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Enfermedad del Trofoblasto.

Definicin: Conjunto de formas clnico patolgico con alteracin del crecimiento de la placenta. Tipos: Mola hidatidiforme (completa o parcial). Neoplasias trofoblstica gestacional (NTG) o Mola invasora. o Coriocarcinoma o Tumor trofoblstico del sitio placentario. Las molas de evolucin atpica con ttulos de HCG persistentemente elevados o con enfermedad metastsicas junto al coriocarcinoma y el Tumor del sitio de implantacin del trofoblasto constituyen el grupo denominado de NTG. La diferencia entre NTG de las otras enfermedades del trofoblasto, es que esta tiende a la metstasis, mientras que la otra, remite ya sea espontneamente o tras el tratamiento. Trmino que engloba una amplia gama de patologas con origen en un huevo fertilizado y con compartamiento tumoral, desde lesiones benignas a malignas. Es un diagnstico diferencial de metrorragia del primer trimestre. El tejido trofoblstico normal deriva de la masa celular externa del embrin. Carece de expresin de HLA y ABO por lo que no reacciona con la madre al invadir la decidua, vasos y miometrio. Las clulas que pasan al territorio materno son eliminadas a nivel del pulmn. En el caso del tumor trofoblstico es genticamente mixto en su origen con un componente materno y paterno, siempre asociado al marcador tumoral b-HCG (util en diagnstico, pronstico y seguimiento) Es muy sensible a quimioterapeticos, casi siempre curable. Su frecuencia es de 1x1000 partos. (HH 3 al ao) RIESGO de ET: Antecedentes de ET previa tero grande riesgo de que una enfermedad molar sea NTG Niveles altos de HCG previo a la evacuacin aumenta el riesgo de NTG. Edad materna avanzada. Nuliparidad. Origen racial asitico o negro. Grupo sanguneo materno A y paterno O. Tabaquismo.

Toda metrorragia persistente que se presenta posterior a la resolucin de cualquier evento gestacional (embarazo intrauterino, ectpico o aborto) obliga a considerar y habitualmente descartar, la posible presencia de una NTG. Cuando pensar en NTG post molar? Cuatro o ms ttulos de HCG, en plateu en un perodo, de al menos 3 semanas (1, 7, 14 y 21) Aumento de los ttulos de HCG en 10% o ms en 3 o ms valores, en al menos, dos semanas (das 1, 7 y 14). Presencia de histologa de coriocarcinoma Persistencia de ttulo de HCG por ms 6 meses post evacuacin. Estudio: Pulmn: Rx de trax. Abdomen y pelvis: TAC abdomen y pelvis. Cerebro: RNM. Hemograma.VHS, pruebas de funcin renal y heptica y la cuantificacin de los ttulos de hCG completan el estudio previo a decidir el inicio y modalidad de QMT.

Cundo sospechar una enfermedad trofoblstica? Metrorragia del primer trimestre. Discrepancia entre tamao uterino y edad gestacional. Aumento repentino del tamao uterino Pasajes de vesculas. Hiperemesis gravdica. Pre-eclampsia de inicio precoz (antes de las 28 semanas). Tirotoxicosis. Ttulos de beta HCG ms altos que lo esperado. 10-30% de las molas completas postevacuacin pueden persistir llevando a una NTG. Clasificacin Morfolgica: a. Mola Hidatidiforme: 1. Es el 80-85% de los tumores del trofoblasto. 2. Es un embarazo intrauterino, raro extrauterino, en el que la vellosidad corial es reemplazada por estructuras qusticas, que son dilataciones de ella, con grados variables de desarrollo de cito y sinciciotrofoblasto. 3. Capacidad de progresin, invasin y metstasis, eventualmente letal (1015%) 4. Su histologa muestra proliferacin del trofoblasto, edema de las vellosidades y ausencia de vasos sanguneos en ella. El embrin est ausente (completa o anembrionada) o muere a las 3-5 semanas de desarrollo (incompleta o embrionada). Macroscpicamente se ve como tejido esponjoso, trabecular, lleno de cogulos, vesculas de 1-2 mm que semejan gajos de uva. Su histologa se divide en 3:

1. Grado I: aparentemente benigna, con trofoblasto bien diferenciado y grado de proliferacin leve. 2. Grado II: potencialmente maligna, moderado grado de proliferacin pero bien diferenciado an. 3. Grado III: aparentemente maligna. Proliferacin intensa y escasamente diferenciado. b. Mola invasora: es el 10-15%. Es aquella mola que invade miometrio. De aspecto similar a la mola hidatidiforme. Su diagnstico se confirma al ver invasin miometrial, a veces dificil de ver en curetajes bipsicos. c. Coriocarcinoma: es el 2-5%. Es un tumor epitelial puro compuesto por Cito y Sinciciotrofoblasto. No se ven las vellosidades sino que slo lminas o focos de trofoblasto. Para su diagnstico se exige la presencia de NECROSIS. Clasificacin Citogentica: a. Mola clsica, anembrionada o completa: i. 2/3 de las molas. ii. Cariotipo 46XX con ambos X paternos sin contribucin del vulo, sino que ha sido fertilizado por un espermio 23X que luego duplica sus cromosomas. (puede haber 46XY si es que fue fertilizado por 2 espermios diferentes, se denomina fertilizacin disprmica) iii. No se ven elementos fetales o tejidos embrionarios. iv. La tumefaccin de la vellosidad es difusa junto a la hiperplasia del trofoblasto, con vasos capilares escasos, hiperplasias difusas y anaplasias. v. Suelen tener B-HCG mayor a 100.000 mU/mL. vi. Puede llevar a mola invasora o coriocarcinoma. b. Mola incompleta, parcial o embrionada: i. Embrin o feto anormal identificable, tejidos embrionarios ii. Entidad medianamente nueva. De dotacin 69 XXY 69XYY (cariotipo tripolide, con dos set de origen paterno y uno materno) iii. El embrin vive aproximademente 10 semanas pero si sobrevive es RCIU con graves malformaciones: hidrocefalia, sindactilia, microftalmia y otras. iv. Vellosidades edematosa focales con presencia de capilares en vellosidad, hiperplasia focal y atipias leves. v. Se han informado casos que evoluciona a coriocarcinoma. Clasificacin Clnica: Es la ms empleada. Sirve para dar pronstico y tratamiento. a. No metastsica: no hay invasin extrauterina. b. Metastsica de bajo riesgo: si cumple los criterios: i. Menos de 40.000 UI de bHCG en plasma menos de 100.000 UI en orina de 24 horas. ii. Menos de 4 meses desde el ltimo embarazo. iii. Sin metstasis cerebrales o hepticas. iv. Sin quimioterapia previa. v. No precedida de un embarazo de trmino

c. Metastsica de alto riesgo: si cumple los criterios. Factores Edad Antec Embarazo Intervalo meses (EmbT / quimio) HCG GrupABO(m/h) Tamao utero Metstasis N metastasis Quimio previa 0-4 bajo riesgo 0 <35 Mola <4 1 >35 Aborto 4-6 2 Trmino 7-12 4 >12 >105 Cerebro >8 2 ms

<103 103-104 104-105 Oxa B 3-5 cm >5 cm Bazo, rin Gastrointes/Higado 1-4 4-8 1 droga 5-7 riesgo moderado 8 y + alto riesgo

El grupo de bajo de riesgo es ms sensible a QMT, puede ser un NTG no metastsica, o una NTG metastsica de bajo riesgo, ambas son parte del grupo de bajo riesgo, en cambio la NTG metastsica de alto riesgo, es menos sensible, requiere altas dosis, esquemas combinados y es ms agresiva. Etapa FIGO I II III IV Descripcin Confinado al cuerpo uterino. Extensin a anexos, vagina Metstasis pulmonar Metstasis en cualquier localizacin

Clnica: Al principio es como un embarazo normal. Luego aparecen aspectos que hacen sospechar este cuadro. Sangrado genital (magnitud variable) Hiperemesis gravdica (40%) SHE precoz (20%) Examen fsico: Compromiso del estado general, plida Mayor altura uterina a lo esperado Quistes tecalutenicos bilaterales (relacin con bHCG alta) Expulsin por vagina de vesculas Ausencia de LCF Metrorragia postparto o postaborto Hemorragias de otros parnquimas por MTT (hemoptisis, SHEC, genital) Estudio diagnstico

