Hemorragias primera mitad del embarazo

Embarazo ectópico

Definición

Ectópico: Es aquel en el que el blastocito se implanta por fuera del revestimiento endometrial de la cavidad uterina.

Heterotópico: Suceso excepcional, es la combinación de un embarazo intra y otro extrauterino. El producto

extrauterino casi siempre se pierde y el intrauterino llega a tener diversas complicaciones.

Embarazo de localización desconocida (PUL): Mujeres con una prueba de embarazo positiva que no se tiene evidencia
ya sea de un embarazo intrauterino o embarazo ectópico por ecografía transvaginal inicialmente.

Epidemiología

 Responsable del 9 al 13% de las muertes maternas durante el 1er trimestre del embarazo.
 Incidencia 1-2%

Localización

 Tubárico (95%)
o Ampollar 70% → Ístmico 12% → Fimbrial 11% → Intersticial 3%

 Ovárico (3%)
 Abdominal (1.3%)

Fisiopatología

 Cambio de la función tubárica > Retarda el transporte del óvulo > Implantación ectópica.
 Cualquier factor que desencadene la destrucción anatómica de la salpinge, los desequilibrios hormonales o
alteraciones en la motilidad tubárica, están involucrado en la etiología de EE.

Factores de riesgo

 Antecedente de embarazo ectópico.

 Daño en las trompas de falopio: por antecedente de cirugía tubárica, la cirugía pélvica (cesárea, ooforectomía),
cirugía intestinal (apendicectomía).
 Enfermedad inflamatoria pélvica comúnmente causada por Chlamydia trachomatis (30-50%).
 Técnicas de reproducción asistida > Fertilización in vitro (2-5%). El primer embarazo de las px sometidas a
fertilización in vitro es ectópico y el segundo es viable.
 Anticonceptivos: DIU y exposición a dietilestradiol.
 Tabaquismo (Ovulación retrasada, alteraciones en motilidad tubárica y uterina).
 Edad materna avanzada (>35 años).
 Presencia de tumores extra genitales.

Cuadro clínico

 La triada clínica clásica es sangrado transvaginal, dolor abdominal y amenorrea (Sólo se presenta en 45% de
las px).
La severidad de los síntomas dependen de si hay ruptura o no, así como de la localización.
o En exploración física: No roto > Dolor a la movilización de putero y anexos + escaso sangrado.
10% presentan masa anexial palpable.
 Ruptura de las trompas > las pacientes están hemodinámicamente inestables (choque hemorrágico) +
abdomen agudo.
o Hemoperitoneo >300ml -> tres parámetros predictivos:
1. Dolor pélvico espontaneo de moderado a severo.
2. Fluido por encima del fondo uterino o alrededor del ovario en la ecografía transvaginal.
3. Baja concentración de hemoglobina <10g/dl.
 o Cuando 2 o más criterios están presentes la probabilidad de hemoperitoneo >300ml es indicador
de ruptura.
 Toda paciente con abdomen agudo por embarazo ectópico roto debe ser hospitalizada de inmediato, corregir
la hipovolemia presente, y ser preparada para laparotomía exploradora.

Diagnóstico

 50% se establece con base en hallazgos clínicos.

 Ausencia de gestación intrauterina por US transvaginal + Medición de los niveles séricos de B-HCG >1,500
mUI/mL.
o Embarazos intrauterinos normales: La concentración se duplica aproximadamente 5 días, con un
aumento mínimo de 50-66%.
o Embarazos ectópicos: B-HCG >1,500 mUI/mL; excepción: gestaciones múltiples normales.
 Medición de progesterona en casos seleccionados:
>80 nmol/L indica embarazo no viable.

Ante la duda dx de embrarazo tubario > evaluación laparoscópica.

Diagnóstico diferencial

Torsión, quiste hemorrágico, apendicitis, EPI.

Tratamiento

Tratamiento expectante (Según la GPC, no se recomienda)

 Indicaciones:
Px hemodinámicamente estable,
B-HCG inicial <1,000 Ul/ml y evolutivamente descendente,
Escasa o nula cantidad de líquido libre en fondo de saco (< 100cc)
Masa anexial pequeña (<2cm)
Ausencia de frecuencia cardiaca fetal.
 Seguimiento con B-hCG y US semanal:
Si la B-hCG es <50% + disminución de tamaño en 7 días: Observación
Si la B-hCG es >50%: Manejo médico o salpingectomía de rescate.

