Formato Estandarizado de Referencia de Pacientes

MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCION SOCIAL

Fecha: 01/09/2022 Hora: 18:06

INFORMACION DEL PRESTADOR

Nombre: Clínica San Rafael Nit 802009783-9
Código 086380021701 Dirección Prestador Calle 20 Nro. 16-42- Sabanalarga (Atlco)
Teléfono: 8784012-8783544 Departamento: 08-ATLANTICO Municipio: 638-SABANALARGA

DATOS DEL PACIENTE

Valiente Leal Albertina
1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre
Tipo Identif. Cédula de ciudadanía Núm. Identificación 23135624 Fec. Nac. 1952/10/29
Dirección Cra 23 No 33 - - 03 Teléfono 8781388
Departamento 08-ATLANTICO Municipio 638-SABANALARGA

ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO

Nombre Entidad COOSALUD ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A. (PGE) Codigo 043

DATOS DE LA PERSONA RESPONSABLE DEL PACIENTE

VALIENTE LEAL ALBERTINA
1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre
Tipo Identificación Cédula de ciudadanía Número Doc. Identificación 23135624
Dirección . Teléfono
Departamento 08-ATLANTICO Municipio 638-SABANALARGA

PROFESIONAL QUE SOLICITA LA REFERENCIA Y SERVICIO AL CUAL REMITE

Nombre Kewin Jose Hernandez Pino Teléfono
Servicio Origen ORTOPEDIA
Servicio Destino ORTOPEDIA

INFORMACION CLINICA RELEVANTE

PACIENTE DE 69 AÑOS DE EDAD HOSPITALIZADA CON DIAGNOSTICOS:
INFECCION DE PIEL Y TEJIDO BLANDOS SECUNDARIO A:
-PIE DIABETICO INFECCIOSO E ISQUEMICO DERECHO CON ULCERA ESCARA INFECCIOSO NECROSADA 2 DEDO PIE
DERECHO WARGER 3 CON OSTEOMIELITIS DE LA FALANGE DISTAL DEL 2 DEDO DE PIE DERECHO
-DIABETES MELLITUS TIPO 2 CON HIPERGLCEMIA SIMPLE EN MANEJO
-HIPERTESION ARTERIAL DE NOVO

EXAMEN FISICO:
TA:165/76MMHG FC:74XMIN FR:19XMIN T:36.5°C SAT: 98% GLUCOMETRIA:223MG/DL
NORMOCEFALO, MUCOSA ORAL HUMEDA, PUPILAS ISOCORICAS NORMOREACTIVA, CUELLO MOVIL SIN ADENPATIAS
TORAX SIMETRICO MURMULLO VESICULAR PRESENTE
RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS
ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOR A LA PALPACION, PERISTALSIS + NO MASA
EXTREMIDADES: EN PIE DERECHO A NIVEL DE 2° FALANGE PRESENTA ULCERA CON INFECCION MAS NECROSIS DE LA
FALANGE DISTAL DEL 2 DEDO CON EXUDADO PURULENTO
SNC SIN DEFICIT MOTOR NI SENSITIVO, GLASGLOW 15/15

PARACLINICOS:
SARS CoV 2 [COVID-19] ANTÍGENO NEGATIVO

ANALISIS: FEMENINO DE 69 AÑOS CON ALTO RIESGO CARDIOVASCULAR POR DIABETES E HIPERTENSION SIN DATOS
ANGINOSSO ACTUALMENTE HOSPITALZAIDA POR INFECCION DE PIEL Y TEJIDO BLANDO POR PIE DIABETICO
INFECCIOSO E ISQUEMICO DERECHO CON ULCERA ESCARA INFECCIOSO NECROSADA 2 DEDO PIE DERECHO WARGER 3
EN MANEJO CON CLIUNDAMICINA DIA 2 Y CIPROFLOXACINA DIA 0 SIN PRESENTAR COMPLICACION PERO SIN
LOGRAR CONTROL DE PROCESO INFECCIOSO POR LO QUE SE INDICA INCIO DE QUINOLNA
A PESAR DEL RIESGO CARDIOVASCULAR ALTO DEBE REALZIARSE DESBRIDAMIENTO PARA CONTROL DE INFECCION
RIESGO BENEFICIO
SE ORDENA TOMA DE HEMOCULTIVO PARA DESCARTAR BACTEREMIA SISTEMICA
CON CIFRAS TENSIONALES FUERA DE METAS SE ORDENA MANEJO ANTIHIPERTESIVO, PACIENTE AFEBRIL, SIN DISNEA,
NO VOMITO
PACIENTE QUIEN REQUIERE MANEJO POR EL SERVICIO DE ORTOPEDIA PARA REALIAZACION DE ESCARECTOMIA Y
LAVADO QUIRURGICO

Kewin Jose Hernandez Pino

CC 1079910115 T. Prof 630052
Médico(a) General