Código: 400114-CBS-SSOMA-XX-PL-0003-PR02-FR10

GERENCIA SSOMA
Revisión: 02
FICHA DE VEHICULOS Fecha: 06/09/2022
Páginas: 1 de 1

FICHA DE VEHICULOS
Solicitud de Inspección por:
X INGRESO A NUAL CA MBIO DE EMPRESA CA MBIO DE CONTRATO

Contrato:

CONSORCIO MET Fecha Inicio de Servicio:

EMPRESA SOLICITANTE

Empresa:
Fecha Termino Servicio:
Apellido y Nombre de la persona autorizada Firma/ Sello persona autorizada de empresa:
JONATHAN PABLO OROSCO QUISPE

Cargo:
JEFE DE EQUIPOS

CODIGO:
Placa: Marca Clase
F3F-961 VOLKSWAGEN OMNIBUS
Modelo Color Año
17.210.OD AZUL CELESTE 2019
DATOS DEL VEHICULO

BLANCO
KM: 78310 Km Horas: -
PROPIETARIO DEL VEHICULO: CONTRERAS TOURS S.A.C.

Vigencia del Certificado SOAT: Revisión Técnica Seguro Vehicular por daños contra terceros

Desde: 5/06/2023 Desde: 1/03/2023

Hasta: 5/06/2024 Hasta: 1/03/2024
Desde:19/07/2023
Empresa Asegurada: MAPFRE Empresa Aseguradora: RIMAC
Hasta: 19/01/2024
Radio: Frecuencia Interna

Chek List: Firma/ Sello responsable Checklist

Realizado por:

Fecha:
INSPECCIÓN Y AUTORIZACIÓN

Empresa: Fecha:

CBS SC

Apellido y Nombre de la persona autorizada Firma:

Cargo:

Empresa: Fecha:

CBS SC
OBSERVACIONES
 GERENCIA CÓDIGO: 400114-CBS-SSOMA-XX-PL-0003-PR02-FR02
SSOMA REVISIÓN: 02
FORMATO DECLARACIÓN JURADA DE FECHA: 15/06/2022

CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS Página 1 de 1

Yo JONATHAN PABLO OROSCO QUISPE………, identificado con DNI N° 42774718………

En mi calidad de representante de la empresa subcontratista CONSORCIO MET …., con R.U.C.

N° 20507508503……………………………………

Declaro tener conocimiento de los requisitos establecidos en el Plan de gestión del Tráfico del
Proyecto diques en la quebrada El León y que el vehículo de características siguientes:

Tipo: OMNIBUS….Marca: VOLKSWAGEN…Modelo: 17.210.OD…….. N° … . de Placa/Serie:

F3F-961 / 9532X82W2KR901756….N° de Código Interno: ………………

que asignamos a la prestación del servicio contratado, cumple con lo siguiente:

- Requisitos legales establecidos por la legislación vigente para el correspondiente tipo de

equipo/vehículo y los requisitos mínimos que establece el presente Plan.
- El plan de mantenimiento preventivo, el que se ejecuta de acuerdo con los requerimientos
del fabricante.
- Haber realizado las intervenciones de mantenimiento correctivo necesarias, con el objeto de
reparar los daños que haya sufrido el equipo hasta su puesta en marcha en óptimas condiciones
de funcionamiento de acuerdo con lo requerido por el fabricante.
Asimismo, declaro a nombre de la empresa a la que represento, estar consciente que el
incumplimiento de los requisitos antes mencionados puede causar un accidente u otro tipo
de pérdidas o daños materiales y/o corporales y afectar el buen estado del equipo/vehículo y/o de
otros bienes, ya sean propios, de Consorcio Besalco-Stracon en su Proyecto diques en la
quebrada El León y/o de terceros, así como causar lesiones, incapacidad o muerte del conductor,
operador y/o los pasajeros u ocupantes del equipo/vehículo y/o de terceros, por los cuales asumo
entera responsabilidad y manifiesto mi total acuerdo en que el incumplimiento voluntario o
involuntario de la presente Declaración Jurada, es una falta grave a la seguridad y un
incumplimiento de los términos contractuales acordados entre las partes, lo cual podría ocasionar
la suspensión o término del contrato. ARCC se reserva el derecho de verificar en cualquier
momento, la correcta ejecución del contrato, así como el cumplimiento de las obligaciones antes
mencionadas.

Se adjunta los siguientes documentos en sustento

de lo declarado:

1. Check List de verificación con los resultados mínimos para vehículos y equipos debidamente
llenados dando la conformidad del cumplimiento de los requisitos requeridos, lo cual se ha
verificado con una inspección física.
2. Plan de mantenimiento preventivo
3. Historial de eventos que han ocasionado d a ñ o s al equipo/vehículo y las intervenciones d e
mantenimiento correctivo.

Nombres y Apellidos: JONATHAN PABLO OROSCO QUISPE …………… ………

Empresa: CONSORCIO MET ......................Cargo: JEFE DE EQUIPOS ……

Firma: …………..…………………………..... Fecha: 19/07/2023…………………………..

