INFECCIONES

RESPIRATORIAS BAJAS
 BRONQUIOLITIS
Infección respiratoria aguda de vías respiratorias inferiores más frecuente en niños
menores de un año y supone el 18% de todas las hospitalizaciones pediátricas.
Criterios clínicos
Disnea espiratoria

Pródromos catarrales

Primer episodio agudo de sibilancias en un

niño menor de 24 meses

Hipersecreción de moco, inflamación aguda, edema y necrosis de las

células epiteliales de los bronquios más pequeños
Etiología y epidemiología
Causado por virus, principalmente el virus respiratorio sincitial (VRS), y en orden
descendiente el rinovirus, bocavirus (HBoV), adenovirus, metapneumovirus
(hMPV), parainfluenza y virus de la gripe.
Virus respiratorio sincitial
Causa aproximadamente el 70-80% de todos los casos de bronquiolitis, pertenece
a la familia Paramyxoviridae, del género Pneumovirus, de los grupos A y B.

Pico de incidencia
Entre noviembre y febrero
(marzo GPC)
Entre los 2 y 3 meses de edad

Los niños infectados menores de 12 meses usualmente requieren hospitalización

y puede llegar a ser mortal.
Rinovirus
De la familia Picornaviridae, del género Rhinovirus es la fuente más común en
infecciones virales humanas.

Pico de incidencia
Entre primavera y otoño

Grupos de rinovirus
Los grupos A y C se asocian a
las formas graves de la
enfermedad

Factores de riesgo: antecedentes de atopia o asma materna y tabaquismo ya sea

materno o paterno.
Metapneumovirus Bocavirus humano
humano
De la familia Paramyxoviridae, De la familia Parvoviridae,
subfamilia Pneumovirinae, del subfamilia Parvovirinae, del género
género Metapneumovirus Bocavirus.

Pico de incidencia Pico de incidencia

Entre invierno y primavera Entre otoño e invierno, y primavera
Menores de 12 meses de edad Entre 6 meses y 2 años de edad
Mortalidad
 Tasa de mortalidad BAJA en NIÑOS
PREVIAMENTE SANOS.

 Tasa de mortalidad AUMENTA hasta 70% en

niños con enfermedad subyacente
(ej, hipertensión pulmonar).
Fisiopatología
Liberación de Reclutamiento y
Virus en citoquinas (IL-6), activación de células
dendríticas, células
epitelio TNF α y otros mononucleares y
mediadores de
respiratorio inmunidad celular
neutrófilos en la vía
aérea

Provoca: Obstrucción
• Necrosis y edema del epitelio bronquial
• Destrucción de células ciliadas
• Aumento de detritos celulares Atelectasias
• Aumento de la producción de moco
• Formación de tapones
• Estrechamiento de la vía aérea (liberación de
Leucotrienos, prostaglandinas y óxido nítrico) Hiperinsuflación
Cuadro clínico
INICIO
Tos persistente, irritabilidad, rechazo de la
Rinorrea
alimentación, taquipnea, disnea espiratoria,
Estornudos 1 a 4 días auscultación con sibilancias y/o crepitantes y
Tos
dificultad respiratoria.
Fiebre o no
 Diagnóstico
Anamnesis
INDAGAR SOBRE DATOS CON MAYOR RIESGO DE
PROGRESIÓN A ENFERMEDAD SEVERA:

• Edad < 6 semanas.

• Antecedentes de prematuridad.
• Enfermedades de base: cardiopatías congénitas,
enfermedad pulmonar crónica, enfermedad
neuromuscular, inmunodeficiencias.
• Evolución < 72 horas por la posibilidad de
empeoramiento.
• Tabaquismo en el entorno.
• Ausencia de lactancia materna.
• Hacinamiento y pobreza.
• Bajo peso al nacimiento (< 2500 g).
 Exploración física
• Auscultación: espiración alargada, sibilancias,
subcrepitantes e incluso zonas de hipoventilación.
• Establecer la gravedad:

Rechazo al alimento, letargia, historia de apnea, taquipnea,

aleteo nasal, tiraje, quejido y cianosis.
 Pruebas complementarias
Valoración inicial de todos los pacientes y en el control
de los cambios clínicos en los niños con compromiso
Pulsioximetría transcutánea (SatO2) respiratorio.

