7.

- Enfermedad Trofoblástica Gestacional.

01/07/20 9:42

NOMENCLATURA
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA
MANUAL DE PREPARACION CURSO DOCTOR PRIETO
CTO 5TA EDICIÓN
TIPS EXAMENES PLATAFORMA DOCTOR PRIETO

- ETG: Incluye: Mola Hidatiforme (Benigna), Mola Invasiva o Corioadenoma destrudens

(Capacidad METs), y Coriocarcinoma (Variedad Francamente Maligna).
○ Se ha visto como el Trofoblasto invade el endometrio en busca de O2. Cuando la
Vellosidad trofoblástica encuentra Zona Rica en O2 —> Detiene su Crecimiento.
- Si una zona de Trofoblasto no tiene mesodermo fetal que produzca Vasos
Sanguíneos —> No buena Transmisión de O2
- Tendencia a Proliferar Permanece —> ETG.
- La ausencia de Vasos Linfáticos hace que se acumule líquido —>
Disposición Quística
- Por lo tanto ETG es Quística y Avascular.
- Epidemiología:
○ La mayoría ocurre espontáneamente, pero se ha asociado al Sx de Mola Hidatiforme
Recurrente.
- El riesgo de desarrollar un 2do Embarazo Molar es del 1-3% —> x40 sobre sin
previo.
○ Edad: Ocurre +f entre las pacientes de <20 y >40a aparentemente por Procesos de
Fertilización Defectuosos. >40 y 50a —> 40 y 50% respectivamente
○ Mola Previa 50%; Aborto Previo 25%, Embarazo Previo de Término 20%.
○ Dieta: Se ha encontrado mayor incidencia en pacientes con Bajo consumo de ß-
Carotenos o Ácido Fólico.
○ 89-90% de las molas sigue una Evolución Benigna con remisión espontánea de la
enfermedad.
○ Mola Completa es la +f.
- Diagnóstico:
○ ß-hCG se presenta como Marcador Tumoral Sensible permitiendo el Seguimiento y
Evaluación.
○ Macroscópicamente:
- Hidatiforme: Se presenta como Vesículas Múltiples descritas como “Racimo de
Uvas”;
○ Histopatológico:
- Completa: Se encuentra Vellosidades Hidrópicas, Ausencia de Vasos
Sanguíneos Fetales, Hiperplasia del Tejido Trofoblástico.
- Invasiva: Se diferencia solo por Capacidad de Invasión y Mets.
- Parcial: Tiene Algunas Vellosidades hidrópicas; los Vasos Fetales están
Presentes y el Tejido Trofoblástico muestra una Hiperplasia menos
exuberante.
- Coriocarcinoma: Tiene una apariencia de Tumor Vascular e Irregular, f crece en
a través de paredes uterinas. Las lesiones METs tienen apariencia
Hemorrágica.
- Histología: Muestra Capas de citotrofoblasto y sincitiotrofoblasto
Malignos SIN Vellosidades identificables.
○ USG: los siguientes datos son vistos:
- Patrón Difuso Ecogénico Mixto (Zonas Hiperecoicas e Hipoecoicas).
- Presencia de Quistes Tecaluteínicos (Ovarios >3cm)
- Mola Parcial o Incompleta la presencia de Feto. Aquí tiene Más Limitaciones
para Dx.
- Invasión al Miometrio cuando hay imágenes Hiperecoicas dentro del
miometrio y se debe solicitar USG Doppler.
○ Cariotipo Fetal: Se recomienda Solo en Embarazos Múltiples con Feto Vivo +
Placenta Normal En Saco gestacional y Otro con Mola Completa o Parcial cuando
ambos padres firmen consentimiento a pesar del Mal Pronóstico por las
complicaciones Médicas.
- Normal: Se debe continuar con el Embarazo hasta que el Feto sea Viable.
- Tratamiento:
○ Debe manejarse en 2do Nivel; y referirse a 3er Nivel si:
- Diagnóstico de Mola de Riesgo Alto después de la Evacuación (Candidatas a QT
Profiláctica)
- Diagnóstico de Mola Invasora, Coriocarcinoma o Tumor del Sitio Placentario.
- Enfermedad Metastásica.
○ Histerectomía con Preservación de Ovarios: De acuerdo a la GPC es el Tratamiento
de Elección. Ya que disminuye 97% el riesgo de evolución maligna.
- Paridad Insatisfecha:
- 1ra Línea: Puede emplearse Aspirado Endometrial que es la Modalidad
Preferida.
- 2da Línea es el LUI que tiene mayor riesgo de perforación uterina.
- Es necesario Oxitocina durante la Cx o Procedimientos ya que reduce el riesgo
de Hemorragia y Embolismo pulmonar (Riesgo Aumenta si Fondo Uterino >16
SDG)
○ CONTRAINDICADO la Inducción Del Trabajo de Aborto TrA.
- Ya que la inducción de contracciones —> > Riesgo de Embolización y
Diseminación.
- Seguimiento: Posterior a la Evacuación de la ETG —>
○ Exploración Ginecológica en cada consulta (Tamaño uterino y METs Vaginales)
○ ß-hCG: En sangre de manera Semanal hasta la Negativización; y Mensual hasta 6
meses desde Evacuación.
- Si NO (-): Se aplican criterios para NTG (Neoplasia Trofoblástica Gestacional)
○ RxTx: Es Indispensable después de la Histerectomía o de los procedimientos de
evacuación
○ Criterios para sospecha de Malignidad:
- ß-hCG Se mantengan en Meseta con Fluctuaciones +/- 10% en 4 Mediciones Al
Día 1, 7, 14 y 21 POST-Evacuación.
- Que los niveles de ß-hCG se presenten con Incrementos >10% en 3 Mediciones
(1, 7 y 14) Pos evacuación.
- Que los niveles de ß-hCG persistan Detectables después de los 6 meses.