X

GERENCIA SSOMA Código: 400114-CBS-SSOMA-XX-PL-0003-PR02-FR01

Revisión: 02
REQUISITOS DE INGRESO (Transporte de Personal) Fecha: 06/09/2022
Páginas: 2 de 20
Códigos de Estado

B :BUENO M: MALO N/A: No Aplica

Volver
Marca VOLKSWAGEN Modelo 17.210.OD

Nro. Placa F3F-961 Año 2019

Kilometraje 78310 Km Código Int

Hora - Fecha 19/07/2023

1.- Indicar con una X lo que corresponda B M N/A Comentarios 1.- Indicar con una X lo que corresponda B M N/A Comentarios

PUERTA EN BUEN ESTADO X ROTULACION DE SEÑALES DE SEGURIDAD X

CABINA SELLADA X MANUAL DE OPERACIONES EN ESPAÑOL X

VIDRIOS EN BUEN ESTADO X CORTA CORRIENTE EFECTIVO X

ESPEJOS EN BUEN ESTADO X PUNTO DE BLOQUEO X

TABLERO DE INSTRUMENTOS X EXTINTOR DE 09 KILOGRAMOS X

CABINA BOCINA X SEGURIDAD ACCESOS (TRES PUNTOS DE APOYO) X

LIMPIA PARABRISAS EN BUEN ESTADO X BITACORA X

ASIENTO OPERADOR CON REGULADOR X CONOS DE SEGURIDAD (03) X

AIRE ACONDICIONADO X BOTIQUIN X

CALEFACCIÓN X KIT ANTIDERRAME X

CINTURON DE SEGURIDAD X BANDEJA DE CONTENCION X

LUCES DE TRASLADO X CORREAS X

INTERRUPTORES X MANGUERAS X

LUCES DE CABINA X FUGAS DE ACEITES X

FAROS DE TRABAJO X MOTOR NIVE DE REFRIGERANTE Y FUGAS X

FARO PIRATA X PROTECTOR DEL VENTILADOR X

SISTEMA
FAROS NEBLINEROS X CONEXIONES ELÉCTRICAS X
ELÉCTRICO
ALARMA DE RETROCESO X FUGAS DE COMBUSTIBLE X
CONECTOR INDEPENDIENTE DE ALARMA
X SISTEMA DE DIRECCION X
RETROCESO
PROTECTOR DE BORNE BATERIA X CRUCETAS X
DIRECCIÓN
CANALIZACIÓN X CREMALLERA X

X ESTADO DE CILINDRO DE DIRECCION X

FRENO DE SERVICIOS X ESTADO DE NEUMATICO X

FRENO DE ESTACIONAMIENTO X NEUMÁTICO TIPO DE NEUMATICO (tracción, radial) X

FRENO DE MOTOR X NIVEL Y PRESION DEL NEUMATICO X

SISTEMA DE
FRENOS
DISCO X REQUISITOS DE INGRESO EMISIÓN VENCIMIENTO

PEDAL X TARJETA DE PROPIEDAD 30/04/2019

OK NA

LÍNEAS DE FRENO X SOAT 5/06/2023 5/06/2024

AMORTIGUADORES X POLIZA 1/03/2023 1/03/2024

SISTEMA DE
PAQUETE DE MUELLES X DOCUMENTACIÓN REVISIÓN TÉCNICA (A partir del 3er año de fabricación) 19/07/2023 19/01/2024
SUSPENSION
BRAZO DE SUSPENSION (SOPORTE) X PERMISO DE CIRCULACION 10/02/2023 27/03/2033

PARACHOQUE X CERTIFICADO / CONSTANCIA GPS 3/07/2023 NA

TUBO DE ESCAPE X CERTIFICADO DE OPERATIVIDAD 12/07/2023 NA

COMPONENTES
PROGRAMA DE MANTENIMIENTO
ESLINGA Y GRILLETES X OK NA
PREVENTIVO
LLAVES BASICAS Y DE RUEDAS X

OBSERVACIONES: ________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________

FIRMA DE ESC FIRMA DE INSPECTOR CBS

&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
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DIRECCIÓN DE SERVICIOS DE TRANSPORTE TERRESTRE

PERSONAS

TARJETA ÚNICA DE CIRCULACIÓN

N° 15P23000793E

DATOS DE LA HABILITACIÓN VEHICULAR

VIGENTE DESDE 10/02/2023 HASTA 27/03/2033

NOMBRE O RAZÓN SOCIAL CONTRERAS TOURS S.A.C.

DEL TRANSPORTISTA
RUC 20522466361
PARTIDA REGISTRAL 002422PNW
MODALIDAD DE SERVICIO TRANSPORTE DE TRABAJADORES POR CARRETERA NACIONAL
DOCUMENTO SUSTENTO T-144172-2019

____________________________________
DATOS DEL VEHÍCULO
PLACA N°

F3F961
MARCA VOLKSWAGEN
CARROCERÍA OMNIBUS INTERURBANO
VIN 9532X82W2KR901756
N° DE SERIE DE CHASIS 9532X82W2KR901756
COLOR AZUL CELESTE BLANCO
N° DE ASIENTOS 55
N° DE EJES 2 AÑO MODELO 2019
PESO NETO (KG.) 11250 LARGO (MTS.) 12.56
PESO BRUTO (KG.) 17200 ANCHO (MTS.) 2.6
CARGA ÚTIL (KG.) 5950 ALTO (MTS.) 3.6

Ricardo Miguel Obregon Montes

Director de Servicios de Transporte Terrestre
 MINISTERIO DE TRANSPORTES Y COMUNICACIONES -MTC
CENTRO I)E INSPECCIONES TECNICAS VEHICuLARES JICAMARCA S.A.C.
A..'. 'r:c3 Pacha(u!e{ ,`.I:a. P, lt. `l`a5, S€c.Lcir €' C`ircado Cer!`ro PoLr}}ado,
Aj`exo i Parr`Pa Carl:a Cr€r!C€. Sin Antor,io, ; luar®cii].ri. Lirr!a
Ce;L: 9669.7il7

clrv jlcAMARCA sAc

CERTIFICADO DE INSPECCION TECNICA VEHICULAR
N®: C-2023-195-Z93403896
Tlpo de lnepecck5i`: ORDINARIA -COMPLEMENTARIA F®cha hspeccl6II: 1 gro7/2023 lrdlorm® d® lnspeccl6n N°: 7345

