Antonina Santiago Lopez 73 años Fecha: 19.06.

22 Cama: 15

Femenino de 73 años originaria de Santa María el Tule, residente del mismo sitio, ocupación ama
de casa, estado civil casada, religión católica

Niega Diabetes Mellitus tipo 2 , cuenta con diagnostico de hipertensión Arterial desde hace 20
años desconoce cifras iniciales, actualmente en tratamiento con amlodipino / valsartan no
especifica dosis, con buen apego al tratamiento , sin tamizaje de complicaciones crónicas, sin
automonitoreo de cifras de presión arterial , niega alergias a medicamentos y alimentos , niega
antecedentes traumáticos, niega antecedentes transfusionales, cuenta con antecedente quirúrgico
de colocacion de lente intraocular no especifica tiempo en ojo derecho sin complicaciones y
antecedente de 2 cesáreas previas sin complicaciones , cuenta con esquema de vacunación
completo básico no documentado, cuenta con esquema de vacunación CVOD-19 completo con
BOOSTER no especificado, no cuenta con aplicación de refuerzos estacionales, desconoce
Hemotipo

Padecimiento actual:

Inicio aproximadamente el primero de junio al presentar ausencia de evacuaciones por

antecedente de estreñimiento crónico , canalizando gases , sin respuesta a manejo con picosulfato
sodio sin respuesta al mismo , es internada en clínica particular realizando enema evacuante y
egresada el día 05.06.22 najo tratamiento de procinéticos y antibiótico a base de levofloxacino ,
agregándose posteriormente astenia, adinamia, somnolencia que condiciona postracion hiporexia
hasta anorexia , evolucionando a letargia y estupor , sonidos incomprensibles deciden traerla a
esta unidad para valoración documentándose inicialmente glucosa de 63mg/Dl ameritando
reanimación con cristaloide y solución de glucosa al 50% 20ml con recuperación de glucosa a
93mg/Dl , mejorando estado neurológico parcialmente perisistiendo somnolencia y mutismo ,
solicitando estudios de laboratorio documentándose desequilbirio hidroelectrolítico el día
13.06.22 paciente que al ser valorada presenta sintomatología neurológica asociada a
hiponatremia hipotónica euvolemica crónica profunda con sodio de 98meq/l iniciando manejo con
administración de sodio hipertónico en bolos de 20ml en dos ocasiones y control a las 6 horas de
105meq/l se deja reposición a largo plazo de hipocalemia de 2.5mmol/l con mejoría del estado de
estupor a somnolencia mejorando escala de Glasgow a 13puntos (O3V4M6) se deja solución
sporte para mantener metas de corrección a 24 y 48 horas , 14.06.12 se realiza control de lectrlitos
séricos con sodio de 112mmol/L agregándose al estado neurológico disfagia, sialorrea , mutismo
acinetico , Glasgow O4M6V1 potencialmente mayor por mutismo acinetico, se recaba perfil tiroide
asociado a probable síndrome de T3 reversa, examen general de orina con osmolaridad urinaria de
350mosm mayor osmolaridad sérica , por estado clinico agregándose hipoglucemia ameritando
inicio de esteroide en bolos cada 8 horas hidrocortisona y vigilancia de glucosa con horario y
esquema de solución en caso necesario 15.06.22 se mantiene con cursando con estado de
somnolencia , disartria, mutismo acinetico, disfagia , sialorrea y mal manejo de secreciones
condicionando disminución de oximetría de pulso de hasta el 87% ameritando inicio de oxigeno
suplementario a 1 litro por minuto mejorando hasta 97% , se realizó radiografía de tórax con
evidencia de radiopacidad parahiliar derecha basal sugestiva de proceso neumónico, iniciando
antibiótico con ceftriaxona 1 gramo IV cada 12 horas, controles de electrolitos séricos sodio
121mmol/l potasio: 4.2mmol/L cloro: 83mmol/L fosforo: 2.8mg/Dl , magnesio: 2.8mg/DL ,
disminución en flujos urinarios ajustando soluciones mejorando posteriormente, presentando por
la noche evento de crisis tónico clonico generalizada ameritando impregnación con DFH 1 gramo y
posteriormente mantenimiento sin progresión a estatus epiléptico y únicamente en una ocasión
se mantiene vigilancia 16.06.0.22 Paciente que se encuentra consciente , cooperadora persistencia
de disartria y mejoría parcial de disfagia tolerancia parcial a líquidos, sin datos de focalización se
mantiene bajo dosis estándar de DFH por evento de crisis convulsiva al momento ya sin
recurrencia , aporte de oxigeno suplementario a 1 litro por minuto oximetría del 97% , se
mantiene sin aporte de glucosa en solución y sin esteroide sistémico, controles de laboratorio
reportando leucocitosis de 11mil neutrofilia de 9.94 linfocitos: 1.2 hemoglobina 12.5g/Dl
plaquetas: 180mil se mantiene antibiótico con ceftriaxona manteniéndose afebril, química
sanguínea glucosa 85mg/Dl urea: 18.6mg/Dl BUN: 8.9mg/DL creatinina: 0.8mg/DL electrolitos
séricos: sodio :124mmol/l potasio: 3.2mmol/l fosforo: 1.8mg/DL magnesio: 2.1mg/DL cloro :
82mmol/l se realiza reposición en agudo para corrección de hipofosfatemia e hipocalemia , se
suspende DFH por ausencia de eventos convulsivos y se solicita estudio de resonancia magnética
17.06.22 Paciente que se encuentra cursando con mejoría del estado neurológico con persistencia
de disartria y ausencia de episodios de crisis convulsivas , mejoría de la disfagia, con episodios de
hipoglucemia por la madrugada ameritando reinicio de dosis de hidrocortisona en bolo y glucemia
con mejoría ,por cifras 120mg/DL, tolerando vía oral a líquidos y papilla, se retira oxigeno
suplementario manteniéndose con oximetría mayor del 92%, afebril bajo esquema antibiótico con
ceftriaxona , se retira sonda urinaria , se mantiene con diuresis parcial dentro de parámetros
normales, reporte de resonancia magnética presentan disminución del parénquima cerebral
cortico subcortical generalizado y cerebelo , atrofia hipocampal simétrica y atrofia de cuerpos
mamilares , datos de enfermedad de pequeño vaso sugerente de ateroesclerosis cerebral.

