INSTITUTO NACIONAL “WALTER THILO DEININGER”

Segundo Año De Bachillerato Técnico Vocacional

“Atención Primaria en Salud”

Modulo: Enfermería de bajo riesgo

Guía de autoaprendizaje N. 2

ORIENTACION SOBRE EL USO DE LA GUIA:

Esta es una guía que te dará las orientaciones para que construyas tu propio aprendizaje.
Realiza paso a paso lo solicitado. No es necesario imprimir el documento, únicamente debes
leer las orientaciones y resolver en tu cuaderno de MODULO de clases.

Lic. Delmy Leticia Ramírez

INDICACIONES: De acuerdo con lo analizado sobre el expediente clínico de respuesta a las

interrogantes que se le presentan en su cuaderno de módulo.

1. ¿QUE ES UN EXPEDIENTE CLINICO?

2. ¿PARA QUE SIRVE EL EXPEDIENTE CLINICO?
3. EXTRUCTURA DEL EXPEDIENTE CLINICO
4. ¿Cuál es su opinión sobre la implementación del expediente clínico electrónico?
5. ¿Cuanto tiempo debe de mantenerse un expediente clínico de un paciente en el
archivo?
6. Formar un expediente clínico
7. Explique a que se le llama sistema de identificación
8.

¿¿A QUE SE LE LLAMA EXPEDIENTE CLÍNICO??

El expediente clínico es un documento legal y confidencial, en el que se integran los datos
necesarios para formular los diagnósticos, establecer el tratamiento médico y planificar los
cuidados de enfermería.
El conjunto único de información y Datos Personales de un paciente, que se integra
dentro de todo tipo de establecimiento para la atención médica, ya sea público, social o
privado, el cual, consta de documentos escritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos, y
de cualquier otra índole, en los cuales, el personal de salud deberá hacer los registros,
anotaciones, en su caso, constancias y certificaciones correspondientes a su intervención
en la atención médica del paciente, con apego a las disposiciones jurídicas aplicables.
Los prestadores de servicios de atención médica de los establecimientos de carácter
público, social y privado, estarán obligados a integrar y conservar el Expediente Clínico.
Los establecimientos serán solidariamente responsables respecto del cumplimiento de
esta obligación, por parte del personal que preste sus servicios en los mismos,
independientemente de la forma en que fuere contratado dicho personal.

El expediente clínico es un documento legal y confidencial, en el que se integran los datos

necesarios para formular los diagnósticos, establecer el tratamiento médico y planificar los
cuidados de enfermería. El buen manejo de la información incluido en el expediente le
aporta protección legal al paciente, a los profesionales de la salud participantes en la
atención y a la institución. Es útil también para apoyar los programas de enseñanza, así
como estudios clínicos y estadísticos.

Conforme a lo estipulado en la legislación el expediente clínico es propiedad del hospital

y/o del prestador de servicios de la salud y únicamente puede ser proporcionado a las
autoridades judiciales, a los de procuración de justicia y a las autoridades sanitarias. Por
lo tanto, deben conservarse por un período mínimo de 5 años, contando a partir de la
fecha de la última cita médica. Atendiendo a los principios científicos y éticos que orientan
la prestación de servicios de salud, el hospital es responsable de:

 Resguardar la información.

 Pérdida parcial o total, así como de su deterioro.

PROCESO DE ORGANIZACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO

- La organización del expediente debe responder a un orden cronológico de las
atenciones, debiendo estar al inicio las atenciones recientes, el personal de salud
responsable de la atención es el responsable de consignar la información generada
durante la atención.
La historia clínica, debe caracterizarse por ser un documento veraz, constituyendo un
derecho del usuario. El no cumplir tal requisito puede incurrirse en un delito tipificado en el
actual Código Penal como un delito de falsedad documental
¿CUÁNTO TIEMPO SE DEBE RESGUARDAR UN EXPEDIENTE CLÍNICO?

Los expedientes clínicos son propiedad de la institución y del prestador de servicios

médicos, sin embargo, y debido a tratarse de instrumentos expedidos en beneficio de los
pacientes,

Medidas de Seguridad
Las notas médicas y de enfermería deberán contener: Nombre completo del paciente,
edad, sexo y, en su caso, número de cama o expediente. Todas las notas en el
expediente clínico deberán contener fecha, hora, nombre completo, así como la firma de
quien la elabora. Las notas en el expediente deberán expresarse en el lenguaje técnico
médico, sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras y conservarse
en buen estado. El registro de la transfusión de unidades de sangre o de sus
componentes, se hará de conformidad con lo señalado en la Norma Oficial Mexicana
NOM-003-SSA2-1993. Para disposición de sangre humana y sus componentes con fines
terapéuticos.
Cartas de Consentimiento Bajo Información
Los eventos mínimos que requieren de carta de consentimiento bajo información serán:

 Ingreso hospitalario.

 Procedimientos de cirugía mayor.

 Procedimientos que requieren anestesia general.

 Salpingoclasia y vasectomía.

 Trasplantes.

 Investigación clínica en seres humanos.

 De necropsia hospitalaria.

 Procedimientos diagnósticos y terapéuticos considerados por el médico como de

alto riesgo.