Clasificación de Berkowitz

Clasificación NTG FIGO Estadificación ETG. OJO con las Letras.

1.- MOLA COMPLETA:

- Patogenia:
○ Se caracteriza por Ausencia de Amnios y Embrión.
○ Se origina como consecuencia de la Fecundación de Óvulo con Material Genético
Ausente o Inactivo.
- La Carga Genética es 100% por el Padre
- La Mayor parte es por un 23,X —> 46, XX
- En pocos casos por 2 Espermatozoides 23X y 23Y —> 46, XY
- Clínica:
○ La Mayoría presenta Sangrado TV Irregular o Profuso durante el 1er o 2do
Trimestre. Suele ser Indoloro y puede asociarse a Contracciones Uterinas.
- Pueden Expulsarse algunas Vesículas molares (Patognomónico) y presentar
Náusea Excesiva, Hiperemesis Gravídica.
○ Algunas pacientes desarrollan: Preeclamsia, Síntomas relacionados al
Hipertiroidismo.
○ EF: La evaluación Fundoscópica suele mostrar Espasmo Arteriolar.
- Estertores y Sibilancias: Son raras y son producidos por Émbolos
Trofoblásticos.
- Altura Uterina: Suele encontrarse Más Grande de lo esperado para la Edad
Gestacional.
- Auscultación: Revela Ausencia de Latido Cardíaco Fetal. Y 1/3 presenta
Agrandamiento Ovárico 2rio a los quistes Tecaluteínicos.
Es necesario descartar ETG en mujer fértil con Sangrado Uterino Anormal de >6
semanas después de cualquier embarazo.
- Diagnóstico:
○ ß-hCG: Se pueden encontrar [] Elevadas para las SDG y puede obtenerse mediante
USG,
○ USG: Identificando un Patrón Difuso Ecogénico Mixto o de Tormenta de Nieve.
○ Histopatológico: Es el Confirmatorio. Por lo que resulta Obligatorio su obtención.
○ Abordaje: BH, Fibrinógeno, Tiempos, PFHs, PFRs, Pruebas Cruzadas + USG + RxTx
(Si >40a o Taquicardia).
- Tratamiento:
○ La Mola Hidatiforme es Curable en 100%, la decisión depende de deseos de
preservar fertilidad.
○ Estándar: Es la Evacuación Uterina por Aspiración Manual Endouterina (AMEO), y
2da Línea es LUI
- Pacientes con Paridad Satisfecha es Histerectomía en Bloque con preservación
de Ovarios.
○ Oxitocina: Se debe administrar durante el procedimiento para disminuir las pérdidas
sanguíneas uterinas.
○ Ig AntiD: En casos de pacientes con Factor Rh-.
○ Actinomicina DU: GPC de forma Profiláctica en pacientes con Alto Riesgo de
Malignizar. Si Berkowitz >4.
- Criterios de Berkowitz: Donde se considera que el Beneficio con Profilaxis QT
se tiene en pacientes con ≥4 Puntos. Si ≥8 Puntos OMS se considera Alto
Riesgo y se recomienda Poliquimioterapia
- 1ra Línea: Es EMA/CO (Etopósido, Metrotexato, Actinomicina,
Ciclofosfamida, Vincristina) + Ácido Folínico
- 2da Línea: EMA-CE (Se asocia más a Leucemias por el Etopósido
que el EMA-CO) o MAC (Metrotexate, Actinomicina y
Ciclofosfamida)
- 3ra Línea: CHAMOMA o CHAMOCA. (Hidroxiurea,
Actinomicina, Vincristina, Metrotexato, Doxorrubicina y
Melfalán)
- METs al SNC se debe emplear Metrotexate Intratecal con altas dosis de MTX
Endovenoso 1gr m2.
- Criterios para QT:
- 1.- ß-hCG en Meseta; 2.- ß-hCG > 6 meses; 3. Coriocarcinoma; 4.- METs

Profilaxis OMS con ≤6 Puntos

1ra Línea EMA-CO ≥7 Puntos

USG Mola Completa

Mola Parcial (Placenta Molar)
- Seguimiento:
○ Requiere de ß-hCG Semanal hasta su negativización debe investigarse si METs
Pulmonares y Descartar un Embarazo Nuevo.
○ Intentar Embarazo nuevo la GPC recomienda sea Después de 6-12 meses.
- Los Anticonceptivos Orales son la 1ra Elección y se podrá intentar 6-12 meses
después.
- Si paciente con QT se recomienda sean 12 meses como mínimo.

