DE ENFERMEDADES
INFECCIOSAS
2016
PARA RESIDENTES
EDITOR
RAFAEL LUQUE MÁRQUEZ
CASOS CLÍNICOS SAEI EDITOR
ISBN: 978-84-617-6652-9
CAPÍTULO 1
INFECCIONES RESPIRATORIAS Y DE ORL 13
CAPÍTULO 2
INFECCIONES ABDOMINALES
(INCLUIDAS GASTROENTERITIS) 21
CAPÍTULO 3
INFECCIONES DEL SISTEMA
NERVIOSO CENTRAL 37
CAPÍTULO 4
INFECCIONES DE PIEL,
PARTES BLANDAS Y PIÉ DIABÉTICO 49
CAPÍTULO 5
INFECCIONES OSTEOARTICULARES 57
CAPÍTULO 6
ENDOCARDITIS E INFECCIONES ASOCIADAS
A DISPOSITIVOS INTRAVASCULARES 71
CAPÍTULO 7
INFECCIÓN VIH
Y ENFERMEDADES ASOCIADAS 93
CAPÍTULO 8
INFECCIONES DE TRASMISIÓN SEXUAL 115
CAPÍTULO 9
INFECCIONES TROPICALES
Y DEL VIAJERO 135
CAPÍTULO 10
BACTERIEMIA Y SEPSIS 145
CAPÍTULO 11
INFECCIONES EN PACIENTES
INMUNODEPRIMIDOS Y TRASPLANTADOS 153
CAPÍTULO 12
INFECCIONES POR HONGOS 173
CAPÍTULO 13
INFECCIONES POR MICOBACTERIAS 189
CAPÍTULO 14
INFECCIONES
POR PATÓGENOS ESPECIALES 235
Prólogo a la primera edición
Los editores
Presentación de la edición 2016
El presente libro recoge los casos clínicos seleccionados por el comité edi-
torial, correspondientes la edición 2016, de la convocatoria del “libro de
casos clínicos de enfermedades infecciosas para residentes” realizada por
la Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas para médicos residen-
tes de Andalucía.
El “caso clínico” representa una oportunidad para realizar una reflexión
crítica y una revisión actualizada sobre un problema asistencial de la prác-
tica diaria, extrayendo las “enseñanzas” que nos aporta, y que serán de
interés cuando, en un futuro, haya que enfrentarse ante situaciones si-
milares. Por eso consideramos que tiene una extraordinaria utilidad for-
mativa tanto para autores como lectores. Sin embargo, es una forma de
publicación que cada vez tiene menos cabida en las revistas biomédicas
de nuestro entorno. Por ello diversas sociedades científicas han desarro-
llado iniciativas, como el presente libro, para cubrir este vacío, y ofrecer
al residente una ocasión para acercarse al mundo de las publicaciones
biomédicas.
Necesariamente, el lector encontrará una variabilidad en los temas y en la
profundidad de los casos publicados que, como en la anterior edición, han
sido distribuidos por capítulos que recogen las áreas más relevantes de la
enfermedades infecciosas. No obstante el comité editorial ha velado por la
calidad de la presentación, el rigor expositivo y la calidad de la discusión.
Como novedad incluimos un índice temático y un índice por autores, que
sin duda facilitará la localización de los casos al lector interesado. En esta
edición hemos detectado una notable ausencia de casos relacionados con
infecciones nosocomiales y con el manejo de infecciones causadas por mi-
croorganismos multirresistentes que intentaremos subsanar en el futuro.
Existe el compromiso de la SAEI y del comité editorial de mantener esta
publicación con periodicidad anual. Será objetivo de futuras ediciones ele-
var la calidad expositiva de la redacción y de la discusión de los casos, y
fomentar una tutorización más exigente, con la ambición de convertir este
libro en una útil herramienta para la formación de los residentes y para la
adquisición de conocimientos en enfermedades infecciosas.
Los editores
CAPÍTULO 1
INFECCIONES RESPIRATORIAS Y DE ORL
Celulitis del labio y dolor pleurítico
Fontserè Recuenco, S; Praena Segovia, J;
Sández Montagut, VM; Luque Márquez, R.
Hospital Universitario Virgen del Rocío.
Figura 1. Celulitis de la parte derecha del labio superior y pústula en la comisura Figura 3. TAC de tórax. Múltiples nódulos periféricos bilaterales de localización
labial como probable foco de entrada (círculo). subpleural, algunos de ellos cavitados (cortes cráneo-caudales).
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CAPÍTULO 1
INFECCIONES RESPIRATORIAS Y DE ORL
• TEP: No suele cursar con fiebre tan alta. En las prue- Celulitis labial y malar derecha por SARM comunitario
bas de imagen, no suele haber múltiples nódulos em- productor de LPV
bólicos, y aunque no se realizó angioTC no se objetivó Embolismo pulmonar séptico secundario a tromboflebitis
trombosis de grandes vasos. séptica de las venas de drenaje de la celulitis facial (probable).
• Neumonía S. aureus: suele presentarse en pacientes con No se pudo confirmar el diagnóstico pues los hemoculti-
insuficiencia multiorgánica, alta comorbilidad o como vos, realizados con tratamiento antibiótico, resultaron ne-
sobreinfección de una neumonía por virus influenza. gativos, pero el cuadro clínico junto con la imagen radio-
El patrón radiológico suele ser de una consolidación lógica, en presencia de un foco infeccioso extrapulmonar
multifocal cavitada. así lo sugieren.
• Neumonía por diseminación hematógena: suele ser
unifocal, y no es compatible con la radiología de tórax Discusión
convencional comentada.
• Tromboflebitis supurada de la yugular (síndrome de El embolismo pulmonar séptico es una entidad infrecuente
Lemierre): se descarta por la ausencia de infección y poco conocida en la actualidad. La clínica de presenta-
local predisponente, y un TC del cuello que descarta ción clásica es fiebre alta, disnea, dolor pleurítico, tos y un
signos de trombosis venosa de ese territorio. foco infeccioso extrapulmonar –aunque sólo será conco-
• Trombosis venosa del plexo pélvico: habitualmen- mitante en un 20% de los casos-1. Además de la clínica
te acompaña a una patología infecciosa locorreginal comentada presenta las características típicas radiológicas
(ginecológica, urológica, post-quirúrgica). Puede no (múltiples nódulos bilaterales subpleurales, algunos de ellos
acompañarse de síntomas/signos locales y el diagnós- cavitados) en TC y éstas se solventan tras el antibiótico
tico requiere la realización de TC abdomino-pélvico. adecuado2.
• Endocarditis derecha (tricuspídea o pulmonar): des- Clásicamente se asociaba a la endocarditis derecha o infec-
cartada por ecocardiografía transtorácica. ción endovascular de los usuarios de drogas por vía paren-
• Embolismos pulmonares sin endocarditis. teral2. También se ha asociado a tromboflebitis supurada
de la yugular interna después de una infección de cabeza y
Evolución cuello (síndrome de Lemierre) o de venas pélvicas3,4. En la
actualidad puede observarse en infecciones de dispositivos
Se diagnosticó de embolismos pulmonares sépticos. Los endovasculares (catéteres, marcapasos) asociadas o no a
hemocultivos sin fiebre (realizados al octavo día de anti- endocarditis derecha. Sin embargo, existen formas clínicas
bioterapia tras un pico febril) resultaron negativos. Se ini- sin evidencia de un foco embolígeno1,5. Así mismo, se ha
ció tratamiento intravenoso empírico con vancomicina relacionado con infecciones de piel y partes blandas (IPP),
1g/12h, ceftriaxona 2g/12h y clindamicina 600mg/8h. Se y tromboflebitis séptica del sistema del drenaje venoso lo-
realizaron pruebas complementarias buscando posibles fo- corregional no evidenciable en pruebas de imagen, como
cos endovasculares embolígenos: el ecocardiograma trans- pudo ocurrir en nuestro paciente.