I.- CARACTERISTICAS DEL VEHICuLO

1 Jfro F3F9€1 7 Cbmbuae Oqffl 13 A6±/Pesxp 55/54
2 Catt* M9 i e ;YIN/N.desefo ; 953ap2w2KRsoi756 1. 'Lape/Arch/Ate 12.se / 2.co / 3.co
' 9 N.deMin,
3 Mama VOLKSviAGEN YIA037262 15 \fro"ce) AquL CELESTE BLANcO
` `i-6 ;PesoNetoac.)
4 lJ'Odele 17 210 0D ) 10 t CQrroccrfu OMN!Blls INTEFtuFul"O 1 1 25o
\: 11 Matadecarcoede
5 Afro de F8bricaclch 2019 VOIKSWAffN 17 , Peso Brdo qfo) 1 7200
` 785030 ` 12- N.else/N'ruedas `2/6
6 K»omefroJ® 18 ,Camaotll(Kg.) 59so

11.- DATOS I.E LOS EQulpos

C]T`/ ( Crrv Frendmetro AIneedor AnaEzador u opec/mefro Regloscoplo Lux6metro , Banco de su§pen§lch
JICAhIA
RCA
SAC
Llnca L1-,EqulpoN° 18052804 'Equ]poND ,18052804 Equ[poN° 18052804 \EqLilpaN° 0164 EqulpoN° 1co52804
MIXTA

Ill.- RESuLTAI.OS OBTEI\IIDOS

FRENO DE ESTACIONAVIENTO
rt- d® ft'rm de
EJE pEso #fu thoulluno Ef!E:pde |rfu|ddo EJ_E t P.Ea9 tdiinqu) ff dqi.icfa : Rcoubd® , ¥ TKg¥ 0-qu]
9 , (K,.' (%) (%) '-'--v a , 0¢.)
6841 20,se 20,s9

5230 t 15,67 15.66 2 §2ee 1 a,a 1 `§a

61A3
4
6'

inoF. Ere NEUN^Tlcce slispEN8rfu

PFLUEBA 06 AL"EAA.tENTO PRUEB^ DE LuCES
`7 "haom6C) ;
Oebnm 061 poedoi o6)
E.Ee D£#)" habdo Tin, de LLB ^D-rtyi) hBdt!do
Dc, Lq I
a+ q.
15(A Bajas, -6 ; 01< oK ' A
`J`-I -ins - `33T 31 Oi< I Ok A tw. Du.
23A

Atoadidrml I Dco. Oev.

ininnini ` 35 34'`` r Ok' '` aR^ ' A RrdL a-

Ihabrd® flnal

EunsioNE'E-6
T'-rc) ee cO Ftd Or) CO in 'X' R-
EMBroNE8
RP, 2700 cO + ca RB" in) C-Act:") §ONcne
A
Opedm-1' 1,33 HC tw giv) Hc nd fro)

rv.- oBSERVAcloNEs DETECTAtIAS

CtoIOO INTERPRETActoN DE DEFECTOS

Nofa: Las observadones efectiatag deben ssr subcanadas antes de fa stgrilente lnspeceien Teenrca Veh{cLilar.

V.- RESuLTADO DE LA INSPECCION TECNICA VEI+ICuLAR

ftisuLTAI)a DE u "SPECC16N vicEi`iciA DEL CERTiFicADo FECHA FraoxmlA iNSFiEccich

APROBADO 6 Meses 19/01/2024 Firmo dad lng8nl6ro SLiDBI`foor

 CERTIFICACION TECNICA COMPLEMENTARIA PARA EL SEFtvICIO DE
TRANSPORTE POBLICO DE PERSONAS BAJO LA MODALIDAD DE
TRANSPORTE ESPECIAL
CLASE DE AUTORIZAC16N DE MODALIDAD DE AMBITO NACIONAL

MEDIANTE EL PRESENTE DOCUMENTO SE CERTIFICA QUE EL VEHICULO MATERIA DE

INSPECC16N DESTINADO AI. SERVICIO DE TRAI\lspoRTE PUBLIC0 DE PERSONAS BAJO LA
MODALIDAD DE TRANSPORTE ESPECIAL DE AMBITO NACIONAL HA APROBADO LA INSPECC16N
TECNICA VEHICULAR COMPLEMENTARIA AL HABERSE VERIFICADO QUE SE ENCUENTRA EN
BUENAS CONDICIONES TECNICAS Y MECANICA§ DE FUNCIONAMIENTO, QUE FUE Dl§ENADO
ORIGINALMENTE DE FABRICA PARA EL TRANSPORTE DE PERSONAS QUE CUMPLE CON LAS
CONDICIONES Y CARACTERISTICAS TECNICAS ESTABLECIDAS EN EL REGLAMENTO NACIONAL
DE VEHICULOS APROBADO POR DECRETO SUPREMO N° 058-2003"TC, EN LOS ARTICULOS 19 Y
23 DEL REGLAMENTO NAcloNAL DE ADMINISTRAC16N DE TRANSPORTES APROBADO FOR
DECRETO SUPREMO N° 017-2009-MTC Y EN LA NORMATIVIDAD EMITIDA POR LA AUTORIDAD
COMPENTENTE, SEGUN CONSTA EN EL INFORME DE INSPECC16N TECNICA VEHICULAR N° 7345

OBSERVACIONES:

Fima del lngeniero

Supervisor
Lima. 12 de julio del 2023

CERTIFICADO DE OPERATIVIDAD
Habiéndose efectuado el mantenimiento preventivo del vehículo con las siguientes características
registrales en el kilometraje correspondiente:

Placa: F3F-961
Marca: VOLKSWAGEN
Modelo: 17 210 OD
Año de fabricación: 2019
N VIN/ Serie: 9532X82W2KR901756
Motor/Serie: Y1A037262
Kilometraje: 78321 km
Cliente: CONTRERAS TOURS S.A.C.

