Intervención Psicoterapia Vincular psicoanalítica

II semestre 2020
Psic. Mariana Salgado

Módulo Intervención Psicoterapia Vincular Psicoanalítica

Clase 1
¿QUÉ QUIERE DECIR PSICOTERAPIA VINCULAR PSICOANALÍTICA? ¿QUÉ
IMPLICA ESTO?

El objeto de estudio es el campo interpersonal.

El paciente nos trae relaciones con otros; siempre hay un “diálogo” o situación
relacional que trae el paciente a sesión. Siempre hay un impulso y un deseo
dentro de una situación relacional con otro.

Sandra Buechler
Psicoanalista neoyorquina
Formación en la teoría de las emociones (Izard), influencias de Sullivan y Fromm.
Su postura técnica es radical: construyamos los procedimientos en cada
tratamiento y la intuición del clínico juega un papel fundamental.

Cinco puntos de conexión con el método de Sullivan

1. Distorsión paratáxica (transferencia) y desatención selectiva: Sandra
nos propone que debemos ser un contraste con la experiencia interpersonal
previa. (*) distorsión paratáxica: una distorsión que impide ver al otro cómo
es en realidad, un filtro que altera la percepción, basado en experiencias
pasadas.
2. Patrones de experiencia interpersonal: ¿cómo codificó sus primeras
experiencias? ¿qué impacto están teniendo en sus relaciones hoy,
incluyendo su relación conmigo? ¿qué es recurrente, en su vida con otras
personas, y en su experiencia consigo mismo?
3. Observación participante: es una participación significativa. Usamos
nuestra intuición para juzgar cuándo, y cuánto hay que compartir lo que nos
ocurre con el paciente. Nuestro proceso dual interno de participación y
observación es continuo.
4. Observación de cambios emocionales: observación de las sutilezas en
los cambios de los niveles de todas las emociones, en ambos participantes.
¿Cuáles inhibe, cuáles controla?, ¿qué carrusel de emociones estamos
viviendo nosotros con los pacientes?
5. Enfoque en las defensas, especialmente sobre el uso obsesivo del
lenguaje: nuestra tarea es ayudar sistemáticamente a que el paciente hable
de forma directa: ceñirse a los hechos y participar de las emociones.

Inspirada en Fromm
 Despertar a los pacientes y traerlos a la vida.
 Sólo nuestra honestidad y el ser directos es ser realmente respetuosos con
el paciente. No vamos a tratar al paciente con delicadeza, vamos a ser
directos, siempre regulando la intensidad de lo que podemos trabajar en
cada momento.
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 No dejamos al paciente esconderse: realzar la realidad inmediata y la
concreción de la situación: “Si quieres no miramos por aquí en este
momento pero tendremos que mirar. Tendremos que ser valientes”.
 Los analistas debemos tener como objetivo inversiones relativamente no
narcisistas en nuestros pacientes.

¿Por qué nuestras emociones son relevantes?

• Los candidatos se centrarían más en las teorías y técnicas pero ellas
pueden impedir que veamos otras cosas que sí nos permite visualizar
gracias a la experiencia que hemos vivido: el uso de la propia experiencia
tanto inmediata como pasada
• Podemos usar la propia experiencia para catalizar la experiencia
interpersonal al servicio de la sesión.
• Las emociones se sienten en la vida; están presente siempre en nuestra
práctica: es vivido en diversos contextos, literatura, arte, participación
social.
• Tratar a un paciente es una experiencia singular, una lucha por la vida
frente a la muerte.
• La clínica no puede quedar sepultada por la teoría
• No hay objetividad, sino participación. Solo puedo regular mi implicación en
función de mi disponibilidad. Hay veces que somos más capaces de
participar porque estamos más disponibles.
• El simple hecho de poner mucho esfuerzo en el trabajo está indicando que
ese trabajo vale la pena.
• ¿Cómo sobrevive una persona principalmente emocional en un mundo en
donde se sobrevaloran las aptitudes intelectuales? Para Sandra la
sabiduría viene de las emociones y esta nos puede llevar a sobrevivir.
• Por toda la literatura que hay de trauma sabemos la importancia de que
haya un testigo. Si hay alguien que está sintiendo dolor puede estar
experimentando una gran soledad y si lo acompañamos en ese dolor
estamos afectando en el sentimiento de la soledad que va a afectar en el
equilibrio total de las emociones.