torácico descartó endocarditis y el TC de cuello descartó Pese al cambio epidemiológico ocurrido en esta patolo-
trombosis de las venas yugulares y subclavias. En el cultivo gía, el microorganismo más frecuentemente identificado
del exudado del labio (tomado al noveno día de tratamien- sigue siendo Staphylococcus aureus sensible a meticilina2,6-8.
to) se aisló un S. aureus resistente a meticilina (SARM), sen- Sin embargo, se describen cada vez con más frecuencia
sible a clindamicina y productor de leucocidina de Pan- casos de IPP comunitarias graves por SARM productor
ton-Valentine (LPV), por lo que continuó tratamiento con de LPV que conserva sensibilidad a clindamicina9, como
vancomicina. Ante la buena evolución clínica se decidió ocurrió en nuestro caso, haciendo recomendable incluir
completar un mes de tratamiento intravenoso en domicilio este antibiótico para el tratamiento de IPP comunitarias
(TADE). En revisión estaba asintomático, con desapari- graves de posible etiología estafilocócica, tales como abs-
ción de los nódulos en el nuevo TC. cesos y forúnculos con placas necróticas centrales o con
mala evolución. Este tipo de infecciones suelen presentarse
en paciente jóvenes, sanos, y sin factores de riesgo clásicos
para SARM10.
15
CAPÍTULO 1
INFECCIONES RESPIRATORIAS Y DE ORL
El papel de la LPV como factor de virulencia, que es po- 8. Marinella MA. Septic pulmonary emboli complicating
sitiva en la mayoría de las infecciones por SARM comuni- lip cellulitis. Ann Emerg Med. 2001; 37: 117.
tario, es clave para la invasión y destrucción necrótica del 9. Naimi TS, LeDell KH, Como-Sabetti K, Borchardt
tejido afectado, retroalimentado un síndrome de respuesta SM, Boxrud DJ, Etienne J, et al. Comparison of com-
inflamatoria sistémica)10. El SARM comunitario ha dejado munity and health care-associated methicillin resis-
de tener una definición epidemiológica o relacionada con tant Staphylococcus aureus infection. JAMA. 2003; 290:
determinados factores de riesgo, sino que actualmente se 2976–84.
prefiere la clasificación genética, siendo la presencia de los 10. Cercenado E, Ruiz de Gopegui E, et al. Staphylococcus
“cassetes” SCCmec tipo IV y V la que lo definen, y la cepa aureus resistente a la meticilina de origen comunitario.
con la secuencia USA300 la más frecuente en España. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2008; 26 Supl 13:19-
En nuestro caso, el retraso en el diagnóstico etiológico de 24.
la infección junto al uso concomitante de corticoides pue-
de haber sido un detonante para la virulencia añadida de
la IPP. Por otra parte, recordar la importancia de tomar
muestras microbiológicas ante una infección que presenta
una mala evolución: no fue hasta el noveno día del inicio
del episodio y después de 3-4 días de lesión exudativa en el
labio cuando se decidió tomar un cultivo del mismo.
Para concluir, creemos importante considerar esta entidad
ante un paciente con IPP, dolor pleurítico y nódulos pul-
monares en la radiografía de tórax aunque no exista evi-
dencia de un foco embolígeno en las pruebas de imagen.
Bibliografía
16
Neumonía intersticial tras tratamiento
con corticoides sistémicos
Cantero Nieto, L; Escobar Sevilla, J;
Arenas Miras, MM.
Complejo Hospitalario Universitario de Granada
Caso clínico LDH 368 U/L, PCR 271 mg/L, procalcitonina 0.3 ng/
mL. En la gasometría arterial se objetivo una insuficien-
Nuestro paciente es un varón de 74 años de edad, con an- cia respiratoria parcial con un pH de 7.45, PCO2 de 28
tecedentes personales de hipertensión arterial, episodios de mmHg, una PO2 de 57 y ácido láctico normal. El electro-
artritis gotosa, hiperuricemia, enfermedad renal crónica e cardiograma mostraba un ritmo sinusal a 85 latidos por
insuficiencia venosa crónica. Ex-fumador desde hace 20 minuto sin alteraciones de la repolarización. En la radio-
años con un índice paquete/año de 30. En tratamiento grafía de tórax se apreciaba un infiltrado intersticial bilate-
habitual con valsartán 80mg, hidroclorotiazida 12.5mg, ral de predominio perihiliar y presente en lóbulo superior
doxazosina 4mg y febuxostat 80mg, sin alergias medica- y lóbulo medio izquierdo, con borramiento de la silueta
mentosas conocidas. cardiaca derecha (Imagen 1 y 2).
Acude a Urgencias por disnea de mínimos esfuerzos y clí- Dadas las pruebas complementarias el paciente es diag-
nica de infección respiratoria con tos sin expectoración, ni nosticado de sepsis de origen respiratorio por neumonía
dolor torácico. Asociaba febrícula en el domicilio de hasta multilobar hipoxemiante, con una puntuación de 2 en la
37.5ºC, sin tiritona. No había recibido la vacuna antigripal escala CURB65 (Riesgo Moderado 6.8% mortalidad a los
ni antineumocócica. En una visita previa a Urgencias se ini- 30 días) y una puntuación de 114 puntos en la escala PSI
ció tratamiento con amoxicilina/ac.clavulánico 875/125 (Pneumonia severity index), con un riesgo de 9.3% y una
mg cada 8 horas durante una semana y broncodilatadores, Clase IV en la clasificación. Tras el estudio inicial el pa-
sin respuesta ni mejoría domiciliaria. No otra sintomatolo- ciente ingresó en planta iniciándose tratamiento intrave-
gía ni datos de interés en la anamnesis por órganos y apa- noso con Cefotaxima 1 gramo cada 6 horas y Moxifloxaci-
ratos, salvo que hacía un mes y medio, presentó episodio
de artritis gotosa en carpo de la mano derecha, por lo que
inició tratamiento con antiinflamatorios y corticoides. Ini-
cialmente se pautó dexametasona 4 mg/día durante una
semana y posteriormente prednisona de 40 mg al día en
pauta descendente durante un mes.
A la exploración tenía una presión arterial de 148/78
mmHg, frecuencia cardiaca de 90 latidos por minuto y una
saturación del 85% con una FiO2 del 100%. A la inspec-
ción presentaba regular estado general, consciente y orien-
tado, taquipneico en reposo a 32 respiraciones por minuto
con tiraje supraclavicular. Regular tolerancia al decúbito
sin ingurgitación yugular. A la auscultación tonos cardia-
cos rítmicos, sin soplos, hiperventilación generalizada con
crepitantes secos en bases pulmonares. La exploración ab-
dominal fue normal, y en miembros inferiores signos de in-
suficiencia venosa crónica con cambios tróficos sin edemas
ni signos de trombosis.
En las pruebas complementarias realizadas al paciente en
Urgencias destacaba la existencia de leucocitosis de 12.270
células/uL con neutrofilia del 92%, sin otras alteraciones
del hemograma. En la bioquímica presentaba una crea-
tinina de 1.6 mg/dl (cercana a su creatinina basal), urea
e iones normales, perfil hepático y coagulación normales, Imagen 1: Radiografía antero-posterior de tórax. Infiltrado intersticial bilateral.
17
CAPÍTULO 1
INFECCIONES RESPIRATORIAS Y DE ORL
Evolución
18
CAPÍTULO 1
INFECCIONES RESPIRATORIAS Y DE ORL
19
CAPÍTULO 1
INFECCIONES RESPIRATORIAS Y DE ORL
Bibliografía
20
CAPÍTULO 2
INFECCIONES ABDOMINALES
(INCLUIDAS GASTROENTERITIS)
Colangitis y microabscesos hepáticos:
un invitado tan complicado como inesperado
Ruiz Ruiz, F; Navarro Amuedo, MD;
Lanseros Tenllado, J; Luque Márquez, R.
Hospital Universitario Virgen del Rocío.
