TALLER PRACTICO DE LA GESTANTE……

Para realizar este taller con la gestante, esta debe tener aproximadamente 28 semanas de
gestación, idealmente más.

Los estudiantes deben estar en grupos de 5 por cada gestante, tener todos sus EPP (usar bata,
guantes, mascarilla, antibacterial) conservar los protocolos de bioseguridad, los documentos
relacionados con la gestante, llenar historia clínica CLAP y taller entregado por su docente

Realizar la anamnesis, examen físico en orden cefalocaudal, Revisión por sistemas (sistema
respiratorio, gastrointestinal etc.) registrar los cambios físicos y emocionales que le ha producido
el embarazo, Maniobras de Leopold, examen neurológico, pedir a la paciente que lleve ese día la
Historia clínica perinatal

1-DATOS DE IDENTIFICACION:

Nombres apellidos: JAZMYN VEGA MEZA Edad: 20 AÑOS

Dirección: CLLE 121E#28G5-15 No tiene sitio fijo para vivir: SI

Teléfono: 3218824245 Religión: CATOLICA Estado civil: UNION ESTABLE

Fecha y ciudad de nacimiento 21/08/2002-CALI, VALLE DEL CAUCA

-Documento de identidad: CC 1005706886 Clasificación Étnica: MESTIZA

En caso de emergencia contactar a: YESSENIA MEZA (MADRE) Teléfono:

Tiene seguridad social: Si X Cual: S.O.S Régimen contributivo: SI Régimen

subsidiado: ___ No tiene seguridad social_____ Porque_________________________________

2-MOTIVO DE CONSULTA: CONTROL PRENATAL (TALLER PRACTICO DE LA GESTANTE)

3-ENFERMDAD ACTUAL: EMBARAZO

4-ANTECEDENTES:

- Antecedentes personales (enfermedades que sufrió en la infancia y ahora)

 LA GESTANTE NO REFIERE NINGUN TIPO DE ANTECEDENTES

-Antecedentes familiares (enfermedades sufrida por padres, abuelos, hermanos, tíos, pareja):

 LA GESTANTE REFIERE ANTECEDENTES DE DIABETES POR PARTE DE SU ABUELA

-Antecedentes ginecológicos: G (1) P (0) A (0) C (0) V (0) M (0) Enfermedades padecidas
durante el embarazo

LA GESTANTE NO REFIERE PATOLIGAS PADECIAS DURANTE EL EMBARAZO

- Lugar de control prenatal: CONFANDI- TEQUENDAMA donde será el parto: CLINICA

VERSALLES
-Si ya tiene hijos cuantos tiene y que edades tienen, viven con la paciente: NO REFIERE HIJOS (ES
PRIMERIZA)

Hospitalizaciones (antes y durante el embarazo): NO X Si____

causas______________________________

-Fecha ultima citología: N/A

Resultados según esquema Bethesda y esquema a seguir: N/A

-Talla: 1 ,59M Peso antes del embarazo: 78 KG Peso actual: 81 KG IMC: 32,14

-Altura uterina: 38 Semanas de gestación: 33 FPP: 30/11/2022 FUM: 23/02/2022

-Semanas de amenorrea: 33 Movimientos fetales: Si X No____ desde cuándo: 24 SEMANAS

Vacunas: Tétano Si X # de dosis 1 NO___ MMR Si X # de dosis 1 NO

-Grupo sanguíneo y RH: O+ Fuma: NO Toma licor u otras sustancias SI_NO: X

-Grupo sanguíneo y RH del padre del hijo: O+ Ecografías: SI X resultados: NO PRESENTA

ANOMALIAS

No___ porque_______

--Signos vitales: FC 82 FR 18 TA 120/60 Saturación de oxígeno N/A FCF NO SE PUDO

HALLAR

-MANIOBRAS DE LEOPOLD:

-Situación: SE PUEDE OBSERVAR Y SENTIR EL ABDOMEN DURO, LA CUAL SE ENCUENTRA EN

SITUACION TRANSVERSA

- Posición fetal: SE ENCUENTRA Y SE PALPA DE FORMA TRANSVERSA, CEFALO DERECHO CON EL

DORSO POSTERIOR

-Presentación fetal: EL BEBE SE ENCUENTRA EN POSICION TRANSVERSA, LA CUAL AUN NO SE

ENCUENTRA ENCAJADA

-FCF: NO SE PUDO HALLAR LA FETOCARDIA

5-Valoracion neurológica y emocional: Registrar los cambios físicos y emocionales que le ha

producido el embarazo.

-Discapacidad física o mental: LA GESTANTE NO PRESENTA NINGUNA DISCAPACIDAD

-Valorar orientación en tiempo, lugar y persona: LA PACIENTE SE ENCUENTRA ORIENTADA EN SUS

3 ESFERAS
-Valorar área emocional: (alegre, triste, desconfianza, inseguridad, disgusto etc.): PACIENTE SE
ENCUENTRA ALEGRE, CONFIADA Y SEGURA DE SI MISMA

-Patrón de sueño: PACIENTE REFIERE TENER PATRON DE SUEÑO OPTIMO

-Hábitos: Alimenticios, deporte, recreación, toma café, gaseosas, grasas, harinas, que hace en el
tiempo libre

PACIENTE REFIERE TENER HABITOS ALIMENTICIOS ADECUADOS, PRESENTA UNA DIETA

EQUILIBRADA CON TODOS LOS REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES NECESARIOS; REALIZA
RECREACION Y SALE A CAMINAR DURANTE EL DIA, SUS TIEMPOS LIBRES LOS DEDICA A SU HOGAR.

6- Examen físico por sistemas: registrar los cambios físico que le ha producido el embarazo

Nota: No escribir la palabra Normal, se debe hacer una descripción de lo que se observa, palpa
etc.).

Apariencia general: PACIENTE LUCIDA Y ORIENTADA EN SUS TRES ESFERAS Marcha: PACIENTE SE
OBSERVA CAMINAR SIN NINGUNA DIFICULTAD edad aparente: 20 AÑOS

Piel: estrías, cicatrices, presencia de la línea alba: PACIENTE LA CUAL SE LE OBSERVA PRESENCIA
DE LA LINEA ALBA DE COLOR OSCURO Y ESTRIAS EN LA FOSA ILIACA DERECHA E IZQUIERDA DEL
ABDOMEN

Cabello: SE PUEDE OBSERVAR QUE SE ENCUENTRA MUY SANO, NO TIENE PRESENCIA DE CASPA, ES
BRILLANTE Y ABUNDANTE Uñas: SE OBSERVAN EN UN ESTADO ADECUADO, ESTAN CORTAS Y NO
TIENEN NINGUNA ANOMALIA

-Realizo curso psicoprofiláctico SI_X__ No Porque:

-Sistema respiratorio Valorar: (disnea, frecuencia respiratoria, medicamentos para enfermedades

de tipo respiratorios, simetría del tórax, cicatrices, lesiones en la piel del tórax y espalda, mamas
secretantes, masas, quistes en las mamas, tipo de pezón y color, otras características propias de
las mamas de la gestante etc.)

PACIENTE LA CUAL REFIERE PRESENTAR DISNEA EN ALGUNAS OCASIONES AL CAMINAR POR EL

AMBANZADO EMBARAZO QUE PRESENTA, NO CONSUME NINGUN TIPO DE MEDICAMENTOS PARA
MANEJAR PROBLEMAS RESPIRATORIOS NO SE LE OBSERVA NINGUNA PRESENCIA DE CICATRICES Y
LESIONES EN LA PIEL DEL TORAX Y ESPALDA; TIENE UNA FR:12 Y UNA SIMETRIA DEL TORAX: 91CM.
PRESENTE MAMAS SECRETANTES DESDE LOS 4 MESES DE EMBARAZO SE OBSERVA QUE TIENE
PEZON OSCURO Y RETRAIDO. NO TIENE PRESENCIA DE ANOMALIAS EN LAS MAMAS COMO MASAS
O QUISTES.