2.- MOLA PARCIAL.

- Patogenia:
○ Existe Tejido Embrionario y/o Amnios
○ Existe Material Genético Materno, y el cariotipo es Triploide como consecuencia de
Óvulo y 2 Espermatozoides —> 69XXY.
- Clínica:
○ Presentan Clínica muy similar a la Completa pero menos severa. Estas suelen Dx de
forma Más Tardía y se suelen presentar como Aborto Espontáneo o Diferido.
○ EF: Se presenta como Fondo Uterino de < SDG (Diferencia con Completa).
- Diagnóstico:
○ USG: Indicado por otro padecimiento suele indicar la degeneración molar
Placentaria asociada con el feto.
- Si se presenta —> Amniocentesis para determinar el Cariotipo.
- Tratamiento:
○ Es RARO que presente METs, y solo algunos casos requieren de Quimioterapia.
○ Sigue los Mismos Principios que de la Completa.
- En caso de que Tamaño Fetal no permita el AMEU —> Histerectomía.
- Histerotomía: Se indica donde el Tamaño fetal no permite el AMEO.

3.- MOLA INVASIVA:

- Es el 5-10% de los embarazos molares y la Mayoría de los que presentan ß-hCG Persistente
después de AMEU.
○ La lesión puede Penetrar al Miometrio, Provocar Rotura a través del Útero y producir
una Hemorragia dentro del Ligamento ancho o Cavidad peritoneal.
○ Raro que se asocie a METs
- Diagnóstico:
○ Histológico: Es el que permite la Confirmación Diagnóstica al momento de la
Histerectomía; Usualmente se practica por Persistencia de la ß-hCG después de la
Evacuación Molar o de la QT.
- Tratamiento:
○ La Histerectomía suele ser Curativa.

4.- TUMOR DEL SITIO PLACENTARIO.

- Producen cantidades pequeñas de ß-hCG y Lactógeno Placentario (Somatomamotropina
Coriónica), tienden a permanecer confinados al Útero y generan METs de forma tardía.
- Tratamiento:
○ Es Insensible a la Quimioterapia por lo que la Resección Quirúrgica es Importante.

5.- CORIOCARCINOMA.
- Epidemiología:
○ 50% de las pacientes tuvieron 1 Embarazo Molar Precedente. En el resto de los
casos: Aborto Espontáneo o Inducido, Ectópico o Gestación Normal.
○ La ETG que Sigue a un Embarazo Normal —> Siempre es Coriocarcinoma.
○ Diseminación: Hematógena hacia los Pulmones (75%), Vagina, Cerebro, Hígado y
Tracto Gastrointestinal.
- Clínica:
○ La Mayoría presenta Síntomas 2rios a las METs como: Sangrado Vaginal, Tos,
Hemoptisis, Disnea, Cefalea, Mareo Paroxístico, Sensación de Apagón, Sangrado
Rectal o Melenas.
○ EF: Puede revelar: Crecimiento Uterino, Debilidad Parcial o Parálisis Flácida, Afasia o
Arreactividad Pupilar
- Diagnóstico:
○ Es Un “Gran Imitador” de otras enfermedades; por eso es necesario obtener una
determinación de ß-hCG en el caso de las mujeres con Edad Reproductiva que
desarrollen síntomas y signos inusuales
○ TAC de Tórax, Pelvis y Cráneo en caso de ß-hCG elevada
- Si TAC Craneal NORMAL —> Se debe realizar Punción Lumbar para medir ß-
hCG en LCR y Diagnosticar METs Cerebrales.
- Dado que ß-hCG NO atraviesa rápidamente la BHE una razón >40:1 =
Involucramiento Del SNC
- Tratamiento:
○ La enfermedad con Pronóstico Favorable (NO METs) puede tratarse con
Actinomicina o Metrotexato; y
- En casos Selectos Histerectomía suele representar la Terapia Primaria.
○ Si METs Cerebrales o Hepáticas se recomienda agregar al esquema de QT la
Radioterapia.
○ Método Anticonceptivo al menos por 12 meses después de la evacuación del
embarazo molar.
- Pronóstico:
○ 95-100% de las pacientes con pronóstico Favorable —> Curado.
○ 50-70% de las pacientes con Pronóstico Precario —> Curado.
○ La Mayoría de las pacientes Muere por METs Cerebrales o Hepáticas.