SECRETARIA DE SALUD INSTITUTO DE SALUD DEL ESTADO DE MEXICO JURISDICCION NEZAHUALCOYOTL UNIDAD DE CALIDAD

NOM 004-SSA3-2012 DEL EXPEDIENTE CLINICO

INTRODUCCION
La revisión y actualización de esta norma, tiene como propósito establecer con precisión los criterios científicos, éticos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso, manejo, archivo, conservación, propiedad, titularidad y confidencialidad del expediente clínico, el cual se constituye en una herramienta de uso obligatorio para el personal del área de la salud, de los sectores público, social y privado que integran el Sistema Nacional de Salud.

Criterios
Calidad de los registros médicos, así como de los servicios y de sus resultados.
Participación comprometida de médicos, enfermeras y demás personal del área de la salud.

Brindar una atención más oportuna, responsable, eficiente y amable.

mental y social) Se hace constar en diferentes momentos la atención médica Busca que en el proceso se generen los mayores beneficios Derechos generales de los pacientes Derecho a la protección social en salud Expediente clínico Titularidad del paciente sobre los datos proporcionados .Describe el estado de salud (físico.

administrativo y estadístico principalmente. de enseñanza. . investigación. evaluación. permitiendo los usos: médico. jurídico.Esta norma impulsa el uso más avanzado y sistematizado del expediente clínico convencional en el ámbito de la atención médica y orienta el desarrollo de una cultura de la calidad.

uso. manejo. éticos. . integración. tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración. propiedad. conservación. establece los criterios científicos. titularidad y confidencialidad del expediente clínico.OBJETIVO Esta norma. archivo.

ya sea público. imagenológicos. con apego a las disposiciones jurídicas aplicables. en los cuales. . el cual. que se integra dentro de todo tipo de establecimiento para la atención médica. cualquiera que sea su denominación. anotaciones. social o privado. constancias y certificaciones correspondientes a su intervención en la atención médica del paciente. público. a todo aquél.3 Establecimiento para la atención médica. fijo o móvil. en su caso. social o privado. magnéticos. gráficos. ópticos. incluidos los consultorios. electromagnéticos. el personal de salud deberá hacer los registros. 4. electrónicos.DEFINICIONES 4. consta de documentos escritos. al conjunto único de información y datos personales de un paciente. donde se presten servicios de atención médica. magneto-ópticos y de cualquier otra índole. ya sea ambulatoria o para internamiento de pacientes.4 Expediente clínico.

al procedimiento médico-administrativo entre establecimientos para la atención médica de los tres niveles de atención. 4. con el propósito de brindar atención médica oportuna. al juicio médico basado en los signos.8 Pronóstico. . para facilitar el envío-recepción-regreso de pacientes. síntomas y demás datos sobre el probable curso. Lunes 15 de octubre de 2012 DIARIO OFICIAL (Cuarta Sección). duración. 4.7 Paciente.9 Referencia-contrarreferencia. terminación y secuelas de una enfermedad. a todo aquel usuario beneficiario directo de la atención médica.4. integral y de calidad.

a todo problema médico-quirúrgico agudo. 4. .12 Usuario.11 Urgencia. diagnósticos. se registran los aspectos relevantes de la atención médica de un paciente.10 Resumen clínico. 4. evolución. tratamientos. que ponga en peligro la vida. Deberá tener como mínimo: padecimiento actual. que requiera y obtenga la prestación de servicios de atención médica. a toda aquella persona. al documento elaborado por un médico. en el cual. pronóstico estudios de laboratorio y gabinete.4. un órgano o una función y requiera atención inmediata. contenidos en el expediente clínico.

GENERALIDADES 5.1 Los prestadores de servicios de atención médica de los establecimientos de carácter público. independientemente de la forma en que fuere contratado dicho personal. . por parte del personal que preste sus servicios en los mismos. social y privado. estarán obligados a integrar y conservar el expediente clínico los establecimientos serán solidariamente responsables respecto del cumplimiento de esta obligación.

y 5. deberá tener los siguientes datos generales: 5.1 Tipo. .2.3 Nombre. nombre de la institución a la que pertenece.4 Los demás que señalen las disposiciones sanitarias.2.2.2 Todo expediente clínico.5. 5. sexo. la razón y denominación social del propietario o concesionario. 5. edad y domicilio del paciente. nombre y domicilio del establecimiento y en su caso.2 En su caso.2.

así como otros profesionales o personal técnico que intervengan en la atención del paciente. tendrán la obligación de cumplir las disposiciones de esta norma. en forma ética y profesional. .5.3 El médico.

Por lo anterior. contados a partir de la fecha del último acto médico. no dependa de una institución.4 Los expedientes clínicos son propiedad de la institución o del prestador de servicios médicos que los genera. por tratarse de documentos elaborados en interés y beneficio del paciente. cuando éste. el paciente en tanto aportante de la información y beneficiario de la atención médica.5. en los términos de esta norma y demás disposiciones jurídicas que resulten aplicables. deberán observar las disposiciones que en la materia estén vigentes. tiene derechos de titularidad sobre la información para la protección de su salud. deberán ser conservados por un periodo mínimo de 5 años. además de lo establecido en esta norma. En caso de instituciones del sector público. . Sin perjuicio de lo anterior. así como para la protección de la confidencialidad de sus datos.

.1 Datos proporcionados al personal de salud. en términos del secreto médico profesional y demás disposiciones jurídicas que resulten aplicables. el tutor o representante legal. representante legal o de un médico debidamente autorizado por el paciente.5. debido a que son datos personales son motivo de confidencialidad.5. por el paciente o por terceros. el tutor. mismos que. Únicamente podrán ser proporcionados a terceros cuando medie la solicitud escrita del paciente.

hora y nombre completo de quien la elabora. deberán apegarse a las disposiciones jurídicas que resulten aplicables. sin enmendaduras ni tachaduras y conservarse en buen estado. según sea el caso. sin abreviaturas. reportes y otros documentos que surjan como consecuencia de la aplicación de esta norma. sexo y en su caso.11 Las notas en el expediente deberán expresarse en lenguaje técnico-médico. electrónica o digital. así como la firma autógrafa. estas dos últimas se sujetarán a las disposiciones jurídicas aplicables. edad.5.9 Las notas médicas y reportes a que se refiere esta norma deberán contener: nombre completo del paciente. con letra legible. relacionadas con la prestación de servicios de atención médica. .10 Todas las notas en el expediente clínico deberán contener fecha.8 Las notas médicas. 5. número de cama o expediente. cuando sea el caso. 5. 5.

referida en el numeral 3. 5.7 de esta norma.13 Los prestadores de servicios de atención médica de los sectores público. tomando en cuenta los requisitos mínimos establecidos en esta norma. .15 El expediente odontológico que se integre en un establecimiento para la atención médica ambulatoria independiente o no ligado a un establecimiento hospitalario. podrán elaborar formatos para el expediente clínico. se ajustará a lo establecido en la Norma Oficial Mexicana. social y privado.5.

20 Al interior de los establecimientos para la atención médica ambulatoria y hospitalaria del Sistema Nacional de Salud. Para tal efecto. se podrá evaluar la calidad del expediente clínico. a través de organismos colegiados internos o externos.5. incorporado en esta norma como Apéndice A . podrán utilizar el Modelo de Evaluación del Expediente Clínico Integrado y de Calidad.

DEL EXPEDIENTE CLINICO EN CONSULTA EXTERNA .

Deberá elaborarla el personal médico y otros profesionales del área de la salud.1 Historia Clínica.1 Interrogatorio. de conformidad con lo establecido en la Norma Oficial Mexicana. alternativos y tradicionales) e interrogatorio por aparatos y sistemas. 6. del alcohol y de otras sustancias psicoactivas. antecedentes heredofamiliares. grupo étnico. padecimiento actual (indagar acerca de tratamientos previos de tipo convencional. en su caso. .6..1. referida en el numeral 3. de acuerdo con las necesidades específicas de información de cada uno de ellos en particular 6.Deberá tener como mínimo: ficha de identificación.12 de esta norma) y no patológicos. antecedentes personales patológicos (incluido uso y dependencia del tabaco.1 Historia Clínica.

tórax.5 Pronóstico. nutriólogo y otros profesionales de la salud.1. tensión arterial. miembros y genitales o específicamente la información que corresponda a la materia del odontólogo.3 Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio.6 Indicación terapéutica. 6. 6. cuello.4 Diagnósticos o problemas clínicos. signos vitales (temperatura. 6. abdomen.. .2 Exploración física.1.6.1.1.1. datos de la cabeza. así como. 6. peso y talla. psicólogo. frecuencia cardiaca y respiratoria). gabinete y otros.Deberá tener como mínimo: habitus exterior.

vía de administración y periodicidad.2.2 Nota de evolución. 6. del alcohol y de otras sustancias psicoactivas). . 6.1 Evolución y actualización del cuadro clínico (en su caso.2.2. señalando como mínimo la dosis. 6. 6.2 Signos vitales.2. en el caso de medicamentos.5 Pronóstico.4 Diagnósticos o problemas clínicos.3 Resultados relevantes de los estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento que hayan sido solicitados previamente. 6. 6.6.2. incluir abuso y dependencia del tabaco. según se considere necesario.2.6 Tratamiento e indicaciones médicas.

2 Plan de estudios.3.3 Sugerencias diagnósticas y tratamiento .3 Nota de Interconsulta. 6. 6.6.3. 6.1 Criterios diagnósticos.3.

4.4.3.4 Nota de referencia/traslado 6. que incluirá como mínimo: 6.4. 6.2 Establecimiento receptor.6. 6.3.3.3 Terapéutica empleada.4. .3 Resumen clínico.4. 6.4.2 Impresión diagnóstica (incluido abuso y dependencia del tabaco.1 Motivo de envío. del alcohol y de otras sustancias psicoactivas). 6.1 Establecimiento que envía. si la hubo.

5.6 Cuidados y plan terapéutico preoperatorios.4 Tipo de intervención quirúrgica.8.5.5 Riesgo quirúrgico. incluyendo a los cirujanos dentistas (excepto el numeral 8. . Deberá elaborarla el cirujano que va a intervenir al paciente.5.5 Nota Preoperatoria.5. 8. 8. y 8.5.2 Diagnóstico.3 Plan quirúrgico. 8. 8.7 para estos últimos) y deberá contener como mínimo: 8.5.5. 8.1 Fecha de la cirugía.5.7 Pronóstico.

7 Nota preanestésica.4 de esta norma y demás disposiciones jurídicas aplicables. vigilancia y registro anestésico Se elaborará de conformidad con lo establecido en la Norma Oficial Mexicana.8. . referida en el numeral 3.

5 Descripción de la técnica quirúrgica.8.8. 8.8.8. 8.7 Reporte del conteo de gasas. 8.6 Hallazgos transoperatorios. 8. al término de la cirugía.8. compresas y de instrumental quirúrgico. 8.4 Diagnóstico postoperatorio. .2 Operación planeada.8. Deberá elaborarla el cirujano que intervino al paciente.9 Cuantificación de sangrado.8. 8. 8. si lo hubo y en su caso transfusiones.8. 8. constituye un resumen de la operación practicada y deberá contener como mínimo: 8.8.8 Nota postoperatoria.8.3 Operación realizada.1 Diagnóstico preoperatorio.8 Incidentes y accidentes.

8.12 Estado post-quirúrgico inmediato. 8. .11 Ayudantes.8. instrumentistas. 8.8. anestesiólogo y circulante.16 Otros hallazgos de importancia para el paciente.15 Envío de piezas o biopsias quirúrgicas para examen macroscópico e histopatológico.8.8.17 Nombre completo y firma del responsable de la cirugía.8.13 Plan de manejo y tratamiento postoperatorio inmediato.8. relacionados con el quehacer médico. 8.10 Estudios de servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento transoperatorios.8. 8. 8.14 Pronóstico. 8.8. 8.

10 Otros documentos .

3 Título del documento.1.1.5 Acto autorizado. 10.4 Lugar y fecha en que se emite.1.1. 10. en su caso.2 Nombre. 10.1 Deberán contener como mínimo: 10.10.1. 10. 10. .1.1.1.1.1.1.6 Señalamiento de los riesgos y beneficios esperados del acto médico autorizado. 10.1 Nombre de la institución a la que pertenezca el establecimiento.1.1 Cartas de consentimiento informado. razón o denominación social del establecimiento.1.

9 Nombre completo y firma del médico que proporciona la información y recaba el consentimiento para el acto específico que fue otorgado. atendiendo al principio de libertad prescriptiva. del tutor o del representante legal. en caso de que su estado de salud no le permita firmar y emitir su consentimiento. en su caso. y 10. 10.1.10 Nombre completo y firma de dos testigos.7 Autorización al personal de salud para la atención de contingencias y urgencias derivadas del acto autorizado.8 Nombre completo y firma del paciente.1.1.1.1.1.1. deberá asentarse el nombre completo y firma del familiar más cercano en vínculo que se encuentre presente. si su estado de salud lo permite. se asentarán los datos del médico tratante. 10. .10.1.

2. 10. 10. .1.8 Procedimientos diagnósticos y terapéuticos considerados por el médico como de alto riesgo. 10.7 Necropsia hospitalaria.2.1.1. 10.1.3 Procedimientos que requieren anestesia general o regional.1.1 Ingreso hospitalario.1.2. tejidos y trasplantes.6 Investigación clínica en seres humanos.1. 10.2.1. 10.1.2. 10.10.1.2.2.9 Cualquier procedimiento que entrañe mutilación.2.5 Donación de órganos. 10.2 Procedimientos de cirugía mayor.2 Los eventos mínimos que requieren de cartas de consentimiento informado serán: 10.4 Salpingoclasia y vasectomía.2.