_Órganos de los sentidos: Boca: citas al odontólogo, presencia de caries, dentadura natural o
prótesis, alteraciones del lenguaje
PACIENTE LA CUAL NO PRESENTA ALTERACIONES DEL LENGUAJE, SE LE OBSERVA UNA ADECUADA
HIGIENE BUCAL; REFIERE IR CONSTANTEMENTE A CITAS ODONTOLOGICAS Y POSEER UNA
DENTADURA NATURAL Y SANA.

-Visión: Agudeza visual, uso de lentes o gafas PACIENTE REFIERE PRESENTAR MIOPIA LA CUAL
INDICA QUE UTILIZABA GAFAS, PERO POR EL MOMENTO NO, DEBIDO A QUE SE LE DAÑARON.

_Audición: alteraciones del oído y el habla PACIENTE NO PRESENTA ALTERACIONES DEL OIDO Y EL
HABLA.

-Olfato: Hiposmia, hipersomnia PACIENTE REFIERE TENER UN OLFATO MAS PROMINENTE LA CUAL
INDICA QUE PRESENTA INTOLERANCIA POR ALGUNOS ALIMENTOS COMO EL POLLO Y LA CARNE

-Sistema gastrointestinal: Valorar Gastritis, reflujo, hiperémesis, si toma ácido fólico, hierro, calcio,
apetito, come por dos, presencia de estreñimiento, diarrea, cuantos vasos de agua toma al día.
PACIENTE REFIERE QUE EN ALGUNAS OCASIONES PRESENTA GASTRITIS Y REFLUJO AL IGUAL QUE
ESTREÑIMIENTO, PRESENTA DESEOS DE COMER CONSTANTEMENTE; TIENE COMO COSTUMBRE
TOMARSE POR DIA UN LITRO DE AGUA. TOMA CUIDADOSAMENTE ACIDO FOLICO.HIERRO Y
CALCIO.

-Sistema cardiovascular: HTA, pulso, edemas en cara, manos, medicamentos para el corazón y/o la
presión arterial, preguntar por cefaleas, fosfenos, mareos, colesterol, triglicéridos.

LA PACIENTE NO PRESENTA EDEMAS EN CARA Y MANOS. NO TOMA NINGUN TIPO DE

MEDICAMENTOS PARA EL CORAZON Y LA PRESION ARTERIAL. REFIERE QUE NO PRESENTA
CEFALEA, FOSFENOS, TRIGLICERIDOS, AUNQUE EN ALGUNAS OCASIONES HA PRESENTADO
MAREOS. CUYA PACIENTE PRESENTA UN FC: 82 Y UNA PA: 120/70.

-Sistema endocrino: Enfermedades de la tiroides, diabetes gestacional. LA PACIENTE NO PRESENTA

NINGUNA PATOLOGIA.

-Sistema osteomuscular: Artralgias, ausencia de una extremidad, enfermedades. LA PACIENTE NO

PRESENTA NINGUNA ENFERMEDAD.

--Sistema Genitourinario: Preguntar por presencia de flujos patológicos, sangrados, ETS,

características de la orina, preguntar si le han tomado serología o buscar en su H.C perinatal

LA PACIENTE NO PRESENTA SANGRADOS Y ETS, LA CUAL REFIERE QUE AL PRINCIPIO DEL

EMBARAZO TUVO PRESENCIA DE FLUJOS PATOLOGICOS (ALBICANS) Y USO OVULOS POR 7
NOCHES. TIENE UNA CARACTERISTICA DE LA ORINA CLARA SIN NINGUN TIPO DE OLOR FUERTE.