Conste por el presente documento que las características técnicas del vehículo no afectan
negativamente la seguridad del mismo, el tránsito terrestre, el medio ambiente o incumplen con las
condiciones técnicas establecidas en la normativa vigente en la materia (RESOLUCION DIRECTORIAL
N 1574-2002-MTC-15).
Se deja constancia que a la fecha de suscripción del presente certificado el vehículo se encuentra en
estado de funcionamiento OPERATIVO, realizado en nuestras instalaciones de MODASA.
El presente documento se extiende para fines que el cliente estime conveniente. Periodo de Validez
del certificado 6 meses.
Atentamente,
RIMAC
Seguros

Poliza Vehicular Transp. Escolar/Pers/Tur Nro. 2023 - 864970

Condiciones Particulares
Contratante : Contreras Tours Sac
Objeto Social : I6021 Otros Tipos Transporte Regular De Pasajeros Por Via Terrestre
R.U.C. : 20522466361
Dirección : Jr. Los Arandanos Mz P Lt 16 Urb. Los Jardines De San Juan
Distrito : San Juan De Lurigancho / Lima / Lima
Teléfono : 3750751 Moneda : Dólar Americano

Los demás datos personales, figuran debidamente registrados en nuestros archivos

Cláusulas de Garantía
El contratante / asegurado deberá cumplir con las siguientes cláusulas de garantía:
Código Descripción
VEH008 PRESCRIPCIONES DE SEGURIDAD
VEH102 CLÁUSULA DE GARANTÍA DE INSPECCIÓN
El contenido de cada garantía, cláusula y/o carga en las condiciones generales y particulares de la
presente póliza

Intermediario
Nombre : Jorge Andres Quispe Salvador
Cod. SBS : N4367
Certificado N° 1
Asegurado : Contreras Tours Sac Prima Neta US$ 2,432.00
Vigencia : del 01/03/2023 al 01/03/2024 De 00:00 A 24:00 Hrs

San Isidro, 25 de Febrero del 2022

CONTRATANTE / ASEGURADO RIMAC SEGUROS

De acuerdo con el Art. 341 de la ley 26702, agradeceremos devolver una copia de la presente a la Compañía debidamente firmada por el Asegurado.
GROSALESM1 1/24
 Póliza N° : 2023 - 864970
Datos Particulares del Vehículo Asegurado
Clase de vehiculo : Omnibus
Tipo de vehiculo : Omnibus
Marca del vehiculo : Volkswagen
Modelo de vehículo : 17.210 od
Años de fabricación : 2019
Años de antiguedad : 2
Uso del vehiculo : Transporte de personal
Numero de rodaje : F3F961
Numero de motor : Y1A037262
Numero de serie : 9532X82W2KR901756
Nro. de ocupantes : 55
Timón cambiado : No

Coberturas Suma Asegurada

Daño propio (valor referencial) US$ 128,000.00
Daño malicioso vandalismo y terrorismo US$ 128,000.00
Huelga y conmoción civil US$ 128,000.00
Riesgos de la naturaleza US$ 128,000.00
Accesorios musicales hasta US$ 1,000.00
Responsabilidad civil frente a terceros US$ 100,000.00
Muerte de ocupantes c/u hasta US$ 20,000.00
Invalidez permanente de ocupantes c/u hasta US$ 20,000.00
Gastos de curación de ocupantes c/u hasta US$ 4,000.00

Deducibles (No incluye I.G.V.)

Para todo y cada evento, 15% del monto del siniestro, mínimo US$ 750.00
Excepto para,
Acccesorios musicales: 10% del monto del siniestro, mínimo US$ 150.00
Rotura de lunas original: 10% del monto del siniestro, mínimo US$ 150.00
Rotura Accidental de lunas nacionales: Sin deducible
Vías no autorizadas: 15% del monto del siniestro, mínimo US$ 750.00
Conductor varón menor de 25 años: 20% del monto del siniestro, mínimo US$ 1000.00
Pérdida Total, Volcadura y Despiste: Coaseguro 20% (no aplica para transporte escolar)

CONDICIONES ESPECIALES.

Servicios adicionales solo en caso de accidentes (Mediante Aló Rimac):

*Servicio de grua por accidente, en la zona urbana de lima, al 100% en provincias por
reembolso hasta US$ 250.00,
solo para vehículos menores a 2 Tn. de peso y con cobertura de Todo Riesgo.
*Servicio de ambulancia por accidente al 100% en Lima, en Provinias por reembolso hasta US$
250.00

2/24
 Póliza N° : 2023 - 864970
Cláusulas Incluídas en esta Póliza
CGC000 Condiciones generales de contratación
GEN006 Condición especial fallas reconoc. electrónico
VEG001 Condiciones generales del seguro vehicular
VEH008 Prescripciones de seguridad
VEH009 Accesorios musicales
VEH010 Riesgos políticos
VEH017 Lunas
VEH018 Repuestos
VEH019 Restitucion automatica de la suma asegurada
VEH023 Inclusion de robo
VEH028 Cláusula de cobertura de accesorios especiales no musicales
VEH038 Equipo musical con máscara desmontable
VEH043 Cláusula de vías no autorizadas
VEH102 Cláusula de garantía de inspección
VEH176 Cláusula de riesgos de la naturaleza
VEH222 Deducible para conductor varón menor de 25 años
VEH231 Sistema speed
VEH006 Accidentes personales para ocupantes

Certificado N° 2
Asegurado : Contreras Tours Sac Prima Neta US$ 2,432.00
Vigencia : del 01/03/2023 al 01/03/2024 De 00:00 A 24:00 Hrs

Datos Particulares del Vehículo Asegurado

Clase de vehiculo : Omnibus
Tipo de vehiculo : Omnibus
Marca del vehiculo : Volkswagen
Modelo de vehículo : 17.210 od
Años de fabricación : 2019
Años de antiguedad : 2
Uso del vehiculo : Transporte de personal
Numero de rodaje : F3F962
Numero de motor : Y1A037261
Numero de serie : 9532X82WXKR900922
Nro. de ocupantes : 55
Timón cambiado : No

Coberturas Suma Asegurada

Daño propio (valor referencial) US$ 128,000.00
Daño malicioso vandalismo y terrorismo US$ 128,000.00
Huelga y conmoción civil US$ 128,000.00
Riesgos de la naturaleza US$ 128,000.00
Accesorios musicales hasta US$ 1,000.00
Responsabilidad civil frente a terceros US$ 100,000.00