Nuestro trabajo requiere pasión; Valores que se fundan en emociones

Evocando la curiosidad
• Analogía con el detective
– El detective se centra en los detalles; detectar qué es lo que no está
en su sitio, qué nos causa extrañeza. A partir de los detalles
podemos reconstruir las escenas. Una escucha en donde cualquier
irregularidad nos llama la atención.
• “Sin memoria y sin deseo” (Bion): permitir que emerjan diversos temas.
Aunque inevitablemente siempre tenemos algún deseo, como el de que el
paciente cambie independiente de en qué dirección.
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• El temor del pensamiento paranoico tiene que ver con la curiosidad.
Cuando no nos cuestionamos a nosotros mismos estamos en la
certidumbre (paranoia).
• La curiosidad como un continuo, en donde en un polo está la apertura total
ante lo nuevo y en el otro la paranoia extrema.
• La curiosidad es el motor del comportamiento
• Cuando muestro curiosidad al paciente le estoy comunicando de manera
implícita no sólo que me interesa sino que a veces me puedo equivocar y
no escuchar bien!

Fomentando la esperanza
• Trabajar con pacientes graves no es cuestión de experiencia.
• La experiencia permite darse de en qué me estoy metiendo y entonces
pueden aparecer muchos movimientos de escape.
• Lo bueno de no tener experiencia es que si no tenemos esa consciencia
nos embarcamos con pacientes graves y es precisamente esa fuerza la que
nos permite trabajar con ellos.
• Si internamente tiramos la toalla, la terapia se acabó.
• Para darle esperanza a un paciente desesperanzado tenemos que validar
su desaliento y devolverlo.
• La esperanza tiene que ver con el sentimiento de agencia y de ser
reconocido por otros (reconocimiento y testigo).
• Que el paciente esté en sesión es su prueba de esperanza aunque nos
transmita desesperanza.
• Para trabajar la esperanza: hay que ser muy empáticos. Conectar con
experiencias personales que transmitan desazón y la propia agencia en
superarlas (sólo como estado para la comprensión).

Desplegando bondad e integridad en el tratamiento

• Actos y gestos que transmiten que el paciente tiene importancia para
nosotros y que valoramos los esfuerzos que hace por sí mismo.
• A veces conviene no interpretar.
• La bondad es necesaria en el tratamiento e implica ciertos sacrificios y
esfuerzos:
– Mente inquieta: soportar mucho dolor; escuchar diversos problemas
al día y poder empatizar con todos.
– Perdiendo el juicio: sacrificamos nuestro funcionamiento mental
– Ser un tono por amor: sacrificamos nuestro orgullo (sobre todo en el
tratamiento del narcicismo); es estar dispuesto a exponerse a sí
mismo (autorevelarse); valor de la salud por sobre el de permanecer
cómodo.
– Terminación como sacrificio: cuando se acaba del tratamiento
posiblemente se acaba esa relación también.
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Fomentando la valentía
• ¿Dónde consigue cualquier terapeuta el valor que necesita para funcionar
en su profesión?
• Que el paciente nos vea yendo hacia delante le sirve para identificarse con
esa vitalidad y valentía por sostenerse en la incertidumbre
• Aristóteles: la valentía como el punto medio entre el temor excesivo y la
precipitación excesiva
• Solo una disposición fija de valentía permite enfrentar el peligro repentino
• La práctica (o la experiencia) nos permite ser más valientes ante
situaciones que evocan miedo
• Tomar consciencia de nuestros temores nos ayuda a compensarlos
(alejarse lo más que podamos de experimentar esos temores en el
tratamiento)
• La situación óptima es que el analista experimente en lo personal los temas
centrales del carácter del paciente hasta un grado moderado.
• Hay que ser valientes para analizar defensas o hacer interpretaciones.
• Se necesita valentía para llamar las cosas por su nombre
• El valor, sugeriría yo, consiste en hallar un curso medio entre la repetición
absurda de un papel y la confrontación brutal e impulsiva. La valentía de la
analista se muestra en intervenciones que equilibran la necesidad de tacto
con la necesidad de verdad, sin sacrificar ninguna.
• Lo difícil es encontrar una forma de ser empática y franca
• El comandante muestra valentía, no avanzando a ciegas hacia cada línea
de fuego, sino sopesando una consecuencia contra otra, obteniendo un
juicio respecto de qué riesgo correr, y luego afrontando la responsabilidad
por su decisión.
• La valentía clínica requiere la capacidad de soportar la vergüenza, la culpa,
la sorpresa, la ansiedad y, tal vez, la soledad.
• Estar lo bastante cómodo con lo desconocido pertenece a la capacidad de
experimentar la incertidumbre y la sorpresa.
• Lo que requiere mayor valentía es ser del todo humanas, falibles y, sin
embargo, responsables del impacto de nuestras elecciones.

