Esta Norma representa el instrumento para la regulación del expediente clínico y orienta al desarrollo de una cultura de la calidad, permitiendo

los usos: médico, jurídico, de enseñanza, investigación, evaluación, administrativo y estadístico.

De esta manera, se logra el acceso a la información que la autonomía del paciente precisa, de una manera expedita y con información actualizada, precisa, pertinente, mucho más clara y comprensible, pues será orientada a las necesidades particulares que el paciente exprese. Deberá tener como mínimo: padecimiento actual, diagnósticos, tratamientos, evolución, pronóstico, estudios de laboratorio y gabinete.

EXPEDIENTE CLÍNICO En 1998 la Secretaría de Salud emitió la Norma Oficial Mexicana del Expediente Clínico con la finalidad de: Sistematizar Homogeneizar Regular el manejo y hacerlo obligatorio Entra en Vigencia en 1999 .

gráficos e imagenológicos o de cualquier otra índole. con arreglo a las disposiciones sanitarias. en los cuales el personal de salud. anotaciones y certificaciones correspondientes a su intervención.EXPEDIENTE CLÍNICO DEFINICIÓN: Conjunto de documentos escritos. deberá hacer los registros. y NOM-168-SSA1-1998 Expediente Clínico .

OBJETIVO: Esta Norma Oficial Mexicana establece los criterios científicos. integración. . tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración. uso y archivo del expediente clínico.

CAMPO DE APLICACIÓN La presente Norma Oficial Mexicana es de observancia general en el territorio nacional y sus disposiciones son obligatorias para los prestadores de servicios de atención médica de los sectores público. social y privado. incluidos los consultorios. .

social y privado estarán obligados a integrar y conservar el expediente clínico en los términos previstos en la presente Norma. los establecimientos serán solidariamente responsables del cumplimiento de esta obligación. . independientemente de la forma en que fue contratado dicho personal.Los prestadores de servicios médicos de carácter público.

Todo expediente clínico deberá tener los siguientes datos generales: y Tipo. y Nombre. en su caso. y En su caso. nombre de la institución a la que pertenece. . la razón y denominación social del propietario o concesionario. sexo. nombre y domicilio del establecimiento y. y Los demás que señalen las disposiciones sanitarias. edad y domicilio del usuario.

deberán conservarlos por un periodo mínimo de 5 años. en razón de tratarse de instrumentos expedidos en beneficio de los pacientes. contados a partir de la fecha del último acto médico. . sin embargo.Los expedientes clínicos son propiedad de la institución y del prestador de servicios médicos.

El expediente clínico se integrará atendiendo a los servicios prestados de: consulta externa (general y especializada). . urgencias y hospitalización. en forma ética y profesional.El médico. así como otros profesionales o personal técnico y auxiliar que intervengan en la atención del paciente. tendrán la obligación de cumplir los lineamientos de la presente Norma.

y Tipo de atención. y Seguimiento a los pacientes y Determinar fallas en el proceso de la atención .Funciones del expediente clínico como Documento Legal: y Es posible seguir paso a paso la conducta del médico.

la institución o el médico están obligados a dar la información verbal y a elaborar y entregar al paciente un resumen clínico en el momento en que éste lo solicite . que son la autoridad judicial. y aunque sólo tiene obligación de entregarlo a las autoridades competentes. . los órganos de procuración de justicia.LA NORMATIVA MEXICANA: El expediente pertenece a la institución que lo conforma. las autoridades sanitarias y las comisiones de arbitraje médico.

En todos los establecimientos para la atención médica. la información contenida en el expediente clínico será manejada con discreción y confidencialidad. atendiendo a los principios científicos y éticos que orientan la práctica médica y sólo podrá ser dada a conocer a terceros mediante orden de la autoridad competente. . para arbitraje médico. o a CONAMED.