3/24
 Póliza N° : 2023 - 864970

Certificado N° 3
Asegurado : Contreras Tours Sac Prima Neta US$ 2,432.00
Vigencia : del 01/03/2023 al 01/03/2024 De 00:00 A 24:00 Hrs

Datos Particulares del Vehículo Asegurado

Clase de vehiculo : Omnibus
Tipo de vehiculo : Omnibus
Marca del vehiculo : Volkswagen
Modelo de vehículo : 17.210 od
Años de fabricación : 2019
Años de antiguedad : 2
Uso del vehiculo : Transporte de personal
Numero de rodaje : F3G961
Numero de motor : Y1A037248
Numero de serie : 9532X82W5KR900844
Nro. de ocupantes : 55
Timón cambiado : No

Coberturas Suma Asegurada

Daño propio (valor referencial) US$ 128,000.00
Daño malicioso vandalismo y terrorismo US$ 128,000.00
Huelga y conmoción civil US$ 128,000.00
Riesgos de la naturaleza US$ 128,000.00
Accesorios musicales hasta US$ 1,000.00
Responsabilidad civil frente a terceros US$ 100,000.00
Muerte de ocupantes c/u hasta US$ 20,000.00
Invalidez permanente de ocupantes c/u hasta US$ 20,000.00
Gastos de curación de ocupantes c/u hasta US$ 4,000.00

Deducibles (No incluye I.G.V.)

Para todo y cada evento, 15% del monto del siniestro, mínimo US$ 750.00
Excepto para,
Acccesorios musicales: 10% del monto del siniestro, mínimo US$ 150.00
Rotura de lunas original: 10% del monto del siniestro, mínimo US$ 150.00
Rotura Accidental de lunas nacionales: Sin deducible
Vías no autorizadas: 15% del monto del siniestro, mínimo US$ 750.00
Conductor varón menor de 25 años: 20% del monto del siniestro, mínimo US$ 1000.00
Pérdida Total, Volcadura y Despiste: Coaseguro 20% (no aplica para transporte escolar)

CONDICIONES ESPECIALES.

Servicios adicionales solo en caso de accidentes (Mediante Aló Rimac):

*Servicio de grua por accidente, en la zona urbana de lima, al 100% en provincias por
reembolso hasta US$ 250.00,
solo para vehículos menores a 2 Tn. de peso y con cobertura de Todo Riesgo.

5/24
 Póliza N° : 2023 - 864970
Deducibles (No incluye I.G.V.)
*Servicio de ambulancia por accidente al 100% en Lima, en Provinias por reembolso hasta US$
250.00

Cláusulas Incluídas en esta Póliza

CGC000 Condiciones generales de contratación
GEN006 Condición especial fallas reconoc. electrónico
VEG001 Condiciones generales del seguro vehicular
VEH008 Prescripciones de seguridad
VEH009 Accesorios musicales
VEH010 Riesgos políticos
VEH017 Lunas
VEH018 Repuestos
VEH019 Restitucion automatica de la suma asegurada
VEH023 Inclusion de robo
VEH028 Cláusula de cobertura de accesorios especiales no musicales
VEH038 Equipo musical con máscara desmontable
VEH043 Cláusula de vías no autorizadas
VEH102 Cláusula de garantía de inspección
VEH176 Cláusula de riesgos de la naturaleza
VEH222 Deducible para conductor varón menor de 25 años
VEH231 Sistema speed
VEH006 Accidentes personales para ocupantes

Certificado N° 4
Asegurado : Contreras Tours Sac Prima Neta US$ 2,644.80
Vigencia : del 01/03/2023 al 01/03/2024 De 00:00 A 24:00 Hrs

Datos Particulares del Vehículo Asegurado

Clase de vehiculo : Omnibus
Tipo de vehiculo : Omnibus
Marca del vehiculo : Scania
Modelo de vehículo : F250 b4x2
Años de fabricación : 2019
Años de antiguedad : 2
Uso del vehiculo : Transporte de personal
Numero de rodaje : F5G968
Numero de motor : DC09109F018343735
Numero de serie : 9BSF4X200K3953572
Nro. de ocupantes : 55
Timón cambiado : No

6/24
 Póliza N° : 2023 - 864970
Consolidado de Primas
Facturación : Anual
Prima Neta* US$ 29,066.20
Gastos de Emisión 872.00
Prima Comercial 29,938.20
I.G.V. 5,388.86
Prima Total US$ 35,327.06

* Prima Neta : Prima Comercial sin Gastos de Emisión

Forma y obligaciones de pago

Forma de Pago : Cupones

La forma de pago y el plazo convenido con el contratante y/o asegurado, según corresponda, será
la indicada a continuación:

Tasa de Costo Efectiva Anual (TCEA): 0.00 %

Cronograma
Documentos Fecha de
N° Tipo Importe
Generados Vencimiento
1 CP 981794944 01/03/2023 5,894.00
2 CP 981844950 01/04/2023 5,894.00
3 CP 982344954 01/05/2023 5,894.00
4 CP 982534957 01/06/2023 5,894.00
5 CP 982674958 01/07/2023 5,894.00
6 CP 982914959 01/08/2023 5,857.06
Total US$: 35,327.06
Obligaciones
El incumplimiento en el pago de la(s) cuota(s) de la prima de Seguro origina la suspensión
automática de la cobertura de seguro una vez transcurridos treinta (30) días desde fecha de
vencimiento de la obligación. La suspensión de la cobertura tiene por efecto que RIMAC no sea
responsable por los siniestros ocurridos durante el período en que la cobertura se mantuvo
suspendida.

