SECRETARIA DE SALUD INSTITUTO DE SALUD DEL ESTADO DE MEXICO JURISDICCION NEZAHUALCOYOTL UNIDAD DE CALIDAD

NOM 004-SSA3-2012 DEL EXPEDIENTE CLINICO

INTRODUCCION
La revisión y actualización de esta norma, tiene como propósito establecer con precisión los criterios científicos, éticos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso, manejo, archivo, conservación, propiedad, titularidad y confidencialidad del expediente clínico, el cual se constituye en una herramienta de uso obligatorio para el personal del área de la salud, de los sectores público, social y privado que integran el Sistema Nacional de Salud.

Criterios
Calidad de los registros médicos, así como de los servicios y de sus resultados.
Participación comprometida de médicos, enfermeras y demás personal del área de la salud.

Brindar una atención más oportuna, responsable, eficiente y amable.

mental y social) Se hace constar en diferentes momentos la atención médica Busca que en el proceso se generen los mayores beneficios Derechos generales de los pacientes Derecho a la protección social en salud Expediente clínico Titularidad del paciente sobre los datos proporcionados .Describe el estado de salud (físico.

administrativo y estadístico principalmente. permitiendo los usos: médico.Esta norma impulsa el uso más avanzado y sistematizado del expediente clínico convencional en el ámbito de la atención médica y orienta el desarrollo de una cultura de la calidad. de enseñanza. . evaluación. jurídico. investigación.

integración. uso. establece los criterios científicos. propiedad. tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración. conservación. archivo. éticos. . titularidad y confidencialidad del expediente clínico.OBJETIVO Esta norma. manejo.

en su caso. social o privado.4 Expediente clínico. magnéticos. fijo o móvil. incluidos los consultorios. ópticos. constancias y certificaciones correspondientes a su intervención en la atención médica del paciente.DEFINICIONES 4. cualquiera que sea su denominación. consta de documentos escritos. . donde se presten servicios de atención médica. ya sea público. electromagnéticos.3 Establecimiento para la atención médica. 4. con apego a las disposiciones jurídicas aplicables. magneto-ópticos y de cualquier otra índole. el cual. en los cuales. al conjunto único de información y datos personales de un paciente. a todo aquél. imagenológicos. electrónicos. que se integra dentro de todo tipo de establecimiento para la atención médica. gráficos. anotaciones. social o privado. ya sea ambulatoria o para internamiento de pacientes. público. el personal de salud deberá hacer los registros.

4. a todo aquel usuario beneficiario directo de la atención médica.7 Paciente. 4. integral y de calidad. al procedimiento médico-administrativo entre establecimientos para la atención médica de los tres niveles de atención. con el propósito de brindar atención médica oportuna.8 Pronóstico. terminación y secuelas de una enfermedad. síntomas y demás datos sobre el probable curso.4. duración. .9 Referencia-contrarreferencia. Lunes 15 de octubre de 2012 DIARIO OFICIAL (Cuarta Sección). al juicio médico basado en los signos. para facilitar el envío-recepción-regreso de pacientes.

. se registran los aspectos relevantes de la atención médica de un paciente. 4. a toda aquella persona. al documento elaborado por un médico. evolución. que ponga en peligro la vida. 4.11 Urgencia. contenidos en el expediente clínico. en el cual. Deberá tener como mínimo: padecimiento actual. que requiera y obtenga la prestación de servicios de atención médica.10 Resumen clínico. diagnósticos. un órgano o una función y requiera atención inmediata.12 Usuario. a todo problema médico-quirúrgico agudo.4. tratamientos. pronóstico estudios de laboratorio y gabinete.

por parte del personal que preste sus servicios en los mismos.1 Los prestadores de servicios de atención médica de los establecimientos de carácter público.GENERALIDADES 5. . estarán obligados a integrar y conservar el expediente clínico los establecimientos serán solidariamente responsables respecto del cumplimiento de esta obligación. independientemente de la forma en que fuere contratado dicho personal. social y privado.

. 5. deberá tener los siguientes datos generales: 5. y 5.2 Todo expediente clínico.2.5. nombre y domicilio del establecimiento y en su caso. 5.2.2. edad y domicilio del paciente.2. la razón y denominación social del propietario o concesionario.4 Los demás que señalen las disposiciones sanitarias.2 En su caso. sexo.1 Tipo.3 Nombre. nombre de la institución a la que pertenece.

tendrán la obligación de cumplir las disposiciones de esta norma. en forma ética y profesional. así como otros profesionales o personal técnico que intervengan en la atención del paciente.5.3 El médico. .

