Republica Bolivariana de Venezuela

Universidad Nacional Experimental “Rómulo Gallegos”

Área: Ciencias de la Salud
Medicina General

HISTORIA CLINICA
La historia clínica puede definirse desde diferentes perspectivas: desde
el punto de vista gramatical, desde el aspecto jurídico, concepto médico-
asistencial, o bien entendiéndose desde el área de la medicina legal,
definiéndose en tal circunstancia como el documento médicolegal
donde queda registrada toda la relación del personal sanitario con el
paciente, todos los actos y actividades médico-sanitarias realizados con
él y todos los datos relativos a su salud, que se elabora con la finalidad
de facilitar su asistencia, desde su nacimiento hasta su muerte, y que
puede ser utilizada por todos los centros sanitarios donde el paciente
acuda.

En el momento en el que una persona acude por primera vez a

realizar un control de su salud o a consultar por una
sintomatología , se origina un documento personal y único en el
que aparecerán todos los datos relacionados con su salud, ya sea
en un hospital, en un centro de atención primaria o en un
consultorio médico.
 Modelos de historia clínica
En la actualidad, lo más habitual es encontrar las historias clínicas en
formato electrónico, aunque hasta el momento no se han
informatizado todas las historias creadas antes de la era digital, por lo
que siguen en formato físico de papel. Además de esta categorización,
existen tres modelos, que son:
Historia clínica cronológica. Utilizada de forma tradicional en los
hospitales.
Historia clínica orientada por problemas de salud. Utilizada en los
centros de atención primaria.
Historia clínica Realizada para el seguimiento concreto de una
enfermedad, en unidades especializadas y con preguntas concretas.
 Finalidad
Recoger datos del estado de salud del paciente con el objeto
de facilitar la asistencia sanitaria. El motivo que conduce al
médico a iniciar la elaboración de la historia clínica y a
continuarla a lo largo del tiempo, es el requerimiento de una
prestación de servicios sanitarios por parte del paciente.
Puede considerarse que la historia clínica es el instrumento
básico del buen ejercicio sanitario, porque sin ella es imposible
que el médico pueda tener con el paso del tiempo una visión
completa y global del paciente para prestar asistencia.
 Funciones de la historia clínica
La función principal de la historia clínica es facilitar el trabajo de los
profesionales de la salud que tengan que tratar a un paciente,
conociendo de primera mano y de forma inmediata toda la
información relativa a su salud.

Se encuentra la posibilidad de que el médico ofrezca una asistencia

personalizada al paciente.

Aprender y mejorar los aciertos y errores en tratamientos pasados.

Mejorar la calidad de la salud de un paciente.

Gestionar y administrar los servicios médicos de las instituciones

sanitarias.
 Aspectos éticos y legales
El ejercicio de la medicina y de las profesiones sanitarias, tanto en la
medicina institucionalizada como en la privada, está basada en la relación
médico-paciente de la que se derivan derechos y deberes recíprocos. El
profesional sanitario para prestar una buena y adecuada asistencia tiene
que respetar los derechos del paciente o cumplir con todos sus deberes,
lo cual resulta muchas veces difícil dada nuestra realidad asistencial.

Dentro del contexto médicolegal y deontológico del ejercicio de las

profesiones sanitarias, las historia clínica adquiere su máxima dimensión
en el mundo jurídico, porque es el documento donde se refleja no sólo
la práctica médica o acto médico, sino también el cumplimiento de
algunos de los principales deberes del personal sanitario respecto al
paciente: deber de asistencia, deber de informar, convirtiéndose en la
prueba documental que evalúa el nivel de la calidad asistencial en
circunstancias de reclamaciones de responsabilidad a los profesionales
sanitarios y/o a las instituciones públicas.
El médico o profesional de la salud que acceda a la
información confidencial que aparece en una historia clínica,
deberá mantener, según la legalidad y el Código Deontológico
de su profesión, la privacidad y la confidencialidad de dichos
datos, guardando el secreto de cualquier información
revelada.

El paciente tendrá derecho a que quede constancia escrita

de cualquier proceso médico en su historia clínica, que
además deberá estar identificada con un número único y
personal.

