Codigo:

LOGO DE LA DIFUSION DE ACCIDENTE,INCIDENTE O INCIDENTE PELIGROSO Version:

EMPRESA Fecha:

TIPO DE EVENTO TIPO DE CONTACTO

NO DESEADO:
TIPO DE ACCIDENTE:
LUGAR:
TIPO DE LESIÓN:
FECHA Y HORA DE
OCURRENCIA: PARTE LESIONADA:

FUENTE DE LA LESIÓN:
ACTIVIDAD:

ANTIGÜEDAD EN CAUSAS INMEDIATAS

EDAD:
LA EMPRESA Actos Inseguros Condiciones Inseguras

PUESTO DE
TRABAJO:

DESCRIPCIÓN BREVE DEL EVENTO NO DESEADO

CAUSAS BÁSICAS
Factores Personales Factores del Trabajo

ACCIONES INMEDIATAS:

LECCIONES APRENDIDAS

EVIDENCIA DEL EVENTO 1 EVIDENCIA DEL EVENTO 2

La Razón mas Grande para realizar nuestro

trabajo con Seguridad, puede ser la mas
pequeña ...

EVIDENCIA DE LA ACCIÒN INMEDIATA REALIZADA