22
CAPÍTULO 2
INFECCIONES ABDOMINALES
(INCLUIDAS GASTROENTERITIS)
El origen de la sepsis se distribuye de la siguiente manera 24 horas siguientes. La especie de Aeromonas fue identifica-
según orden de frecuencia: da mediante por MALDI-TOF como Aeromonas veronii. En
el antibiograma se halló resistencia a cotrimoxazol y sensi-
• Origen en el tracto urinario (27-56%), fundamental- bilidad a quinolonas y piperacilina/tazobactam. Por estos
mente flora gram negativa (80%), destacando: Escheri- motivos se “desescaló” a piperacilina/tazobactam 4/0,5 g
chia coli, Proteus mirabilis, Klebsiella spp, Citrobacter spp. y cada 8 horas y se trasladó a planta de hospitalización.
Pseudomonas aeruginosa. En planta y, tras 6 días de antibioterapia, permaneció afe-
• Origen en el tracto respiratorio (20-30%): el 50% de bril, hemodinámicamente estable y con buena diuresis. Se
las neumonías comunitarias (NAC) ocurren en ancia- solicitaron nuevos análisis con los siguientes resultados: bi-
nos, siendo la primera causa de muerte de origen in- lirrubina 3,02 mg/dl (a expensas de directa); GPT 466
feccioso en mayores de 75 años. Las etiologías más UI/l; GOT 213 UI/l; GGT 1284 UI/l; fosfatasa alcalina
frecuentes serán: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus 426 UI/l; PCR 14 mg/l; 9900 leucocitos; resto normal (in-
influenzae y los BGN entéricos. cluyendo función renal, iones, plaquetas e INR). Ante los
• Origen en el tracto biliar e infecciones intraabdomina- hallazgos analíticos y tras revisar las imágenes de la TC de
les (8-20%), con predominio de enterobacterias (Esche- abdomen (posible coledocolitiasis y dilatación vías biliares),
richia coli, Klebsiella pneumoniae) y Enterococcus spp., sin ol- se decidió realizar CPRE que mostró un orificio en el vér-
vidar anaerobios (Bacteroides spp) y, en menor medida, tice de la papila (que podría corresponder a esfinterotomía
gram positivos. Pseudomonas aeruginosa y Aeromonas spp previa) y un colangiograma con múltiples defectos de re-
también se han descrito pero con menor frecuencia. pleción en relación a coledocolitiasis múltiple. Se realizó
• Origen en piel y tejidos blandos (2-16%): normalmen- ampliación de la esfinterotomía y limpieza completa de la
te de etiología polimicrobiana (aerobia y anaerobia), vía biliar proximal con balón de Fogarty y suero salino fi-
destacando: Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, siológico.
enterobacterias, Pseudomonas aeruginosa y anaerobios Tras ello, evolucionó favorablemente con normalización
como Bacteroides del grupo fragilis y Clostridium spp. de la bilirrubina y persistencia de una leve elevación de
transaminasas y enzimas de colestasis. Finalmente fue
En el caso expuesto, el cuadro inicial fue similar a lo espe- dado de alta con ciprofloxacino 500 mg cada 12 horas por
rable en el shock séptico del paciente anciano, presentán- vía oral hasta cumplir 21 días de tratamiento antimicrobia-
dose únicamente con fiebre, sin foco y con exploración físi- no. En la revisión en consultas tras el alta el paciente per-
ca prácticamente anodina. Una vez realizadas las pruebas manecía asintomático, ya sin tratamiento antimicrobiano.
complementarias, se logró enfocar la probable etiología, La bilirrubina era normal; GPT 62 UI/l; GOT 54 UI/l;
siendo el foco abdominal la causa más probable del cuadro GGT 218 UI/l; fosfatasa alcalina 182 UI/l; sin otras alte-
del paciente. En este sentido, la elevación de la bilirrubina raciones. En la ecografía de abdomen había desaparecido
total (a expensas de la directa), de las enzimas hepáticas y la dilatación de las vías biliares pero aún se observaba una
del INR, junto con los hallazgos en el TC de abdomen, pequeña formación anecoica de 12 mm sugestiva de mi-
nos obligan a colocar en la primera posición al foco biliar croabsceso en parénquima hepático.
como origen del cuadro séptico.
Diagnósticos finales
Evolución
• Shock séptico de origen biliar.
Tras dos días de hospitalización, se recibieron los resul- • Colangitis secundaria a coledocolitiasis múltiple y mi-
tados de los hemocultivos, aislándose al ingreso Aeromonas croabscesos hepáticos por Aeromonas veronii.
spp. en 3/4 frascos (sin antibiograma por el momento) y
manteniéndose el tratamiento antimicrobiano ya iniciado. Discusión
Se inició tratamiento con aminas en perfusión continua
(noradrenalina a 0,2 mcg/kg/min) manteniendo la fluido- El género Aeromonas spp está constituido por bacilos gram
terapia y la antibioterapia iniciada. Tras ello, se consiguió negativos anaerobios facultativos distribuidos en el medio
cierta estabilización hemodinámica alcanzando cifras de ambiente, sobre todo en ecosistemas acuáticos y en el sue-
TA en torno a 120/80 mmHg y diuresis normales, por lo lo. Las especies que con mayor frecuencia producen in-
que se pudo suspender la noradrenalina de manera progre- fección en el ser humano son A. hydrophila, A. caviae y A.
siva en los dos días posteriores. La fiebre desapareció en las veronii. El cuadro clínico más frecuente es la gastroenteritis,
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CAPÍTULO 2
INFECCIONES ABDOMINALES
(INCLUIDAS GASTROENTERITIS)
pero también se han comunicado infecciones en localiza- correcta a nivel especie, una vez que se ha aislado Aeromo-
ciones extraintestinales como tracto biliar, aparato respi- nas spp por los métodos habituales.
ratorio, peritoneo, piel y partes blandas. La bacteriemia Además de presentar estas dificultades en la identificación
y la septicemia sin foco claro es una de las presentaciones del microorganismo, los métodos convencionales no son
clínicas más frecuentes y se han descrito en pacientes con capaces de detectar todos los posibles casos de resistencia
patologías de base, especialmente neoplasias, cirrosis he- pudiendo cometer errores de interpretación de antibiogra-
pática, alteraciones en la vía biliar y diabetes. No siempre mas, ya que es posible que se clasifiquen como sensibles
es posible identificar la fuente primaria de la misma, pero bacterias resistentes. Esto ocurre porque Aeromonas spp.
parece lógico pensar que sea el tracto gastrointestinal en presenta heterorresistencia, la cual se define como exis-
la mayoría de ocasiones dado el hábitat de la bacteria. En tencia de una subpoblación de microorganismos resistente
los últimos años se ha observado un aumento en el número dentro de una población bacteriana sensible a un determi-
de bacteriemias de adquisición nosocomial y asociadas a nado antibiótico. Además dicha heterroresistencia es muy
cuidados sanitarios, lo que supone una alta mortalidad en variable en función de la especie de Aeromonas spp y del
individuos con patologías de base (especialmente inmuno- antimicrobiano estudiado, siendo más frecuente en cefo-
deprimidos). taxima e imipenem que en piperacilina/tazobactam. Esta
Centrándonos en las infecciones de los sistemas hepato- variabilidad característica de Aeromonas spp se debe a los
biliar y pancreático, uno de los cuadros clínicos más fre- diferentes tipos de betalactamasas inducibles que posee la
cuentes es la colangitis. Recientes estudios determinan que bacteria (metalobetalactamasa, cefalosporinasa C y penil-
Aeromonas spp es responsable de hasta el 1.3-2.9% de las cilinasa D), siendo además muy variable la expresión de
mismas, aunque en la inmensa mayoría de los casos se tra- las mismas según la especie. La inducción de dichas beta-
ta de infecciones polimicrobianas en las que acompaña a lactamasas depende del llamado efecto inóculo, es decir,
enterobacterias, enterococos y Pseudomonas aeruginosa, refor- de la carga bacteriana de la infección. Esto significa que
zando así el origen gastrointestinal de la infección. En las al aumentar el inóculo bacteriano se aumenta la CMI, ya
series de casos disponibles, la mayoría de pacientes con co- que aumenta la proporción de la subpoblación de bacte-
langitis por Aeromonas spp. presentan alguna anormalidad o rias resistentes al antimicrobiano en concreto. Esto puede
antecedente de proceso biliar (colelitiasis o coledocolitiasis, producir incluso, que en el antibiograma se pase de sen-
colecistitis o neoplasias de vías biliares). La mortalidad va- sible a resistente, como podría ocurrir en infecciones con
ría según las series, oscilando entre el 0% y el 28%. En este alta carga bacteriana. Como se ha comentado, los métodos
caso, el paciente había sido colecistectomizado por coleli- automatizados habituales no detectan la heterorresistencia
tiasis sintomática hacía más de 20 años, evidenciándose en descrita, por lo que arrojan hasta un 96% de cepas sensi-
este ingreso la presencia de múltiples cálculos en colédoco. bles.
