FGE.SYSO.

003C rev 01 AUTORIZACION DE MANEJO

IDENTIFICACION DEL CONDUCTOR
Nombre y Apellido: Empresa: N°. Licencia:
Edad: Cargo: Municipio:
DNI: Fecha de Contratación: Vencimiento:
PARA SER LLENADO POR EL SUPERVISOR

Solo solicitar permiso para conducir u operar vehículos y/o equipos acorde a las categorías descriptas en la Licencia Nacional y con correlación a lo referido en el PROGE.SYSO.003
marque con un circulo la/s Categoría/s correspondientes
Su licencia Municipal lo habilita para conducir
(categorías) B1 - B2 - C- D1 - D2 - D3 - E1 - E2 - E3 - F - G1 - G2
Solicitud para manejar los vehículos, ¿cuales?,
especificar características
Área a conducir Superficie Bajo Mina

¿Esta bajo algún tratamiento medico? Describa SI NO

el mismo

¿Anteriormente, recibió capacitación sobre SI NO SI NO Tiene experiencia en conducción de manejo SI NO

Tiene experiencia en conducción de manejo defensivo en Minas?
Manejo Defensivo? defensivo en Minas subterráneas?

Ha sido capacitado en relación con las SI NO Anteriormente, recibió capacitación sobre conducción de vehículos de doble SI NO Sabia que conducir en Cerro Negro esta vinculado a SI NO
actividades a desarrollar ? tracción (4x4). las Reglas de Oro y es condición de empleo?

Compromiso del Conductor

Yo DNI:
Esta dispuesto a cumplir con la reglamentación nacional de transito? (SI/NO)
Esta dispuesto a cumplir o superar las exigencias legales y laborales para Conducir? (SI/NO)
Necesita conocer alguna característica del vehículo? (SI/NO)
Sabe calcular tiempos e inconvenientes del viaje? (SI/NO)
Se considera un conductor confiable y respetuoso? (SI/NO)
Esta dispuesto firmar un compromiso de aceptación de las Normas? (SI/NO)
DECLARO que la información aquí proporcionada es verdadera y me comprometo a ser un conductor responsable, a acatar la reglamentación nacional vigentes y
las normas de internas de Goldcorp Cerro Negro. Conducción

............................................. Fecha:……./………./20…… ..................................

FIRMA DEL CONDUCTOR ACLARACION
GERENTE/SUPERINTENDENTE DE GOLDCORP / ADMINISTRADOR DE CONTRATO
Certifico por la presente que el Sr. DNI: de la Empresa:
,quedando bajo mi responsabilidad el control y cumplimiento de las
ha sido seleccionado para la conducir vehículos perteneciente a la Gerencia de
normas establecidas por Goldcorp Cerro Negro.

………………………………………………………………… ………………………………………………
FIRMA DEL AUTORIZANTE Fecha:……./………./20…… ACLARACION