Mientras la cobertura de la Póliza de Seguro se encuentre suspendida, el contratante y/o

asegurado tendrá la opción de rehabilitarla pagando la prima adecuada. Tener en cuenta que la
cobertura se rehabilita a partir de las 00:00 horas del día siguiente en que se realizó el pago.
Mientras la cobertura del seguro se encuentre suspendida según lo señalado en el párrafo
precedente, Rímac podrá resolver el contrato.

Puedes efectuar el pago:

- En ventanilla o a través de la web de los siguientes canales: BBVA Banco Continental, Banco
de Crédito, Scotiabank, Interbank y Cadenas Wong y Metro (www.bbvabancocontinental.com;
www.viabcp.com; www.scotiabank.com.pe; www.interbank.com.pe);
- Afiliando tu cuenta bancaria o tu tarjeta de crédito al sistema de débito automático;
- O, pagando directamente en nuestras plataformas Rímac.

24/24
RIMAC
Seguros 7

VEG001

SEGURO VEHICULAR

CONDICIONES GENERALES

ÍNDICE

INTRODUCCIÓN

1. Coberturas Principales
2. Riesgos Cubiertos
3. Cese de Cobertura
4. Valores Declarados y Sumas Aseguradas
5. Exclusiones
6. Garantías
7. Cargas y Obligaciones
8. Facultades de la Compañía - Cobertura de Responsabilidad Civil
9. Territorialidad y Ley Aplicable - Cobertura de Responsabilidad Civil
10. Base Para el Cálculo de la Indemnización
11. Seguro Insuficiente
12. Límites
13. Pago de la Indemnización
14. Definiciones

-7-
RIMAC
Seguros 19

gastos, resultan siendo mayores a los que hubiesen resultado si se hubiera realizado la
transacción, el ASEGURADO asumirá ese exceso.

La COMPAÑÍA, por ningún motivo, estará obligada a ejercer estas facultades.

ARTÍCULO Nº 9

TERRITORIALIDAD Y LEY APLICABLE - RESPONSABILIDAD CIVIL

En concordancia con lo estipulado por el artículo 21° de las Condiciones Generales de
Contratación, esta Póliza ampara, única y exclusivamente, las reclamaciones señaladas en el
inciso A del artículo 1° de las presentes Condiciones Generales, derivadas de accidentes
ocurridos durante la vigencia de la Póliza dentro del territorio peruano, siempre y cuando las
demandas y/o reclamaciones hayan sido planteadas ante los juzgados o tribunales de la
República del Perú.

La cobertura otorgada por dicho inciso A del artículo 1° se basa en los artículos pertinentes del
Código Civil Peruano sobre Responsabilidad Civil Extracontractual.

ARTÍCULO Nº 10

BASE PARA EL CÁLCULO DE LA INDEMNIZACIÓN

Sujeto a los demás términos y condiciones de la Póliza, el importe base de la indemnización para
cada una de las coberturas otorgadas por esta Póliza será establecido de acuerdo a lo
siguiente:

A. Cobertura de Responsabilidad Civil del ASEGURADO frente a Terceros

Sujeto a los demás términos y condiciones de la Póliza, incluyendo lo estipulado por el
artículo 12° de estas Condiciones Generales, el importe base de la indemnización bajo los
alcances de esta cobertura corresponderá a:

1) Las indemnizaciones que el ASEGURADO haya efectivamente pagado a Terceros en

virtud de una sentencia judicial consentida y ejecutoriada o de una transacción
expresamente autorizada por el COMPAÑÍA.

2) El monto pagado por concepto de costas y costos, así como gastos judiciales o
extrajudiciales a que fuera sentenciado el ASEGURADO en el mismo juicio
mencionado en 1).

3) Esta cobertura se aplica ineludiblemente en exceso del amparo otorgado, o que

hubiese sido otorgado, por el Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito (SOAT).

B. Cobertura de Daño Propio

- 19 -
 R.U.C. 20100041953

FACTURA ELECTRÓNICA
RIMAC SEGUROS Y REASEGUROS
F072 Nº 0117924

CONTRATANTE : CONTRERAS TOURS SAC

FECHA DE EMISIÓN : 01/07/2023
DIRECCIÓN : JR LOS ARANDANOS MZ P LTE 16 URB LOS JARDINES DE SAN ASEGURADO : CONTRERAS TOURS SAC
JUAN REF ESPALA DEL BCO DE LA NACION PDRO CELIM
LOCALIDAD : SAN JUAN DE LURIGANCHO LIMA LIMA ASESOR : S/I - BS
RUC Nº : 20522466361 MONEDA DOLAR AMERICANO
Nº RELACION : R.I.5928886
PRODUCTO DOCUMENTO POLIZA GIRO VIGENCIA PRIMA TOTAL
POLIZA DE SEGURO AC 982674958 2023-864970 1179134682 01/03/2023 - 01/03/2024 5894.00

Vehículo Asociado: 2002631774

OP. GRATUITAS $ 0.00 OP.
EXONERADA $ 0.00
OP. INAFECTA $ 0.00
OP. GRAVADA $ 4994.92
TOT. DSCTO. $ 0.00
I.G.V. $ 899.08
IMPORTE TOTAL $ 5894.00
 CERTIFICACION DE LA INSTALACION OPERATIVIDAD Y MONITOREO

DE MODEM INALAMBRICO GPS-AVL CELULAR

La Empresa CONSULTORA SEGURIDAD Y DESARROLLO S.A.C., con Registro Único de

Contribuyente No. 20507629718, mediante el presente.

CERTIFICAMOS:

Que se ha instalado UN (01) modem inalámbrico AVL Celular Marca Skypatrol Modelo TT8750N+
en el siguiente Bus:

PLACA MARCA MODELO COLOR SERIE GPS IMEI GPS

AZUL
F3F-961 VOLKSWAGEN 17.210 0D CELESTE SB 216328266853 881044533369517
BLANCO

De la empresa CONTRERAS TOURS S.A.C. con Registro Único de Contribuyente No. 20522466361,
el cual cuenta con contrato No 0032-2019, de monitoreo vehicular a nivel nacional, este contrato
se encuentra vigente desde el 03 de julio del 2023.

