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Código:

DIFUSIÓN DE ACCIDENTE,INCIDENTE O INCIDENTE PELIGROSO Versión:

Fecha:

TIPO DE EVENTO TIPO DE CONTACTO


NO DESEADO:
TIPO DE ACCIDENTE:
LUGAR:
TIPO DE LESIÓN:
FECHA Y HORA DE
OCURRENCIA: PARTE LESIONADA:

FUENTE DE LA LESIÓN:
ACTIVIDAD:

ANTIGÜEDAD EN CAUSAS INMEDIATAS


EDAD:
LA EMPRESA Actos Inseguros Condiciones Inseguras

PUESTO DE
TRABAJO:

DESCRIPCIÓN BREVE DEL EVENTO NO DESEADO

CAUSAS BÁSICAS
Factores Personales Factores del Trabajo

ACCIONES INMEDIATAS:

LECCIONES APRENDIDAS

EVIDENCIA DEL EVENTO 1 EVIDENCIA DEL EVENTO 2

La Razón más Grande para realizar nuestro


trabajo con Seguridad, puede ser la más
pequeña ...
EVIDENCIA DE LA ACCIÒN INMEDIATA REALIZADA

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