PERMISO DE TRABAJO PARA BLOQUEO Y

ETIQUETADO
ML.17COP-01-010-SSOMA-PRO-026-11_0 Vigencia: 17/04/2019 Rev. 0 Próxima Revisión: 12/12/2019

PERMISO DE TRABAJO PARA BLOQUEO Y ETIQUETADO

Fecha: Hora de inicio: Hora de finalización:
Tarea a realizar:

Solicita: Firma: Área:

Autoriza: Firma: Área:
Personal autorizado que realizara Capacitación EPP Firma
el trabajo de bloqueo SI NO SI NO

Listado para verificación de cumplimiento de medidas de seguridad ( 6 Pasos ). SI NO NA

1) Conocer: Son conscientes las personas de que al manipular cualquier tipo de energía pueden sufrir un
incidente.
2) Preparar: Tienen preparadas las herramientas necesarias para hacer la tarea y los dispositivos de bloqueo
(candados, tarjetas, tijeras) para el control de energía.
3) Analizar: Está identificado el peligro y evaluado el riesgo.
4) Controlar: Antes de comenzar a trabajar deben controlar las energías bloqueando las mismas,
inspeccionando parte de máquinas en movimiento, instalar contactos a tierra.
5) Liberar: Asegurarse de liberar toda energía que se encuentre almacenada, puesta en marcha de un equipo,
drenaje de tuberías, etc.
6) Asegurar: Asegurarse que no puede ponerse en marcha el equipo o herramienta desde ningún comando,
usar herramientas para verificar tensión, etc.
Debe restringirse el acceso de área de trabajo, cercando la zona de riesgo.

Cierre del Permiso Control final del trabajo

SI NO NA
¿Se controló que el personal haya retirado sus candados?
El trabajo se termina de forma satisfactoria.
Queda en condiciones para realizar uso de la instalación y/o equipo.
Es necesario abrir otro permiso de trabajo.

Firma y Aclaración del Supervisor del Trabajo Firma y Aclaración del Autorizante