PROYECTO CCC SAN LUIS RÍO COLORADO

PERMISO DE TRABAJOS EN ALTURA

1. DATOS DE LOS TRABAJOS

OS
Fecha Solicitud: Receptor: Empresa: Número de Permiso:

16/112022 PABLO LOPEZ / WALBERTO MENDEZ MANSER AL - MAN 1008

Descripción de los trabajos: DETALLADO Y CIERRE DE PUNTOS, COLOCACION DE MURO EXTERIOR Y
COLOCACION DE ENTREPISO EN EDIFICIOS TEMPORALES

Localización/Área: EDIFICIOS TEMPORALES Adjuntos † SI † NO

Unidad de Obra: Equipo/Instrumento: KKS Código: No. Trabajadores Afectados:
SAN LUIS RIO COLORADO 20
Fecha de Inicio: 16/11/2022 Fecha Final: 16/11/2022 Hora de Inicio: 07:00 Hora de Finalización: 19:00

2. RIESGOS ASOCIADOS CON LOS TRABAJOS:

† CAIDA DE OBJETOS
† VIENTOS FUERTES
† BORDES SIN PROTECCIÓN
† ACCESO RESTRINGIDO ALREDEDOR DE ÁREA
IDENTIFICACIÓN DE RIESGOS MEDIDAS Y NORMAS DE SEGURIDAD
† ESCALERAS
† ARNES DE SEGURIDAD
† ANDAMIOS
† PROTECCION ANTICAIDAS
† PLATAFORMA DE TRABAJO
† RIESGOS ELECTRICOS PRESENTES
† MANIPULACION MANUAL
† TECHO FRAGIL
† ESCALERAS EN ACCIONES
† SUPERFICIES IRREGULARES
† Está en buenas condiciones.
† Montaje bien apoyadas
† Barreras en la base
† Está en buenas condiciones.
† Verificar antes del uso TIPO DE DEFECTOS DE
EMERGENCIA:
† Retención al caer: SI/NO
† Detención de caídas: SI/NO
† Autorización de Andamio N.º: __________
† Pasamanos en el andamio.
† Rodapiés en el andamio
† Caída sobre red.
† Línea de Vida.
† Andamio barandilla con guarda cantos
† Certificación en la Plataforma
† Se ha realizado el chequeo antes de su uso.
† Operador Formado y Certificado.
PERMISO DE TRABAJO CON RIESGO ELECTRICO Nº:____________________
† RIESGO DE CAIDA
† CABLES AREAS DE ALTA TENSION
† ARNES DE SEGURIDAD
† OTROS………………………………………………….
† Asegurada durante el tiempo necesario Verificado por Seguridad:
† Sobre salir 1metro sobre la zona de desembarco
† Otros :__________________________
Firma:
† Uso de Retráctil o Yoyo para evitar caídas Verificado por Seguridad:
† Conveniente el uso de cuerda larga de retención
† Ultima fecha de inspección: …/…/…
† Otros :__________________________ Firma:
Verificado por Seguridad:
Estique Verde: SI/NO Fecha caducidad: …. /…./…..
Firma:
† Arnés de Seguridad. Verificado por Seguridad:
† Barandilla de Protección.
† Otros :__________________________
Firma:
† Verificado por Seguridad:
Firma:
Verificado por Seguridad:
Firma:

† IMPLICACION PARA OTRA UNIDADES/SECCIONES SUPERVISOR / SUPERINTENDENTE

FIRMA
† OTROS

† SEÑALES DE ADVERTENCIA
† MEDIOS AUXILIARES † LUCES † CERCADO
†

. Obligatorio equipo básico de seguridad: Casco de seguridad con barboquejo, gafas de seguridad, guantes,
ropa de alta visibilidad, calzado de seguridad con puntera; suela reforzada y ARNÉS DE SEGURIDAD.

3. ATORIZACIÓN DE APERTURA DE PERMISO 4. CIERRE DEL PERMISO

NOMBRE Y APELLIDOS FIRMA NOMBRE Y APELLIDOS FIRMA
RECEPTOR PABLO LOPEZ / WALBERTO MENDEZ RECEPTOR
SSMA RECEPTOR CARLOS TOVAR / ADAN GONZALEZ SSMA RECEPTOR
SUPERVISOR SUPERVISOR
CONTRATISTA XIOMARA CHAVEZ CONTRATISTA
SSMA SSMA
CONTRATISTA GIBRAN GONZALEZ CONTRATISTA
OBSERVACIONES:

Este permiso de trabajo es intransferible y cubre solo una solicitud de trabajo. Los cambios de horarios y/o de persona responsable del trabajo,
se requiere de una nueva autorización.
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