4% Exploración física y 96% de los médicas no plasmaron su firma y 80% de los médicas desconoce la Norma .4% datos generales del paciente y 0.3% padecimiento actual y 1.Datos estadísticos reportados por CONAMED (COMISIÓN NACIONAL DE ARBITRAJE MÉDICO): y 85% de los expedientes estaban incompletos y 50.2% la Historia Clínica estaba incompleta y 93.5% no había signos vitales y 4.

EXISTEN SERIAS DEFICIENCIAS EN LA ELABORACIÓN DE LOS EXPEDIENTES CLÍNICOS QUE SE DEBEN EN GRAN MEDIDA: Desinterés por parte de los médicos Desconocimiento de la normatividad Falta de supervisión por parte de la autoridades correspondientes .

y Informar y Difundir la norma Expedientes Clínicos. entre el personal médico de salud. .SOLUCIONES QUE PODEMOS DAR COMO INGENIEROS BIOMEDICOS: y En el hospital se debe establecer un comité de evaluación del Expediente Clínico. elaboración así como su importancia de los Expedientes Clínicos. y Capacitar a los médicos que se encuentran realizando su servicio social en cuanto a la integración. con el fin de asegurar que la información relevante de la atención médica del paciente quede registrada. y En los Centros de Salud se deben realizar supervisiones para evaluar los Expedientes Clínicos.

es una realidad que debemos asimilar. se resguarda el secreto médico y el «proceso diagnóstico» mediante el cual el médico plantea uno o varios diagnósticos de probabilidad y los descarta o confirma hasta alcanzar el diagnóstico de certeza. pensando propositivamente. el beneficio será aun mayor. en el anexo recientemente publicado de la Norma antes citada. .En la perspectiva de los profesionales de la salud. al tiempo de iniciar nuestra capacitación. cuando tratemos a nuestros pacientes. ya se contempla la posibilidad de utilizar el expediente electrónico. Más aún. su uso permitirá sistematizar nuestra información y tener un acceso más oportuno.

concurrente y prospectiva y su principal propósito es soportar de manera continua.El expediente clínico electrónico(EMR) es un repositorio de los datos del paciente en formato digital. Esta orientado al profesional de la salud. Contiene información retrospectiva. que se almacenan e intercambian de manera segura y puede ser accesado por múltiples usuarios autorizados. con calidad e integral la atención y cuidados de salud. . eficiente.

Típicamente dicha información busca compartirse entre organizaciones y/o profesionales. Un sistema de expediente electrónico de salud (EHR) esta orientado a la persona y agrega de una manera longitudinal la información de salud de la persona existente en redes extensas y regularmente geográficamente dispersas.Un sistema de expediente electrónico del paciente (EPR) es un sistema de información donde el profesional de la salud registra información detallada de las consultas y eventos de salud de los pacientes que reciben servicios en una organización determinada. Esta orientado a la organización. .

. tanto objetiva como subjetiva. así como beneficiar al paciente que requiere su información.El expediente clínico es una figura jurídica eficaz y justa. con base en su derecho al acceso a la información clínica. que concede al médico la oportunidad de comunicar e informar. sin tener que recurrir a otras instancias o procedimientos que sólo violentarían la armonía que debe prevalecer en la relación médico-paciente. la que puede requerir o acceder dentro del marco de una relación médico-paciente sana.

Pero por otra parte. pues esto provocaría una gravosa respuesta defensiva en los médicos. tienen un sólo propósito: el bienestar del paciente o la recuperación de la salud. el médico deberá mantener un nivel de comunicación apropiado con su paciente y entregarle la información cuando éste la requiera. lo cual conducirá al enfrentamiento inútil de dos partes que. cuando interaccionan normalmente en su estado natural. ayudándole a interpretar o entregársela en términos comprensibles para él .El acceso a la información que los pacientes requieren no debe ser obtenido «por la fuerza». para que la armonía y el beneficio imperen.

EJEMPLO DE UN EXPEDIENTE CLINICO .

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