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Actividad 2 evidencia 2 historias clinicas en colombia

Facturacion de los Servicios en Salud (Servicio Nacional de Aprendizaje)

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 HISTORIAS CLINICAS EN COLOMBIA
La asistencia a los pacientes tanto hospitalizados como ambulatorios genera cierta información
médica y administrativa sobre los mismos. Dicha información se registra en varios documentos,
siendo el conjunto de estos documentos lo que constituye la historia clínica. La historia clínica,
definida como el conjunto de documentos derivados de la relación médico/ paciente, que a partir de
la segunda mitad del siglo XX se convirtió en el vínculo directo entre los usuarios y el hospital, en
la atención primaria se le denomina historia de salud. Además de los datos clínicos relacionados
con la situación del paciente, su proceso evolutivo, tratamiento y recuperación, ese expediente no se
limita a contener una simple narración o exposición de hechos, sino que incluye juicios,
documentaciones, procedimientos, informaciones y consentimiento de la persona enferma, basados
en el principio de autonomía, en su reconocimiento y aceptación del estado de salud o enfermedad
que presenta y en su participación en las tomas de decisiones.
El registro de la historia clínica construye un documento principal en un sistema de información
sanitario, establece la investigación completa de la atención prestada al paciente durante su
enfermedad, de lo que procede su resultado como documento legal. La misma debe ser única,
integrada y acumulativa para cada paciente en el hospital, existiendo un sistema eficaz de
recuperación de la información clínica. Su principal función es la asistencial ya que permite la
atención continua a los pacientes; para cumplir estas funciones la historia clínica debe ser realizada
con seriedad, describiendo todos los detalles necesarios y suficientes que justifiquen el diagnóstico
y el tratamiento y con letra explícita, comprensible, respetuosa y con buena redacción. La historia
clínica debe tener un formato consolidado, tiene que contener una orden de los documentos y una
unión en el tipo de historia a realizar (narrativa, orientada por problemas, etc.).
Es el registro obligatorio de las condiciones de salud del paciente; documento privado sometido a
reserva que únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los
casos previstos en la ley 23 de 1980.
Las historias clínicas de los usuarios se reglamenta con la Resolución 1995 de 1999 (julio 8) por la
cual se establecen normas para el manejo de la historia clínica y la Resolución 839 de 2017 que
tiene por objeto establecer el manejo, custodia, tiempo de retención, conservación y disposición
final de los expedientes de las historias clínicas, así como reglamentar el procedimiento que deben
adelantar las entidades del SGSSS-, para el manejo de estas en caso de liquidación.
Dicho documento con todos sus anexos es de carácter confidencial. Por tanto, todos los
profesionales que tienen acceso a dicha información en su actividad diaria, tienen la obligación de
mantener la confidencialidad. En caso de utilización de algunos de los datos de la historia clínica
con fines educativos epidemiológicos, entre otros, debe hacerse sin revelar ningún dato que pueda
identificar al paciente. Normalmente, en la mayoría de hospitales está establecida como normativa
de acceso a la documentación clínica para los profesionales que trabajan en el centro.
La historia clínica consta de diferentes bloques de información. Generalmente toda la información
que se genera de un paciente se almacena en unos grandes sobres identificados con el nombre del
paciente y su número de historia clínica. Dentro de dicho sobre se archivan todos los documentos,
normalmente en una carpeta con anillas (folder)