Gasometría capilar

Hemograma, proteína C reactiva,

procalcitonina y/o hemocultivo

Test virológicos

Normal o mostrar signos de atrapamiento aéreo,

atelectasias laminares, segmentarias e incluso lobares en
Radiografía de Tórax
las formas más evolucionadas.
Diagnósticos diferenciales
Diagnósticos diferenciales Común
Crisis asmática Cardiopatía congénita Niño menor de
Tosferina Enfisema lobar 2 años con un
cuadro de
Neumonía Bronquiolitis obliterante tos seca y
Aspiración de cuerpo Aspiración por reflujo dificultad
extraño gastroesofágico respiratoria
con/sin
Fibrosis quística Neumopatías intersticiales
sibilancias
Inmunodeficiencias Infecciones
Anomalías pulmonares
congénitas
Tratamiento
Se basa fundamentalmente en medidas de apoyo o de soporte.

De soporte
Desobstrucción nasal Postural
Asegurar la permeabilidad de Elevar la cabecera de la
la vía aérea superior y cuna.
mantener la ventilación.
Suero fisiológico.

Nutrición e hidratación
Toma de líquido oral.
En formas graves se
recomiendan los líquidos
isotónicos frente a los
hipotónicos
Medidas de control de la bronquiolitis en el domicilio:
 Bajo flujo
Oxigenoterapia El paciente inhala aire procedente de la atmósfera y lo
Mediante gafas nasales o mezcla con el oxígeno suministrado. Es conveniente
mascarillas faciales, con el administrar el aire húmedo y caliente, iniciar con gafas
fin de disminuir el trabajo nasales 2 l/min, por encima utilizar mascarilla.
respiratorio y mantener
saturaciones de oxígeno Alto flujo
adecuadas. Aporta todo el gas inspirado por el paciente a una
concentración constante independientemente de su
patrón ventilatorio.
 Ventilación con presión positiva
(CPAP)
En el caso de fallo
respiratorio inminente

Medidas higiénicas
El virus puede sobrevivir
hasta 6 a 12 horas y
esparcirse hasta 2 metros. Se
debe aislar al paciente.

Fisioterapia respiratoria
No se utiliza en formas
agudas, pero podría utilizarse
con enfermedades
adyuvantes que necesiten
drenar las secreciones.
 Farmacológico
En la actualidad no hay pruebas que justifiquen su uso de forma rutinaria.

Broncodilatadores Glucocorticoides Suero salino hipertónico (SSH)

Salbutamol No se recomiendan pues no Puede llegar a disminuir la
Adrenalina nebulizada se ha demostrado beneficios estancia hospitalaria, pero
Bromuro de ipratropio (NO) de su uso. sigue en debate.

Antibióticos Ribavirina Otros

Cuando existe una infección Puede reducir la duración de Heliox
bacteriana (otitis, infección la ventilación mecánica y los Surfactante
urinaria, etc.) días de estancia en el
hospital.
 Recomendaciones para referir
a un centro hospitalario
 Rechazo de alimento o intolerancia digestiva (<50% de lo habitual).
 Deshidratación.
 Letargia.
 Historia de apnea.
 Taquipnea para su edad.
 Dificultad respiratoria moderada o grave (quejido, aleteo nasal, tiraje o cianosis).
 SatO2 <92-94% respirando aire ambiente.
 Enfermedad grave según escala utilizada.
 Diagnóstico dudoso.
 Edad <2-3 meses.
 Comorbilidades.
 Inicio de la sintomatología <72 hrs por riesgo de empeoramiento.
 Situación socioeconómica del entorno, factores geográficos y dificultad de
transporte.
 Capacidad de los padres o cuidadores para evaluar la gravedad del niño.
 Monitorización y seguimiento

Martínez y Martínez. Pediatría Martínez Salud y Enfermedad del Niño y del Adolescente. 8° ed. Manual Moderno: México; 2017.
 Si el paciente empeora y la enfermedad evoluciona hacia la gravedad,
puede ser necesario el apoyo respiratorio:
 Desde CPAP hasta VENTILACIÓN a ALTA FRECUENCIA.

