FORMATO DE INVESTIGACIÓN DE INCIDENT

Y ACCIDENTES DE TRABAJO

OPERACIÓN: JACARANDA CIUDAD: CALI FECHA Y HORA DE LA INVESTIGAC

TIPO DE EVENTO TIPO DE A

INCIDENTE ACCIDENTE X VIOLENCIA TRÁNSITO DEPORTIVO

APELLIDOS Y NOMBRES: DOCUMENTO DE IDENTIDAD:

RIASCOS CABAL LUIS MIGUEL 1059981532

ANTIGÜEDAD EN LA EMPRESA CARGO ACTUAL:
COLABORADOR
DATOS DEL

17 DIAS AYUDANTE DE OBRA

TIPO DE VINCULACIÓN PLANTA X MISIÓN OTRO:

USO DE
INDUCCIÓN AL CARGO SI NO SI NO CUÁLES?:
EPP
DÍAS DE INCAPACIDAD JORNADA DE TRABAJO EVENTOS PREVIOS

3. NORMAL M T NA

FECHA DEL EVENTO HORA DEL EVENTO DIA DE LA SEMANA LABOR HABITU

5/14/2022 8:30 AM LU MA MIE JU VIE SA DO SI

DESCRIPCION DEL ACCIDENTE / INCIDENTE (Que actividad realizaba, Que paso,

 EL COLABORADOR SE ENCONTRABA PASANDO UNA FORMALETA HACIA EL LUGAR DONDE DEBIA
DEDO MEDIO DE LA MANO DERECHA DEJANDOLO APRISIONADO, DEJ AEL DEDO ATRAPADO EL D
PERCATA QUE LA OTRA LATA PODIA LASTIMARLO.
DATOS DEL ACCIDENTE

NATURALEZA DE LA LESI

Contusión, machacón, magulladura, conservándose la superficie de la piel intacta; traum

Lesiones múltiples

PARTE DEL CUERPO AFECT

Sistema músculo-esquelético (huesos, articulacione

TIPO DE ACCIDENTE

Cogido en, debajo o entre Un objeto mo

AGENTE DE LA LESIÓN

HERRAMIENTAS, IMPLEMENTOS O UTENCILIOS

CAUSAS INMEDIATAS
ACTOS INSEGUROS O SUBEST
 Colocación insegura de materiales, herramientas, desechos, etc. (como
ACTO S
para crear riesgos de derrumbe, tropezón, choque o resbalón, etc.
CONDICIONES INSEGURAS O SUB
RIESGO DE COLOCACIÓN
Otros defectos no especificados en otra parte

CAUSAS BÁSICAS

FACTORES DE PERSONAL

Práctica insuficiente

FACTORES DE TRABAJO

Empleo del elemento por personas no calificadas o sin preparación

ANÁLISIS CAUSAL

1er Porque? 2Seg Porque? 3er Porque?

LOS CINCO PORQUE

Por que el colaborador presenta Porque sufre un golpe el Porque descarga una form
una contusion colaborador tener cuidado
LOS CINCO POR Descarga una formaleta sin el
Sufrio un golpe Por falta de experiencia en
cuidado necesario

CAUSA RAIZ : Acto inseguro de la acti

REGISTRO FOTOGRÁFICO RECREADO DEL LU

ACCIONES CORRECTIVAS Y/O PREVENTIVAS SUGERIDAS. RESPONSABLE

ACCIÓN
 ACCIONES CORRECTIVAS Y/O PREVENTIVAS SUGERIDAS. RESPONSABLE

PLAN DE ACCIÓN
BRINDAR CAPACITACIÒN SOBRE MANEJO ADECUADO DE
COORDINADOR SST
FORMALETA

AUTOCUIDADO Y CAPACITACIÒN SOBRE RIESGO ASOCIADOS A LA

COORDINADOR SST
LABOR

PERSONAS QUE PRESENCIARON EL

NOMBRE CARGO NOMBRE

FIRMA Y NOMBRE DEL (OS) INVEST

NOMBRES Y APELLIDOS CARGO

PARTICIPANTES

JULIANA OSORIO QUINTERO COORDINADOR SST

JHONATAN RODRIGUEZ JEFE INMEDIATO

LUIS MIGUEL CABAL TRABAJADOR QUE LE OCURRIO E

ACCIDENTE
 EFREN CABEZAS FORY REPRESENTANTE LEGAL

OBSERVACIONES:
 FORMATO: FO-GSST-05
IÓN DE INCIDENTES VERSION: 00
E TRABAJO
FECHA: 08-10-2017

Am
ORA DE LA INVESTIGACIÓN: 5/23/2022
PM

TIPO DE ACCIDENTE / INCIDENTE:

DEPORTIVO PROPIOS DEL TRABAJO X

O DE IDENTIDAD: GENERO EDAD

9981532 M F 22 ANOS
O ACTUAL: EXPERIENCIA EN EL CARGO ACTUAL:

NTE DE OBRA 4 DIAS

CUÁL?

GUANTES,BOTAS,GAFAS , CASCO, ROPA ADECUADA

REVIOS ÁREA DEL ACCIDENTE

TORRE E

LABOR HABITUAL MUERTE HORAS LABORADAS

SI NO SI NO 2 HORAS Y MEDIA

ad realizaba, Que paso, Como paso, Cuando paso, Donde paso, Porque paso).
GAR DONDE DEBIA DEJARLA, AL MOMENTO DE DESCARGAR LA FORMALETA LE CAYÒ EN EL
O ATRAPADO EL DEDO PORQUE AL MOMENTO DE DESCARGAR LA FORMALETA, NO SE

ALEZA DE LA LESIÓN

e la piel intacta; traumatismo, atrición, hematoma, edema y equimosis traumáticos

esiones múltiples

EL CUERPO AFECTADA

huesos, articulaciones, tendones, músculos, etc.

O DE ACCIDENTE

o entre Un objeto movible y uno fijo

AGENTE DEL ACCIDENTE

AMBIENTE DE TRABAJO

USAS INMEDIATAS
EGUROS O SUBESTANDAR
 ACTO SUBESTANDAR NO ESPECIFICADO EN OTRA PARTE

NSEGURAS O SUBESTANDAR
DE COLOCACIÓN O EMPLAZAMIENTO (MATERIALES, EQUIPOS, ETC., EXCEPTUANDO LAS
PERSONAS)
AUSAS BÁSICAS

RES DE PERSONALES

Escasa coordinación

ORES DE TRABAJO

Manutención deficiente

NÁLISIS CAUSAL

5to Porque?
3er Porque? 4to Porque?

por que el trabajador no se Por que no se tiene el

descarga una formaleta sin
percata que està realizando mal autocuidado necesario para esta
tener cuidado
la actividad actividad
 No prevalece la seguridad en el
a de experiencia en el cargo Falta de autocuidado
trabajo

inseguro de la actividad realizada

RECREADO DEL LUGAR DE LOS HECHOS

CUMPLE
ONSABLE FECHA DE IMPLEMENTACIÓN FECHA DE SEGUIMIENTO
ONSABLE FECHA DE IMPLEMENTACIÓN FECHA DE SEGUIMIENTO
SI NO

NADOR SST 15 DE MAYO DE 2022 25 DE MAYO 2022

NADOR SST 15 DE MAYO DE 2022 5 DE MAYO DE 2022

PRESENCIARON EL ACCIDENTE
BRE CARGO

E DEL (OS) INVESTIGADOR (ES)

RGO FIRMA

ADOR SST

MEDIATO

E LE OCURRIO EL
DENTE
ANTE LEGAL