HEMORRAGIA DE LA 1ra.

MITAD DEL EMBARAZO.

Embarazo ectopico
ETG
 EMBARAZO ECTÓPICO
Definición:
Es una alteración
biológica en la salud
reproductiva de la mujer es
una implantación anómala
del huevo fecundado como
consecuencia de factores
que alteran el proceso en
su migración y ubicación
final.
Clasificación:
1. Intrauterinos:
Cornuales, Cervicales.
2. Extrauterinos:
Tubáricos, Ováricos,
Abdominales
3. Complicado
4. No complicado
5. Segun sitio de
implantacion: Primario
o secundario
Factores etiológicos y patogenia
A. Causas extraovulares (95%)
-Obstructivas mecánicas
-Procesos inflamatorios
-Gonococcicas
-Sépticas
-Chlamydias
-TBC (raro)
-Endometriosis
-Procesos crónicos
-Cirugías Previas
B. Causas Ovulares (5%)
• Alteraciones genéticas
• Modificaciones biológicas del Trofoblasto
Evolución Clínica:
• Subaguda – Aborto tubárico
• Aguda – Rotura cataclísmica
• Crónica – Hematocele pelviano
Diagnóstico:
Es la sospecha clínica:
1) Anamnesis:
-Retraso menstrual o amenorrea
-Sangrado genital escazo
-Dolor abdominal inferior
-Indagar factores de riesgo
2) Examen físico:
-Sangrado genital rojo-negrusco
-Masa anexial palpable ( no siempre)
-Dolor en el abdomen inferior unilateral
-Frenkel positivo unilateral
-Utero: Cervix reblandecido pero cerrado, aumento ligero del tamaño no acorde con amenorrea
-Signos de hemoperitoneo o shock hipovolemico
3) Laboratorio: B-hcg cuantitativo. Otras de menor importancia es el caso del CA 125. Un marcador
efectivo para descartar embarazo ectópico es la proteína C plasmática asociada al embarazo,
tipificacion, hemograma, crasis sanguinea,
4) Punción de Douglas
5) Imágenes: Eco abdominal y transvaginal
6) Legrado uterino (Imagen de Arias – Stella)
Dx. Diferencial
 Obstetricos: Aborto-ETG
Ginecologicos: EPI-Quiste de ovario-Rotura
folicular-Leiomioma con degeneracion
Digestivas: AP-Diverticulitis-Enteritis-
Obstruccion Intestinal
Urinarios: ITU-Litiasis
Otros: Traumatismo abdominal
Tratamiento:
 Quirúrgico:
-Cirugía clásica con Salpingectomía: Parcial o total
-Salpingostomia
-Cirugía endoscópica con Video – Laparoscopía o convencional
Criterios Quirurgicos
-Tumor anexial igual o mayor de 4 cms
-Hemodinamia inestable
-Abdomen agudo quirurgico
Tratamiento del EE
 Medico: Metotrexate 50 mgs por m2
de superficie corporal intramuscular o
intravenoso.
Otro esquema: 0,3 a 0,4 mg/kg/dia por
5 dias.
Esquema intermitente a altas dosis:
MTX 1mg/kg intramuscular los dias 1-3-
5-7 (16 hrs) mas Ac. Folinico 0,2
mgs/kgs intramuscular los dias 2-4-6-8
(16 hrs) (via oral 0,1 mgs/dia).
Siempre realizar antes y despues:
Hemograma, plaquetas, hepatograma.
 En caso de falla del tratamiento medico, se puede
realizar un segundo ciclo de Metotrexate con igual o
mayor dosis o eventualmente utilizar actinomicina D o
pasar al tratamiento quirurgico.
 Criterio para tratamiento medico:
-Tumor menos de 4 cms
-Hemodinamia estable (embarazo ectopico no
complicado)
Seguimiento con B-HCG cuantitativa semanal hasta
negativizacion.
CRITERIOS PARA MANEJO EXPECTANTE
 Tratamiento expectante: En caso de:
-Embarazo ectopico no complicado
-B-HCG menor de 5000 mui/ml
-Diametro de la masa no mayor de 35 mm
-Diametro medio del saco no mayor de 4 cms
-Actividad cardiaca negativa.