El paciente podrá acceder a sus datos siempre que quiera, ya

recibir una copia de la misma si la solicita. Además, tendrá
derecho a la confidencialidad y privacidad de sus datos, siendo
además un delito grave el acceso a la historia clínica sin
autorización.
 El incumplimiento o la no realización de
la historia clínica, puede tener las
siguientes repercusiones:

Malpraxis clínico-asistencial, por incumplimiento de la normativa legal

Defecto de gestión de los servicios clínicos
Riesgo de potencial responsabilidad por perjuicios al paciente, a la
institución, a la administración
Riesgo médicolegal objetivo, por carencia del elemento de prueba
fundamental en reclamaciones por malpraxis médica.
Elementos de la historia clínica
Clínica I : Datos personales del paciente, Motivo de
consulta, Enfermedad Actual, Impresión diagnostica (IDX).
Clínica II: Antecedentes personales, Antecedentes
familiares, Hábitos psicobiologicos, Examen funcional general.
Clínica III: Examen físico .
Órdenes médicas.
Interconsulta: solicitud e informe.
Exámenes complementarias.
Consentimientos informados.
Resumen de egreso (alta medica)
Información de anestesia: valoración pre, y postoperatoria.
Nota quirúrgica.
Nota parto.
Historia clínica: Se inicia desde el momento en el que el medico
saluda a paciente para iniciar la entrevista , la cual se lleva a cabo a
través del interrogatorio, la anamnesis o el dialogo.

Debemos saber los significados de los términos Signos y Síntomas:

El termino Síntoma; remite a la queja del paciente o a su

reconocimiento de que algo no esta funcionando normalmente.
El termino signo; es la anormalidad que se comprueba por medio del
examen físico

Técnicas del Interrogatorio:

El diálogo debe ser confidencial, así lo establece la ley, a través del
secreto profesional y de acuerdo con el juramento hipocrático.
El medico debe tener siempre una actitud aceptación y de compresión,
ya que es la única forma de obtener la confianza y simpatía del paciente.
El medico debe apartar los juicos morales al iniciar el dialogo, y no
debe sacar conclusiones apresuradas
 Etapas de la Historia clínica
Datos de Filiación:
Nombre y Apellidos: deben ser completos y exactos
Edad: nos permite pensar en una serie de enfermedades que son mas
frecuentes en diferentes grupos de edades.
Sexo, Raza
Ocupación
Fecha y lugar de Nacimiento: No solo debemos referirnos al lugar de
nacimiento, sino también a los diferentes sitio dentro y fuera del pais en el
que haya estado el paciente.
Procedencia por Estado
Nacionalidad
Dirección Actual y Teléfono:
Familiar en caso de Emergencia
Parentesco, Dirección y teléfono
Fecha de Admisión
Motivo de Consulta: Es aquel que trae al paciente a acudir al centro
de salud. Puede ser uno o pueden ser varios “Me duela la pierna y
fiebre” se describirá como el paciente lo refiere y dentro de comillas

Enfermedad Actual: Es el relato cronológico de los signos y síntomas

del paciente . Se irán describiendo en el orden de aparición , siendo
objetivos y precisos , es aquí donde se debe utilizar las aptitudes
literarias para lograr la mejor redacción del cuadro.
Podemos usar diferentes conectores para relacionar párrafos, signos y
síntomas, El paciente refiere, se agrega al cuadro, concomitantemente.
¿Cuándo se presentaron o comenzaron sus síntomas? (Fecha
aproximada del inicio de la enfermedad).
¿Cuál ha sido la evolución de los síntomas y cuál ha
sido su duración? (Evolución de la enfermedad).
¿Se ha realizado exámenes y/o tratamientos?
¿Cuáles son las molestias que presenta actualmente?