FECHA DE INICIO DE LA VIGENCIA : 03 de julio del 2023

Se extiende el presente, a solicitud del interesado.

Lince, 03 de julio de 2023

 MANTENIMIENTO PREVENTIVO # DE SERV. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
17.210 MWM Maxxforce HORAS 100 HRS 300 HRS 500 HRS 700 HRS 900 HRS 1100 HRS 1300 HRS 1500 HRS 1700 HRS 1900 HRS 2100 HRS 2300 HRS 2500 HRS 2700 HRS 2900 HRS
Código Descripción de Materiales Cant. UM KILOMETROS 10,000 km 20,000 km 30,000 km 40,000 km 50,000 km 60,000 km 70,000 km 80,000 km 90,000 km 100,000 km 110,000 km 120,000 km 130,000 km 140,000 km 150,000 km
MOTOR
RMW941280190056 FILTRO, ACEITE LUBRICANTE 1 UN Revisión x x x x x x x x x x x x x x x
I07LU0197 ACEITE RP TURBO DIESEL THPD 15W40 X 55GL 22 L Revisión x x x x x x x x x x x x x x x
RMW905411510042 FILTRO COMBUSTIBLE 1 UN Revisión x x x x x x x x x x x x x x x
RVW2R0127177J FILTRO SEPARADOR DE AGUA 17.210 EOD/230/260 1 UN Revisión x x x x x x x x x x x x x x x
RFRCA5626PU FILTRO DE AIRE PRIMARIO 1 UN Revisión x x x x x x x x x x x x x x x
RFRNNCA5626SYPU FILTRO AIRE SECUNDARIO (2S0129620A-VW) 1 UN Revisión x x x x x x x x x x x x x x x
RMW922903400744 ARANDELA DE CARTER 1 UN Revisión x x x x x x x x x x x x x x x
I07LU0190 REFRIGERANTE ZX G48 RTU 50/50(CIL)874078 30 L Revisión x x
TRANSMISIÓN
I07LU0202 ACEITE CAJA DELVAC 1450P SAE 50 X 208 LT 10 L Revisión x x x x
DIFERENCIAL
I07LU01205 ACEITE MOBILUBE DIFERENCIAL 85W-140 21 L Revisión x x x x
DIRECCIÓN
I07LU01209 RP GRASA LITICA EP 2 REPSOL 1 KG Revisión x x x x x x x x x x x x x x x
RVWT11145397 FILTRO DE HIDROLINA 1 UN Revisión x x x
I07LU0204 ACEITE ATF DELTRON 3 5 L Revisión x x x
FRENOS
RWB4329012231 FILTRO SECADOR DE AIRE VW/MAN 1 UN Revisión x x x
 HISTORIAL DE MANTENIMIENTO
SERIE / PLACA F3F-961 MARCA VOLKSWAGEN
AÑO DE FABRICACION 2019 MODELO 17.210 OD
AÑO DE MODELO 2019
MOTOR Y1A037262
N° SERIE 9532X82W2KR901756
KM DE
ITM DESCRIPCIÓN KM FECHA MANT.
MANTEMIMIENTO
1 MANTENIMIENTO PREVENTIVO 10000 9827 KM 19/09/2019
2 MANTENIMIENTO PREVENTIVO 20000 19584 KM 20/12/2019
3 MANTENIMIENTO PREVENTIVO 30000 29199KM 04/03/2020
4 MANTENIMIENTO PREVENTIVO 40000 38384 KM 30/06/2020
5 MANTENIMIENTO PREVENTIVO 50000 49851 KM 1/10/2020
6 MANTENIMIENTO PREVENTIVO 60000 59292 KM 12/01/2021
7 MANTENIMIENTO PREVENTIVO 70000 69793 KM 24/12/2021
8 MANTENIMIENTO PREVENTIVO 80000 78321 KM 12/07/2023
9 MANTENIMIENTO PREVENTIVO 90000 PROXIMO MANTENIMIENTO
 Lima. 12 de julio del 2023

CERTIFICADO DE MANTENIMIENTO
Mediante el presente documento, declaro que se realizó el mantenimiento conforme con los tra-
bajos y pruebas realizadas por el taller de MOTORES DIESEL ANDINOS S.A. Correspondiente al
mantenimiento preventivo.
Datos del bus:

Placa: F3F-961
Marca: VOLKSWAGEN
Modelo: 17.210 OD
Año de fabricación: 2019
N VIN/ Serie: 9532X82W2KR901756
Motor/Serie: Y1A037262
Kilometraje: 78321 km
Cliente: CONTRERAS TOURS S.A.C.

Conste por el presente documento que las características técnicas del vehículo no afectan negativamente la
seguridad del mismo, el tránsito terrestre, el medio ambiente o incumplen con las condiciones técnicas
establecidas en la normativa vigente en la materia.

Se deja constancia que a la fecha de suscripción del presente certificado el vehículo se encuentra en estado de
funcionamiento operativo.

Servicios realizados:
Cambio de aceite de motor
Cambio de filtro de aceite de motor
Cambio de filtro separador de agua
Cambio de filtro de combustible
Cambio de filtro de aire primario
Engrase general

Atentamente,

Motores Diésel Andinos S.A.

 GERENCIA SSOMA CÓDIGO: 400114-CBS-SSOMA-XX-PL-0003-PR02-FR05
REVISIÓN: 02
FORMATO FECHA: 15/06/2022

CONTENIDO Y LISTA DE CHEQUEO DEL Página 1 de 2

BOTIQUÍN

EQUIPOS LÍNEA AMARILLA / BLANCA

NTE G.050 Seguridad durante la construcción

Placa / Serie: F3F-961 / 9532X82W2KR901756

Tipo de Vehículo: OMNIBUS

Personal Responsable: JONATHAN PABLO OROSCO QUISPE

Nota: Todos los insumos y materiales, debe de estar dentro de un maletín de primeros auxilios.