Reservado para casos muy seleccionados con un
seguimiento extricto de la paciente
Factores que influyen sobre la fertilidad posterior en
Pacientes con E. Ectópico:
• Edad
• Paridad
• Cirugía abdominal previa
• EPI previa
• Estado de las trompas en el momento de la intervención
• Tipo de procedimiento quirúrgico
• Número de embarazos ectópicos previos
Complicaciones.
Están dadas por la persistencia de tejido trofoblástico en el
sitio de implantación o en algún lugar de la cavidad
abdominal que debe ser tratada según el caso.
Pronóstico.
Está dado por la permeabilidad tubárica en el control post –
operatorio para paridades no satisfechas.
Susceptibilidad de realizar tratamiento microquirúrgico
conservador (reanastomosis tubárica)
Muchas gracias
 ENFERMEDAD
TROFOBLASTICA
GESTACIONAL
Es una expresión de
enfermedades que presentan
las siguientes
características:
• Se originan en el cordón
fetal (placenta)
• Producen la Hormona
Gonadotropina Corionónica
Humana (HCG) (niveles
elevados)
• Respuesta excelente a la
quimioterapia.
Clasificacion WHO-ISPG
1) Mola Hidatiforme Completa: Vellosidades coriales con degeneracion hidropica
avascular del cito y sincisiotrofoblasto. Ausencia de tejido embrionario fetal. Patron 46
XX (90%) o 46 XY.
2) Mola Hidatiforme Parcial: Vellosidades coriales con degenracion hidropica del
sincitiotrofoblasto. Presencia de tejido embrionario o fetal. Patron de Triploidia (69
XXY, 69 XXX, 69 XYY)
3) Mola Invasora: Neoplasia trofoblastica gestacional con vellosidades coriales que crecen
en el miometrio.
4) Coriocarcinoma: Neoplacia maligna de proliferacion rapida y metastasis precoz a
pulmones (50%), vagina (30 a 40 %), pelvis, higado y cerebro.
Se puede presentar tras un embarazo molar (50%), un aborto espontaneo (25%) o un
embarazo a termino (25%)
5) Tumor trofoblastico del sitio placentario: Neoplasia trofoblastica gestacional de rara
presentacion y crecimiento lento. Se origina despues de un embarazo a termino (95%) o de
un aborto o embarazo molar (5%)
Semiología:
• Hemorragia genital
• Hiperemesis gravídica
• HIE precoz: en la primera mitad del embarazo
• Sx. Hipertiroideo: la analogía entre el HCG y la hormona tirotrófica (TSH),
como también entre sus receptores . Los altos niveles de HCG encontrados en
las ETG pueden inducir a un cuadro de hipertiroidismo secundario.
• Palidez
• Compromiso del estado gral. Variable
• Tamaño uterino mayor que la edad gestacional
• Tx. Ovárico bilateral: quistes tecaluteínicos por reacción luteinica de las células
tecales y de la granulosa por el estimulo exagerado de las HCG
• Expulsión de las vesículas por vagina:
• Hemorragia persistente del puerperio (post parto o aborto)
• Tumores que sugieren ser metástasis
• Embolia pulmonar trofoblástica
Diagnóstico:
A. Mola Hidatiforme:
 Sangrado vaginal, ausencia de latido fetal, volumen uterino
discordante, engrosamiento del ovario, signos de
hipertiroidismo. La visualización de vesículas expulsadas.
 En la ecografía ginecológica puede observarse una imagen
característica de trabéculas y quistes múltiples como “panal
de abeja” en cavidad endometrial.
 Dosaje cuantitativo de BhCG mayor al normal para la edad
gestacional.
 La confirmación Dx. se realiza con el estudio
Anatomopatológico, descrito coomo “ Hiperplasia del
estroma trofoblástico”, “ hiperplasia trofoblástica”.
B. ETG persistente (con o sin metástasis)
Criterios de persistencia:
BhCG a cuatro sem de evacuación mayor o igual a 20000
mUI/ml.
• Valor progresivo frecuente ( 3 veces en 14 días mayor 10%)
• Valor en meseta (3 veces en 14 días igual o menor 10%)
• Anatomía Patológica: Dx. de Coriocarcinoma.