5. en los términos de esta norma y demás disposiciones jurídicas que resulten aplicables. tiene derechos de titularidad sobre la información para la protección de su salud. . no dependa de una institución. Por lo anterior.4 Los expedientes clínicos son propiedad de la institución o del prestador de servicios médicos que los genera. además de lo establecido en esta norma. En caso de instituciones del sector público. cuando éste. por tratarse de documentos elaborados en interés y beneficio del paciente. el paciente en tanto aportante de la información y beneficiario de la atención médica. deberán ser conservados por un periodo mínimo de 5 años. contados a partir de la fecha del último acto médico. Sin perjuicio de lo anterior. así como para la protección de la confidencialidad de sus datos. deberán observar las disposiciones que en la materia estén vigentes.

Únicamente podrán ser proporcionados a terceros cuando medie la solicitud escrita del paciente. representante legal o de un médico debidamente autorizado por el paciente. mismos que. el tutor o representante legal.5. en términos del secreto médico profesional y demás disposiciones jurídicas que resulten aplicables. .5.1 Datos proporcionados al personal de salud. por el paciente o por terceros. el tutor. debido a que son datos personales son motivo de confidencialidad.

relacionadas con la prestación de servicios de atención médica. cuando sea el caso. según sea el caso.10 Todas las notas en el expediente clínico deberán contener fecha. sin abreviaturas. edad. hora y nombre completo de quien la elabora. número de cama o expediente. sexo y en su caso.11 Las notas en el expediente deberán expresarse en lenguaje técnico-médico. así como la firma autógrafa. estas dos últimas se sujetarán a las disposiciones jurídicas aplicables. electrónica o digital. 5. sin enmendaduras ni tachaduras y conservarse en buen estado. con letra legible.5. 5.8 Las notas médicas. 5. deberán apegarse a las disposiciones jurídicas que resulten aplicables. . reportes y otros documentos que surjan como consecuencia de la aplicación de esta norma.9 Las notas médicas y reportes a que se refiere esta norma deberán contener: nombre completo del paciente.

tomando en cuenta los requisitos mínimos establecidos en esta norma. social y privado. podrán elaborar formatos para el expediente clínico.13 Los prestadores de servicios de atención médica de los sectores público.7 de esta norma. se ajustará a lo establecido en la Norma Oficial Mexicana.5. referida en el numeral 3.15 El expediente odontológico que se integre en un establecimiento para la atención médica ambulatoria independiente o no ligado a un establecimiento hospitalario. . 5.

Para tal efecto.20 Al interior de los establecimientos para la atención médica ambulatoria y hospitalaria del Sistema Nacional de Salud.5. incorporado en esta norma como Apéndice A . se podrá evaluar la calidad del expediente clínico. a través de organismos colegiados internos o externos. podrán utilizar el Modelo de Evaluación del Expediente Clínico Integrado y de Calidad.

DEL EXPEDIENTE CLINICO EN CONSULTA EXTERNA .

Deberá tener como mínimo: ficha de identificación. en su caso. 6. de conformidad con lo establecido en la Norma Oficial Mexicana. grupo étnico.1 Interrogatorio.1 Historia Clínica. del alcohol y de otras sustancias psicoactivas. antecedentes heredofamiliares.1. de acuerdo con las necesidades específicas de información de cada uno de ellos en particular 6. padecimiento actual (indagar acerca de tratamientos previos de tipo convencional.6. Deberá elaborarla el personal médico y otros profesionales del área de la salud. .. alternativos y tradicionales) e interrogatorio por aparatos y sistemas. referida en el numeral 3.12 de esta norma) y no patológicos. antecedentes personales patológicos (incluido uso y dependencia del tabaco.1 Historia Clínica.

6.3 Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio.4 Diagnósticos o problemas clínicos.2 Exploración física. abdomen. así como.Deberá tener como mínimo: habitus exterior. 6. 6. gabinete y otros. frecuencia cardiaca y respiratoria). 6. peso y talla. psicólogo. miembros y genitales o específicamente la información que corresponda a la materia del odontólogo.1. nutriólogo y otros profesionales de la salud. . tensión arterial. cuello.6 Indicación terapéutica.1. datos de la cabeza.1.1. tórax.5 Pronóstico.. signos vitales (temperatura. 6.1.

en el caso de medicamentos.2. según se considere necesario.2. 6.2. vía de administración y periodicidad. del alcohol y de otras sustancias psicoactivas).6 Tratamiento e indicaciones médicas.2 Nota de evolución.2 Signos vitales.6. 6.2.5 Pronóstico.2.1 Evolución y actualización del cuadro clínico (en su caso. 6. señalando como mínimo la dosis.4 Diagnósticos o problemas clínicos. incluir abuso y dependencia del tabaco. 6.2. 6. .3 Resultados relevantes de los estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento que hayan sido solicitados previamente. 6.

