CASO CLINICO HTA

Paciente masculino de 66 años de edad , ingresa al servicio de emergencia en estado de

semi-inconsciencia, desorientada, diaforética ,neurológicamente con Glasgow de 12/15,

presenta una herida en cuero cabelludo producida por una caída de su propia altura en su

domicilio aproximadamente hace 2 horas. Familiar refiere que manifestó dolor fuerte de

cabeza que incluye mareo y náusea, al examen físico estado neurológico semiconsciente,

balbucea , piel pálida, diaforética,pupilas anisocóricas,, deshidratada, cianosis peribucal,

tórax simétrico, abdomen suave depresible, miembros inferiores con edema ++ +.Se

observa al paciente en malas condiciones higiénicas, bajo peso y presenta una herida en

rodilla izquierda con bordes eritematosos y salida de secreción purulenta de mal olor,

familiar reporta que no realiza diuresis por aproximadamente 24 horas

Signos vitales

PA 170/129 hipertension grado 2

FC 108 xmin Taquicardico

FR 11 xmin

T. 38.6 C

SPO2 84%

Durante el interrogatorio familiar refiere que el paciente fue diagnosticado con

Hipertensión arterial hace 8 años pero no toma la medicación frecuentemente por

considerar que no las necesita, ingiere ocasionalmente alcohol y fuma 3 cigarrillos diarios

hace 10 años seguido de la muerte de su esposa a partir del evento se notó cambio en la

conducta y depresión.
 A. Ingreso medicina Interna

D. HTA GRADO 2, Edema de miembros inferiores, Riesgo de shock septico

TRAUmatismo supericial de la cabeza, traumatismo superficial de las rodilla

C,. Inestable de ciudado permanente

A. nINGUNA

v. Control de signos vitales con monitorizacion continua.

A. Semifowler, elevacion de los miembros inferiores a 30 grados.

N. Valoracion escala de glasglow c/8 horas

Valoracion de la escala de Morse

Oxigeno por CN para mantener saturaciones entre 88- 92%

Control de ingesta

Ciuresis horaria

Curacion d eherida QD

Colocacion de sonda vesical para control diuresis

Colocacion de sonda Nasogastrica

 D,: Dieta hiposodica

 I,: Lactato Ringen 1000 cc IV pasar a 21 gotas por minuto.

 M: Administracion de hipertensivos IV Enalapril Inhibidor de la encima

convertidora de angiotensina 1.25 mg CADA 6H

Antibiotico: Vancomicina 1G diluido con 100 cc SS 0.9 % pasar lento C/12

Diuretico: Furosemida: 20 mg QD

Analgesico y Antipiretico: Paracetamol 1G IV c6

Protector gAST: oMEPRAZOL 20 MG QD

 E: Tomografia axial computarizada

Electrocardiograma, ecocardiograma

 L: Biometria, Quimica Sanguinea, Gasometria arterial, Emo(orina)

 O: Signos de alarma y novedades, interconsulta a cirugia vascular y plastica,

intersonsulta a psicologia, Interconsulta a nefrologia,