Manifestando un sentido de propósito

• Es la sensación de que el trabajo es significativo y tiene el potencial de
enriquecer dos vidas
• El que yo como terapeuta transmita que me vínculo con un propósito y me
implico por lograrlo es lo que el otro (paciente) va a recoger.
• No hay que confundir sentido de propósito con las metas específicas a
alcanzar. Una persona con dificultades para relacionarse, una meta sería
que lograse establecer y mantener relaciones significativas. Pero el sentido
de propósito quiere decir que la persona se conecte con sus ganas de estar
en la vida.
• Tener sentido de propósito es tener un impulso por avanzar.
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El amor a la verdad (*)
• Especialmente a las verdades incómodas
• Reconocer el coraje o la valentía que requiere decir la verdad (tanto en el
paciente como en el terapeuta en supervisión)
• La verdad incómoda está en el corazón mismo de los procesos analíticos y
de supervisión.

Creando equilibro emocional

• El paciente procesa la manera en que el analista procesa las emociones:
cambiar la paranoia por curiosidad: una paciente que está perseguida por
un “ataque” que hizo a su terapeuta, pero él no se enoja, entonces,
eventualmente, ella piensa “necesito la calma que tienes”. Aparece
curiosidad sobre la calma del terapeuta y desaparece la sospecha
permanente.
•  Los humanos se impacientan por crecer rápidamente a la “altura de que les
llegue sol a sus hojas”, en cambio los árboles se toman su tiempo. Los
humanos no superan los obstáculos en el tiempo que psíquicamente
imaginan que podrán superarlos, aunque eventualmente lo lograrán.

Soportar la pérdida
• No hay rituales para cuando perdemos a un paciente.
• Las pérdidas que no tienen ritual pueden ser más difíciles de llevar; nunca
podemos compartir experiencias con un paciente con otros que le conocían.

Desarrollo de la integridad
• ¿Creamos el encuadre de trabajo que nos conviene o el que el paciente
necesita?
• ¿Engañamos junto con el paciente a la compañía de seguro o a la isapre?
• ¿Le mentimos al supervisor para mantenerlo contento ya que dependemos
de eso para que tenga una buena opinión sobre nuestro trabajo?
• Una buena terapia no genera dependencia: A mayor integridad mayores
recursos para afrontar la desintegración.
• Debemos ayudar a los pacientes a que eventualmente cuando se
fragmenten puedan recuperarse con sus recursos y no bajo nuestra tutela.

Usando emocionalmente la teoría.