Tratamiento médico:

 El metotrexate tiene un efecto citotóxico sobre el tejido trofoblástico.

Se añade ácido folínico para prevenir toxicidad.
 Indicaciones
Estabilidad hemodinámica
Embarazo ectópico no roto
Sangrado/dolor leve
Ausencia de hemoperitoneo (Líquido libre en saco de Douglas)
Ausencia de frecuencia cardiaca fetal
B-HCG <2,000 UI/mL
US: Tamaño <5 cm
Pruebas hematológicas, hepáticas y renales sin alteraciones.
Absolutas: Deseo de futura fertilidad y sin contraindicaciones.
 EA de metotrexate:
Náuseas, vómito, estomatitis, alteraciones gástricas, neumonía hemorragia vaginal.
 Contraindicaciones de metotrexate:
Absolutas: Lactancia, inmunodeficiencia, disfunción renal (creatinina >1.3 mg/dL), hepática, pulmonar o
hematológica, enfermedad ácido péptica e hipersensibilidad al fármaco.
Relativas: Saco gestacional >3.5 cm, actividad cardiaca embrionaria
 Dosis seriada (+ recomendado): 1 mg/kg IM en los días 1, 3, 5 y 7. Medir niveles de B-hCG previo a las dosis
subsecuentes, debe descender al menos un 15%
  Dosis única: 50 mg/m2 de superficie corporal IM (Medir niveles de B-hCG los días 4 y 7), debe descender al
menos un 15%.

 Trofoblasto persistente:
Fracaso después de 1 tx médico inicial; se puede reducir con la segunda dosis de medicamento y seguimiento
de B-hCG para evitar complicaciones (hemorragia retardada x trofoblasto persistente).
Valores >15,000 mUI/mL > Tratamiento quirúrgico.

Tratamiento quirúrgico:

 Se realizará preferentemente mediante laparoscopía (recuperación + rápida, menor tiempo de

hospitalización, menor dolor, hemorragia y adherencias).
 Indicaciones:
Inestabilidad hemodinámica
Embarazo ectópico roto
Frecuencia cardiaca fetal presente
B-hCG >2,000 UI/mL
Embarazo heterotópico
Fracaso en tx médico
Contraindicación de metotrexate
Fracaso en tx médico
 Px hemodinámicamente inestable:
Tx quirúrgico de emergencia > laparotomía (esterilidad general ll).
 Px hemodinámicamente estable:
Laparoscopía
o Con paridad satisfecha, gestación ectópica recurrente, daño severo de tuba, embarazo tubario >5cm
o embarazo heterotópico: Salpingectomía total.
o Con deseo de fertilidad: Salpingostomía lineal (Se realiza en el borde libre y con aspiración del tejido
ovular). *Administración de vasopresina antes de la incisión.

En pacientes con embarazo tubario que son Rh Negativo no sensibilizadas, se recomienda la aplicación de
inmunoglobulina anti D a razón de 250 UI.

Elaborado por: Ulises Abraham Fuentes Chávez

ulisesfuentes12@gmail.com
 Enfermedad Trofoblástica gestacional

Definiciones

Enfermedad Trofoblástica gestacional > Mola hidatiforme (BENIGNAS)

Mola completa: ausencia de tejido embrionario o fetal. Degeneración hidrópica de vellosidades coriales, hiperplasia
trofoblástica difusa con atipia difusa y marcada del trofoblasto en el sitio de la implantación molar. 15% evoluciona
a ET persistente.

Mola Parcial: presencia de tejido embrionario o fetal. Hiperplasia trofoblástica focal, varibilidad marcada en el tamaño
de las vellosidades con importante edema y cavitación, presentando inclusiones prominentes en el estroma
trofoblástico de las vellosidades, presentándose ocasionalmente atipia focal y leve del trofoblasto en el sitio de
implantación. El 4-8% evoluciona a ET persistente.

Neoplasia Trofoblástica gestacional (MALIGNAS)

Mola invasora: lesión localmente invasora > miometrio sin involucrar al estroma endometrial.

Coriocarcinoma: tumor maligno del epitelio trofoblástico. Está compuesto por sincitio y citotrofoblasto anaplásico y
células gigantes multinucleadas, que invade y puede dar metástasis por vía sanguínea. Sin tendencia a formar
vellosidades coriales.

Metástasis > Pulmón, vagina, cerebro, riñón, hígado y aparato GI.

