Enfermedad del trofoblasto.

Dr. Orlando Soto.

• La Enfermedad Trofoblástica Gestacional (ETG) es
una complicación poco común que se caracteriza por
la proliferación anormal del tejido trofoblástico y una
actividad anormalmente prolongada posterior a una
gestación.

• Son derivados del genoma paterno con una

contribución materna ocasional.

• Anaplasia del tejido compuesto por cito y

sincitiotrofoblasto sin capacidad de formar estructuras
vellosas normales.
• La importancia de esta afección radica en su potencial
malignización. Esto ocurre en 10%-20% de las
pacientes las que pueden presentar invasión local e
incluso metástasis a distancia.

• El cuadro es un espectro de entidades que va desde

la ETG benigna (Mola Completa y Mola Parcial),
hasta patologías malignas (Mola Invasora y
Coriocarcinoma), también conocidas como Neoplasia
Trofoblástica Gestacional (NTG).

• El término “malignas” se refiere a la capacidad

potencial de invasión y metástasis.
• El trofoblasto invade el endometrio en busca de
oxígeno y cuando encuentra una zona rica en este,
detiene su crecimiento.

• Si una zona de trofoblasto no tiene mesodermo fetal

que produzca vasos sanguíneo no hay buena
transmisión de oxígeno y la tendencia entonces a la
proliferación permanece: enfermedad trofoblástica.

• La ausencia de vasos linfáticos permite que se

acumule líquido extracelular, por lo que el tejido tiene
una disposición quística. Por tanto, la enfermedad
trofoblástica es quística y avascular.
• Fisiológicamente el trofoblasto es propenso a la
invasión y metástasis pero rara vez este proceso llega
a la malignización. Está siempre asociado a un
marcador tumoral, la GCH, la misma presente en
gestaciones normales y que va a determinar
diagnóstico, pronóstico y tratamiento.

• En la actualidad la ET es considerada la neoplasia

ginecológica maligna con mayores posibilidades de
curación debido a que es muy sensible a la
quimioterapia
• La frecuencia de la ETG en Chile es de 1/1.000
partos.

• La distribución de frecuencia es de 61,5% para mola

completa, 37,2% mola parcial y 1,3% coriocarcinoma.

• La mayoría regresa espontáneamente (80%). El 15%

evoluciona a Enfermedad Trofoblástica Persistente
(ETP) no metastásica y el 5% a ETP metastásica. La
mola invasora (traspasa el endometrio). Sucede
aproximadamente en 1/15.000 embarazos.
• La ETG comprende:

• a) Mola hidatiforme. Embarazo molar.

• b) Mola invasora. (Corioadenoma destruens).

• b) Coriocarcinoma.

• d) Tumor trofoblástico del sitio de la placenta.

 Clasificación clínica.

• I.- Enfermedad trofoblástica benigna.

• a.- Mola completa.
• b.- Mola parcial o embrionada.

• II.- Enfermedad trofoblástica maligna.

• a.- Enfermedad no metastásica.
• b.- enfermedad metastásica.
• 1.- De pronostico favorable
• 2.- De pronostico desfavorable
 Mola completa

MOLA

Mola parcial

ETG
No metastásica

NTG
Pronostico Favorable
Metastásica
Pronostico Desfavorable
Mola Hidatiforme.
 Clasificación.

• La mola hidatiforme es una enfermedad pre maligna y

se divide en:

• Mola completa.

• Mola parcial.

• Ambas se diferencian en histopatología, aspecto

macroscópico, cariotipo, riesgo de malignización y
comportamiento clínico.
• Mola completa: es la más frecuente, 85% de los
tumores del trofoblasto. Hay ausencia de tejido
embrionario y de amnios y degeneración del tejido
trofoblástico con transformación de este en una gran
cantidad de vesículas transparentes.

• Se origina como consecuencia de la fecundación de

un óvulo con material genético ausente o inactivo.

• Por ello la carga genética es exclusivamente de

origen paterno.
• Normalmente las células tienen 23 pares de
cromosomas. Un cromosoma de cada par proviene
del padre y el otro, de la madre.

• En la mola completa, con mas frecuencia, (90%), la

fecundación se produce por un espermatozoide 23,X,
que se divide dando un cariotipo 46,XX. Los
cromosomas maternos se pierden.

• Raramente (10%), la fecundación es por dos

espermatozoides (23,X y 23,Y) dando cariotipo 46,XY.