• Cuando una teoría nos permite entender el trabajo nos cambia la
perspectiva: El paciente se siente reconocido en la mirada que nosotros le
devolvemos de sí mismo.
• Lo que intentamos buscar: conectar la teoría con la propia experiencia y
con reconocimiento del otro.
• Sostener la experiencia emocional no tranquiliza, lo que nos tranquiliza es
nombrar las cosas.
• Duda depresiva versus confianza maniaca: aproximación que como
terapeutas debiésemos tener con la teoría
• Firmes para sostenernos y flexibles para improvisar
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• Ser un “chef”: tener la habilidad de usar los conocimientos para crear.
• Neutralidad apasionada

Colaboración analítica (*)

• “Si puedo hacer que la sesión sea más conveniente cuando el paciente está
presionado por el tiempo, si puedo pasar algún tiempo estudiando la
historia del paciente o un concepto teórico potencialmente útil… creo que
hacer estos esfuerzos puede alentar al paciente a participar
completamente: estoy comunicando que vale la pena insistir en su interés;
que importa a través de mis acciones”.

Disposición a esforzarse (*)

• “Cuando uno hace lo que ama no hay esfuerzo, hay dedicación” Frieda
Fromm-Reichman

Clase 2
TIPOS DE PROCESOS PSICOTERAPÉUTICOS:
PROFUNDOS VERSUS APOYO
co-construir con el paciente

¿Terapia de apoyo o de larga duración?

 Larga duración 2 años
 8 sesiones a 6 meses app

El primer criterio para definir si se hará una terapia de larga o corta duración 
Distinguir el motivo de consulta: ¿es una inquietud referida al mundo interno, al
desarrollo personal?¿o tiene que ver con un problema específico?¿del contexto?
¿o un síntoma?

Diferencia entre análisis (larga duración) y psicoterapia (apoyo)

Análisis Psicoterapia
Hay una demanda por parte del Ayudamos al paciente a resolver o
paciente de cambiar algo en sí superar un problema concreto
mismo, en su manera de ser (externo).
(interno).

La psicoterapia como segunda oportunidad para el desarrollo

 Movilizar procesos de descubrimiento, aprendizaje y cambio para
alterar esquemas cognitivos, emocionales e interpersonales.
 Del terapeuta se requiere disponibilidad para la intersubjetividad  que
se da en la relación terapéutica; que pueda proyectar esquemas del pasado
en el terapeuta y eso se pueda elaborar; que eso se vea resguardado en el
espacio del terapeuta, no hacerse amigos.
 La importancia del encuadre pero también de la flexibilidad… flexibilidad
pero no laxitud 
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Psicoanálisis relacional
Importancia del contexto
Logros en el inconsciente procedimental (memoria implícita no declarativa)
Proceso psicoanalítico: encuentro de dos subjetividades distintas.

¿qué escuchamos?
Imagos.
Experiencias interpersonales.
Hábitos.
Esquemas mentales.
Pero también el modo en que el paciente se relaciona con esta nueva persona
(puntos de encuentro y desencuentro).

¿qué sirve?
La fuerza del vínculo y por lo tanto la importancia de alianza terapéutica.
Hacer consciente lo inconsciente.
Una nueva experiencia de relación.
Estrategias facilitadoras: comentarios educativos, humor, detalles
convencionales, etc.

A propósito de qué hacer…

El psicoanálisis (o la psicoterapia) ha de ser esencialmente terapéutico Las
intervenciones deben orientarse hacia lo que más ayude al paciente,
independiente de seguir determinadas reglas analíticas.

¿por qué una vez por semana?

Motivos económicos.
Distancia geográfica.
Cambio de mentalidad de los pacientes (desconfianza en el rubro; clínica de la
inmediatez).
Más competencia: mayor oferta de ayuda de tipo psicológica (terapias
alternativas).
Temor a que la relación terapéutica genere dependencia.

El ejercicio terapéutico
• Como un justo punto medio entre adoptar la teoría y sus técnicas para
luego abandonarlas entregándose al intento de captar la mente del paciente
desde la perspectiva del ser humano como constitucionalmente social y
relacional
• Pensar al paciente como un desconocido que sufre (Orange, 2016)
• Trabajar relacionalmente es arriesgado ya que implica tomar iniciativa y
responsabilidad
• Es imposible no gratificar en algún momento durante la terapia… ¿por qué?
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Además del pago de los honorarios,
¿con qué debe contribuir el paciente? finalmente, ¿qué buscamos que sea capaz
de hacer por sí mismo?

