SECRETARIA DE SALUD INSTITUTO DE SALUD DEL ESTADO DE MEXICO JURISDICCION NEZAHUALCOYOTL UNIDAD DE CALIDAD

NOM 004-SSA3-2012 DEL EXPEDIENTE CLINICO

INTRODUCCION
La revisión y actualización de esta norma, tiene como propósito establecer con precisión los criterios científicos, éticos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso, manejo, archivo, conservación, propiedad, titularidad y confidencialidad del expediente clínico, el cual se constituye en una herramienta de uso obligatorio para el personal del área de la salud, de los sectores público, social y privado que integran el Sistema Nacional de Salud.

Criterios
Calidad de los registros médicos, así como de los servicios y de sus resultados.
Participación comprometida de médicos, enfermeras y demás personal del área de la salud.

Brindar una atención más oportuna, responsable, eficiente y amable.

Describe el estado de salud (físico. mental y social) Se hace constar en diferentes momentos la atención médica Busca que en el proceso se generen los mayores beneficios Derechos generales de los pacientes Derecho a la protección social en salud Expediente clínico Titularidad del paciente sobre los datos proporcionados .

de enseñanza. jurídico. administrativo y estadístico principalmente. .Esta norma impulsa el uso más avanzado y sistematizado del expediente clínico convencional en el ámbito de la atención médica y orienta el desarrollo de una cultura de la calidad. investigación. evaluación. permitiendo los usos: médico.

integración. uso. tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración. . propiedad. éticos. manejo. archivo. titularidad y confidencialidad del expediente clínico. establece los criterios científicos. conservación.OBJETIVO Esta norma.

DEFINICIONES 4. al conjunto único de información y datos personales de un paciente. anotaciones. magnéticos. en los cuales.4 Expediente clínico. magneto-ópticos y de cualquier otra índole. en su caso. cualquiera que sea su denominación. ya sea ambulatoria o para internamiento de pacientes. con apego a las disposiciones jurídicas aplicables. social o privado. consta de documentos escritos. social o privado. público.3 Establecimiento para la atención médica. a todo aquél. . constancias y certificaciones correspondientes a su intervención en la atención médica del paciente. electrónicos. imagenológicos. ópticos. electromagnéticos. gráficos. incluidos los consultorios. que se integra dentro de todo tipo de establecimiento para la atención médica. 4. el cual. fijo o móvil. donde se presten servicios de atención médica. el personal de salud deberá hacer los registros. ya sea público.

4. integral y de calidad. Lunes 15 de octubre de 2012 DIARIO OFICIAL (Cuarta Sección). 4. . al juicio médico basado en los signos. terminación y secuelas de una enfermedad. al procedimiento médico-administrativo entre establecimientos para la atención médica de los tres niveles de atención. a todo aquel usuario beneficiario directo de la atención médica.4.7 Paciente. con el propósito de brindar atención médica oportuna. para facilitar el envío-recepción-regreso de pacientes.9 Referencia-contrarreferencia.8 Pronóstico. síntomas y demás datos sobre el probable curso. duración.

diagnósticos. tratamientos. a todo problema médico-quirúrgico agudo.4. al documento elaborado por un médico. se registran los aspectos relevantes de la atención médica de un paciente. 4. Deberá tener como mínimo: padecimiento actual.10 Resumen clínico. pronóstico estudios de laboratorio y gabinete. contenidos en el expediente clínico. 4. que requiera y obtenga la prestación de servicios de atención médica. .12 Usuario. a toda aquella persona. un órgano o una función y requiera atención inmediata. evolución. que ponga en peligro la vida. en el cual.11 Urgencia.

independientemente de la forma en que fuere contratado dicho personal.GENERALIDADES 5.1 Los prestadores de servicios de atención médica de los establecimientos de carácter público. por parte del personal que preste sus servicios en los mismos. . estarán obligados a integrar y conservar el expediente clínico los establecimientos serán solidariamente responsables respecto del cumplimiento de esta obligación. social y privado.

2.2. la razón y denominación social del propietario o concesionario.2. sexo. nombre de la institución a la que pertenece. y 5. nombre y domicilio del establecimiento y en su caso.2 En su caso. . 5.2. edad y domicilio del paciente. 5.3 Nombre.5.4 Los demás que señalen las disposiciones sanitarias. deberá tener los siguientes datos generales: 5.1 Tipo.2 Todo expediente clínico.

. tendrán la obligación de cumplir las disposiciones de esta norma.5. así como otros profesionales o personal técnico que intervengan en la atención del paciente.3 El médico. en forma ética y profesional.

deberán observar las disposiciones que en la materia estén vigentes. además de lo establecido en esta norma. cuando éste. por tratarse de documentos elaborados en interés y beneficio del paciente. así como para la protección de la confidencialidad de sus datos. . el paciente en tanto aportante de la información y beneficiario de la atención médica. no dependa de una institución. deberán ser conservados por un periodo mínimo de 5 años.5. Por lo anterior. en los términos de esta norma y demás disposiciones jurídicas que resulten aplicables. En caso de instituciones del sector público. contados a partir de la fecha del último acto médico.4 Los expedientes clínicos son propiedad de la institución o del prestador de servicios médicos que los genera. tiene derechos de titularidad sobre la información para la protección de su salud. Sin perjuicio de lo anterior.

representante legal o de un médico debidamente autorizado por el paciente. el tutor.5. Únicamente podrán ser proporcionados a terceros cuando medie la solicitud escrita del paciente. debido a que son datos personales son motivo de confidencialidad. en términos del secreto médico profesional y demás disposiciones jurídicas que resulten aplicables.5. . el tutor o representante legal.1 Datos proporcionados al personal de salud. por el paciente o por terceros. mismos que.

11 Las notas en el expediente deberán expresarse en lenguaje técnico-médico. 5. electrónica o digital. sexo y en su caso. deberán apegarse a las disposiciones jurídicas que resulten aplicables. con letra legible. cuando sea el caso. relacionadas con la prestación de servicios de atención médica. sin enmendaduras ni tachaduras y conservarse en buen estado. estas dos últimas se sujetarán a las disposiciones jurídicas aplicables. así como la firma autógrafa. sin abreviaturas.10 Todas las notas en el expediente clínico deberán contener fecha. reportes y otros documentos que surjan como consecuencia de la aplicación de esta norma.8 Las notas médicas.9 Las notas médicas y reportes a que se refiere esta norma deberán contener: nombre completo del paciente. 5. 5.5. hora y nombre completo de quien la elabora. según sea el caso. edad. . número de cama o expediente.

5.7 de esta norma. 5. . referida en el numeral 3. tomando en cuenta los requisitos mínimos establecidos en esta norma.15 El expediente odontológico que se integre en un establecimiento para la atención médica ambulatoria independiente o no ligado a un establecimiento hospitalario. se ajustará a lo establecido en la Norma Oficial Mexicana. podrán elaborar formatos para el expediente clínico. social y privado.13 Los prestadores de servicios de atención médica de los sectores público.

podrán utilizar el Modelo de Evaluación del Expediente Clínico Integrado y de Calidad. a través de organismos colegiados internos o externos. incorporado en esta norma como Apéndice A .20 Al interior de los establecimientos para la atención médica ambulatoria y hospitalaria del Sistema Nacional de Salud. se podrá evaluar la calidad del expediente clínico.5. Para tal efecto.

DEL EXPEDIENTE CLINICO EN CONSULTA EXTERNA .

12 de esta norma) y no patológicos.1. 6. grupo étnico. referida en el numeral 3. en su caso. de conformidad con lo establecido en la Norma Oficial Mexicana. del alcohol y de otras sustancias psicoactivas.Deberá tener como mínimo: ficha de identificación.6. antecedentes heredofamiliares. alternativos y tradicionales) e interrogatorio por aparatos y sistemas.1 Interrogatorio. de acuerdo con las necesidades específicas de información de cada uno de ellos en particular 6. padecimiento actual (indagar acerca de tratamientos previos de tipo convencional. .1 Historia Clínica..1 Historia Clínica. antecedentes personales patológicos (incluido uso y dependencia del tabaco. Deberá elaborarla el personal médico y otros profesionales del área de la salud.

.1. tensión arterial. tórax. 6.4 Diagnósticos o problemas clínicos. datos de la cabeza. 6. 6. gabinete y otros. abdomen.6 Indicación terapéutica.1.2 Exploración física. peso y talla. así como.1.1.3 Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio.1. psicólogo.6. signos vitales (temperatura. . frecuencia cardiaca y respiratoria). cuello. miembros y genitales o específicamente la información que corresponda a la materia del odontólogo. nutriólogo y otros profesionales de la salud.Deberá tener como mínimo: habitus exterior. 6.5 Pronóstico.

incluir abuso y dependencia del tabaco. según se considere necesario. 6. en el caso de medicamentos.2.2. señalando como mínimo la dosis. 6. vía de administración y periodicidad.6 Tratamiento e indicaciones médicas. 6.2.2 Nota de evolución. 6. .2.2.4 Diagnósticos o problemas clínicos.6.3 Resultados relevantes de los estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento que hayan sido solicitados previamente.5 Pronóstico. 6.2. 6.2 Signos vitales.1 Evolución y actualización del cuadro clínico (en su caso. del alcohol y de otras sustancias psicoactivas).

6.6.3.3. 6.1 Criterios diagnósticos.3 Sugerencias diagnósticas y tratamiento . 6.2 Plan de estudios.3.3 Nota de Interconsulta.

3.6.1 Establecimiento que envía.1 Motivo de envío.2 Establecimiento receptor. si la hubo.3 Resumen clínico.4. 6.2 Impresión diagnóstica (incluido abuso y dependencia del tabaco.4.3 Terapéutica empleada. del alcohol y de otras sustancias psicoactivas).4 Nota de referencia/traslado 6.4. 6.3. que incluirá como mínimo: 6.4.4.4. .3. 6. 6.

1 Fecha de la cirugía. 8. 8.5.2 Diagnóstico.7 para estos últimos) y deberá contener como mínimo: 8.5.5.4 Tipo de intervención quirúrgica. incluyendo a los cirujanos dentistas (excepto el numeral 8. 8.5.3 Plan quirúrgico.5 Riesgo quirúrgico. 8.5. .6 Cuidados y plan terapéutico preoperatorios.7 Pronóstico. y 8. Deberá elaborarla el cirujano que va a intervenir al paciente.8.5.5 Nota Preoperatoria. 8.5.5.

8. vigilancia y registro anestésico Se elaborará de conformidad con lo establecido en la Norma Oficial Mexicana.7 Nota preanestésica. referida en el numeral 3. .4 de esta norma y demás disposiciones jurídicas aplicables.

8 Nota postoperatoria.8.6 Hallazgos transoperatorios. al término de la cirugía.8. constituye un resumen de la operación practicada y deberá contener como mínimo: 8.8.9 Cuantificación de sangrado.5 Descripción de la técnica quirúrgica. 8. si lo hubo y en su caso transfusiones.8.1 Diagnóstico preoperatorio.3 Operación realizada.8. Deberá elaborarla el cirujano que intervino al paciente. compresas y de instrumental quirúrgico.2 Operación planeada.8 Incidentes y accidentes.8. 8.8. 8.8. 8.7 Reporte del conteo de gasas. . 8. 8. 8.4 Diagnóstico postoperatorio.8.8. 8.

8.17 Nombre completo y firma del responsable de la cirugía.13 Plan de manejo y tratamiento postoperatorio inmediato. instrumentistas. 8.10 Estudios de servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento transoperatorios.12 Estado post-quirúrgico inmediato.8. 8. 8. anestesiólogo y circulante.8.8. 8. relacionados con el quehacer médico. 8. 8.8.8.8.11 Ayudantes.8.16 Otros hallazgos de importancia para el paciente.8.15 Envío de piezas o biopsias quirúrgicas para examen macroscópico e histopatológico.14 Pronóstico. 8. .

10 Otros documentos .

1. .1. 10.1 Nombre de la institución a la que pertenezca el establecimiento.1.1. 10.1.4 Lugar y fecha en que se emite. razón o denominación social del establecimiento.1. 10.1.1.1.2 Nombre. 10.1.1 Deberán contener como mínimo: 10.3 Título del documento.1. 10.1 Cartas de consentimiento informado. en su caso. 10.10.1.5 Acto autorizado.1.6 Señalamiento de los riesgos y beneficios esperados del acto médico autorizado.

.1. si su estado de salud lo permite. en su caso. atendiendo al principio de libertad prescriptiva.1.1. 10.1.10.1.10 Nombre completo y firma de dos testigos.8 Nombre completo y firma del paciente. en caso de que su estado de salud no le permita firmar y emitir su consentimiento.9 Nombre completo y firma del médico que proporciona la información y recaba el consentimiento para el acto específico que fue otorgado.7 Autorización al personal de salud para la atención de contingencias y urgencias derivadas del acto autorizado.1.1. se asentarán los datos del médico tratante. 10. y 10. deberá asentarse el nombre completo y firma del familiar más cercano en vínculo que se encuentre presente.1. del tutor o del representante legal.

10.9 Cualquier procedimiento que entrañe mutilación. 10.2. 10.1.4 Salpingoclasia y vasectomía.1.2.2.1. 10.1. 10. .1. 10.2 Procedimientos de cirugía mayor.1.7 Necropsia hospitalaria.6 Investigación clínica en seres humanos.2 Los eventos mínimos que requieren de cartas de consentimiento informado serán: 10.2.10.2.1 Ingreso hospitalario.1.2.3 Procedimientos que requieren anestesia general o regional.1.1. 10.2.1.8 Procedimientos diagnósticos y terapéuticos considerados por el médico como de alto riesgo.2.2. 10. tejidos y trasplantes.5 Donación de órganos.