO
• Se recomienda que los cultivos de sangre no sean rutinariamente
obtenidos:
• sólo 5% - 10% de hemocultivos serían positivos en niños con neumonía
• Excepto en paciente que requiere hospitalización.
• Cultivos, estudios virales rápidos o exámenes serológicos para
patógenos específicos, no deben ser de rutina, porque los
resultados, usualmente NO afectan las decisiones del tratamiento
inicial.
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN

Smyth A, Carty H, Hart CA. Clinical predictors of hypoxaemia in children with pneumonia.
Ann Trop Paediatr. 2012; 18(1):31–40. Disponible en:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17006034
 CRITERIOS DE GRAVEDAD
Ámbito hospitalario:
TRATAMIENTO
 MEDIDAS DE SOSTÉN
 Mantener alimentación si es posible. Líquidos a requerimiento.
 Permeabilizar fosas nasales.
 Tratamiento de la fiebre (Acetaminofen si T° >38,5°)
 Vigilar signos de agravamiento o de alarma.
 Pulsoximetría de rutina. Y monitorear FR, FC.
 Oxigeno para pacientes con saturación <92%.
 Líquidos IV y electrolitos restringidos . Solo si son necesarios.
 Terapia respiratoria: Aseos nasales, posición semisentada, motivación de tos.

Coote NMA, Craig J, Heath PT, McKenzie AS, Saul P, Smyth R, Thomson AH, for Pneumonia in Childhood Guideline Development Group of BTS
Standards of Care. BTS guidelines for the management of community-acquired pneumonia in childhood. Thorax 2002; 57: i1–i24.
 TTO FARMACOLÓGICO
Según La Sociedad Torácica Americana (ATS) y La Sociedad de
Enfermedades Infecciosas de América (IDSA) Recomienda:
Como OBJETIVO de las concentraciones minimas de
VANCOMICINA de 15 – 20 mg/mL
- Clindamicina, ha demostrado disminuir la produccion de
exotoxinas estafilococicas.
- Linezolid Potencia la opsonizacion y fagocitosis de S. aureus.
• Por el contrario, los B-Lactamicos tienen el potencial de aumentar
la sintesis de exoproteinas especificamente la de PVL.
 TRATAMIENTO:
• Curación con ATBs IV: 80-90%.
• Tratamiento por 3-4 semanas.
 TRATAMIENTO:
• Inmunoglobulina intravenosa ha demostrado mejoría en casos de
neumonía por PVL.
• Mejoría en casos de shock por S. Pneumoniae.
• No aparece en régimen de ninguna guía.
• Dosis de 2 g/kg.
 LO NUEVO:
• Inmunización contra la alfa hemolisina (Hia).
• En estudios protege a ratones contra neumonía letal.