Tumor del sitio placentario: Raro. Se origina en el sitio de implantación de la placenta y deriva de células del
trofoblasto intermedio de la placenta, las cuales se identifican por la secreción de lactógeno placentario y pequeñas
cantidades de fracción beta de hormona gonadotropina corónica. Sin tendencia a formar vellosidades coriales.

Epidemiología

 Incidencia ETG: 2.4 por cada 1,000 embarazos.

 La mayoría regresa espontáneamente (80%)
 Incidencia Mola invasora: 1 por cada 150,000 embarazos.

Fisiopatología

Si una zona del trofoblasto no tiene mesodermo fetal que

produzca vasos sanguíneos > No hay O2 > Proliferación de
trofoblasto en busca de O2 > Enfermedad trofoblástica.

Ausencia de vasos linfáticos > Se acumula LEC > Quistes.

Por lo tanto, la ETG es quística y avascular.

 Mola completa (+ frecuente):

Ausencia de tejido embrionario.
Carga genética de origen paterno.
Cariotipo diploide.
Consecuencia de la fecundación por un 1 espermatozoide (23x) que se duplica > 46xx; o por 2 espermatozoides
(23x y 23y), dando un cariotipo 46xy.
 Mola parcial.
Presencia de tejido embrionario y amnios, además del tejido trofoblástico.
Carga genética de origen materno y paterno.
Cariotipo triploide.
Consecuencia de la fecundación por 2 espermatozoides, dando un cariotipo 69xxy, 69xxx o 69xyy.

Factores de riesgo

*Antecedente personal de mola parcial o completa (10 veces más riesgo).

 Mola previa 50%
  Edad matera >40 años (40%) y >50 años (50%).
 Aborto previo 25%
 Embarazo previo de término 20%
 Embarazo ectópico previo 5%

Diagnóstico

En el primer trimestre del embarazo se debe sospechar ETG cuando se presenta:

 Hemorragia uterina anormal, puede ir acompañado de dolor hipogástrico.

 Crecimiento uterino mayor al esperado por edad gestacional,
 Ausencia de frecuencia cardiaca fetal
 Presencia de quistes tecaluteínicos
 Hiperémesis gravídica
 Hipertensión gestacional en las primeras 20 SDG
 Niveles elevados de hormona gonadotropina coriónica hGC.

Se realiza con medición de B-hCG + US (Histopatología > Certeza)

US en el dx

Los datos de ETG por US son:

1. Patrón difuso ecogénico mixto (zonas hiperecoicas y zonas hipoecoicas).

2. Presencia de quistes tecaluteínicos (ovarios mayores a 3 cm de diámetro).
3. En casos de mola parcial o incompleta se puede encontrar la presencia de feto.
4. Invasión a miometrio = imágenes hiperecoicas dentro del miometrio > Solicitar US Doppler para descartar la
invasión (incremento en la vascularización del miometrio).
“Imagen en panal de abeja” o “copo de nieve”.

Dx diferenciales por US: Hematoma retroplacentario. Degeneración de un mioma.

Dx de certeza > Examen histológico (Realizarlo cuando haya duda dx).

Determinación de cariotipo > Realizar en embarazos múltiples (feto vivo con placenta normal en un saco gestacional
+ otro saco gestacional con mola completa o parcial); cuando ambos padres decidan continuar con el embarazo y
firmen consentimiento informado a pesar del mal pronóstico.

*Si el cariotipo es normal > continuar con el embarazo hasta que el feto sea viable.

Vigilancia pre-evacuación de la px

En toda paciente con sospecha de ETG preevacuación se deben realizar los siguientes estudios:

 BH con diferencial y cuenta plaquetaria.

 Tiempos de coagulación.
 Pruebas de funcionamiento renal y hepático.
 Grupo y RH.
 Niveles de hGC.
 Tele de tórax.
 Ultrasonido obstétrico

Tratamiento

Tx quirúrgico en MOLA HIDATIDIFORME > AMEU= Aspiración Manual Endouterina; LUI = Legrado Uterino
Instrumental

No realizar inducción de trabajo de aborto en ETC.

En caso de mola completa o parcial:

 a. Px con paridad satisfecha: Histerectomía en "bloque" conservando ovarios.
b. Se debe realizar evacuación mediante AMEU.
Alternativa del AMEU > LUI (mayor riesgo de perforación uterina).
En ambos tx AMEU o LUI > Aplicar oxitocina endovenosa trans operatoria.
*Histerotomía (en cosos donde el tamaño fetal no permite el AMEU).