3.6.3.3.2 Plan de estudios.3 Sugerencias diagnósticas y tratamiento . 6. 6. 6.3 Nota de Interconsulta.1 Criterios diagnósticos.

si la hubo.3.6.4.1 Motivo de envío. que incluirá como mínimo: 6. 6.4. del alcohol y de otras sustancias psicoactivas).1 Establecimiento que envía.3 Terapéutica empleada. 6.4.2 Establecimiento receptor.3. 6. 6.4 Nota de referencia/traslado 6.3.4.2 Impresión diagnóstica (incluido abuso y dependencia del tabaco. .4.3 Resumen clínico.4.

2 Diagnóstico.7 Pronóstico.5. incluyendo a los cirujanos dentistas (excepto el numeral 8.6 Cuidados y plan terapéutico preoperatorios.5.4 Tipo de intervención quirúrgica.5.5.3 Plan quirúrgico.5 Riesgo quirúrgico. y 8. .5. 8.5. 8.5.5.7 para estos últimos) y deberá contener como mínimo: 8. Deberá elaborarla el cirujano que va a intervenir al paciente. 8.8.5 Nota Preoperatoria.1 Fecha de la cirugía. 8. 8.

4 de esta norma y demás disposiciones jurídicas aplicables.8.7 Nota preanestésica. referida en el numeral 3. vigilancia y registro anestésico Se elaborará de conformidad con lo establecido en la Norma Oficial Mexicana. .

3 Operación realizada. 8.8. 8.8 Incidentes y accidentes. al término de la cirugía. si lo hubo y en su caso transfusiones.7 Reporte del conteo de gasas.8. compresas y de instrumental quirúrgico.8. 8.8.1 Diagnóstico preoperatorio. 8.5 Descripción de la técnica quirúrgica. constituye un resumen de la operación practicada y deberá contener como mínimo: 8. 8.6 Hallazgos transoperatorios. 8. Deberá elaborarla el cirujano que intervino al paciente.8.8.8. 8. 8.2 Operación planeada.8.4 Diagnóstico postoperatorio. .9 Cuantificación de sangrado.8.8.8 Nota postoperatoria.

8.14 Pronóstico.17 Nombre completo y firma del responsable de la cirugía. 8. 8.8. .15 Envío de piezas o biopsias quirúrgicas para examen macroscópico e histopatológico.8. relacionados con el quehacer médico.8.11 Ayudantes. 8. 8.8. 8.12 Estado post-quirúrgico inmediato.10 Estudios de servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento transoperatorios.13 Plan de manejo y tratamiento postoperatorio inmediato. instrumentistas.8.8. 8.16 Otros hallazgos de importancia para el paciente.8.8. 8. anestesiólogo y circulante.

10 Otros documentos .

1 Deberán contener como mínimo: 10.1.1.1.1 Cartas de consentimiento informado.3 Título del documento.1. .1. 10. 10.6 Señalamiento de los riesgos y beneficios esperados del acto médico autorizado.1.2 Nombre.1.4 Lugar y fecha en que se emite.10.1. razón o denominación social del establecimiento. 10.1.1.1. 10. 10.5 Acto autorizado.1.1. 10.1 Nombre de la institución a la que pertenezca el establecimiento. en su caso.

7 Autorización al personal de salud para la atención de contingencias y urgencias derivadas del acto autorizado.1. 10. .1.8 Nombre completo y firma del paciente.1.1. atendiendo al principio de libertad prescriptiva. del tutor o del representante legal.10 Nombre completo y firma de dos testigos.9 Nombre completo y firma del médico que proporciona la información y recaba el consentimiento para el acto específico que fue otorgado. en su caso. 10.1. deberá asentarse el nombre completo y firma del familiar más cercano en vínculo que se encuentre presente. se asentarán los datos del médico tratante.10.1.1. si su estado de salud lo permite.1. y 10. en caso de que su estado de salud no le permita firmar y emitir su consentimiento.

1.3 Procedimientos que requieren anestesia general o regional.1.2.7 Necropsia hospitalaria.2.2 Procedimientos de cirugía mayor.1.1.10.2.2. 10.2. 10.2.4 Salpingoclasia y vasectomía. 10.5 Donación de órganos.1.9 Cualquier procedimiento que entrañe mutilación. .1 Ingreso hospitalario.2 Los eventos mínimos que requieren de cartas de consentimiento informado serán: 10. 10.2.2.1. 10.1. tejidos y trasplantes.6 Investigación clínica en seres humanos.8 Procedimientos diagnósticos y terapéuticos considerados por el médico como de alto riesgo.1. 10.2.1.1. 10. 10.

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