FORMATO DE INVESTIGACIÓN DE INCIDENT

Y ACCIDENTES DE TRABAJO

OPERACIÓN: FLOR DEL CEREZO CIUDAD: CALI FECHA Y HORA DE LA INVESTIGAC

TIPO DE EVENTO TIPO DE A

INCIDENTE ACCIDENTE X VIOLENCIA TRÁNSITO DEPORTIVO

APELLIDOS Y NOMBRES: DOCUMENTO DE IDENTIDAD:

RAMIREZ QUINTERO JORGE HERNAN 10278627

ANTIGÜEDAD EN LA EMPRESA CARGO ACTUAL:
COLABORADOR
DATOS DEL

17 DIAS AYUDANTE

TIPO DE VINCULACIÓN PLANTA X MISIÓN OTRO:

USO DE
INDUCCIÓN AL CARGO SI NO SI NO CULÁLES?:
EPP
DÍAS DE INCAPACIDAD JORNADA DE TRABAJO EVENTOS PREVIOS

3. NORMAL M T NA

FECHA DEL EVENTO HORA DEL EVENTO DIA DE LA SEMANA LABOR HABITU

6/7/2022 3:00 PM LU MA MIE JU VIE SA DO SI

DESCRIPCION DEL ACCIDENTE / INCIDENTE (Que actividad realizaba, Que paso,

 EL COLABORADOR SE ENCONTRABA USANDO EL TALADRO Y PARA LLEGAR MAS ARRIBA EN LA P
UNA CANECA METALICA QUE ESTA CORTADA A LA MITAD Y CUANDO ME SUBO EN ELLA , ESTA SE
EQUILIBRIO Y SE VA HACIA ATRÁS Y SE GOLPEA LA PARTE DE LA ESPALDA Y EL OMOPLATO Y L
SENTIA MUCHO DOLOR PERO AL PASAR MALA NOCHE DECIDE REALIZAR EL REPORTE. ESTE EVE
DATOS DEL ACCIDENTE

NATURALEZA DE LA LESI

Contusión, machacón, magulladura, conservándose la superficie de la piel intacta; traum

Lesiones múltiples

PARTE DEL CUERPO AFECT

Sistema músculo-esquelético (huesos, articulacione

TIPO DE ACCIDENTE

Caída a un mismo nivel Caer en el pasillo o en l

AGENTE DE LA LESIÓN

HERRAMIENTAS, IMPLEMENTOS O UTENCILIOS

CAUSAS INMEDIATAS
ACTOS INSEGUROS O SUBEST
 USAR EQUIPO INSEGURO (Equipo rotulado o conocido como Colocación insegura de materiale
defectuoso)
CONDICIONES INSEGURAS O SUB
RIESGO DE COLOCACIÓN O
Agente elaborado, construido, ensamblado inapropiadamente

CAUSAS BÁSICAS

FACTORES DE PERSONAL

Práctica insuficiente

FACTORES DE TRABAJO

Empleo inadecuado para otros propósitos

ANÁLISIS CAUSAL

1er Porque? 2Seg Porque? 3er Porque?

LOS CINCO PORQUE

Por que el colaborador presenta Porque sufre una caida el

por que la tina esta desn
dolor e su espalda colaborador
LOS CINCO POR sube a una tina en mal estado
Sufrio una caida mal uso y desgast
(Desnivelada)