Intentamos ayudar a los pacientes a pensar y reflexionar

sobre sus pensamientos y sentimientos, y estimular lo que actualmente se conoce
como“consciencia reflexiva” o “función reflexiva”.

Mentalización
La mentalización es la manera natural que poseen los seres humanos para
entenderse a sí mismos y entender a los otros.
La aplicación de la mentalización en la clínica es válida para toda clase de
orientaciones.

Procesos para llegar a la mentalización

Pensamiento en la temprana infancia:
Modo teleológico: el niño/a sólo entiende los actos en cuanto a intenciones o
finalidades
Modo equivalente: el niño/a siente que lo que está en su mente acerca de la
realidad es la realidad, de forma que cree que su pensamiento y la realidad
coinciden.
Modo como-si o simulado: el niño/a establece una diferencia, pero vive una y
otra, la realidad representada en su mente y la realidad exterior a él, como dos
realidades distintas pero independientes entre sí.

El hecho de poder pensar los propios estados mentales y diferenciarlos de los de

los otros es el primer germen del sentimiento de identidad y del sentimiento de
ser el agente de la propia vida.
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Mentalización y Apego
“No existe nada mágico acerca de las relaciones entre apego y mentalización: el
apego seguro induce un clima relacional que promueve interacciones
mentalizadoras; a la inversa… las respuestas mentalizadoras contingentes
promueven una regulación de los afectos que construyen un lazo emocional
seguro…”

Mentalización y Afectividad
 La función reflexiva permite al paciente modificar el sistema
representacional operativo dentro de él o ella.
 Para el proceso de mentalizar la afectividad cumple una función primordial
(relación apego-mentalización):
o La regulación de los afectos es la base de la mentalización, pero la
mentalización, a su vez, alimenta una nueva y diferenciada clase de
afecto y self‐regulación, es decir, la mentalización de la afectividad”

Pensando juntos…
Cuando se generan importantes cambios en el paciente es cuando ha logrado
mentalizar la afectividad. Es decir, el potencial para cambiar los esquemas
mentales, los patrones relacionales, está en poder pensar junto a otro una
experiencia afectivamente potente.

Los buenos terapeutas…

…tratan, por encima de todo y sin atenerse a más reglas que las propias de la
honestidad profesional, de favorecer el desarrollo mental de sus pacientes, y
con esto no pueden enorgullecerse de haber han inventado nada nuevo, puesto
que es lo mismo que hacen los buenos padres con sus hijos.

El diálogo
es el reconocimiento explícito de que ninguno de los interlocutores está en
posesión de la verdad, sino que ambos intentan hallar algún fragmento de
verdad a través del reconocimiento mutuo en la experiencia intersubjetiva.

Sugerencias al terapeuta
• Construir una base de apego segura con el paciente
• Tener una actitud activa para escuchar e intervenir
• El terapeuta debe mentalizar: pensar sus propios estados mentales y los
del paciente
• Las intervenciones del terapeuta deben ser propuestas para pensar sobre
algo, siempre sin ninguna seguridad, siempre con un espíritu de curiosidad
investigadora. /evitar: evidentemente, justamente, sin duda, etc)
• Fomentar un balance en la reflexión entre lo interno y lo externo, entre lo
del paciente y lo de los otros
• Las auto develaciones ayudan a que el paciente mentalice sobre el
terapeuta.
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• De manera implícita damos el ejemplo al paciente: cuando reconocemos
nuestros errores y expresamos dudas sobre nuestras intervenciones los
ayudamos a tomar consciencia sobre sus propios juicios.
• Cuando predomina el funcionamiento equivalente en el modo de pensar del
paciente debemos incitarlo a fantasear, imaginar, platearse situaciones
propuestas que lo lleven a hacer el tránsito hacia el modo como-si o
simulado
• Cuando nos sentimos estancados o no entendemos algo, pedirle ayuda al
paciente es una excelente manera de estimular la mentalización.
• No suponer pensamientos e intenciones inconsciente del paciente hacia el
terapeuta, sino preguntarle directamente: por qué piensa y siente esto y no
otra cosa.
• Sólo con humildad y aprendiendo de nuestros errores nos iremos
acercando a las necesidades del paciente y podremos mejorar nuestra
responsividad óptima
• Identificar, modular y expresar los afectos
• La importancia de los “momentos presentes”
• Prestar atención a los “pensamientos patológicos”
• intentar crear en la mente del paciente un “pensador” que someta a
escrutinio y examen sus propios pensamientos y sentimientos como si se
tratara de objetos de estudio.

