Caso Clínico

● FECHA 08/10/2021
● NOMBRE DEL PACIENTE : Maria N
● Fecha de nacimiento: 2/07/1998, Edad: 23 años, FEMENINO
● SIGNOS VITALES
● T/A: 130/70 , Temp: 36, FC: 70, FR: 18, Peso: 63, Talla: 160
● Motivo de ingreso: CÓDIGO MATER
Antecedentes.
● Cuenta con los antecedentes relevantes al interrogatorio indirecto (CONYUGUE)
● AHF : Abuela materna y paternas ambas finadas por complicaciones de DM2 .
● APNP: Originaria y residente de Capulhuac, vivienda con todos los servicios públicos ocupación ama
de casa, religión católica, estado civil casada, secundaria completa, toxicomanías negadas,
alimentación regular en calidad y cantidad, hemotipo desconoce.
● APP: Enfermedades crónico-degenerativas: negadas. Quirúrgicos: 2 cesáreas con realización de OTB
en la última. Alergias: niega alergias a alimentos y medicamentos.
Traumátismos/Fracturas: Negadas.
Transfusionales: Negadas Antecedentes gíneco-obstétricos: Menarca a los 14 años, ritmo de 30 x4
días, dismenorrea, citología cervical desconoce. Gesta 2, Cesárea 2 (primera hace 4 años por
presentación pélvica con un peso de 3100 grs, segunda el día 02.10.2021 por presencia de
circular de cordón a cuello, con un peso de 2390 grs) .
 PADECIMIENTO ACTUAL

● Inicio el dia 6.10.2021, a las 19 hrs, con presencia de cefalea frontal, de intensidad severa, que
mejora con analgésico de tipo paracetamol, el día 07.10.2021, aproximadamente a las 06:00 hrs
presenta disminución de la agudeza visual de ojo derecho, progresando a amaurosis bilateral, a las
11: horas, con evento de crisis convulsivas 10 minutos posteriores de tipo , tónico clónico
generalizadas, motivo por el cual acudió a centro de salud de Capulhuac presentando nuevo evento
convulsivo de mismas características, por Io que se inicia manejo neuroprotector con esquema de
Zuspan modificado y se decide envió a H.M.P.M.P para realización de tomografía de cráneo.. de
regreso a hospital IMIEM presenta nueva convulsión durante traslado, con presión arterial de
141/85mmhg, TAM: 103mmhg, presenta nuevamente crisis convulsiva y se administra nuevamente
4 grs de sulfato de magnesio, se documenta escala de coma de Glasgow de 7 puntos se realiza
intubación endotraqueal, sin complicaciones al primer intento en hospital IMIEM, por el servicio de
anestesiología, se decide ingreso al servicio de terapia intensiva, sin embargo se decide traslado
externo a esta institución para tratamiento multidisciplinario en área de terapia intensiva,
 EXPLORACIÓN FÍSICA…

● Somatometría: Peso 63.5 kg, Talla 1.60 m, IMC: 24.6 kg/m2, Superficie corporal 1.7 m2; Peso
Ideal: 54.4 kg. Peso predicho: 58.2kg.
● General: Edad aparente mayor a la cronológica, regular estado de hidratación de piel y mucosas,
discreta palidez de piel y tegumentos, discreto edema en zonas declives (dorso de ambas manos) .
● Neurológico: Bajo sedación a base midazolam a dosis de 0.47 mg/ kg/ hora y propofol a dosis de
79 mcg/kg/min y dexmedetomidina a dosis de 0.79 mcg/Kg/hora, en analgesia con Fentanilo a
dosis de 0.95 mcg/Kg/hora, manteniendo un RASS —5; manejo anticomicial con difenilhidantoína,
pupilas isométricas 3 mm, hiporreflecticas al estímulo luminoso, tono muscular conservado,
sensibilidad y fuerza muscular no valorable por sedación, no reflejos patológicos. DVNO D 0.47 cm,
DVNO I 0.53 cm, (valor normal < 5mm equivalente a PIC<20mmHg).
● Medio interno: Sodio 154 mmol/l, potasio 3.27 mrnoI/L, cloro 123 mmol/l, fosforo 7 mg/ dl,
magnesio 5 mg/dl, calcio 6.9 mg/dl, calcio 9.2 mg/dl, osm serica 320.05.
 EXPLORACIÓN FÍSICA…
● Cardiovascular: con apoyo vasopresor de tipo norepinefrina a 0.06 mcg/kg/min, manteniendo tensión arterial no
invasiva 130/79 mmHg, tensión Arterial Media 91 mmHg, frecuencia cardiaca 70 latidos por minuto. A la auscultación
con ruidos cardiacos rítmicos, adecuados en tono, intensidad y frecuencia, no soplos; no presencia de ingurgitación
yugular, llenado capilar de 2 segundos, pulsos periféricos palpables.
● Respiratorio: Orointubada, cánula orotraqueal cánula 7.5 mm DI, a 22 cm de la arcada dental, neumotaponamiento 5
cc, bajo ventilación mecánica invasiva en modo controlado por volumen, ciclado por flujo, limitado por volumen, con
los siguientes parámetros programados: Vt 350 L/ min, PEE P 5 cm H20, Fi 02 30%, I: E 1:2, FR: 20, respondiendo
con los siguientes parámetros: presión pico 22 cmH20 , volumen minuto espiratorio de 7.8 l/min, volumen 390 ml, FR
20 rpm, Saturación por pulso oximetria del 100 % . A la exploración fisica: inspección tórax normolíneo, simétrico, con
movimientos de amplexión y amplexación conservados, a la auscultación con entrada y salida de aire, con presencia de
hipoventilación desde la parte media hacia las bases bibasal, no estertores, no sibilancias, frémito vocal no valorable, a
la percusión con hipersonoridad.
● Gasometría arterial: (08.10.21 16:50 horas) Fi02: 100 %, Temp 37.0 °, pH 7.26, pC02: 32 mrnHg, p02: 273 mmHg,
HC03: 16.4 mmoL/L, BE-11.5 mm01/L, Sa02: 100%.
EXPLORACIÓN FÍSICA…
● Abdominodigestivo: En ayuno. A la inspección abdomen globoso a expensas de abundante panículo adiposo,
con herida quirúrgica media infraumbilical limpia, de bordes afrontados, sin presencia de dehiscencia o
hematomas, a la auscultación con peristaIsis disminuida en frecuencia e intensidad, a la palpación abdomen
blando, depresible, datos de irritación peritoneal no valorables por sedación.
● laboratorio Glucosa 114 g/dL, DHL 298 U/ L, TGO 15 U/ L TGP 20 U/ L,
● Hepatometabólico: Glucometría capilar 125 mg/ dl Exámenes de bilirrubina indirecta 0.15 mg/dL, fosfatasa
alcalina 74 U/L bilirrubina total 0.25 mg/dL, bilirrubina directa 0.1 mg/dL, Proteínas totales g/dL, albumina 3.6
g/dL, triglicéridos 550 mg/dL, colesterol 179 mg/dL, amilasa 146 U/ L, Lipasa 58 U/ L mg/ dl.
● Ginecoobstétrico: Mamas Tanner 5, congestivas lactopoyéticas. Genitales externos Tanner 5, sin lesiones
exofíticas, con presencia de útero en involución, sangrado transvaginal escaso correspondiente a loquios
hemáticos no fétidos.
● Hematoinfeccioso: Temperatura 37°, sin datos de sangrado ni trombosis, caprini de 10 puntos riesgo muy alto
para trombosis.