En el tratamiento de la bacteriemia por Aeromonas spp, la En el caso descrito, el origen de la bacteriemia por Aeromo-
elección del antimicrobiano y la duración del mismo no nas veronii parece proceder de la vía biliar y es que, aunque
están claramente definidos. Las fluorquinolonas y el cotri- infrecuente, Aeromonas spp es una etiología posible y a tener
moxazol son las opciones de primera línea de tratamien- en cuenta de colangitis. Gracias a la realización de la es-
to propuestas en la mayoría de estudios, si bien hay otras pectometría de masas se consiguió identificar la bacteria a
opciones válidas como piperacilina/tazobactam, carbape- nivel de especie, en este caso, A. veronii, y posteriormente
nemas o aminoglucósidos y su recomendación es muy va- lograr un antibiograma certero que ayudó al clínico a la
riable según la guía de práctica clínica en cuestión. Esto hora de instaurar un tratamiento antimicrobiano óptimo.
indica las numerosas discrepancias entre los autores a la Dicho tratamiento dependerá de la especie, aunque se re-
hora de identificar el espectro y la actividad de los antimi- comienda cefalosporinas o fluorquinolonas, si bien la hete-
crobianos frente a Aeromonas spp. rorresistencia, el efecto inóculo o la inducción de betalac-
Para la elección correcta del tratamiento antimicrobiano, tamasas podrían causar fracasos del tratamiento. Por ello
es fundamental antes identificar el microorganismo a nivel es fundamental un adecuado control del foco y, en sepsis
de especie. Los métodos convencionales automatizados de grave o shock séptico, piperacilina-tazobactam podría ser
tipificación de microorganismos no alcanzan dicho nivel, de elección.
por lo que es indispensable realizar la técnica adecuada
para su reconocimiento de manera posterior. En este sen-
tido la espectometría de masas (MALDI-TOF) se ha pos-
tulado como la técnica de elección para una identificación
24
CAPÍTULO 2
INFECCIONES ABDOMINALES
(INCLUIDAS GASTROENTERITIS)
Bibliografía
25
Absceso gigante esplénico en paciente
con urostomía tipo Bricker
Pacheco Yepes, MR; Pérez López, MI;
Valiente De Santis, L.
Hospital Regional Universitario de Málaga
26
CAPÍTULO 2
INFECCIONES ABDOMINALES
(INCLUIDAS GASTROENTERITIS)
27
CAPÍTULO 2
INFECCIONES ABDOMINALES
(INCLUIDAS GASTROENTERITIS)
Diagnóstico final
Discusión
28
CAPÍTULO 2
INFECCIONES ABDOMINALES
(INCLUIDAS GASTROENTERITIS)
29
CAPÍTULO 2
INFECCIONES ABDOMINALES
(INCLUIDAS GASTROENTERITIS)
to de elección en determinados casos. Múltiples estudios in expression of OXA carbapenemase genes in Aci-
han comparado los resultados entre drenaje quirúrgico vs netobacter baumannii. FEMS Microbiol Lett. 2006;
percutáneo en infección abdominal concluyendo que ante 258:72-7.
determinadas situaciones con colecciones bien definidas, 9. Falagas ME, Lourida P, Poulikakos P, Rafailidis PI,
accesibles, sin existencia de peritonitis ni fístula intestinal Tansarli GS. Antibiotic treatment of infections due
asociada, el drenaje percutáneo puede ser la opción más to carbapenem-resistant Enterobacteriaceae: systema-
exitosa con mayores tasas de supervivencia evitando los tic evaluation of the available evidence. Antimicrob
riesgos que conlleva una intervención quirúrgica (síndro- Agents Chemother. 2014; 58:654-63.
me de respuesta inflamatoria sistémica, desarrollo de adhe- 10. Politano AD, Hranjec T, Roserberg LH, Sawyer RG,
rencias, riesgo anestésico...). Además, el acceso percutáneo and Tache Leon CA. Differences in Morbidity and
puede ser una alternativa temporal hasta estabilización del Mortality with Percutaneous versus Open Surgical
paciente para realizar un procedimiento abierto o permitir Drainage of Postoperative Intra-abdominal Infections:
una cirugía menos agresiva10. En nuestro caso, la comple- A Review of 686 Cases. Am Surg. 2011; 77: 862–7.
jidad del absceso, debido a su gran extensión, probable-
mente fuese la razón del fracaso de este procedimiento y la
necesidad de esplenectomía.
Bibliografía
30
Hepatitis B aguda y afectación
del sistema nervioso periférico
Ramos Sesma, V; Gallo Padilla, L;
Vinuesa García, D.
Complejo Hospitalario Universitario Granada (H.U San Cecilio)
31
CAPÍTULO 2
INFECCIONES ABDOMINALES
(INCLUIDAS GASTROENTERITIS)
tanto en extremidad inferior como superior, aunque la aorta y abdomen, que no evidencia compromiso vascular
forma más típica presenta una progresión ascendente ni aneurismas. Se le plantea al paciente la posibilidad de
característica. El patrón del electromiograma (EMG) realización de una biopsia de nervio sural o de musculo
puede ser variable dependiendo del momento evolu- que, de ser positiva confirmaría el diagnóstico, pero el pa-
tivo, aunque típicamente presenta una afectación des- ciente rechaza dicho procedimiento.
mielinizante. Al tratarse de una hepatitis B aguda, se pospone el tra-
• Neuropatía axonal sensitivo-motora aguda (AMSAN): tamiento antiviral y tampoco se inicia tratamiento con
variante del síndrome anterior que se caracteriza por corticoides para no disminuir las posibilidades de una se-
una recuperación más lenta y, a menudo, incompleta. roconversión espontánea. Se decide en sesión clínica, con
En el EMG se aprecia una degeneración axonal moto- los servicios de Reumatología y Nefrología, iniciar plasma-
ra con pequeña inflamación o desmielinización. féresis para retirar los inmunocomplejos circulantes (IC).
