SECRETARIA DE SALUD INSTITUTO DE SALUD DEL ESTADO DE MEXICO JURISDICCION NEZAHUALCOYOTL UNIDAD DE CALIDAD

NOM 004-SSA3-2012 DEL EXPEDIENTE CLINICO

INTRODUCCION
La revisión y actualización de esta norma, tiene como propósito establecer con precisión los criterios científicos, éticos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso, manejo, archivo, conservación, propiedad, titularidad y confidencialidad del expediente clínico, el cual se constituye en una herramienta de uso obligatorio para el personal del área de la salud, de los sectores público, social y privado que integran el Sistema Nacional de Salud.

Criterios
Calidad de los registros médicos, así como de los servicios y de sus resultados.
Participación comprometida de médicos, enfermeras y demás personal del área de la salud.

Brindar una atención más oportuna, responsable, eficiente y amable.

Describe el estado de salud (físico. mental y social) Se hace constar en diferentes momentos la atención médica Busca que en el proceso se generen los mayores beneficios Derechos generales de los pacientes Derecho a la protección social en salud Expediente clínico Titularidad del paciente sobre los datos proporcionados .

. evaluación.Esta norma impulsa el uso más avanzado y sistematizado del expediente clínico convencional en el ámbito de la atención médica y orienta el desarrollo de una cultura de la calidad. administrativo y estadístico principalmente. de enseñanza. jurídico. investigación. permitiendo los usos: médico.

establece los criterios científicos. propiedad. archivo. uso. titularidad y confidencialidad del expediente clínico. integración. éticos. conservación. tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración. . manejo.OBJETIVO Esta norma.

electromagnéticos. en los cuales. 4. incluidos los consultorios. que se integra dentro de todo tipo de establecimiento para la atención médica. ya sea ambulatoria o para internamiento de pacientes. constancias y certificaciones correspondientes a su intervención en la atención médica del paciente. anotaciones. cualquiera que sea su denominación. magneto-ópticos y de cualquier otra índole. electrónicos. con apego a las disposiciones jurídicas aplicables. el personal de salud deberá hacer los registros. ópticos. social o privado. al conjunto único de información y datos personales de un paciente. fijo o móvil. en su caso. consta de documentos escritos. imagenológicos.3 Establecimiento para la atención médica. ya sea público. . a todo aquél. donde se presten servicios de atención médica.DEFINICIONES 4. magnéticos.4 Expediente clínico. el cual. público. social o privado. gráficos.

para facilitar el envío-recepción-regreso de pacientes. al juicio médico basado en los signos.8 Pronóstico.4. Lunes 15 de octubre de 2012 DIARIO OFICIAL (Cuarta Sección).9 Referencia-contrarreferencia. integral y de calidad. a todo aquel usuario beneficiario directo de la atención médica. 4. 4. terminación y secuelas de una enfermedad. al procedimiento médico-administrativo entre establecimientos para la atención médica de los tres niveles de atención. síntomas y demás datos sobre el probable curso. duración. . con el propósito de brindar atención médica oportuna.7 Paciente.

a toda aquella persona. tratamientos. 4. contenidos en el expediente clínico.10 Resumen clínico. pronóstico estudios de laboratorio y gabinete.4. evolución. en el cual.11 Urgencia. se registran los aspectos relevantes de la atención médica de un paciente. que requiera y obtenga la prestación de servicios de atención médica. un órgano o una función y requiera atención inmediata. . diagnósticos. a todo problema médico-quirúrgico agudo. al documento elaborado por un médico. que ponga en peligro la vida. 4. Deberá tener como mínimo: padecimiento actual.12 Usuario.

por parte del personal que preste sus servicios en los mismos.GENERALIDADES 5. independientemente de la forma en que fuere contratado dicho personal. social y privado. . estarán obligados a integrar y conservar el expediente clínico los establecimientos serán solidariamente responsables respecto del cumplimiento de esta obligación.1 Los prestadores de servicios de atención médica de los establecimientos de carácter público.

sexo.2.3 Nombre. . edad y domicilio del paciente. 5. la razón y denominación social del propietario o concesionario. deberá tener los siguientes datos generales: 5.4 Los demás que señalen las disposiciones sanitarias.2. nombre de la institución a la que pertenece. y 5.2 Todo expediente clínico.2 En su caso. nombre y domicilio del establecimiento y en su caso. 5.2.5.2.1 Tipo.