INDICACIONES DE VENTILACIÓN MECÁNICA

Distrés respiratorio con alteración de la conciencia
PaO <40 mmmHg con FiO2 >0,5 o PaO <70 mmHg con Fio >0,6
Acidosis respiratoria (PaCo2 >60 mmHg y pH arterial <7.3)
Apneas recurrentes
Cianosis con FiO2 >0,6
D(A-a)O2 >300 con FiO2 de 1

Martínez y Martínez. Pediatría Martínez Salud y Enfermedad del Niño y del Adolescente. 8° ed. Manual Moderno: México; 2017.
 Prevención
Se basa en medidas higiénicas y en la
administración de palivizumab.

Medidas higiénicas:
Hay que explicar a los padres y cuidadores la
importancia de las mismas, tanto en el momento
del nacimiento como al alta hospitalaria y en las
sucesivas visitas pediátricas de seguimiento.

Martínez y Martínez. Pediatría Martínez Salud y Enfermedad del Niño y del Adolescente. 8° ed. Manual Moderno: México; 2017.
 MEDIDAS HIGIÉNICAS EN LA COMUNIDAD
Educar a los padres y/o cuidadores sobre el correcto lavado de manos con
jabón o solución hidroalcohólica,
Limitar el número de visitas, sobre todo en el caso de prematuros o niños
muy pequeños.
Evitar contacto con personas afectas de infecciones respiratorias.
Evitar la exposición al humo de tabaco y ambientes cargados.
Educar sobre los signos y síntomas de la bronquiolitis.
Evitar la guardería y escolarización temprana de los prematuros y niños
con factores de riesgo.
Promover la lactancia materna.
 MEDIDAS HIGIÉNICAS EN EL CENTRO SANITARIO
Informar al personal sanitario y a los padres/cuidadores sobre las vías de
transmisión y las medidas a tomar.
El personal de enfermería que atiende a niños de riesgo no debería atender
a los afectos de bronquiolitis.
LAVADO DE MANOS (5 momentos). Se recomienda el uso de gel alcoholado.
Medidas de barrera como el uso de batas y guantes desechables. Uso de
mascarilla si contacto directo con el paciente y si se manejan muestras
respiratorias.
Desinfectar las superficies de contacto y el material médico.
Desinfectar fonendoscopios con gel alcoholado.
Aislar a los pacientes con bronquiolitis
Restringir las visitas de personas afectas de infección respiratoria.
 Palivizumab:
Anticuerpo IgG monoclonal humanizado que inhibe
específicamente el epítopo del sitio antigénico A
de la glucoproteína F.
• Palivizumab vía intramuscular a 15 mg/kg,
mensualmente, de noviembre a marzo (cinco
dosis en total)
 Evolución a largo plazo
La prevalencia de sibilancias recurrente:
• 75% en los primeros 2 años de vida.
• 47-59% a los 2-4 años.
• 25-53% a los 4-6 años.

La prevalencia de asma en pacientes con

antecedente de bronquiolitis:
• 41-43% a los 17-20 años.
• 35% a los 25-30 años.

Martínez y Martínez. Pediatría Martínez Salud y Enfermedad del Niño y del Adolescente. 8° ed. Manual Moderno: México; 2017.
 Factores de riesgo para
desarrollar asma:
Criterios mayores
Hospitalización por bronquiolitis
>3 episodios de sibilancias durante
los 6 meses previos
Historia familiar de atopia
Presencia de dermatitis atópica
La suma de 3 criterios, incluyendo uno de cada grupo,
INDICA ALTO RIESGO.
Criterios menores
Rinorrea y/o tos recurrentes; prurito
nasal con “saludo”.
Mejoría con bronquiodilatadores.
Eosinofilia >5 %o más de 250/mm3
Oportunidad de exposición a
alérgenos intradomiciliarios
Sexo masculino
INFLUENZA A y B

 Causada por un virus de la familia Orthomyxoviridae.