• El riesgo de ETP es del 15-20%.

• Mola parcial o embrionada: existe tejido embrionario
y/o amnios además del tejido molar, sin posibilidades
de sobrevida abortándose al principio del embarazo.

• Hay cromosomas maternos, pero también 2 grupos de

cromosomas paternos. El embrión tiene 69
cromosomas en lugar de 46.

• Dos espermatozoides fecundan un óvulo, por lo que

hay una copia adicional del padre.

• El riesgo de ETP es menor (4-8%).

 Factores de riesgo.

• Edad. Más frecuente en mujeres mayores de 35 años

o menores de 20 años.

• Embarazo molar anterior. La repetición ocurre en 1%

en embarazos posteriores. 25% con mas de una MH
previa.

• Paridad. Abortos espontáneos previos por lo menos

duplican el riesgo.
• Factores raciales. Países asiáticos.

• Factores nutricionales. Dieta baja en grasa animal y

en Vit D no están totalmente comprobados.

• Uso de ACO. Tampoco demostrado con evidencia

sustancial evidente.
 Diagnóstico.

• Se basa en:

• a) clínica.

• b) exploración física.

• c) Estudio ecográfico.

• d) determinación de HCG.
 Clínica.

• Metrorragia: signo más habitual y principal motivo de

consulta. Puede haber dolor hipogástrico. Expulsión
de vesículas es infrecuente pero patognomónico.

• Náuseas, hiperemésis gravídica: por aumento en los

niveles de HCG.

• Preeclampsia: precoz, antes de las 20 semanas.

ocurre en el 25 % de las pacientes con mola.
• Hipertiroidismo: se explica por la similitud de la HCG
con la TSH. Solicitar dosaje de TSH.

• Embolización trofoblástica. 2% de los casos. Dolor

torácico, disnea, taquipnea, taquicardia.
 Diagnostico diferencial.

• En mujeres en edad reproductiva con sangramiento

vaginal debe incluir causas ginecológicas de
sangramiento y complicaciones del primer trimestre
del embarazo.

• Es de gran valor para el diagnostico efectuar

mediciones iniciales de β-GCH.
 Presentación clínica de Mola parcial.

• Signos de aborto en curso o incompleto.

• Metrorragia en 72%.
• Altura uterina mayor a edad gestacional (3,7%).
• Preeclampsia (2,5%).
• Baja asociación con hipertiroidismo, hiperémesis
gravídica y quistes teca-luteínicos.
 Exploración.

• Útero de tamaño mayor que amenorrea: regular,

simétrico y de consistencia blanda.

• Quistes ováricos: tecaluteínicos y se deben a la

hiperestimulación ovárica por GCH.

• Ocurren en el 30 % de los casos. No requieren

tratamiento, ya que regresan espontáneamente al ser
evacuada la mola. Son productores de progesterona.
 Ecografía.

• Técnica diagnóstica de elección. La cavidad uterina

se aprecia ocupada por una multitud de ecos de baja
amplitud.

• Es la imagen típica de "copos de nieve“ o panal de

abejas.
• La producción de HCG es mucho mayor que en una
gestación normal debido al gran desarrollo del
trofoblástico, incluso llegando al millón de unidades.

• De gran utilidad tanto en el diagnóstico como en el

seguimiento de la enfermedad trofoblástica
gestacional.

• El diagnóstico de certeza lo da la anatomía patológica

tras el legrado.
 Exámenes auxiliares.

• Radiografía de tórax.

• Ecografía pelviana.

• TAC o RM cráneo
• En el manejo de la enfermedad del trofoblasto hay 2
principios básicos muy importantes:

• Tratamiento.

• Seguimiento
 Tratamiento.

• Vaciamiento por aspiración o legrado bajo acción

oxitócica potente.

• Histerotomía.

• Histerectomía total con mola “in situ” en mujeres con

mayor riesgo de degeneración maligna, elevada
paridad, con deseos genésicos cumplidos y más de
40 años.

• No está indicada la quimioterapia en esta etapa.

• En el 80 % de los casos, la enfermedad regresa
después de haber evacuado el útero. Los niveles de
HCG descienden rápidamente. Cuando estos niveles
no bajan o permanecen elevados a las ocho semanas
se habla de enfermedad persistente.

• Quistes tecoluteínicos regresan espontáneamente o

se pueden aspirar si dan muchos síntomas.
Ooforectomía sólo en casos de torsión.
• Seguimiento.

• GCH 48 horas post evacuación.

• Semanalmente hasta la remisión completa (cese de la

hemorragia, útero involucionado, anexos normales y
niveles normales de HCG durante tres semanas).

• Luego debe realizarse mensualmente hasta completar

6 a 12 meses y bimensuales por otros seis meses.

• Es importante el uso de anticoncepción durante el

período de seguimiento.
• Ecografía a las 2 semanas post evacuación. Luego
cada 3 meses hasta el año

• Exploración clínica cada dos semanas, hasta la

remisión completa.

• RX tórax en el momento de ser evacuada para

descartar afectación extrauterina. A las 2 semanas, a
los 6 meses y al año de seguimiento.
• Evitar el embarazo durante un año con uso de ACO o
inyectable (gestación eleva B-HCG e impide saber si
la enfermedad ha regresado). NO usar DIU por riesgo
de perforación uterina.

• Inicio rápido de la quimioterapia si los niveles de HCG

persisten.

• Se define como curación la ausencia completa de

evidencia clínica y analítica de enfermedad durante
cinco años.
Seguimiento de la enfermedad trofoblástica
 Mola Invasora.

• Son lesiones localmente invasoras que se propagan a

miometrio, peritoneo, parametrio y cúpula vaginal.
Metástasis a distancia son excepcionales.

• 15% de embarazos molares.

• Hemorragia severa y a veces se diagnostica en la

pieza de histerectomía.
 Coriocarcinoma.

• Forma extremadamente maligna. Tejido anaplásico

puro. 50% viene de una mola hidatiforme. El resto, de
cualquier tipo de embarazo.

• Masa de color rojo que invade miometrio y vasos

sanguíneos.

• Metástasis hematógena temprana a pulmón 75%,

vagina 50%, vulva, riñón, hígado, cerebro e intestino.
• La NTG se puede presentar luego de una mola pero
también después de cualquier evento obstétrico.
Cuando aparece después de un embarazo a término
ES un coriocarcinoma.

• Las entidades malignas se caracterizan por su

potencial invasivo o metastásico. Esto hace que el
tratamiento sea habitualmente quimioterápico y
eventualmente quirúrgico.

• El coriocarcinoma es prácticamente el único tumor

sólido curable exclusivamente con quimioterapia.
 Enfermedad trofoblástica persistente.

• Se caracteriza por la retención de tejido molar y la

elevación continuada de los niveles de HCG, pasadas
ocho semanas desde la evacuación. Se encuentra
una persistencia de los signos y los síntomas.

• En estas circunstancias, es necesario descartar

enfermedad con afectación extrauterina.
• Si la exploración es negativa se presume que la
enfermedad está limitada al útero.

• El tratamiento consistirá en:

• Metotrexate en monoterapia. Quimioterápico de

elección asociado a ácido folínico para disminuir los
efectos secundarios.
• 1 mg/kg IM días 1,3,5 y 7

• Interfiere en embriogénesis. Esperar un año, tras

finalizar el tratamiento, para quedar embarazada.
• Legrado: se realizará en el tercer día de la
quimioterapia.

• Histerectomía: en multíparas o en mujeres con

paridad cumplida.
 Enfermedad trofoblástica metastásica.

• Cuando la enfermedad sobrepasa los límites del

útero.

• Las metástasis más frecuentes son en pulmón (75%)

y después en vagina (50%), cerebro e hígado.

• Pueden ser los primeros síntomas de la enfermedad

tras un aborto o un embarazo ectópico.
• Toda mujer con hemorragia o tumor en cualquier
órgano que tenga una historia reciente o remota de
embarazo molar, aborto o parto, debe ser sometida a
un análisis de HCG para descartar una enfermedad
trofoblástica gestacional.
• La enfermedad trofoblástica metastásica se clasifica
en:

• Mal pronóstico: presencia de algún factor de riesgo de

entre los siguientes:

• HCG: > 100.000 mU/ml.

• Duración mayor de cuatro meses.
• Metástasis cerebrales o hepáticas.
• Fracaso de quimioterapia previa.
• Edad materna superior a 40 años.
• El tratamiento consistirá en:

• Quimioterapia combinada.

• Metotrexate, actinomicina D, ciclofosfamida.

• Consigue tasas de supervivencia del 80 – 100%.

