REPORTE DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTE

SGI/REG/18/02G-PE
Versión 03

DATOS DEL EVENTO

Lugar de evento: Fecha Hora

Descripción del
accidente:

2.1. Datos del trabajador (a):

Nombre DNI/CE Área Puesto

Sexo (M/F) Turno (D/T/N) Edad Tipo de contrato

Hrs trabajadas en la
Tiempo en el
Antigüedad laboral jornada (antes del Supervisor
puesto
accidente)

De ser el caso,
Si existió atención de
describa la parte del
primeros auxilios, detalle:
cuerpo afectado

INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE

Clasificación del Accidente Accidente

Fecha de investigación O Accidente Leve O O
accidente Incapacitante Mortal

N° de días de descanso En caso de ser accidente Total Parcial Parcial Total

O O O O
médico incapacitante especificar: Temporal Temporal Permanente Permanente

3.1. Descripción de las causas que originaron el accidente:

MEDIDAS CORRECTIVAS

Descripción de la medida correctiva Responsable Fecha de ejecución Fecha de revisión

DATOS DEL RESPONSABLE DE SEGURIDAD Y PARTICIPANTES DE LA INVESTIGACIÓN

Nombre del Responsable de Seguridad Industrial Cargo Fecha Firma

Nombre de Participantes de la Investigación Cargo Fecha Firma

Indicar el número de SAC asociado al accidente registrado -

Embotelladora San Miguel del Sur SAC, Empresa dedicada a la fabricación de bebidas gasificadas, no gasificadas, néctares, bebidas rehidratantes, N° de
energéticos, agua de me y té ensada. RUC: 20413940568 Huaura: Panamericana Norte Km 154 - Arequipa: Calle La Florida N° 204 - 206 trabajadores en el
Huaranguillo, Sachaca, Arequipa centro laboral
Este registro es solo para accidentes con daños humanos. En caso de accidentes con daños materiales serán consignados en el "Registro e Investigación de Incidentes"
 DIAGRAMA DE CAUSALIDAD

¿POR QUÉ? ¿POR QUÉ? ¿POR QUÉ? ¿POR QUÉ?

FALLAS DE CONTROL CAUSAS BÁSICAS CAUSAS INMEDIATAS INCIDENTE PERDIDA

Programas deficientes o incompletos Factor personales Actos inseguros

Daño a personas,
Estándares incorrectos propiedad, procesos
Factor trabajo Condiciones inseguras o medio ambiente
Incumplimiento de estándares

Factor personales Actos inseguros

Programas deficientes o incompletos

Factor trabajo Condiciones inseguras

CAUSAS ACONTECIMIENTOS EFECTOS

 EVIDENCIA VISUAL
FECHA:
AREA / LUGAR:

ANTES DE LA MEDIDA CORRECTIVA DESPUES DE LA MEDIDA CORRECTIVA

MEDIDAS CORRECTIVAS APLICAR

Nombre del Responsable de Seguridad Industrial Firma Nombre del Reportante Firma

Edgard Andre Baldárrago Rodríguez

Asistente de Seguridad Industrial

Asistente de Seguridad Industrial