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que permita la introducción de nuevos documentos y en sobres aparte aquellas pruebas diagnósticas
de mayor importancia (ej., pruebas de radiodiagnóstico). Es beneficioso que los diferentes
documentos u hojas que componen la historia clínica se archiven con un orden establecido. Datos
de identificación del paciente. - Nombre y apellidos. - Nº de historia clínica. - Fecha de nacimiento
y sexo. – Datos referidos al proceso asistencial. - Fecha de admisión y alta. - Motivo del ingreso. -
Estado en el momento del alta. - Destino.
- Diagnóstico principal. - Otros diagnósticos (si aplica). - Procedimientos quirúrgicos y/o
obstétricos. - Otros procedimientos significativos (si aplica). - Resumen clínico (antecedentes,
examen física, exámenes complementarios, curso clínico y recomendaciones terapéuticas). Hoja de
Historia Clínica y Hojas de Curso Clínico; en dichas hojas se recogen todos los datos de la
evolución del paciente, en cada nota que se escribe debe registrar el nombre y apellido del médico
que la realiza, la fecha y la hora. Hojas de datos de enfermería, la información que se recoge en
estas hojas, complementada con la historia médica y la valoración que hace la enfermera al
ingreso del paciente, constituyen el eje fundamental para la elaboración de la lista de problemas del
paciente y la planificación de la atención que ha de prestársele. Además es allí donde la destreza,
los conocimientos y la experiencia del personal médico suelen ser puestas a prueba y con más rigor.
La historia clínica debe retenerse y conservarse por el responsable de su custodia, por un periodo
mínimo de quince 15 años, contados a partir de la fecha de la última atención. Los cinco 5 primeros
años dicha retención y conservación se hará en el archivo de gestión y los diez 10 años siguientes en
el archivo central. La custodia de la historia clínica estará a cargo del prestador de servicios de
salud que el género en el curso de atención, cumpliendo los procedimientos de archivos señalados
en la (Resolución 839 de 2017). El prestador podrá entregar copia de la historia clínica al usuario o
a su representante legal, cuando este lo solicite, para los efectos previstos en las disposiciones
legales vigentes. Del traslado entre prestadores de servicios de salud de dicho documento de un
usuario debe dejar constancia en las actas de entrega o devolución, suscritas por los funcionarios
responsables de las entidades encargadas de su custodia. En caso de liquidación de una institución
prestadora de servicios de salud, la historia clínica se deberá entregar al usuario o al representante
legal. Ante el obstáculo de entrega al usuario o al representante legal, el liquidador de la empresa
designara a cargo de quien estará la custodia de la historia clínica, hasta por el término de
conservación pactada en la normatividad. Este hecho se comunicara por escrito a la dirección
seccional, distrital o local de salud competente, lo cual deberá guardar archivos de estas
comunicaciones a fin de avisar al usuario o a la autoridad competente, bajo la custodia de quien se
encuentra la historia clínica.
El incumplimiento a la no realización de la historia clínica puede tener las siguientes consecuencias:
Defecto de gestión de los servicios clínicos, mal praxis clínico-asistencial (negligencia en la
asistencia, resultados de tratamientos como consecuencia un enfermo) por incumplimiento de la
norma, riesgo de potencial de responsabilidad por lesiones al paciente, a la institución y a la
administración; también podemos resaltar el mal diligenciamiento de una historia clínica por parte
del profesional; como consecuencia haber sanciones de tipo disciplinario, impuestas por oficinas
de control interno disciplinario, procuradurías o personerías para el caso de servidores públicos, y
así generar multas, suspensiones o inhabilidades de tipo ético-disciplinario.

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BIBLIOGRAFIA

Gaviria. A (2017) Ministerio de salud y protección social- Resolución 839 de 2017

http://achc.org.co/documentos/prensa/Resolucion%20No%20839%20de%202017.pdf

Jaimes. C (2019) Sanciones jurídicas si no se diligencia adecuadamente una historia clínica-

consultorsalud. https://consultorsalud.com/que-sanciones-juridicas-pueden-haber-si-no-
diligencia-adecuadamente-la-historia-clinica-de-sus-
pacientes/http://achc.org.co/documentos/prensa/Resolucion%20No%20839%20de%202017.pdf

Vera. O (2013) Aspectos éticos y legales en el acto médico-revista médica la

pazhttp://www.scielo.org.bo/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1726-89582013000200010

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