Clínica San Rafael Reg. Admis.

: 532216

Historia Clínica: CC1043605356 No. Iden CC1043605356

Paciente: NADIS REYES CERVANTES Fec. Nac. 1987/09/18
Acompañante Sin Acompañante Fec. Admision: 2022/08/27
Direccion: CALLE 7 N° 24 - 35 PRTO GIRALDO Tel. 3012530509 Sexo: M
Contrato: COOSALUD EPS S.A. (sub) - NI900226715
Evolución Médica UCI Adultos Intermedio
Fec-Hora: 2022/09/01 18:31 Edad: 34 años
EVOLUCION MEDICA UCI ADULTO/ NOCHE
MEDICINA CRITICA Y CUIDADO INTENSIVO
MEDICO INTENSIVISTA DRA ELISABETH RAMOS
INTERNISTA GEOVANIS ZAMBRANO
MEDICO GENERAL DR JAIME MAZA
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PACIENTE MASCULINO DE 34 AÑOS EN CUIDADO INTERMEDIO CON DIAGNOSTICO DE TRABAJO:
FIEBRE CONTROLADA EN ESTUDIO SECUNDARIO A :
-ENFERMEDAD AUTOINMUNE NO ESPECIFICADA EN ESTUDIO : ANEMIA HEMOLITICA MAS PURPURA TROMBOCITOPENICA
TROMBOTICA POR ANTECENDETES SIN SEGUIMIENTO POR HEMATOLOGIA
-DENGUE DESCARTADO
-LEPTOSPIRA DESCARTADO
-BACTEREMIA DESCARTADA POR HEMOCULTIVOS

SOPORTES VITALES DEL DIA:

SOPORTES RENAL: NO
SOPORTES VASODILATADOR: NO
SOPORTES VASOPRESOR: NO
SOPORTES VENTILATORIO: NO
SOPORTES SEDOANALGESIA:NO
SOPORTES INSULINOTERAPIA:NO
SOPORTES NUTRICIONAL: SI
*PLASMAFERESIS 30.08.2022. SEGUNDA SESION AYER. HOY TERCERA SESION

ACCESOS Y MEDIOS INVASIVOS:

- ACCESOS PERIFERICOS: SI
- ACCESOS CENTRALES: SI, CATETER DE ALTO FLUJO(30.08.2022)
- LINEA ARTERIAL: RADIAL IZQUIERDA,(30.08.2022)
- SONDA NASOGASTRICA: NO
- SONDA VESICAL: NO
- TUBO OROTRAQUEAL O TRAQUEOSTOMIA: NO

SIGNOS VITALES: TENSION ARTERIAL: 140/90 MMHG TENSION ARTERIAL MEDIA: 106 MMHG, FRECUENCIA CARDIACA: 116 POR
MINUTO, FRECUENCIA RESPIRATORIA: 18 POR MINUTO PSO2; 99%
GASTO URINARIO: 1,2 CC/KG/HORA BALANCEA CUMULADO POSITIIVO 1821 CC - GLUCOMETRIA 108 MG/DL NO ENCEFALOPATICO EL
DIA DE HOY .
PALIDEZ MARCADA POR ANEMIA CRONICA. NORMOCEFALO. MUCOSA ORAL HUMEDA NO LESIONES.
CEULLO MOVIL NO ADENOPATIAS. NO INGURGITACION YUGULAR.
TORAX SIMETRICO NO TIRAJES. CARDIOPULMONAR RUIDOS RITMICOS NO SOPLOS. NO TAQUICARDICOS
PULMONES CON MURMULLO VESICUALR PRESENTE DISMINUIDO EN BASES DERECHA NO BRONCOESPASMO.
ABDOMEN PERISTALSIS POSITIVO NO MASAS. NO DOLOR. NO SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL.
DIURESIS ESPONTANEO ORINA CLARA NO HEMATURICA CON GASTO URINARIO DE 2 CC POR KILO HORA BALNCE POSITIVO DE
950.
EXTREMIDADES: EXTREMIDADES EUTROFICAS, LLENADO CAPILAR MENOR DE 2 SEGUNDOS. PULSOS DISTALES PRESENTES.NO
SIGNOS DE TROMBOSIS VENSOA PROFUNDA,CON CATETER DE ALTO FLUJO FEMORAL DERECHO CUBIERTO CON APOSITOS
ESTERILES.
SNC. SIN DEFICIT MOTOR NI SENSITIVO, GLASGOW 15

ANALISIS PACIENTE DESPIERTO EN REGULARES CONDICIONES GENERALES EN MANEJO DE -ENFERMEDAD AUTOINMUNE NO

ESPECIFICADA EN ESTUDIO : ANEMIA HEMOLITICA MAS PURPURA TROMBOCITOPENICA TROMBOTICA POR ANTECENDETES SIN
SEGUIMIENTO POR HEMATOLOGICO, ACTUALMENTE EN TERAPIA DE RECAMBIO POR PLASMAFERESIS EN SU TERCERA SESION
CON BUENA TOLERANCIA CON ASCENSO DE PLAQUETAS, HOY 68000, CONTINUA CON BUEN PATRON RESPIRATORIO CON CIFRAS
TENSIONALES CON TENDENCIA A LA NORMOTENSION, CON BUEN RITMO DIURETICO, PACIENTE CON RIESGO DE COMPLICACIONES
CONTINUA EN MONITOREO HEMODINAMICO CONTINUO

Giovanis Rafael Zambrano Sarmiento

CC 8646785 T.P. 271080-06
Médico(a) Especialista
Medicina interna

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