• Síndrome de Miller-Fisher: también variante del SGB, En total recibe 10 sesiones con escasa mejoría clínica, por
caracterizada por una tríada clásica de ataxia, arre- lo que se decide iniciar tratamiento con tenofovir (TDF)
flexia y oftalmoplejía. 245 mg/24 horas. En una semana, se consigue un des-
• Polineuropatías tóxicas y/o metabólicas: presentan en censo de 2 Log de la CV, compatible con buena respuesta
la práctica totalidad de los casos una afectación sensi- (11.800.000 copias/ml87.500 copias/ml). Tras reducción
tivo-motora, con degeneración axonal. de la CV se inician esteroides a dosis de 60 mg/día, produ-
ciéndose una respuesta favorable, con mejoría espectacular
También plantear la posibilidad, ampliamente descrita en de la clínica articular, no tanto así de la clínica neurológica.
la literatura, de una PAN asociada a la hepatitis B agu- Tras el alta, el paciente sigue revisiones en consulta de EEII,
da, pues dicha infección se considera el principal factor rehabilitación y la unidad de Enfermedades Autoinmunes
externo asociado a su desarrollo(3). Se trata de una vascu- (UEA). En los sucesivos controles en consulta realizados
litis necrotizante que afecta típicamente a vasos de cali- por la UEA, los ANCA se han negativizado. La evolución
bre medio. Suele ocurrir en los primeros 4-6 meses tras la de la clínica articular ha sido buena: han desaparecido los
infección, con al menos dos mecanismos fisiopatológicos signos flogóticos y el dolor, sin embargo, persiste la sinto-
conocidos: el daño directo en la pared del vaso producido matología neurológica, por lo que se inicia tratamiento
por el propio virus durante la replicación y el depósito de con inmunoglobulina humana intravenosa (IGIV) cada
inmunocomplejos circulantes. El “gold estándar” para su 15 días, durante los 5 primeros meses y posteriormente de
diagnóstico se basa en el hallazgo de una anatomía patoló- manera mensual, cumplimentando un total 12 sesiones,
gica compatible, si bien, su obtención no siempre es posible con excelente respuesta de la clínica neurológica, hasta el
o concluyente. Por ello, se recomienda basar su diagnóstico punto de no precisar ningún apoyo para la deambulación
en criterios clínicos y radiológicos, además de anatomopa- en el momento actual.
tológicos. Desde el punto de vista de la infección viral, el paciente
continúa con TDF, con buena adherencia y excelente to-
Evolución lerancia. Se resume la evolución analítica en la Tabla 1.
Tras 8 meses de tratamiento, la CV es indetectable (dos
Durante el ingreso, se realiza un EMG que se informa determinaciones) y presenta anti-HBs+, Ac-HBc+ y An-
como “una polineuropatía sensitivo-motora axonal de dis- ti-HBe+, produciéndose una seroconversión de la hepatitis
tribución simétrica con afectación severa de tramos ner- B.
viosos intermedios y distales de miembros inferiores”, así
como una resonancia magnética (RM) de columna que 09/06/15 17/08/15 15/09/15 16/02/16
descarta compromiso radicular. En el estudio analítico, la Creatinina (0.67-1.2 mg/dL) 0.75 0.8 0.88 0.81
autoinmunidad, el factor reumatoide y las crioglobulinas GPT (7-45 U/L) 814 100 117 14
fueron negativas. Los ANCA proteinasa 3 (PR3) resultan GGT (1-55 U/L) 239 109 70 20
positivos con un índice de Ac de 7 (VN hasta 0.9). Por lo HBsAg/anti-HBs +/- +/- +/- +/-
que se le solicita una TC de tórax y senos que descarta HBeAg/anti-HBe +/- +/- +/- +/-
cualquier afectación. CV VHB 26700000 6910 1610 <10
Ante la sospecha de PAN asociada a hepatitis B como res- Anti-proteinasa 3 7 4.2 0.5
ponsable del cuadro, se completa el estudio con una an-
giografía por tomografía computarizada (angio-TC) de Tabla 1. Evolución analítica.
32
CAPÍTULO 2
INFECCIONES ABDOMINALES
(INCLUIDAS GASTROENTERITIS)
Pérdida de peso
aunque poco frecuente, es una de las manifestaciones más
Livedo reticularis
características de la PAN), la livedo reticularis y la afecta-
Dolor o hipersensibilidad testicular
ción neurológica en el contexto de la hepatitis B, plantea la
Mialgias, debilidad o aumento de la sensibilidad en las extremidades inferiores
PAN como diagnóstico más probable.
Mononeuropatía o polineuropatía
Aunque no es posible precisar si el cuadro neurológico
Presión arterial diastólica >90 mmHg
inicial correspondía a una mononeuritis múltiple (daño
Niveles de nitrógeno uréico o creatinina elevados
EMG típicamente asimétrico y parcheado), afectación
VHB +
característica de la PAN descrita en múltiples revisiones(3),
Arteriografía alterada
tanto el comienzo de la clínica a nivel del pie izquierdo
Biopsias de arterias de pequeño o mediano calibre con neutrófilos polimorfo-
nucleares exclusivamente, como la posible progresión del daño en
el tiempo hasta que el paciente acude a nuestra consulta,
Figura 1. Criterios diagnósticos de PAN según el American College of Reumathology. apoyarían esta posibilidad. Aunque en todo caso, también
puede presentarse como polineuritis simétrica. De acuerdo
Diagnóstico final con el American College of Rheumatology (Figura 1), el
paciente cumplía 5 de los 10 criterios clínicos (dolor/hiper-
Hepatitis B aguda con panarteritis nodosa (PAN) asociada. sensibilidad testicular, polineuropatía, artralgias/mialgias,
livedo reticularis y serología de hepatitis B positiva) y para
Discusión establecer el diagnóstico de PAN es suficiente con 3, con
una sensibilidad superior al 80% y una especificidad cer-
Actualmente, la infección por el VHB constituye un pro- cana al 90%.
blema de salud pública a nivel mundial. La Organización De acuerdo con las guías de práctica clínica (GPC) tan-
Mundial de la Salud estima que dos mil millones de perso- to americanas como europeas(4), al encontrarnos ante una
nas están infectadas en el mundo, de los cuales 350 millo- hepatitis B aguda, inicialmente se decidió no instaurar
nes lo están de forma crónica. Tradicionalmente, España tratamiento antiviral para no reducir las posibilidades de
se ha clasificado entre los países de endemia media (entre curación espontánea de la hepatitis B durante los prime-
el 2 y el 7% de la población general). Medidas como la ros 6 meses. Tampoco se inició tratamiento con esteroides
introducción de la vacuna contra el VHB en el Calenda- en un principio, pues está descrito cómo su empleo tiene
rio de Inmunización del Sistema Nacional de Salud en los un efecto estimulador directo de la replicación del VHB
años 90, el control sistemático de las donaciones de sangre al interactuar con un receptor glucorticoideo presente en
o el cribado serológico de las gestantes, han contribuido a el genoma de dicho virus, lo que podría facilitar la evolu-
una reducción de la incidencia en los últimos años que, no ción hacia la cronicidad y la cirrosis(5). Además su efecto
obstante, se está viendo de nuevo comprometida por los inmunosupresor podría perjudicar la seroconversión es-
fenómenos migratorios. pontánea. Ante la escasa bibliografía disponible acerca de
Respecto a la PAN, en Europa la prevalencia es muy baja, casos similares y la evolución del paciente (tanto desde el
de aproximadamente 31 casos por millón de habitantes, punto de vista clínico como analítico), se inició tratamiento
suele aparecer entre la 5ª y la 6ª década de la vida y el con plasmaféresis, tratamiento de elección en la asociación
principal factor asociado a su aparición es la infección por PAN-VHB para reducir la sobrecarga de IC circulantes,
VHB. Su prevalencia ha disminuido aún más tras la ge- uno de los principales mecanismos patogénicos causantes
neralización de la vacuna del VHB. Además de la PAN del daño vascular y de la clínica(6), junto con el daño direc-
idiopática generalizada, existen 2 variantes clínicas bien to que produce la replicación viral en este subtipo de PAN
establecidas, la PAN cutánea y la PAN asociada al VHB. (asociación PAN-VHB). Ante la eficacia limitada de las se-
La identificación de estas variantes clínicas es importante siones de plasmaféresis, con discreta mejoría de la clínica,
ya que tiene implicaciones terapéuticas, pudiendo pasar la y la persistencia de la clínica neurológica que mantenía al
terapia inmunosupresora clásica de ser tratamiento de pri- paciente incapacitado y en “fase de actividad inmunológi-
mera línea a incluso, no estar recomendada. ca (GPT> 2 veces el límite normal (>30 U/L para hom-
Dadas las características de la PN diagnosticada, la forma bres) y ADN-VHB > 20000 UI/mL) con HBeAg positivo”
de presentación, así como el tiempo de evolución, era poco se decidió iniciar tratamiento antiviral. La mayor parte de
probable que se tratara de un SGB o alguna de sus varian- los datos comunicados en la literatura que relacionen la
tes. La clínica que presentaba el paciente, como el malestar PAN y el VHB, se refieren a la hepatopatía crónica por
general, las artralgias, la afectación testicular previa (que VHB, existiendo pocos datos que hablen de dicha relación
33
CAPÍTULO 2
INFECCIONES ABDOMINALES
(INCLUIDAS GASTROENTERITIS)
durante la infección aguda; pero todas coinciden en que de Rehabilitación, nos hacen ser optimistas en cuanto al
las diferentes variantes clínicas tienen implicaciones en el pronóstico.