-Miembros superiores e inferiores: Temblores o perdida de fuerza, color, pulsos, várices, edemas,
artralgias

PACIENTE NO PRESENTA EDEMAS Y VARICES. REFIERA QUE EN ALGUNAS OCASIONES TIENE

TEMBLORES Y PERDIDA DE FUERZA; ADEMAS TIENE EXTREMIDADES SIMETRICAS MOVILES

7-HISTORIA PERSONAL, LABORAL Y SOCIAL:

-Nivel de escolaridad: BACHILLERATO No sabe leer y escribir: SI Primaria__ Secundaria: X
técnico_____

Universitario____ otro______

-Ama de casa SI Trabaja No: x Si______ a que se dedica: AMA DE CASA

Si labora fuera de casa quien le cuida sus hijos (si los tiene) ___________________________

--Nombre de la pareja (opcional) JORGE IVAN BONILLA LOPEZ vive con la paciente Si: X NO_____

-Averiguar a la paciente los siguientes datos: Soporte familiar y de pareja: LA PACIENTE NO

PRESENTA NINGUN SOPORTE FAMILIAR

Violencia intrafamiliar Si X No_ LA PACIENTE PRESENTABA VIOLENCIA INTRAFAMILIAR EN SU

INFANCIA.

-Averiguar un día típico, que actividades hace, sueño, descanso, hábitos, factores de riesgo que
puede tener como estrés, económicos, enfermedades, preguntar por sexualidad durante el
embarazo, importancia del control prenatal

LA PACIENTE NO REALIZA NINGUN TIPO DE ACTIVIDAD DURANTE EL DIA, SOLAMENTE SE DEDICA A

DESCANSAR EN CAMA VIENDO TELEVISON, PRESENTA INSOMNIO DURANTE EL DIA Y NOCHE, SU
VIDA SEXUAL AUN SIGUE ACTIVA INCLUSO EN SU ESTADO DE EMBARAZO

LA PACIENTE PRESENTO FACTORES DE RIESGO CUANDO SE DESPARASITO SIN SABER DEL

EMBARAZO, EMPEZO CONTROL PRENATAL TARDIO (A LAS 17 SEMANAS), AL MONTAR MOTO DE
UNA FORMA INADECUADA.

ACTIVIDADES PARA REALIZAR:

1-Llevar equipo de signos vitales, EPP incluidos guantes, gel antibacterial

2-Responder esta Historia y la H.C CLAP- Hacer notas de enfermería en el respectivo formato

3-Sacar FUM, FPP, altura uterina, hacer Nomograma con las gráficas entregadas

4-Revisar en la H.C prenatal que exámenes le han tomado y cuales le faltan para su edad
gestacional, escribir los resultados y compararlos con los valores normales

5 -Medicamentos que toma y para qué son

6-Entregar taller a su docente por grupo con todos sus anexos

RECOMENDACIONES

1)-Llenar con la paciente los datos solicitados en la historia clínica y luego hacer el examen físico

2)-Buscar los factores de riesgo obstétricos que tiene la paciente de acuerdo con la H.C que le
realizó y de acuerdo con ellos hacer las recomendaciones respectivas

3)-Si aun no a asistido al curso psicoprofiláctico explicarle en que consiste: Explicarle las 3 partes
del curso psicoprofiláctico, explicar cuáles son los beneficios.

4)-Explicar que es la lactancia, beneficios y cuáles son las técnicas que hay para evitar mastitis y
suspensión de la lactancia

5)-Escribir sobre Signos de alarma, ejercicio, ingestión de agua, como debe dormir, como se debe
alimentar la gestante (que alimentos), como evitar edemas, que suplementos toma y para qué son

6)-Explicarle en que consiste el puerperio, cuidados del puerperio y recién nacido, loquios,
cuidados de episiorrafia o Cesárea, con que método piensa planificar