CAUSA RAIZ :TINA METALICA EN M

REGISTRO FOTOGRÁFICO RECREADO DEL LU

ACCIONES CORRECTIVAS Y/O PREVENTIVAS SUGERIDAS. RESPONSABLE

ACCIÓN
 ACCIONES CORRECTIVAS Y/O PREVENTIVAS SUGERIDAS. RESPONSABLE

PLAN DE ACCIÓN
BRINDAR VANCOS DE MADERA ADECUADOS COORDINADOR SST

CAPACITCION DE AUTOCUIDADO Y REVISION DE EQUIPOS COORDINADOR SST

PERSONAS QUE PRESENCIARON EL

NOMBRE CARGO NOMBRE

FIRMA Y NOMBRE DEL (OS) INVEST

NOMBRES Y APELLIDOS CARGO

PARTICIPANTES

JONATHAN RAMIREZ CALDERON COORDINADOR SST

GUIDO CAICEDO JEFE INMEDIATO

JORGE HERNAN RAMIREZ TRABAJADOR QUE LE OCURRIO E

ACCIDENTE
 HOMAR OJEDA REPRESENTANTE LEGAL

OBSERVACIONES:
 FORMATO: FO-GSST-05
IÓN DE INCIDENTES VERSION: 00
E TRABAJO
FECHA: 08-10-2017

Am
ORA DE LA INVESTIGACIÓN: 6/13/2022
PM

TIPO DE ACCIDENTE / INCIDENTE:

DEPORTIVO PROPIOS DEL TRABAJO X

O DE IDENTIDAD: GENERO EDAD

278627 M F 55
O ACTUAL: EXPERIENCIA EN EL CARGO ACTUAL:

UDANTE 17 DAS

CUÁL?

GUANTES,BOTAS,GAFAS , CASCO, ROPA ADECUADA

REVIOS ÁREA DEL ACCIDENTE

TORRE G

LABOR HABITUAL MUERTE HORAS LABORADAS

SI NO SI NO 8

ad realizaba, Que paso, Como paso, Cuando paso, Donde paso, Porque paso).
AS ARRIBA EN LA PARED DEL APARTAMENTO , USA
EN ELLA , ESTA SE DESESTABILIZA Y PIERDO EL
EL OMOPLATO Y LA ZONA LUMBAR. EN EL MOMENTO NO
EPORTE. ESTE EVENTO QUE LE CAUSA 3 DIAS DE INCAPACIDAD.

ALEZA DE LA LESIÓN

e la piel intacta; traumatismo, atrición, hematoma, edema y equimosis traumáticos

esiones múltiples

EL CUERPO AFECTADA

huesos, articulaciones, tendones, músculos, etc.

O DE ACCIDENTE

er en el pasillo o en la superficie de trabajo

AGENTE DEL ACCIDENTE

AMBIENTE DE TRABAJO

USAS INMEDIATAS
EGUROS O SUBESTANDAR
nsegura de materiales, herramientas, desechos, etc. (como para crear riesgos de derrumbe, tropezón,
choque o resbalón, etc.
NSEGURAS O SUBESTANDAR
DE COLOCACIÓN O EMPLAZAMIENTO (MATERIALES, EQUIPOS, ETC., EXCEPTUANDO LAS
PERSONAS)
AUSAS BÁSICAS

RES DE PERSONALES

Escasa coordinación

ORES DE TRABAJO

HERRAMIENTAS Y EQUIPOS INADECUADOS

NÁLISIS CAUSAL

5to Porque?
3er Porque? 4to Porque?

por que el trabajador no se

Por que no se tiene el equipo
ue la tina esta desnivelada percata de este defecto en el
adecuado para esta actividad
utensilio y decide usarlo
 Falta del equipo adecuado y la constructora no a
mal uso y desgaste
autocuidado suministrado , para sustituir

NA METALICA EN MAL ESTADO

RECREADO DEL LUGAR DE LOS HECHOS

CUMPLE
ONSABLE FECHA DE IMPLEMENTACIÓN FECHA DE SEGUIMIENTO
ONSABLE FECHA DE IMPLEMENTACIÓN FECHA DE SEGUIMIENTO
SI NO

NADOR SST 27 DE JUNIO DE 2022 25 DE JUNIO 2022

NADOR SST 16 DE JUNIO DE 2022 22 DE JUNIO DE 2022

PRESENCIARON EL ACCIDENTE
BRE CARGO

E DEL (OS) INVESTIGADOR (ES)

RGO FIRMA

ADOR SST

MEDIATO

E LE OCURRIO EL
DENTE
ANTE LEGAL