tratamiento. En la variante PAN-VHB está indicado un Actualmente continúa en tratamiento con TDF hasta com-
tratamiento etiológico. Se recomiendan antivirales asocia- pletar 12 meses, fecha en la que está citado en la consulta
dos a la plasmaféresis(7). No están recomendados inmuno- para confirmar seroconversión y plantear si se suspende el
supresores, solo se permiten corticoides, a dosis de 1mg/kg tratamiento antiviral.
de peso y durante 2 semanas, en situaciones graves, ya que
durante tiempos prolongados también están contraindica- Bibliografía
dos. De las tres opciones de tratamiento empleadas como
primera línea (Interferón pegilado (IFN-Peg), tenofovir o 1. Guillevin L, Mahr A, Callard P, Godmer P, Pagnoux
entecavir), el IFN-Peg no se recomienda en caso de coexis- C, Leray E, et al. Hepatitis B Virus-Associated Polyar-
tencia de procesos autoinmunes(8), cuyas manifestaciones teritis Nodosa: Clinical Characteristics, Outcome, and
puede exacerbar y, dado que ninguna de las opciones ha Impact of Treatment in 115 Patients. Medicine (Balti-
demostrado superioridad sobre las otras, se comenzó trata- more). 2005; 84; 313-22.
miento con TDF ante la elevada carga viral, por su mayor 2. Cervantes Bonet B, Callejas Rubio JL, Ortego Cente-
barrera genética(9). no N. Virus y vasculitis sistémicas. Rev Clin Esp. 2006;
Tras comprobar la existencia de una respuesta viral favo- 206: 507–9.
rable (y por tanto una menor posibilidad de favorecer la 3. De Virgilio A, Greco A, Magliulo G, Gallo A, Ruoppo-
cronicidad), y entendiendo la afectación neurológica de lo G, Conte M, et al. Polyarteritis nodosa: A contem-
nuestro paciente como una situación grave, iniciamos tam- porary overview. Autoimmun Rev [Internet]. 2016.
bién tratamiento esteroideo, a pesar de lo comentado pre- [citado el 22 de abril de 2016]. Disponible desde:
viamente, durante dos semanas, no habiendo dificultado la http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26884100
seroconversión. 4. Terrault NA, Bzowej NH, Chang K-M, Hwang JP, Jo-
Mencionar la duda que suscita en el diagnóstico la posi- nas MM, Murad MH. AASLD guidelines for treat-
tividad de los PR3, pues dicho resultado debe plantear la ment of chronic hepatitis B. Hepatology [Internet].
posibilidad de una vasculitis asociada a ANCA(3,10) en lugar 2015. [citado el 20 de abril de 2016]. Disponible des-
del de una PAN. Dichas vasculitis, pueden producir tam- de: http://doi.wiley.com/10.1002/hep.28156
bién afectación de SNP, aunque en un porcentaje bastan- 5. Tur-Kaspa R, Burk RD, Shaul Y, Shafritz DA. Hepa-
te menor de casos que la PAN por el calibre de los vasos titis B virus DNA contains a glucocor-
que afectan con mayor frecuencia. La ausencia de afección ticoid-responsive element. Proc Natl Acad Sci USA.
pulmonar confirmada por TC, hallazgo típico de la PAN y 1986; 83: 1627–31.
poco probable en otras vasculitis, la ausencia de eosinofilia 6. Guillevin L, Mahr A, Cohen P, Larroche C, Queyrel
que descarta el Churg-Strauss, y un TC de senos normal, V, Loustaud-Ratti V, et al. Shortterm corticosteroids
que hace poco probable una granulomatosis de Wegener, then lamivudine and plasma exchanges to treat he-
junto con el resultado negativo posterior de los ANCA, nos patitis B virus-related polyarteritis nodosa. Arthritis
hace plantear el diagnóstico definitivo de PAN asociada a Rheum. 2004; 51: 482–7.
VHB. 7. Janssen HL, van Zonneveld M, van Nunen AB, Nies-
Finalmente, desde la consulta de EAS se inició el trata- ters HG, Schalm SW, de Man RA. Polyarteritis nodosa
miento con IGIV, dada la eficacia que dicho tratamiento associated with hepatitis B virus infection. The role of
ha demostrado por sus efectos inmunomoduladores y anti- antiviral treatment and mutations in the hepatitis B vi-
inflamatorios en diversos tipos de PN. rus genome. Eur J Gastroenterol Hepatol [Internet].
En la variante PAN-VHB, se produce la seroconversión en 2004; 16:801–7.
casi el 70% de los casos, y el control de los síntomas de la 8. Anna SF Lok. Overview of the management of hepa-
vasculitis en más del 90%. Aunque pueden existir recaídas titis B and case examples. [monografía en Internet].
en el 10% de pacientes afectados por esta entidad. Tras Esteban, R: UpToDate; Marzo 2016 [actualizada en
haberse conseguido la seroconversión, la normalización de abril de 2016, acceso 15 abril de 2016]. Disponible en:
las transaminasas y la recuperación funcional progresiva www.uptodate.com
en nuestro paciente, con una recuperación de su situación 9. Shi H, Huang M, Lin G, Li X, Wu Y, Jie Y, et al.
basal de independencia, secundaria, no sólo al tratamiento Efficacy Comparison of Tenofovir and Entecavir in
médico, sino también al trabajo del paciente con el servicio HBeAg-Positive Chronic Hepatitis B Patients with
34
CAPÍTULO 2
INFECCIONES ABDOMINALES
(INCLUIDAS GASTROENTERITIS)
35
CAPÍTULO 3
INFECCIONES DEL SISTEMA
NERVIOSO CENTRAL
Disminución del nivel de conciencia:
un reto diagnóstico
Monsalvo Hernando, M; Arca Suárez, J;
Martín Aspas, A; Galán Sánchez, F.
Hospital Universitario Puerta del Mar de Cádiz
Caso clínico El día del ingreso acude de nuevo a Urgencias por persis-
tencia de los síntomas neurológicos, presentando desorien-
Varón de 69 años, que refiere alergia a betalactámicos, tación espacial y somnolencia con bradipsiquia y puntua-
exfumador, con antecedentes de DM tipo 2, HTA y en- ción en la escala de coma de Glasgow (GCS) 13/15. La
fermedad renal crónica (filtrado glomerular calculado por exploración de los pares craneales fue normal y la fuerza
CKD-EPI de 29.5 ml/min). Dos años antes fue tratado conservada en las cuatro extremidades; marcha torpe y len-
de un carcinoma vesical urotelial de alto grado mediante ta, con dificultad para incorporarse de la silla. Equilibrio,
técnica de Bricker y quimioterapia posterior, sin evidencia reflejos y sensibilidad conservados. No presentaba signos
de recidiva en revisiones. Frecuentes episodios de infección meníngeos. El resto de la exploración física, la radiografía
urinaria que asocian episodios de desorientación con reso- de tórax y el electrocardiograma realizados fueron norma-
lución completa posterior. les. En analítica general mantiene elevación de reactantes
Acude a Urgencias cinco días antes del ingreso por pre- de fase aguda como en atención previa. Se realiza punción
sentar en su domicilio un episodio de crisis tónico-clónica lumbar con presión de salida del líquido cefalorraquídeo
generalizada, con mordedura de lengua y periodo postcrí- (LCR) de 12 mmHg, aspecto claro con 50 células (100%
tico; durante dos semanas previas había presentado cierto mononucleares), 200 hematíes, glucosa 107 mg/dl y pro-
grado de confusión, desorientación y bradipsiquia. El día teínas 61,3 mg/dl. Se solicitaron: urocultivo, hemocultivos
anterior a su atención en urgencias se pautó ciprofloxaci- y estudio microbiológico de LCR.