Ecografa: imagen caracterstica. B-HCG: su ausencia descarta la patologa., pero su presencia asegura la patologa porque tambin se eleva en una gestacin normal. Su mayor valor reside en el seguimiento y evaluacin del tratamiento. Un n importante tiene valores como embarazo de 10-12 semanas (80-100 mil) Otros: hemograma, rx trax, funcin heptica, tac torax, abdomen y cerebro. LCR con relacion bHCG del plasma >1/60 es considerado como metstasis a cerebro. Tratamiento Mola Hidatidiforme: 1. Descartar complicaciones y estabilizar. 2. Laboratorio: a. B-HCG b. Hemograma, VHS. c. Rcto de plaquetas. d. TP, TTPK. e. Pruebas hepticas. f. Pruebas tiroideas. g. Grupo Rh. h. Rx trax. i. US pelviana. j. EKG. 3. Definir mejor mtodo de evacuacin: dilatacin, succin y legrado (oxitocina) versus Histerctoma (sin deseo de paridad): a. Evacuacin uterina previamente descartar coagulopata de consumo y anemia. b. En tamao menor a 12 semanas se aspira y legra con dilatadores mecnicos. c. Si es mayor de 12 semanas se dilata con tubos endocervicales, se aspira y legra. Aspirar permite vaciar las molas. d. Se hace laparoscopa para puncionar los quistes tecalutenicos. e. Riesgo: infeccin, hemorragia, coagulacin intravascular diseminada. 4. Profilaxis Rh 5. Histerectoma: en mayores de 35-40 aos y tamao gestacional > 16 semanas. Seguimiento: 80% de curacin post vaciamiento (involucin uterina, regresin quistes ovricos, cese de sangrado). Seguimiento con beta-HCG: 1. Mayora cura con vaciamiento 2. 6-8 semanas persiste alta a especialista. 3. Estudio anatomopatolgico.

4. Anticoncepcin segura durante seguimiento 5. Hacer beta-HCG 6 sem post parto en embarazos futuros. Debe prevenirse el embarazo. Controlar con bHCG seriado para detectar persistencia o recidiva. El riesgo de recidiva es entre un 10-20% (completa) y 5% (incompleta). Lo normal es que en 12 semanas se negativizen. Pero hay otros descensos tpicos. Uno rpido que mejora a las 8 semanas y uno lento progresivo que negativiza a las 12 semanas. Mientras los ttulos sean descendentes no se agrega otro tratamiento. Curva beta-HCG, se hace 2 semanas hasta obtener 3 exmenes normales. Seguimiento posterior mensual (6-12 meses). Curva Plateau, descenso inadecueado o aumento persistente= pensar en enfermedad persistente o NTG. Antecedente enfermedad trofoblasto seguimiento dp de embarazo, se sigue tb con sub B (por coriocarcinoma) 6 meses-1 ao; abstinencia sexual o ACO; parte terapetica o para seguimiento, si la Sub Beta, pensar en metastasis. Si persiste el valor en plateau por 3 semanas y/o los ttulos se elevan, se considera enfermedad persistente o recidiva.

6. El tratamiento de la enfermedad persistente no metastsica (descenso atpico, alza o mola invasora) es quimioterapia (85% responde) MONODROGA. Metotrexate, Actinomicina D si no responde combinacin de drogas. 7. Ciruga: histerectoma si hay hemorragia abundante con riesgo vital y hemoperitoneo. Tumorectoma si desea conservar fertilidad. Slo el 5% requerir Histerectoma. Enfermedad Metastsica: (corresponde aprox 5%, pulmn, cerebro, higado, vagina) 5. BAJO RIESGO: Quimioterapia con metotrexato con rescata de cido folnico (esquema de 8 das) o citrovorum. Responde un 100% pero el 40% se hace resistente al primer agente. Si persiste y est confinada al tero se realiza Histerectoma. 6. ALTO RIESGO: quimioterapia combinada desde un inicio, si hay metastasis cerebrales radioterapia. El xito depende de lo precoz del inicio. Responde un 80-90%. Esquema usado es EMA-CO (ectopsido, MTX, actinomicina D, ciclofosfamida y vincritisna) o EMA-CE. En casos de resistencia, se ha usado BVP (bleomicina, vinblastina, cisplatino). Seguimiento: se repiten los ciclos cada 3 meses, hasta que negativiza la bHCG. Recordar efecto ICEBERG (masa de cels que producen bHCG pero no se detecta). Una vez negativizada se controla cada 15 das, luego mensual hasta 1

ao. En este perodo no debe embarazarse. DURANTE SEGUIMIENTO INDICAR ANTICONCEPCIN EFECTIVA.

Diagnstico

Mola hidatiforme Completa o parcial Aspiracin Evacuacin Legrado Seguimiento BHCG

Mola invasora

Coriocarinoma

Tumor del sitio De insercin placentaria Etapa temprana Considerar HT

Etapificacin y Clasificacin riesgo

Bajo riesgo

Alto riesgo

Etapa tarda Qx + QT

Normal 6 meses

Plateau o ascenso

QT menodroga

QT multidroga

Alta

Re estudiar y Considerar QMT

Estudio

Hemograma

US TV

Rx de Trax

RNM

TAC cerebro

US hgado

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