Paciente que se encuentra actualmente:

Neurológico: consciente orientada, cooperadora, obedeciendo ordenes sencillas, funciones

mentales no valorables adecuadamente, escala de Glasgow 15 puntos, isocoria de 3mms de
diámetro reactivas a estimulo luminoso, disartria, fuerza muscular proximal torácica 4/5 distal3 /%
, pélvica proximal y distal 3/5 , ausencia de rigidez de nuca, ausencia de meningismo, Babinski
ausente , nistagmo ausente, marcha no valorable.

Respiratorio: se encuentra sin apoyo de oxígeno suplementario, mantiene oximetría de pulso al

aire ambiente del 94%, frecuencia respiratoria de 18x´ sin uso de músculos accesorios de la
respiración, ruidos respiratorios con adecuada entrada y salida de aire en ambos hemitórax
ausencia de sibilancias y estertores.

Hemodinámico: se mantiene sin apoyo de vasopresor, mantiene una presión media de 73mmhg ,
ausencia de datos de bajo gasto, ruidos cardiacos sin evidencia de agregados, S3 y S4 ausentes,
adecuado llenado capilar, pulsos arteriales presentes++

Gastrointestinal: con mejor tolerancia a la dieta líquida y papillas, disminución de disfagia,

ausencia de nauseas y vómitos, abdomen blando depresible peristalsis presente, sin irritación
peritoneal, ausencia de evacuaciones al momento, canalizando gases.
Metabólico: se mantiene sin necesidad de aporte de glucosa al momento con ultimo control de
118mg/Dl a expensas de hidrocortisona actualmente suspendida por mejoría en ingesta por vía
oral.

Renal se mantiene con diuresis parcial adecuada , actualmente ya sin sonda urinaria, sin
incremento de azoados , ultimo control de electrolitos séricos

Infectologico: se mantiene afebril, ausencia de leucocitosis bajo esquema antibiótico con

ceftriaxona a completar 7 días en esquema corto

hematológico: se mantiene sin datos de sangrado, presencia de petequias asociado a fragilidad

capilar con conteo plaquetario y hemoglobina normales.

Paciente que se encuentra cursando con mejoría clínica asociado a desequilibrio hidroelectrolítico
severo por hiponatremia hipotónica euvolemica crónica profunda sintomática ameritando
reposición de sodio en agudo acorde a metas presentando como complicación síntomas asociados
a probable desmielinización osmótica sin evidencia de lesiones en estudio de resonancia
magnética que n ose descartar el realizar nuevo control acorde a estado neurológico en 4 a 6
semanas, y evento convulsivo actualmente remitido , de carácter transitorio y que asociado a
literatura con mejora gradual y lenta que ameritara inicio de terapia de rehabilitación y
seguimiento para continuar con protocolo de estudio de hiponatremia crónica con nuevo perfil
tiroideo y cortisol sérico para determinar causa y evitar recidiva del cuadro, complementara
tratamiento antibiótico vía oral en esquema corto de 7 días , ya sin uso de oxígeno suplementario,
mejoría de disfagia y manejo de secreciones, se decide su egreso a domicilio con datos de alarma y
seguimiento en consulta externa.

Diagnostico:

 Hiponatremia hipotónica euvolemica crónica profunda remitida actualmente leve en

estudio
 Hipertensión arterial en control
 Neumonía secundaria a mal manejo de secreciones en tratamiento y remisión

Plan:

 Egreso por mejoría clínica

 Cita a la consulta externa de medicina interna 24.06.22 a las 10:00hr en la clínica Donají
 Se solicitan estudios de laboratorio de control: electrolitos séricos / química sanguínea de
5 elementos / perfil tiroideo / cortisol sérico / examen general de orina / sodio en orina
 Mantener cambios de posición y movilización en cama y sillón cada 2 a 4 horas
 Dieta normal en liquido y papilla progresando acorde a tolerancia
 Vigilancia de glucosa capilar al despertar y ante datos de alarma consistentes en: mucho
sueño, sudoración fría profusa , palpitaciones , dolor de cabeza verificar glucosa en caso
de ser menor de 80mg/DL administrar un vaso de jugo dejar pasar 10 minutos y verificar
glucosa , repetir dicho procedimiento hasta que la glucosa sea mayor a 100mg/Dl en caso
 de no poder asistirla y no poder ingerir líquidos acudir urgentemente al servicio de
urgencias
 Rehabilitación física y de lenguaje Licenciada en TRF Itzel Pablo teléfono: 951 1095682
 Cefixima capsulas 400mg tomar una capsula vía oral cada 24 horas por 3 días más y
suspender
 Atorvastatina 40mg tabletas una tableta vía oral cada 24 horas sin suspender

Paciente que se encuentra con estado de salud muy delicado no exenta de complicaciones

Se otorgan informes a familiar responsable de manera clara y concisa libre de tecnicismos.

Cita a vierta a urgencias ante eventualidades