no 500 mg/12 horas en su Centro de Salud por un sedi-
mento de orina patológico. En la valoración de Urgencias Diagnóstico diferencial
destaca: creatinina 2,3mg/dl, urea 94 mg/dl, proteína C
reactiva 180 mg/L, leucocitos 8.490 (56% neutrófilos) y Las posibles etiologías de los síntomas y alteraciones del
nuevo sedimento de orina con 500 leucocitos, 50 hematíes LCR observadas en el paciente se resumen en la tabla 1.
y nitritos negativos. Se realizó TAC craneal que fue riguro- La infección del sistema nervioso central (SNC) es una de
samente normal, y se dio de alta en tratamiento con leve- las etiologías sospechadas. Nos centramos en aquellas que
tiracetam con impregnación y dosis de mantenimiento de asocian escaso aumento de células en el LCR [1], siendo
250 mg/12 horas, cambiando el antibiótico a fosfomicina las principales la meningitis vírica por enterovirus, arbo-
500 mg/8 horas y cita en consulta externa de Neurología. virus, herpes simple (VHS), varicela-zoster (VVZ), saram-
pión, citomegalovirus (CMV), poliomavirus JC o virus de
Causa Posibles etiologías Diagnóstico
la inmunodeficiencia humana (VIH), y más raramente al-
Neoplasia - Metástasis cerebrales Resonancia magnética
- Cacinomatosis meníngea con contraste
gunos virus zoonóticos como el virus Toscana y el virus de
- Neoplasias primarias de la coriomeningitis linfocitaria. Otras infecciones compati-
cerebelo
bles con estos hallazgos serían la meningitis tuberculosa,
Infección SNC - Meningitis víricas Específico
- Maningitis tuberculosa microbiológico para meningitis bacteriana por Listeria monocytogenes, Brucella spp
- Algunas meningitis cada microorganismo
bacterianas
o Leptospira spp o la meningitis por algunos hongos como
- Meningitis fúngica el Cryptococcus spp (aunque esta última se diagnostica prin-
Estatus epiléptico Crisis comiciales Electroencefalograma cipalmente en pacientes severamente inmunodeprimidos,
Síndrome Anticuerpos antineuronales Técnicas en tratamiento con altas dosis de corticoides, trasplantados
paraneoplásico - Intracelulares inmunohistoquímicas
- Contra antígenos de o inmunofluorescencia o con infección por VIH sin tratamiento). En pacientes
la membrana celular y indirecta
sinapsis
con antecedentes de viajes internacionales deben tenerse
en cuenta otros patógenos transmitidos por artrópodos ca-
Tabla 1. Diagnóstico diferencial de las posibles etiologías de clínica neurológica con racterísticos de diferentes partes del mundo, aunque rein-
pleocitosis linfocitaria en LCR. (Se recogen las posibles etiologías del cuadro clínico
del paciente, así como la técnica diagnóstica necesaria para su confirmación). terrogando a la familia del paciente niegan viajes fuera del
área urbana hospitalaria.
38
CAPÍTULO 3
INFECCIONES DEL SISTEMA
NERVIOSO CENTRAL
39
CAPÍTULO 3
INFECCIONES DEL SISTEMA
NERVIOSO CENTRAL
anti-Jo-1) presentaba títulos bajos sin significación clínica. y caprino) y B.suis (ganado porcino). El crecimiento in vi-
A los nueve días de ingreso el paciente sufrió un deterioro tro es muy lento, por lo que ante la sospecha clínica debe
brusco del nivel de conciencia (GCS 5-6/15) precisando mantenerse la incubación entre cuatro y seis semanas antes
intubación y atención por parte de la Unidad de Cuidados de considerarlo negativo. El hombre se contagia y entra
Intensivos. La analítica realizada en este momento mos- en la cadena infecciosa al tomar contacto con excreciones
traba creatinina 3,5 mg/dl y urea 173 mg/dl, sodio 151 o productos de los animales, fundamentalmente derivados
mmol/l, potasio 5,3 mmol/l, cloro 114 mmol/l, leucocitos lácteos no pasteurizados, por lo que la población rural sue-
9.540 (neutrófilos 82%), plaquetas 512.000, proteína C re- le estar más expuesta. La transmisión entre humanos es
activa 182mg/L y procalcitonina 0,12 ng/ml. Durante el muy rara (transplacentaria, por lactancia materna y vía se-
segundo día de ingreso en UCI (día +11 de ingreso hos- xual). En nuestro caso, dada la baja sospecha clínica inicial
pitalario) el Servicio de Microbiología informa de positi- no se mantuvo el cultivo durante un tiempo prolongado,
vidad en suero de la técnica Rosa de Bengala (figura 2) y y al reinterrogar a la familia, no se detectó consumo de
seroconversión en suero determinada por microaglutina- alimentos sospechosos.
ción en placa (título 1/80 en suero obtenido el día del in- La brucelosis es una enfermedad que puede afectar a cual-
greso y título 1/320 el octavo día). A pesar de que el cultivo quier órgano o sistema y producir una clínica enormemen-
bacteriológico ha sido negativo, los resultados serológicos te variada e inespecífica, dificultando su diagnóstico pre-
sugieren fuertemente una neurobrucelosis aguda, por lo coz. El periodo de incubación es variable entre una y ocho
que se dirige el tratamiento con rifampicina 900mg/24h, semanas. La forma de presentación es aguda en el 50%,
cotrimoxazol 160/800mg (2 viales/6 horas) y doxicicli- y subaguda en el resto. Los síntomas iniciales pueden ser
na 100mg/12h. A pesar de ello, el paciente permanece fiebre (clásicamente descrita como fiebre con patrón “on-
en situación de coma, con Glasgow 6/13, por lo que a la dulante”, aunque no presenta un patrón específico), sudo-
semana de tratamiento se decide sustituir cotrimoxazol ración nocturna, astenia, artromialgias, lumbalgia, cefalea,
por ceftriaxona tras estudio de alergia. Por otro lado, la anorexia, cuadro constitucional, insomnio, depresión...
determinación de anticuerpos onconeuronales resultó po- Cuando la enfermedad se presenta afectando un órgano o
sitiva para anti-Hu y anti-fifisina. Se decidió realizar he- aparato específico se ha denominado en muchas ocasiones
modiálisis por empeoramiento de la función renal, como "brucelosis focal". La más frecuente es la osteoarticular (ar-
tratamiento de elección para el síndrome paraneoplásico tritis, espondilitis, sacroileitis, osteomielitis…).
y por sospecha de que la hiperuricemia jugase un papel Aunque se describen síntomas neurológicos del 0.004% al
relevante en la disminución del nivel de consciencia, sin 25% en las diferentes series, en sentido estricto, la neuro-
mejoría tras la realización de la misma. También se rea- brucelosis aparece en la mayoría de las series recientes en
liza ecografía abdominal y ecocardiografía, sin hallazgos menos del 5% de los casos. Deben considerarse neurobru-
relevantes ni imágenes sugestivas de endocarditis. Tras 35 celosis todas las afecciones del sistema nervioso central y
días de tratamiento dirigido el paciente fallece por parada periférico y/o sus cubiertas, que se producen directa (por
cardiorrespiratoria. colonización) o indirectamente (por desmielinización) en
la infección brucelar, produciendo lesiones estructurales,
Diagnóstico final pero no la clínica neurológica consecuencia de la compre-
sión desde estructuras vecinas. Los criterios diagnósticos
Probable neurobrucelosis aguda. son muy variados, aunque finalmente parece que se in-
cluirían todos aquellos pacientes con presencia de clínica
Discusión neurológica de cualquier tipo junto con evidencia directa
o indirecta del microorganismo en el LCR. Se puede ma-
La brucelosis es una zoonosis producida por distintas es- nifestar como meningitis, meningoencefalitis, encefalitis
pecies del género Brucella, un cocobacilo gramnegativo focal, lesiones desmielinizantes o neuropatías craneales,
aerobio no esporulado, intracelular facultativo fundamen- entre otras. Aunque la Resonancia Magnética Nuclear
talmente del sistema mononuclear fagocítico. Esta capaci- craneal fue normal, nuestro paciente presentó meningoen-
dad de supervivencia intracelular es lo que determina su cefalitis, compatible con neurobrucelosis.