 Cualquier procedimiento que entrañe mutilación.

 Hoja de egreso voluntario.

SISTEMA DE IDENTIFICACIÓN 1. Cada paciente recibirá al momento de su inscripción en el

establecimiento de salud, un número que identificará su expediente, el cual conservara
mientras lo mantenga activo.

 2. La numeración que se asigne a los expedientes se basará en el Sistema de Numeración

Correlativa Anual. Los hospitales de mayor complejidad que disponen del número de
personal necesario y del mobiliario y equipo adecuado, puede utilizar el Sistema de
Numeración Infinita para ser usado con el Método de Archivo Dígito Terminal, sea éste de
la modalidad simple o compuesto.
 3. Los formularios que se utilizan para la inscripción de pacientes se prepararan
anticipadamente; la preparación de formularios consiste en reunir todos los formularios
básicos del expediente con la tarjeta de identificación, tarjeta índice y fólder protector de
expediente marcando cada uno de éstos con su respectivo número de identificación.
 4. Se consideraran formularios básicos del expediente a preparar para inscripción del
paciente que será atendido los siguientes: Ficha de Identificación, Historia Clínica, Hoja
para anexar informes de laboratorio y Hoja para Notas de Enfermería. En la medida que el
paciente 2 recibe diferentes tipos de atenciones se agregarán otros formularios especiales
tal como, Hoja de Historia Clínica Perinatal, formularios del Programa de Atención del
Niño, Gráfico de Crecimiento y Desarrollo, formularios propios de Programa de
Planificación Familiar, Programas de Prevención y Control de la Tuberculosis, otros de
programas preventivos y curativos.
  5. Los formularios básicos del expediente para pacientes que serán ingresados en los
servicios de hospitalización también deben prepararse previamente y serán los siguientes:
Hoja de Ingreso y Egreso, Hoja para Resumen de Alta, Hoja para Informes de Laboratorio,
Notas de Evolución. Ordenes Médicas, Gráfico de Temperatura y Pulso, Notas de
Enfermería, Hoja de Medicamentos, Hoja de Autorización para Tratamiento de
Enfermedades. En la medida que el paciente recibe diferentes tratamientos se le
agregarán otros formularios especiales en el servicio de internación.
 6. La periodicidad con que se prepara los formularios para inscripción de pacientes,
depende del volumen de pacientes que se inscriben diariamente, por lo que la actividad
podría hacerse cada tres días.

El Salvador aprueba una normativa para mejorar la gestión de los expedientes clínicos en todo el

sistema de salud

EUROsociAL+ ha impulsado desde el área de gobernanza democrática en FIIAPP, y junto al Minsal,

el ISSS y el IAIP salvadoreños, esta nueva legislación que pretende agilizar el tratamiento sanitario
y reforzar los derechos de los pacientes.
 Ministerio de Salud de El Salvador

Gestionar adecuadamente las historias clínicas resulta crítico para mejorar el tratamiento de los
pacientes y el ejercicio de sus derechos, pero también para el funcionamiento eficaz, eficiente y
transparente del sistema sanitario. Se trata de una tarea titánica, que requiere afrontar enormes
desafíos, como la ausencia de espacio de almacenamiento o la carencia de recursos humanos y
económicos, al tiempo que se garantiza la debida protección de los datos personales de los
pacientes, su derecho de acceso a la información o se logra de manera progresiva la
compleja transición del formato papel al expediente electrónico.
Conscientes de la imperiosa necesidad de abordar esta problemática en El Salvador, el Instituto de
Acceso a la Información Pública (IAIP), el Ministerio de Salud (Minsal) y el Instituto Salvadoreño del
Seguro Social (ISSS) han unido fuerzas con el objetivo de construir los pilares para una nueva etapa
en la gestión de los expedientes clínicos del sector sanitario del país centroamericano.
El Programa EUROsociAL+ ha impulsado este proceso de reforma a través del intercambio de
experiencias y aprendizajes con el Servicio de Salud de Castilla-La Mancha (Sescam), el Hospital
Clínico San Carlos de la Comunidad de Madrid, la Subdirección General de Archivos Estatales del
Ministerio de Educación, Cultura y Deportes, y la Agencia Española de Protección de Datos
Personales.
A través de un trabajo conjunto interinstitucional, se han logrado dar pasos de enorme relevancia
para el sistema de salud salvadoreño. Sobre la base de un minucioso diagnóstico y de un intenso
trabajo técnico interinstitucional, en diciembre de 2018 fueron aprobados por parte del IAIP los
“Lineamientos de normalización de la gestión y de protección de datos personales en los
expedientes clínicos del Sistema Integrado de Salud de El Salvador”. En septiembre de 2019, fue
publicada en el Boletín Oficial del Estado la Norma técnica para la conformación, custodia y
consulta de expediente clínico aprobada por el Minsal. La normativa es de obligado cumplimiento
tanto en el sector sanitario público como en el privado.
En 2020, el apoyo de EUROsociAL + continuará con un acompañamiento técnico al Minsal para la
implementación de la normativa en una serie de hospitales piloto, con la cooperación de
diferentes instituciones de El Salvador.