Algunas de las preguntas con la que podemos comenzar el

interrogatorio
Antecedentes Personales:
Antecedentes y enfermedades infantiles, enfermedades importantes del
adulto, ingresos hospitalarios no quirúrgicos y transfusiones sanguíneas.
Antecedentes Epidemiológicos:
Enfermedades cuya aparición, evolución y propagación esta condicionada
por factores geográficos, sociales, económicos y ecológicos.
Antecedentes Inmunoalérgicos:
Vacunaciones, alergias y enfermedades inmunológicas
Antecedentes gineco-obstétricos:
Se investiga el número de embarazos y si hubo alguna complicación,
el número y tipo de parto (vía vaginal, uso de fórceps o
cesárea) y complicaciones de los mismos; el número de
abortos y a qué edad estacional ocurrieron.
Antecedentes quirúrgicos:
Todos los procedimientos quirúrgicos deben especificarse: tipo de
procedimiento, fecha, complicaciones y secuelas de los
mismos.
Antecedentes traumáticos:
Accidentes graves, especificar la fecha y tipo de lesión sufrida,
complicaciones e incapacidades resultantes. En caso de traumatismo
craneoencefálico preguntar si hubo o no alteración de la consciencia vómitos
y si se documentó la presencia de fracturas.
HÁBITOS PSICOBIOLÓGICOS:
Alimentarios:
Se pregunta el número de comidas en 24 horas, así como la cantidad de
alimentos en cada comida intentando cuantificarlas: abundante - 3, regular -
2 , escasa - 1 y ninguna -0. Es importante precisar el tipo de alimentación
según su composición para darnos una idea del estado nutricional del
paciente.
Tabáquicos:
Si el paciente fuma, la edad de comienzo, el tipo de tabaco (negro, rubio,
habanos, cigarrillos), el tiempo de consumo y la cantidad.
Alcohólicos:
El consumo y dependencia de alcohol debe hacerse notar en la historia,
precisando el tiempo de consumo (desde qué edad toma alcohol); la
frecuencia (cuántas veces al día, semanas o mes toma),- el tipo de licor
(ron,cerveza, whisky) y la cantidad (por día o por semana).
Drogas:
"¿ha consumido drogas alguna vez?", es importante determinar el tipo de
drogas, la ruta de administración, la frecuencia y el tiempo de consumo.
Se pregunta: el tipo drogas, la edad de comienzo, la cuál fue el período de
mayor consumo, cuál es el patrón de consumo actual, si ha sido necesario
incrementar la dosis para obtener el mismo efecto, si ha intentado
dejarlo, si ha convulsionado alguna vez mientras consume, si presenta
algún síntoma de abstinencia cuando no las consume.

Sueño:
El patrón de sueño proporciona información acerca de problemas
psicológicos que pudiera presentar el paciente. Se interroga a qué hora se
acuesta, cuántas horas duerme, si tiene problemas para dormirse
(insomnio conciliatorio) o si se levanta en medio de la noche y tiene
problemas para volverse a dormir (insomnio reconciliatorio); tipo de sueño
(diurno, nocturno o fraccionado) y si se levanta descansado o no.
 ANTECEDENTES FAMILIARES:
Se busca la presencia o ausencia de enfermedades familiares que
tengan importancia para el diagnóstico de la enfermedad actual o algún
otro padecimiento concomitante, o que influyan sobre la salud del
paciente, o lo pongan en riesgo de sufrir enfermedades en el futuro.
Las enfermedades importantes, aquellas que son francamente
hereditarias, como la anemia de células falciformes o
dislipoproteinemias, aquellas donde hay cierta "predisposición familiar"
como enfermedad arterial coronaria o diabetes tipo 2, enfermedades
psiquiátricas o alcoholismo.
La palabra "familiar" por lo general se refiere a los
padres, hermanos e hijos del paciente (de primordial importancia) y a
los abuelos , primos, tíos y tías (de menor importancia)
EXAMEN FUNCIONAL; POR APARATOS Y SISTEMAS
La función del interrogatorio por aparatos y sistemas es
descubrir otro problema médico activo que puede o no estar
influyendo o estar relacionado con los motivos por los que el
paciente vino a la consulta.

Síntomas generales:
 Fiebre:
Fecha de comienzo, si se ha medido (oral, rectal), evolución, horario,
concomitantes y atenuantes.
 Escalofríos
 Peso:
Peso habitual, peso actual, cambios y en cuánto tiempo ocurrieron,
modificaciones en la dieta.
 Debilidad o Fatiga
 Sudoración nocturna
 Intolerancia al frío o al calor
 Tendencia al sangrado
Piel, pelo y uñas:
Erupción y urticaria
Prurito ( picazón):
Localizado o generalizado, con qué se relaciona (tópicos, alimentos,
temperatura ambiental, ropas), horario (diurno, nocturno, continuo y
evolución).
Cambios en la pigmentación:
Manchas en la piel, ictericia ( coloración amarillenta de piel y mucosas),
cianosis ( coloración azulada de labios o lecho ungueal).
Aparición de tumoraciones y lunares
Cambios en la apariencia de lunares ya existentes
Cambios en la textura de piel, cabello o
uñas
Caída o fragilidad en el cabello
Crecimiento anómalo de uñas o pelo (hirsutismo)
Edema:
Describir el sitio, horario de aparición, si se acompaña de calor o
enrojecimiento y variaciones posicionales.
Cabeza:
Cefalea:
Frecuentes o inusuales, localización, carácter, intensidad, horario,
desencadenantes, atenuantes, concomitantes y evolución.
Mareos o vértigos
(sensación de movimiento del entorno o del paciente)
Síncope:
Pérdida brusca de la consciencia, duración (momentánea o prolongada).