. tendrán la obligación de cumplir las disposiciones de esta norma. en forma ética y profesional.3 El médico. así como otros profesionales o personal técnico que intervengan en la atención del paciente.5.

deberán observar las disposiciones que en la materia estén vigentes. En caso de instituciones del sector público. contados a partir de la fecha del último acto médico. deberán ser conservados por un periodo mínimo de 5 años. Por lo anterior. no dependa de una institución.5. tiene derechos de titularidad sobre la información para la protección de su salud. el paciente en tanto aportante de la información y beneficiario de la atención médica. por tratarse de documentos elaborados en interés y beneficio del paciente. además de lo establecido en esta norma. . Sin perjuicio de lo anterior. cuando éste. en los términos de esta norma y demás disposiciones jurídicas que resulten aplicables. así como para la protección de la confidencialidad de sus datos.4 Los expedientes clínicos son propiedad de la institución o del prestador de servicios médicos que los genera.

representante legal o de un médico debidamente autorizado por el paciente. Únicamente podrán ser proporcionados a terceros cuando medie la solicitud escrita del paciente. . mismos que. el tutor. el tutor o representante legal.5. por el paciente o por terceros. debido a que son datos personales son motivo de confidencialidad. en términos del secreto médico profesional y demás disposiciones jurídicas que resulten aplicables.5.1 Datos proporcionados al personal de salud.

sexo y en su caso. edad. deberán apegarse a las disposiciones jurídicas que resulten aplicables. estas dos últimas se sujetarán a las disposiciones jurídicas aplicables.9 Las notas médicas y reportes a que se refiere esta norma deberán contener: nombre completo del paciente. .10 Todas las notas en el expediente clínico deberán contener fecha.8 Las notas médicas. electrónica o digital.5. con letra legible. sin enmendaduras ni tachaduras y conservarse en buen estado. 5. cuando sea el caso. 5. reportes y otros documentos que surjan como consecuencia de la aplicación de esta norma.11 Las notas en el expediente deberán expresarse en lenguaje técnico-médico. así como la firma autógrafa. según sea el caso. hora y nombre completo de quien la elabora. sin abreviaturas. 5. número de cama o expediente. relacionadas con la prestación de servicios de atención médica.

.13 Los prestadores de servicios de atención médica de los sectores público.5. 5.15 El expediente odontológico que se integre en un establecimiento para la atención médica ambulatoria independiente o no ligado a un establecimiento hospitalario. tomando en cuenta los requisitos mínimos establecidos en esta norma. podrán elaborar formatos para el expediente clínico. referida en el numeral 3. se ajustará a lo establecido en la Norma Oficial Mexicana. social y privado.7 de esta norma.

incorporado en esta norma como Apéndice A . Para tal efecto.20 Al interior de los establecimientos para la atención médica ambulatoria y hospitalaria del Sistema Nacional de Salud. se podrá evaluar la calidad del expediente clínico. podrán utilizar el Modelo de Evaluación del Expediente Clínico Integrado y de Calidad. a través de organismos colegiados internos o externos.5.

DEL EXPEDIENTE CLINICO EN CONSULTA EXTERNA .

6.1 Historia Clínica. referida en el numeral 3. Deberá elaborarla el personal médico y otros profesionales del área de la salud. padecimiento actual (indagar acerca de tratamientos previos de tipo convencional. 6. antecedentes heredofamiliares.1.12 de esta norma) y no patológicos.Deberá tener como mínimo: ficha de identificación. de acuerdo con las necesidades específicas de información de cada uno de ellos en particular 6. de conformidad con lo establecido en la Norma Oficial Mexicana.1 Interrogatorio. . grupo étnico. alternativos y tradicionales) e interrogatorio por aparatos y sistemas.1 Historia Clínica. en su caso. del alcohol y de otras sustancias psicoactivas.. antecedentes personales patológicos (incluido uso y dependencia del tabaco.

peso y talla. nutriólogo y otros profesionales de la salud. 6. 6. signos vitales (temperatura.6. abdomen.1. tensión arterial. 6.5 Pronóstico.6 Indicación terapéutica. .Deberá tener como mínimo: habitus exterior. gabinete y otros.. frecuencia cardiaca y respiratoria). así como.1.1. datos de la cabeza.1. psicólogo. tórax. 6.3 Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio.1.4 Diagnósticos o problemas clínicos. miembros y genitales o específicamente la información que corresponda a la materia del odontólogo. cuello.2 Exploración física.

5 Pronóstico.2. según se considere necesario.1 Evolución y actualización del cuadro clínico (en su caso.2.3 Resultados relevantes de los estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento que hayan sido solicitados previamente. 6.6 Tratamiento e indicaciones médicas. 6. vía de administración y periodicidad. 6. .6.2. 6. incluir abuso y dependencia del tabaco.2 Signos vitales.2. señalando como mínimo la dosis.2 Nota de evolución. 6. en el caso de medicamentos. 6.4 Diagnósticos o problemas clínicos. del alcohol y de otras sustancias psicoactivas).2.2.

