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AUTORIZACIÓN

CONDUCCION DE VEHICULOS LIVIANO Y PESADOS

PARA USO DEL DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL

Autorización
Conducción: Minera Chinalco Perú

Fecha de autorización Fecha de caducación


No LIC-……………………..
Día / mes / año Día / mes / año Llenar con letra de imprenta
Datos del Solicitante ( Conductor )
Apellidos y nombres Nº Fotocheck DNI Cargo

Empresa Nº Licencia Clase-Categoría Firma

Motivo para proporcionarle la autorización:

Persona que Autoriza (Gerente o Superintendente del Área )


Apellidos y nombres Nº Fotocheck/DNI Cargo

Empresa Área Firma

Razón por la cual se Brinda ( ) o Deniega ( ) la autorización:

Solo para empresas contratistas


Persona que Autoriza (Gerente o Superintendente del Área de MCP )
Apellidos y nombres Nº Fotocheck/DNI Cargo

Empresa Área Firma

Vehículos a Conducir( Especificar todos los Vehículos )


1. 4.-
2. 5.-
3. 6.-

NOTA: El siguiente cuadro es para ser llenado únicamente por el Instructor:


Examen Teórico Examen Práctico Examen
Psicosensometrico
1º 2º 1º 2º 3º 1º
Aprobado  Aprobado  Aprobado  Aprobado  Aprobado  Aprobado 
Desaprobado  Desaprobado  Desaprobado  Desaprobado  Desaprobado  Desaprobado 
Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha

Firma del Instructor Firma del Instructor Firma del Instructor Firma del Instructor Firma del Instructor Firma del Especialista

OBSERVACIONES

Nota: El conductor que desapruebe por primera vez conservará este formulario para su siguiente prueba
Vº Bº de Seguridad y Salud Ocupacional MCP
Apellidos y Nombres Firma (Sello)

Si el conductor necesita ingresar con su vehículo al área de Operaciones Mina, debe tramitar su licencia de Ingreso a Operaciones Mina
(Franja Verde), con Entrenamiento Mina.

Este registro debe ser entregado al instructor del curso de Manejo Defensivo e ingresado en la base de datos de SSO

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