Ojos:
Agudeza visual
Diplopía (visión doble)
Epífora (lagrimeo excesivo)
Escotomas centellantes (visión de estrellas
Fotobia
Dolor o molestia cuando mira a la luz
Secreción serosa o purulenta
Oídos:
Agudeza auditiva
 Tinitus:
Oír silbatos o pitos, campanillas
Secreción : Otorrea (purulenta) Otorraquia (sanguinolenta)
otolicorraquia (líquido cefalorraquídeo).

Nariz:
Anosmia:
No distingue los olores, hiposmia: agudeza olfativadisminuida.
Epistaxis:
Hemorragia nasal, uni o bilateral, anterior o posterior
Rinorrea:
Secreción nasal acuosa, mucosa o mucopurulenta.
Sinusitis:
Boca y Garganta:
Condición de los dientes: Presencia de caries, desdentado parcial o total,
uso de prótesis dental totales o parciales.
Condiciones de las encías: Gingivorragia: sangrado por las encías.
Alteraciones en la lengua: Dolor o ardor. Disgeusia: alteraciones del gusto
Ulceraciones en la mucosa oral (llagas)
Disfonía: Cambio en el tono de voz
Afonía: Pérdida o disminución de la voz
Odinofagia: Dolor para tragar
Disfagia: Dificultad para tragar, líquidos o sólidos.
Halitosis: Presencia de mal aliento

Respiratorio:
Dolores relacionados con la respiración
Tos: Seca, humeda o productiva, diurna, continua o nocturna,- reciente o
crónica
 Producción de esputo o expectoración: Cantidad, color, tiempo de
evolución, hemoptisis: expectoración sanguinolenta, hemoptoica:
expectoración con estrías de sangre.
Disnea: Dificultad para respirar, se describe su inicio, relación con el
ejercicio o si se agrava con él (progresiva de esfuerzo), si empeora con
ciertas posiciones, en decúbito dorsal (ortopnea) o en decúbito lateral
(trepopnea), si aparece bruscamente durante el sueño (disnea paroxística
nocturna).

Cardiovascular:
Dolor o molestia torácicas: Aparición, irradiación, carácter, intensidad,
duración, desencadenantes, agravantes, atenuantes y concomitantes.
Palpitaciones (sensación de latidos cardíacos anormales) : Aparición,
frecuencia, ritmo, desencadenantes, atenuantes y duración.
Claudicación intermitente: Dolor en miembros inferiores al caminar que
se alivia con el reposo y se debe a insuficiencia vascular periférica.
Aumento de volumen o frialdad en los miembros inferiores:
Presencia de dilataciones venosa y ulceraciones
Tracto gastrointestinal:
Hábito intestinal en 24 horas y característica de las heces: Color,
cantidad y consistencia, cambios en el calibre. Presencia de diarrea o
constipación.
Disentería (heces con moco y sangre)
Melena (heces de color negro y consistencia disminuida - sangre
digerida)
Rectorragia (expulsión de sangre roja, rutilante por el recto)
Apetito: Anorexia: ausencia de apetito, hiporexia: disminución del
apetito.
Digestión: Intolerancia alimentaria (grasas , ácidos, granos,
condimentos); acidez, pirosis (ardor retroesternal), o dolor epigástrico,
flatulencia (expulsión de gases por el recto);meteorismo (sensación y
movilización de intestino).
Nauseas y vómitos: Forma de comienzo, número, contenido, cantidad.
Hematesis (vómito de sangre).
Dolor rectal - hemorroides: Várices en la mucosa rectal y ano, puede
ser dolorosa y sangrar,- secreciones rectales.
Aparato genitourinario:

Ritmo miccional, frecuencia, cantidad: Poliurina , oliguria, anuaria,

nicturia , poloquiuria .
Características de la orina, color, olor, calibre del chorro urinario:
Hematuria, colurina, tenesmo vesical, disuria, retención urinaria,
incontinencia urinaria, enuresis.

• Ginecológicos:
Trastornos en la menstruación, fecha de la última
Menstruación.
Amenorrea, Oligomenorrea, Polimenorrea, Hipermenorrea,
Menometrorragia, Metrorragia, Dismenorrea, Dispareunia, Edad de
primera relación sexual, Numero de parejas sexuales, Uso de
anticonceptivos.
Neurológico:

Síncopes: Convulsiones (características, frecuencia, tratamiento).