Fech
Fecha de a de Fecha de
Insumos, Materiales y Medicamentos Cantidad Indicaciones Vencimiento Reposición
Item Salida

05/2026
1 Paquete de guantes quirúrgicos 7 1/2 02 unidades Bioseguridad
2 Yodopovidona 120ml sol antiséptica 01 frasco Desinfección de heridas 09/2025

3 Agua oxigenada mediano 120 ml 01 frasco Curación de heridas 07/2025

4 Alcohol mediano 70° / 250 ml 01 frasco Desinfección de heridas 11/2026

5 Gasas esterilizadas de 10cm x 10 cm 05 unidades Cubrir heridas 03/2025

6 Apósitos gasa estéril 10 X 10 08 unidades Curación de herida 01/2028

7 Rollo de esparadrapo 5 cm x 4.5 m 01 unidad Fijar gasa y apósitos 12/2025

8 Rollos de vendas elásticas de 3 x 5 02 unidades Fijar gasa y apósitos 02/2028

9 Rollos de vendas elásticas de 4 x 5 02 unidades Fijar gasa y apósitos 06/2027

ENERO/2028
10 Paquete de algodón x 100 gr 01 unidad Limpieza de heridas
11 Vendaje triangular 01 unidad Inmovilización de miembros OK

12 Paletas bajalenguas 10 unidades Aplicación de pomadas OK

13 NaCl 9% 1 litro (cloruro de sodio) 01 frasco Lavado de heridas 12/2025

14 Paquetes de gasa tipo Jelonet 02 unidades Cubrir quemaduras 12/2025

15 Sulfadiazina de plata pomada al 1% 01 unidad Tratamiento de quemaduras 12/2025

16 Colirio de 10 ml 02 frascos Irrigar y lubricar ojos 04/2025

17 Tijera punta roma 01 unidad Cortar prendas OK

18 Pinza metálica 01 unidad Agarrar objetos y prendas OK

19 Frazada polar 01 unidad Cubrir al herido, hipotermia NA

20 Maletín con compartimiento 01 unidad Guardar el material NA

FECHA DE
FECHA DE INSPECCIÓN INSPECTOR(ES) OBSERVACIONES
LEVANTAMIENT
O
Mes 1 19/07/2023 JONATHAN PABLO OROSCO QUISPE NINGUNA -

Mes 2
Mes 3
Mes 4
Mes 5
Mes 6
Mes 7
Mes 8
Mes 9
Mes 10
Mes 11
Mes 12
 FOTO DE OMNIBUS
(Botiquin)

PLACA F3F-961

MODELO 17.210.OD

AÑO 2019
SERIE 9532X82W2KR901756
 GERENCIA SSOMA Código: 400114-CBS-SSOMA-XX-PL-0003-PR02-FR04

Versión: 02
FORMATO KIT ANTIDERRAME PARA
Fecha: 15/06/2022
EQUIPOS DE CARGA O TRANSPORTE DE PERSONAL
Páginas: 1 de 2

Placa / Serie: F3F-961 / 9532X82W2KR901756

Tipo de equipo: OMNIBUS
Kilometros / Horas: 78310 Km / -

Fecha de Inspección: 19/07/2023

CANTIDAD DESCRIPCIÓN C / NC DEFINICIÓN

1 UND Bandeja
C Para contener el liquido derramado

30 m cinta de seguridad color rojo

C Para aislar el área

5 UND Bolsas color rojo de tipo industrial

C Para recojo de desechos contaminados

10 UND Paño s Oleofí licos de 38cm x 43 cm

C Para absorber residuos de liquido derramado

C
1 UND Palana Para recoger material contaminado (ejm. Paños absorbentes utilizados)

C
Guia para que oriente al transportista, en la respuesta inicial y a quien
1 UND Cartilla de atención a un derrame menor
comunicar

1 UND Par de guantes de Nitrilo

C EPP especifico

1 UND
Traje tyvek resistente a hidrocarburos (de C EPP especifico
latalla adecuada para el transportista)
Cada trabajador debe contar con EPP
básicoC: Conforme
NC: No Conforme

Firma y Sello del responsable

deinspección

FOTO DE OMNIBUS
(KIT ANTIDERRAME)
 GERENCIA SSOMA CÓDIGO: 400114-CBS-SSOMA-XX-PL-0003-PR02-FR06
REVISIÓN: 01
FECHA: 16/06/2022
SISTEMA DE EXTINCIÓN DE INCENDIOS
PARA VEHICULOS/EQUIPOS Página 1 de 1

CAPACIDAD
VEHÍCULO/EQUIPO CANTIDAD SISTEMA TIPO
Kg.
Camioneta pick up. 1 UND Extintor PQS 6
Vehículos de transporte de personal. 2 UND Extintor PQS 6

Camión grúa, camión furgón, camión

baranda, cisternas de agua, volquetes, 1 UND Extintor PQS 9
mixer.

Vehículos de transporte de mercancías. 2 UND Extintor PQS 9

Motoniveladora, retroexcavadora, rodillo

compactador, excavadora, bulldozer,
grúa, cargador frontal, carmix y todo 1 UND Extintor PQS 9
vehículo cuya velocidad máxima sea de
10 KPH.

Camiones extravíales, excavadoras,

AFEX De acuerdo con
palas, scoop, jumbo, robot lanzador de 1 UND Automático
ANSUL el tipo de equipo
shotcrete.

FOTO DE OMNIBUS
(EXTINTOR )
 FOTO DE OMNIBUS
(4 Laterales)

PLACA F3F-961
MODELO 17.210.OD
AÑO 2019
SERIE 9532X82W2KR901756
 FOTO DE OMNIBUS
( Evidencia Check List Met)

PLACA F3F-961
MODELO 17.210.OD
AÑO 2019
SERIE 9532X82W2KR901756