• Metástasis en SNC, hígado, riñon, tracto digestivo
La nueva clasificación de las NTG propuesta y
aceptada por la FIGO, define NTG post molar de
acuerdo a los siguientes criterios:
1. Cuatro o más títulos de hCG en plateau en un período
de al menos tres semanas (días 1, 7, 14 y 21)
2. Aumento de los títulos de hCG en 10% o más en tres o
más valores, en al menos dos semanas (días 1, 7 y 14)
3. Presencia de histología de coriocarcinoma
4. Persistencia de títulos de hCG por más de 6 meses
postevacuación
C. Tumor del sitio placentario:
• Hemorragia persistente en el puerperio o post aborto.
• La Ecografía uterina puede no ser característica de un contenido que puede ser
homogéneo.
• La Anatomía Patológica del material obtenido post legrado de la cavidad
uterina sangrante puede ser nodular o difuso y está formado por células del
trofoblasto intermedio.
D. Coriocarcinoma:
• Clínica. Antecedente de un embarazo o una mola.
• Serología. Hay concentraciones altas de BhCG.
• La anatomía Patológica obtenido por legrado, histerectomía o resección de
metástasis en el cual se reconoce cito y sinciciotrofoblastoatípicos con
estromas ricamente vascularizados. No se encuentran vellosidades coriales.
Tratamiento:
Mola Hidatiforme:
a) Manejo Clínico:
 Dosaje de BhCG cuantitativo
 HMG, coagulograma, hepatograma, función renal.
 Tipificación sanguínea
 Ecografía pelviana y abdominal ( para evaluar el quiste tecaluteínico)
 Dosaje de perfil tiroideo
 Radiografia de torax
b) Manejo quirúrgico:
 Vaciamiento uterino y/o legrado de preferencia AMEU
 Histerectomía: Mayor a 40 años, Vol. Uterino mayor a 16 sem, paridad satisfecha.
Mola invasora: Clinica de
embarazo molar con eco
que informa invasion
miometrial (en caso de
duda RMN).
Paridad insatisfecha:
AMEU mas MTX (con
seguimiento de B-HCG
hasta negativizacion).
Paridad satisfecha:
Histerectomia total.
Tumor del sitio placentario:
a) Manejo clínico:
 Dosaje de BhCG cuantitativa
 Laboratorio: HMG, hepatograma, perfil renal
 Ecografía pélvica y abdominal.
 TAC de cráneo
 Radiografia de torax
b) Manejo Quirúrgico:
Histerectomía
c) Quimioterapia:
 EMA – CO (Etoposido-MTX-actinomicina D-Vincristina-ciclofofamida)
 Estimulación de G – CSF (Factor de crecimiento de colonias granulociticas)

Coriocarcinoma
a) Poliquimioterapia
- EMA- CO (Etoposido-MTX-actinomicina D-Vincristina-ciclofofamida)
- Terapia radiante adicional: Cerebral: 2000 a 3000 Rad fracionada e 2 sem de lunes a viernes.
b) Monoquimioterapia: MTX
c) Histerectomia total mas quimioterapia
Seguimiento:
 Mola Hidatiforme:
a) Controles de BhCG:
 Pre-evacuación.
 Cada 8 días hasta negativizar.
 Mensual, hasta los 6 meses post evacuación.
 Trimestral, hasta los dos años post evacuación.
Otro esquema: B-HCG a los 7, 15 y 30 dias hasta obtener 3 titulos consecutivos negativos,
luego B-HCG mensual por 6 meses, luego B-HCG bimensual por 6 meses hasta completar
1 año.
b) Radiografía de tórax:
 Al Ingreso
 14 dias, 6 meses, 12 meses
c) Examen pélvico ecográfico:
 Cada tres semanas hasta negativizar B-HCG
 Cada 2 meses hasta el año.
Tumor del sitio placentario:
Control de BhCG
 Semanalmente hasta dos ciclos después de negativizar.
 Cada dos semanas por tres meses
 Mensualmente hasta el año
 Anualmente por cinco años
Coriocarcinoma:
Control de BhCG
 Semanalmente hasta un ciclo después de tres valores negativos.
 Cada dos semanas por seis meses
 Mensualmente por seis meses
 Cada 2 meses por dos años
 Cada seis meses por cinco años.
en panal de abeja
Quiste luteinico
Muchas gracias