• Pronóstico favorable:

• Duración corta (ultimo embarazo menos de 4 meses).

• Titulo de GCH bajo antes del tratamiento (menor de

100.000 UI en 24 horas en orina o menor de 40.000
mUI en suero.

• Sin metástasis en cerebro o hígado.

• Sin quimioterapia previa significativa

• Tratamiento:

• Monoterapia con metotrexate. Curaciones del 100%.

Es menos tóxico que la combinada.
• En la actualidad las NTG constituyen un grupo con
alta tasa de curación y tasas de sobrevida cercanas
al 100%. Por lo tanto la indicación del tratamiento
debe estar basada en el deseo de la paciente de
futuros embarazos.

• La mitad de los coriocarcinomas (enfermedad

trofoblástica indiferenciada, con capacidad de
traspasar el endometrio y sin tendencia a formar
vellosidades) provienen de una mola, el 25 % de
abortos y el 20 % de un embarazo normal.
Metastatiza por vía sanguínea.
 Pronósticos y supervivencia.

• El pronóstico de la ETG es bueno, aunque haya

diseminación a distancia.

• La probabilidad de la cura depende de los siguientes

aspectos:

• Tipo histológico (mola invasora o coriocarcinoma).

• Grado de diseminación de la enfermedad o tamaño

del tumor.
• Concentración sérica de GCH.

• Duración de la enfermedad desde el episodio inicial

durante el embarazo hasta el comienzo del
tratamiento.

• Número y sitios específicos de las metástasis.

• Naturaleza del embarazo anterior.

• Alcance del tratamiento previo.

• La selección del tratamiento depende de estos
factores y del deseo de embarazos futuros de la
paciente.

• La GCh es un marcador sensible para indicar la

presencia o ausencia de enfermedad durante el
tratamiento y después de este.

• Dados los excelentes resultados terapéuticos, se

debe diferenciar a las pacientes que necesitan
tratamientos menos intensivos de aquellas que
necesitan tratamientos más intensivos.
 Glosario.

• Patognomónico. Signo o síntoma que, si está

presente, asegura que el sujeto padece un
determinado trastorno.

• El adjetivo sirve para calificar un síntoma que aparece

únicamente en el marco de una cierta enfermedad.

• Cuando existe, automáticamente se puede establecer

un diagnóstico médico de certeza. Este tipo de
síntoma es extremadamente raro.
• Metotrexate. Droga citostática para tratamiento
antineoplásico.

• La dosis habitual es de 15-30 mg diarios IM por 5 días

y repetido cada 12-14 días.

• Normalmente se administran de 3 a 5 ciclos de

tratamiento.

• Para las neoplasias metastásicas de alto riesgo se

han usado combinaciones de etopósido, metotrexato
y actinomicina D
• Ácido folínico está indicado como antídoto para la
toxicidad causada por los antagonistas del ácido
fólico, como el metotrexato.

• Es administrado como parte del esquema

quimioterapéutico y como protector de la médula
ósea y las células de la mucosa gastrointestinal del
efecto del metotrexate.
• Hormona HCG (gonadotropina coriónica humana) es
una glicoproteína liberada por el embrión únicamente
tras su implantación en el útero materno.

• Está formada por dos subunidades:

• La fracción alfa. Se encuentra también en otras

hormonas hipófisiarias como la TSH o la FSH.

• La fracción beta. Es exclusiva de la hormona hCG y,

por ello, es la subunidad que detectan los test de
embarazo. Valor normal SIN GESTACION: menos de
5 mUI/ml
• Anaplasia. El término describe la escasa
diferenciación de las células que componen un tumor.

• Estos procesos son frecuentes en los tumores

malignos. Hay pérdida casi total de la diferenciación
celular y, por tanto, son habitualmente agresivos.

• Hiperplasia. Aumento anormal de tamaño que sufre

un órgano o un tejido orgánico debido al incremento
del número de células normales que lo forman.
• Marcadores tumorales son sustancias producidas por
las células cancerosas o por células del cuerpo como
respuesta al cáncer.

• Se usan para ayudar a detectar, a diagnosticar y a

controlar algunos tipos de cáncer. Una concentración
elevada puede sugerir la presencia de cáncer, más
este hecho solo no es suficiente para diagnosticar
cáncer.

• Así los marcadores tumorales se combinan con otras

pruebas, como biopsias, para diagnosticar el cáncer.