Tres objetivos del psicoanálisis relacional como tratamiento

a) la exploración de los pensamientos y sentimientos a través del diálogo
b) el cambio en el conocimiento relacional implícito mediante la construcción
del “conocimiento relacional compartido”, provocado por la experiencia
relacional
c) la función de la mentalización gracias a la cual lo implícito puede, en gran
parte aunque no en su totalidad, hacerse explícito

Clase 3
PSICOTERAPIAS DE APOYO:
¿cuál es nuestro alcance en estos casos?
¿qué expectativas podemos tener?

La importancia del contexto…

Del paciente
¿cómo es el mundo del paciente?
¿por qué consulta ahora y no antes?
¿qué está pasando en su entorno que
lo lleva a consultar?
¿cómo ha sido su historia?
¿qué experiencias ha vivido?
¿qué traumas ha experimentado?
¿cómo es su contexto actual?
Del terapeuta
¿cómo es el mundo del terapeuta?
¿cómo ha sido su historia?
¿qué experiencias ha vivido?
¿qué traumas ha experimentado?
¿cómo es su contexto actual?
¿cómo está su realidad económica?
¿estamos cómodos en el espacio que
habitamos y ofrecemos?
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¿tenemos espacio psíquico
disponible?

Creando las condiciones para trabajar

Tenemos que tener ciertas condiciones que nos permitan hacer un trabajo ético,
profesional y personal.

Buscamos las conexiones fluidas entre el cuerpo, las emociones y los

pensamientos.

“Mucha mente impide la mentalización”  porque impide conectar con la emoción.

En términos concretos, en una psicoterapia de apoyo es importante:

 Hacer un proceso de entrevista exhaustivo (que de por sí pueda ser
terapéutico).
 Con niños y adolescentes: invitar a los padres a cooperar como “terapeutas
auxiliares” o “co-terapeutas”.
 Comunicación asertiva: habalr desde el yo y evitar triangulaciones.
 Cuando hay mucha tensión podemos “romper el hielo” preguntando por
áreas de interés o posibles formaciones del inconsciente, como: música o
sueños…

Cuando bajamos las expectativas

• ¿Qué es lo menos que podemos hacer en cada caso? Esto nos ayuda a
romper los esquemas, las expectativas y pensar en una intervención y
tratamiento más realistas.
• El objetivo no es “la cura” sino que el paciente tenga una vida lo más
“normal” posible.
• Pensar con el paciente, sufrir con el paciente, reír con el paciente: es la
compañía que muchas veces necesitan para no enloquecer…
• Cuando bajamos las expectativas hacemos un ejercicio de humildad, ¿por
qué? ¿qué quiere decir esto?

Es importante que sepamos jugar… y no sólo en la terapia con niños;

¿por qué?
¿qué beneficios da el juego?

En terapia
• Intentamos proveerle al paciente un espacio donde pueda:
– Sentir
– Ayudarle a pensar
– Y a veces comprender (o no comprender junto con él o ella)
aspectos de su vida.
Ofrecemos
• Las condiciones para que se pueda dar una experiencia nueva que recoja
la antigua; dispuestos a fallar y reconocerlo como tal…
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• No todos los pacientes pueden mentalizar, menos aún si no están las
condiciones para un trabajo de largo plazo. Entonces: ¿qué podemos
hacer en estos casos?

Clase 4
CONCEPTOS CLÍNICOS FUNDAMENTALES
vínculo terapéutico, transferencia-contratransferencia, a posterioridad, terceridad,
reconocimiento mutuo, alianza terapéutica, inconsciente, síntoma versus conflicto,
falibilismo, tipos de inconsciente.