EPIDEMIOLOGÍA
• Tanto los virus A y B son causa de
brotes estacionales.
• Forma global tasa de ataque entre
20-30%.
• Brotes durante meses invierno
Proteínas de membranas

 En que consisten
 Hacia donde esta dirigido el antiviral
 CLINICA
• Cefalea • Hipoxemia Influye en la gravedad de la enfermedad
• Fiebre >38°c • Hipotensión
• Tos • Neumonía
• Dolor de garganta • Compromiso
• Congestión nasal SNC
• Mialgias • Muerte
• Artralgias

Factores virales:
Factores del hospedero
Variantes polimórficas de genes
Lactantes <2 años
involucrados en la respuesta inmune
Condiciones de salud: asma, enf.
Proteínas virales mediadores de la
cardiovasculares, desordenes
infección: HA y NA. (determinan
neurológicos, obesidad.
antigenicidad, tropismo)
 Datos de laboratorio
 Rx de torax: datos de atelectasia o infiltrados.
 Los patrones radiológicos constatados con mayor frecuencia fueron:
• Patrón Alveolar
• Patrón Intersticial
• Patrón Mixto (alveolointersticial)
• Patrón de alteraciones de la silueta cardiovascular

• Patrón Alveolar: Traduce la afectación predominantemente del espacio aéreo pulmonar. Se

manifiesta radiológicamente como una opacidad de bordes imprecisos, con la presencia de
nódulos acinosos o alveolares, con escasa o nula pérdida de volumen, con broncograma
aéreo.
Patrón alveolar localizado:(condensaciones lobares y segmentarias)
Es el patrón propio de las neumonías. Estas condensaciones producen una imagen
radiográfica consistente en una opacidad densa y relativamente homogénea que ocupa un
lóbulo o segmento
Patrón alveolar mal definido:(no circunscrito)
Es el patrón de la bronconeumonía. Sus imágenes pueden ser unifocales aunque habitualmente
las vemos multifocales. Sus lesiones son de diferentes formas y tamaños no circunscritas, y con
márgenes imprecisos.
Patrón Intersticial: Representa la manifestación radiológica de la afección
selectiva del tejido intersticial. Se manifiesta radiológicamente por una opacidad
no homogénea, casi siempre reticulonodulillar, en “vidrio deslustrado”, pudiendo
observarse además imagen de pulmón en panal y líneas de Kerley.
Patrón Mixto (alveolointersticial): No es en realidad un patrón en sí mismo,
es la unión de los patrones alveolar e intersticial. En varios de los casos
estudiados llamó la atención la presencia de imágenes pseudocavitarias.
Constituye el patrón pulmonar más frecuente en las Neumonías virales y así
se comportó en nuestro medio.
Patrón de alteraciones de la silueta cardiovascular: Se caracteriza por el
crecimiento de cavidades cardíacas. En los pacientes estudiados en nuestro
medio fue el crecimiento del ventrículo izquierdo, con alargamiento de su eje
longitudinal y desplazamiento hacia fuera y hacia abajo de la punta cardiaca.
Confirmación diagnóstica

 Test Rápido o Test Pack por inmunocromatografia,de moderada

sensibilidad tiene buena especificidad y su resultado puede estar listo
en pocas horas
 IFD o inmunoflorescencia directa, tiene mejor sensibilidad aunque es
más lento.
 RPC (Real time ready RT-PCR) es un examen altamente sensible
y específico, se pueden detectar todos los virus respiratorios en una
sola muestra de aspirado nasofaríngeo
Tratamiento
Vacunas

 Antigripal inactivada (IIV): denominada antiguamente vacuna inactivada

trivalente, se administra por vía intramuscular, y contiene componentes
virales desactivados.
 Antigripal con virus vivos atenuados (LAIV):debilitaba al virus de la gripe y se
administra en pulverización intranasal.
 Dosis: 1 a los 6 meses, 2 a los 7 meses y 3 anual.
 Cada año, a finales del verano y principios del otoño, comienzan a distribuirse
las vacunas antigripales. La formulación refleja las cepas de los virus de la
gripe que se prevé que circulen en la estación gripal siguiente
BIBLIOGRAFÍA

 Kliegman, ST Geme, Blum, Shah, Tasker, Wilson. Nelson Tratado de Pediatría.

21° ed. McGrawHill Education: España; 2020.
 Games J, Troconis G. Introducción a la Pediatría. 8° ed. Méndez Editores:
México; 2010.
 Martínez y Martínez. Pediatría Martínez Salud y Enfermedad del Niño y del
Adolescente. 8° ed. Manual Moderno: México; 2017.
 García García ML, Korta Murua J, Callejón Callejón A. Bronquiolitis aguda
viral. Protoc diagn ter pediatr. 2017;1:85-102