Parálisis: Anomalías sensoriales o de coordinación muscular
(reposo de actitud, intencional)
Pérdida de la memoria (reciente, pasada)
Nerviosismo
Inestabilidad de la marcha
Desorientación (persona, tiempo y espacio)
Cambios en el carácter y desórdenes
psiquiátricos
Alteraciones del lenguaje y hemisferio dominante.
EXAMEN FISICO: Se describe el estado general del paciente

Signos Vitales(SV) : FC, FR, TA, TEMP, PESO Y TALLA

Piel:
Color
La humedad: la cual depende de la cantidad de sudor excretado en el
transcurso de 24 horas. Esta varía en diferentes regiones del organismo y
depende de la temperatura ambiental.
La temperatura: que está en relación directa con el grado de vasodilatación
de los plexos vasculares y con la temperatura ambiental.
El turgor: que representa el contenido de agua de la
piel misma y refleja el estado de nutrición del organismo. El turgor
experimenta aumentos en casos de edema y disminuciones en casos de
deshidratación.
La elasticidad: consistente en la capacidad de retornar la piel a su estado
originario, en el momento en que cesan las fuerzas que han podido
provocar su extensión. La elasticidad depende de las fibras elásticas y
colágenas, del agua y de la grasa, y varía de acuerdo con la edad y con
ciertos estados fisiológicos como el embarazo y la menopausia.
Pelo

La localización: que depende tanto de la edad como del sexo.

El número y el volumen: que están influidos por factores hereditarios y
raciales.
La forma: la cual también guarda relación con factores raciales y hereditarios.
El color: que depende de la mayor o menor acumulación DE PIGMENTACION

Uñas.

El color, el cual depende del lecho subyacente, del estado de nutrición del
individuo y de la acción de factores locales (tintes, abrasivos y otros).
La forma, el tamaño y la consistencia, constituyen aspectos directamente
relacionados con la nutrición del tejido. Algunas anomalías esqueléticas,
enfermedades generales y locales como infecciones y micosis, o
traumatismos, pueden alterar la forma, el tamaño y la consistencia de la uña.
Cabeza:
A través de la inspección; configuración y el aspecto del cuero cabelludo,
del cabello, y de la piel, fontanelas, en la palpación; reblandecimientos ,
tumoraciones y dolor

Ojos:
Evaluamos la simetría, conjuntiva; color, pupilas y características; tamaño y
reacción pupilar.

Nariz:
Exploración de la pirámide nasal, fosas nasales , senos paranasales,
mucosa, secrecion nasal.

Boca:
Labios simetría, dientes , encías; características, mucosas, lengua.

Oídos:
En la inspección se observar el pabellón auricular, la región preauricular, el
orificio exterior del conducto auditivo externo, la región
retroauricular y la apófisis mastoides.
Garganta/ Faringe: Amígdalas, adenoides, disfagia, dolor.

Cuello: Piel, músculos, movimientos pasivos y activos,

tráquea; mediante la inspección, la posición de la tráquea: si está centrada o
no. Posteriormente se palpará la superficie del cartílago tiroides y se
explorará su movilidad. Así mismo, se palpará el cartílago cricoides y los
primeros anillos traqueales. Finalmente, se auscultará la zona con la
campana del estetoscopio para evidenciar el paso normal del aire o la
presencia del cornaje. Se debe auscutar y cronometrar la duración de la
espiración, la cual no
debe ser mayor de 4 segundos.
Los ganglios; Las cadenas ganglionares del cuello, deben inspeccionarse y
palparse ordenadamente.
Esas cadenas son las siguientes:
•Laterocervicales o carotídeas.
• Suprahioideas.
• Submentonianas.
• Submaxilares.
• Supraclaviculares.
• Supraesternales.
•Nuca o cervicales posteriores

Si se hallan ganglios palpables, debe describirse su

situación, su tamaño, su forma, su consistencia, su superficie, su
movilidad, sus relaciones con estructuras vecinas, la
presencia o ausencia de dolor, los cambios de color.

Tórax: Se deben ponerse en práctica las técnicas de inspección,

palpación, percusión y auscultación. Para así escribir su simetría,
forma, expansión, respiración; ruidos respiratorios.

Senos: Simetría, aspecto, dolor y secrecion.

 Corazón: Latidos de punta, ritmo, pulso; características, galope,

soplo.
Abdomen: Se realiza la inspección; aspecto, cicatrices ,auscultación;
ruidos hidroaereos, silencio abdominal, palpación; por cuadrante se evalúan
los órganos, tumoraciones , dolor, por ultimo percusión.

Genitales Masculinos: Aspecto, forma, cicatrices, secrecion, se evalúan

los escrotos, testículos.

Genitales Femeninos: Aspecto, se debe evaluar labios mayores y

menores, vagina, útero, secrecion.

Recto: Fisuras, fistulas, hemorroides, tumoraciones, heces, dolor.

Extremidades: Simetría, edema, varices, ulceras, movilidad, sensibilidad.

Neurológico: Escritura, lenguaje, orientación y consciencia lo evaluamos

con la Escala de Glasgow