NO.HISTORIA CLINICA
 1005966865

NOMBRES Y APELLIDOS: ISNEY YISETH OCAMPO DAZA CAMA: 12

PISO: 2

FECHA HORA NOTAS DE ENFERMERIA FIRMA

11/11/2021 10:10A INGRESA PACIENTE LUCIDA ORIENTADA EN SUS

M
TRES ESFEREAS TIEMPO, LUGAR Y PERSONA EN
ESTADO DE GESTACION CUYO MOTIVO DE SU
CONSULTA ES EL DEBIDO CONTROL PRENATAL SE
LE REALIZA EL RESPECTIVO EXAMEN FISICO LA
CUAL SE OBSERVA QUE SU CABELLO ESTA EN UN
ESTADO MUY SANO, SU CUERO CABELLUDO NO
PRESENTA PRESENCIA DE CASPA, LA PIEL DE SU
ROSTRO SE ENCUENTRA HIDRATADA NO TIENE
ACNE, NO POSEE NINGUN EDEMA. SUS PEZONES
TIENES UNAS CARACTERISTICAS ADECUADAS
SON OSCUROS Y RETRAIDOS NO TIENEN
NINGUNA ANOMALIA NI PRESENCIA DE MASAS.
EN SU ABDOMEN SE PUEDE OBSERVAR LA LINEA
ALBA DE COLOR OSCURO, NO PRESENTA
NINGUN TIPO DE EDEMAS NI CICATRIZ SOLO SE
PUEDE APRECIAR LA PRESENCIA DE ESTRIAS EN
LA FOSA ILIACA DERECHA. TIENE EXTREMIDADES
SIMETRICAS Y MOVILES. SE LE PROCEDE A
REALIZAR LAS MANIOBRA DE LEOPOLD LA CUAL
EN LA SITUACION SE PUEDE OBSERVAR Y SENTIR
EL ABDOMEN DURO Y PALPAR LA COLA DEL BEBE
EN POSICION FETAL SE ENCUENTRA Y SE PALPA
EL DORSO Y LA ESPALDA DEL BEBE EN LA PARTE
IZQUIERDA DEL ABDOMEN DE LA GESTANTE
EN LA PRESENTACION FETAL EL BEBE SE
ENCUENTRE EN POSICION CEFALICA, LA CUAL SE
PUEDE DESIFRAR QUE YA ESTA ENCAJADO EL
BEBE. CUYA PACIENTE TIENE 37.4 SEMANAS DE
EMBARAZO TIENE UNA DE ADECUADA ALIMENTA
CION TIENE UNA DIETA EQUILIBRADA CON TODOS
LOS REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES
NECESARIOS. LA GESTANTE A CUMPLIDO CON SUS
RESPECTIVAS TOMAS DE ACIDO FOLICO, CALCIO
Y HIERRO, LA PACIENTE REFIERE TENER INSOMNIO
EN EL DIA Y NOCHE; EN ALGUNAS OCASIONES
PRESENTA GASTRITIS, MAREOS, REFLUJO Y
ESTREÑIMIENTO; TAMBIEN POSEE ALGUNOS
FACTORES DE RIESGO LA CUALES SON: QUE SE
DESPARASITO SIN TENER CONOCIMIENTO DEL
EMBARAZO, INICIO EL CONTROL PRENATAL
TARDIO (A LAS 17 SEMANAS) Y MONTA MOTO
DE MANERA INADECUADA. SE LE DA EXPLICACION
EDUCACION E INFORMACION SOBRE EJERCICIOS
PSICOPROFILATICOS PRENATALES, LA IMPORTAN
CIA DE LA ALIMENTACION DE LECHE MATERNA Y
EXCLUSIVA, CUIDADOS EN PUERPERIO. A LA
PACIENTE SE LE TOMAN LOS SIGNOS VITALES
LA CUALES FUERON LOS SIGUIENTES: FC:82 FR:12
PA: 120/70 S.O: 97 IMC:27.42 ALT UTERINA:32