3.3.3 Sugerencias diagnósticas y tratamiento .1 Criterios diagnósticos.3 Nota de Interconsulta. 6.2 Plan de estudios.3. 6.6. 6.

2 Establecimiento receptor. si la hubo.4.3.4.1 Motivo de envío. 6.4.3.4 Nota de referencia/traslado 6. 6.3 Resumen clínico.3 Terapéutica empleada.3.2 Impresión diagnóstica (incluido abuso y dependencia del tabaco.4. 6.4.1 Establecimiento que envía. que incluirá como mínimo: 6.6. 6.4. del alcohol y de otras sustancias psicoactivas). .

5.5 Riesgo quirúrgico.5 Nota Preoperatoria. 8. 8. 8.4 Tipo de intervención quirúrgica.5. Deberá elaborarla el cirujano que va a intervenir al paciente. y 8. 8.5.5.5.5.7 Pronóstico.8. 8.5.2 Diagnóstico.7 para estos últimos) y deberá contener como mínimo: 8.5. incluyendo a los cirujanos dentistas (excepto el numeral 8.6 Cuidados y plan terapéutico preoperatorios. .3 Plan quirúrgico.1 Fecha de la cirugía.

7 Nota preanestésica. .4 de esta norma y demás disposiciones jurídicas aplicables. vigilancia y registro anestésico Se elaborará de conformidad con lo establecido en la Norma Oficial Mexicana.8. referida en el numeral 3.

si lo hubo y en su caso transfusiones. .8. constituye un resumen de la operación practicada y deberá contener como mínimo: 8.6 Hallazgos transoperatorios. al término de la cirugía. compresas y de instrumental quirúrgico. 8.3 Operación realizada.9 Cuantificación de sangrado.5 Descripción de la técnica quirúrgica.7 Reporte del conteo de gasas.8 Nota postoperatoria.8.8.4 Diagnóstico postoperatorio. Deberá elaborarla el cirujano que intervino al paciente. 8. 8.8.8.8. 8. 8.8. 8.8.2 Operación planeada.8 Incidentes y accidentes. 8.1 Diagnóstico preoperatorio.8.8. 8.

8.10 Estudios de servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento transoperatorios. 8. instrumentistas. 8.16 Otros hallazgos de importancia para el paciente. 8. 8. 8.15 Envío de piezas o biopsias quirúrgicas para examen macroscópico e histopatológico.8.13 Plan de manejo y tratamiento postoperatorio inmediato. .8.8.8.8.8.8. relacionados con el quehacer médico.14 Pronóstico.17 Nombre completo y firma del responsable de la cirugía.8.12 Estado post-quirúrgico inmediato.8. anestesiólogo y circulante. 8.11 Ayudantes.

10 Otros documentos .

1.10. 10. 10. 10.1.2 Nombre.1 Nombre de la institución a la que pertenezca el establecimiento. 10.4 Lugar y fecha en que se emite.3 Título del documento.1.1.1.1. .1 Cartas de consentimiento informado. razón o denominación social del establecimiento.1. en su caso.1.1.1 Deberán contener como mínimo: 10. 10.5 Acto autorizado.6 Señalamiento de los riesgos y beneficios esperados del acto médico autorizado. 10.1.1.1.1.

1. del tutor o del representante legal. si su estado de salud lo permite. en su caso.1.9 Nombre completo y firma del médico que proporciona la información y recaba el consentimiento para el acto específico que fue otorgado.1. .10. en caso de que su estado de salud no le permita firmar y emitir su consentimiento.1. se asentarán los datos del médico tratante. atendiendo al principio de libertad prescriptiva.1. 10.7 Autorización al personal de salud para la atención de contingencias y urgencias derivadas del acto autorizado.1. deberá asentarse el nombre completo y firma del familiar más cercano en vínculo que se encuentre presente. y 10.1.1.8 Nombre completo y firma del paciente.10 Nombre completo y firma de dos testigos. 10.

10.1 Ingreso hospitalario.2.1. 10.1. 10. 10. 10.2. 10. 10.6 Investigación clínica en seres humanos.2 Los eventos mínimos que requieren de cartas de consentimiento informado serán: 10.10.1.7 Necropsia hospitalaria.2.2. .2.3 Procedimientos que requieren anestesia general o regional.1.4 Salpingoclasia y vasectomía.2.5 Donación de órganos.1.1.1.9 Cualquier procedimiento que entrañe mutilación.2.8 Procedimientos diagnósticos y terapéuticos considerados por el médico como de alto riesgo.2. tejidos y trasplantes. 10.1.2 Procedimientos de cirugía mayor.2.1.1.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful