UNIVERSIDAD AUTÓNOMA CHAPINGO

SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS ASISTENCIALES

SERVICIO MÉDICO UNIVERSITARIO

HISTORIA CLÍNICA

Antes de las fechas programadas para presentarse en las instalaciones de la Universidad a realizar sus
trámites de inscripción (estado en su localidad o lugar de origen) este documento deberá ser
debidamente llenado y formado por el médico particular o institucional de su confianza, al cual le
presentará los siguientes estudios de laboratorio: Biometría Hemática (6 elementos), Química Sanguínea,
Coproparasitoscópico (una muestra), Examen General de Orina, Grupo sanguíneo con Factor RH y Tele
de Tórax. Posteriormente durante las fechas de trámites de inscripción, deberá entregar dentro de las
instalaciones del Servicio Médico Universitario, este formato llenado, junto con los estudios de
laboratorio; esto con el fin de integrar a su expediente médico, y así puedan recibir atención médica en
las instalaciones universitarias durante el tiempo que duren sus estudios.

FICHA DE IDENTIFICACIÓN:
FECHA: _________________
NOMBRE COMPLETO:_____________________________________________ EDAD:_____ SEXO:
_______
FECHA DE NACIMIENTO:__________________ ESTADO CIVIL:_____________
GRUPO SANGUÍNEA Y FACTOR RH ________________ ESCOLARIDAD ________________________
OCUPACIÓN:___________________________DIRECCIÓN:______________________________________
_____________________________________________________________________________________
TELÉFONO:______________________ NOMBRE DEL PADRE O TUTOR:
_____________________________________________________________________________________
DIRECCIÓN DEL PADRE O TUTOR:_________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
TELÉFONO DEL PADRE O TUTOR: ________________________ REFERENCIA DE PERSONA CERCANA CON
NOMBRE, DIRECCIÓN Y TELÉFONO A QUIEN SE PUEDA COMUNICAR EN CASO DE EMERGENCIA:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:

ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS:

EXPLORACIÓN FÍSICA COMPLETA:

HABITUS EXTERIOR: _____________________________________________________________

PESO: ___________ TALLA: _________ TENSIÓN ARTERIAL: ____________ FRECUENCIA

CARDIACA_________

FRECUENCIA RESPIRATORIA___________ TEMPERATURA: _________

RESULTADOS DE LABORATORIO ACTUALES Y PASADOS:

DIAGNÓSTICOS PREVIOS:
DIAGNÓSTICO ACTUAL:

COMENTARIOS:

________________________________________________________________
NOMBRE, TELÉFONO Y CEDULA DEL MÉDICO QUE REALIZA ESTA HISTORIA CLÍNICA.