En pacientes con Grupo RH negativo se debe aplicar la inmunoglobulina anti D después de la evacuación.

Vigilancia post-evacuación de la px

Posterior a la evacuación de ETC se recomienda realizar lo siguiente:

1. Exploración ginecológica en cada consulta (determinación de tamaño uterino y búsqueda de metástasis

vaginales).
2. Determinación de niveles de B-hGC sérica semanal en 3 ocasiones hasta su negativización.
 Después de la remisión completa (Cese de la hemorragia, útero involucionado, anejos normales y B-
hCG normal por 3 semanas):
Mensual hasta los 6 meses pos evacuación.
 Cuando la B-hCG permanece elevada a las 6
semanas pos evacuación > Aplicar criterios
de malignidad para descartar NTC.
3. Tele de tórax para búsqueda de metástasis.

Cuando los niveles de hCC persisten elevados sin evidencia de ETC, considerar:

I. Nuevo embarazo.
II. Resultado falso positivo de B-hCG.
III. ETC quiescente.
IV. Malignidad (Neoplasia Trofoblástica Gestacional NTG).

Posterior a la evacuacion > Tomar anticonceptivos hormonales orales.

Se podrá intentar un nuevo embarazo después de 6 a 12 meses de la remisión completa.

Clasificación ETG para riesgo de NTG + Tx profiláctico post-

evacuación

Las mujeres con alto riesgo de desarrollar NGT se benefician

con la quimioterapia profiláctica pos evacuación.

En toda paciente de alto riesgo > Quimioterapia profiláctica

con actinomicina.

Tx para neoplasia trofoblástica gestacional (NTG) >

Tratamiento quirúrgico o quimioterapia

Tx de NTG metastásica

Pacientes con bajo riesgo (< o igual a 6 puntos):

 1 Línea: Ciclo actinomicina o Metotrexate.

Pacientes con alto riesgo (> a 6 puntos):

 Quimioterapia - Esquema EMA/CO (Etopóxido, metotrexato, actinomicina, ciclofosfamida y vincristina).

 En la enfermedad metastásica, la histerectomía no tiene utilidad > Sólo quimioterapia.

 En pacientes con NTG se considera remisión con: Nivel de hCG menor de 5 UL/L en cada una de tres
determinaciones semanales consecutivas.
  Pacientes con metástasis al SNC > metotrexate intratecal con altas dosis de metotrexate endovenoso
calculado a 1 gr por m de superficie corporal.

Criterios para indicar quimioterapia:

a. Cuatro mediciones de B-hCG en los días 1, 7, la y 21 pos evacuación que se mantenga en meseta en valores
con fluctuaciones de +-10%
Tres mediciones de B-hCG los días 1, 7 y 14 pos evacuación con incrementos >10%
Que la B-hCG persista detectable después de los 6 meses pos evacuación.
b. Diagnóstico histológico de coriocarcinoma.
c. Metástasis en hígado, cerebro y tracto gastrointestinal o pulmonares mayores de 2 cm en tele de tórax.

Tx de ETC no metastásica:

 La histerectomía temprana puede reducir los ciclos de quimioterapia y reducir los efectos tóxicos con una
rápida remisión.

Complicaciones

 Se presentan en aprox. 25% de las pacientes con un crecimiento uterino similar a un embarazo de 14 o más
SDG.
 Estas incluyen anemia, infección, hipertiroidismo, hipertensión inducida por el embarazo, hemorragia uterina.
 El curetaje repeteido favorece la perforación uterina.

Criterios de referencia

1. Todas las pacientes en primer nivel con diagnóstico de Embarazo Molar serán referidas a un segundo nivel.
2. En el segundo nivel podrán ser tratadas aquellas pacientes con diagnósticos de: Mola Completa, Mola Parcial
con remisión de la enfermedad y sin complicaciones médicas.
3. Las pacientes pasarán de un segundo a un tercer nivel cuando:
- Cuenten con el diagnóstico post-evacuación de MH de alto riesgo (candidatas a quimioterapia profiláctica).
- Pacientes con diagnóstico de Mola Invasora, Coriocarcinoma y Tumor del Sitio Placentario).
- Pacientes con enfermedad metastásica.

Elaborado por: Ulises Abraham Fuentes Chávez

ulisesfuentes12@gmail.com