difícil erradicación del huésped. De las distintas especies No hay un consenso definido, ni en el tratamiento de la
presentes en el género, cuatro de ellas son las principales brucelosis sistémica, ni en el de la neurológica. Se aconseja
responsables de la enfermedad en el hombre, presentando el uso de dos o tres fármacos que atraviesen bien la barrera
la mayor virulencia las especies B.melitensis (ganado ovino hematoencefálica, combinando doxiciclina más rifampi-
40
CAPÍTULO 3
INFECCIONES DEL SISTEMA
NERVIOSO CENTRAL
41
CAPÍTULO 3
INFECCIONES DEL SISTEMA
NERVIOSO CENTRAL
da de Polimerasa universal 16s, que utiliza como diana el Finalmente, revisando las pruebas serológicas, no es posi-
ARN ribosómico 16s, un polirribonucleótido formado por ble una reacción cruzada entre los anticuerpos producidos
1500 pares de bases que se encuentra presente en todos los frente a Ochrobachtrum antrhopi y Brucella spp., debido a las
microorganismos bacterianos: de ahí su carácter “univer- diferencias estructurales que presentan los lipopolisacári-
sal”. El estudio de la secuencia de nucleótidos del ARNr dos de estos microorganismos en las cadenas laterales glu-
16s, se basa en que es una región génica bacteriana alta- cosídicas que los conforman [12].
mente conservada y que presenta, además de regiones co- Teniendo en cuenta las valoraciones comentadas, los re-
munes a todos los microorganismos, zonas variables donde sultados obtenidos confirman una neurobrucelosis aguda.
se encuentran secuencias específicas, denominadas oligo-
nucleótidos firma. Estas zonas “firma” son regiones que Puntos clave
aparecen exclusivamente en un determinado grupo filoge-
nético y permite, mediante su comparación con bases de • La comunicación entre los clínicos y microbiólogos es
datos disponibles, la identificación de géneros y especies. fundamental para el manejo adecuado de la patología
Permite el diagnóstico de cualquier agente bacteriano in- infecciosa. La sospecha clínica debe guiar la elección
cluso en pacientes tratados, ya que su ADN permanece en de las técnicas microbiológicas que más ayudarán al
el enfermo durante un tiempo aunque el patógeno ya no diagnóstico.
sea viable. Además, la rapidez que aporta le hace cobrar • La disponibilidad de modernos métodos diagnósticos
especial importancia para aquellos gérmenes que presen- nos ofrece nuevos resultados cuya interpretación debe
tan un lento desarrollo in vitro, o que por su virulencia re- ser cuidadosa, racional y concordante con la situación
quieran la instauración inmediata de medidas de control. clínica en que se aplican. Debemos conocer la rentabi-
En su contra juegan su baja sensibilidad analítica, que se lidad y limitaciones que éstas presentan.
encuentra fuertemente influenciada por la carga bacteria- • Aunque algunas enfermedades infecciosas son muy
na presente en la muestra y la necesidad de que la muestra infrecuentes en nuestro medio actualmente, debemos
sea estéril, pues si existen varios gérmenes en la misma, conocerlas, para conseguir un diagnóstico y tratamien-
se obtiene una superposición de secuencias que impedirá to precoces y adecuados si se nos presentan en alguna
identificar correctamente al patógeno [10]. rara ocasión.
Tras la extracción del ADN presente en el LCR y su am-
plificación, obtuvimos una banda de ADN, cuya secuen- Bibliografía
cia fue introducida en el programa informático de alinea-
miento de secuencias BLAST, estableciendo una analogía 1. Codina MG, de Cueto M, Vicente D, Echevarría JE,
del 99% entre la secuencia en estudio y la perteneciente Prats G. Diagnóstico microbiológico de las infecciones
al microorganismo Ochrobachtrum anthropi. De esta manera, del sistema nervioso central. Enferm Infecc Microbiol
nos encontramos con un dato discordante: una serología Clin. 2011;29:127-34.
positiva para Brucella spp. y el ADN en el líquido cefalo- 2. Ariza J. Brucelosis en el siglo XXI. Medicina Clinica.
rraquídeo de un patógeno totalmente distinto. ¿Cómo in- 2002;119:339-44.
terpretamos estos datos? Valoramos cuidadosamente este 3. Erdem H, Ulu-Kilic A, Kilic S, Karacagil M, Shehata
resultado llegando a una serie de conclusiones: G, Eren-Tulek N, et al. Efficacy and tolerability of an-
Por una parte, la identificación de la secuencia como per- tibiotic combinations in neurobrucellosis: results of the
teneciente al microorganismo Ochrobachtrum anthropi se Istanbul study. Antimicrob Agents Chemother 2012;
produce por insuficiente especificidad de la PCR 16s para 56:1523-8.
diferenciar la secuencia de este microorganismo de la que 4. Yousefi-Nooraie R, Mortaz-Hejri S, Mehrani M, Sa-
presentan las especies del género Brucella, debido a una deghipour P. Antibiotics for treating human bruce-
falta de variabilidad en la zona amplificada. Las secuencias llosis. The Cochrane database of systematic reviews.
de ARNr 16s de estos 2 microorganismos presentan una 2012;10:CD007179.
analogía del 98,8%, y de hecho forman parte del mismo 5. Erro-Aguirre ME, Maisterra-Santos O, Gallego-Cu-
grupo filogenético: la familia Brucellaceae, constituída por lieré J. Síndromes paraneoplásicos neurológicos. Me-
Brucella spp, Ochrobachtrum spp. y Micoplana spp. La utiliza- dicina Clinica. 2005;125:543-7.
ción de una PCR dirigida con cebadores específicos para 6. Murray P, Baron E, Jorgensen J, Pfaller M, Yolken R,
Brucella sp. podría presentar utilidad, pero no está dispo- Hanna B. Manual of Clinical Microbiology, 8th Edi-
nible en la mayoría de centros [11]. tion:Manual of Clinical Microbiology, 8th Edition.
42
CAPÍTULO 3
INFECCIONES DEL SISTEMA
NERVIOSO CENTRAL
43
Varón de 50 años inmunodeprimido
con cefalea de un año de evolución
y síndrome confusional de novo
Faro Míguez, N; Cruces Moreno, MT;
Anguita Santos, F.
Complejo Hospitalario Universitario de Granada.
44
CAPÍTULO 3
INFECCIONES DEL SISTEMA
NERVIOSO CENTRAL
45
CAPÍTULO 3
INFECCIONES DEL SISTEMA
NERVIOSO CENTRAL
46
CAPÍTULO 3
INFECCIONES DEL SISTEMA
NERVIOSO CENTRAL
aquellos pacientes donde no sea posible toma de muestras biol Clin. 2012; 30: 201–208.
mediante procedimientos invasivos, o bien el resto de prue- 5. Antinori S, Corbellino M, Meroni L et al. Aspergillus
bas hayan sido negativas siendo su positividad indicativa meningitis: A rare clinical manifestation of central
de una probable infección. Teniendo en cuenta esto y no nervous system aspergillosis. Case report and review
obstante, se precisan de estudios prospectivos con mayor of 92 cases. J Infect. 2013; 66: 218-38.
número de pacientes para evaluar la significación clínica.8 9 6. Herbrecht R, Denning DW, Patterson TF, Bennett JE,
Aunque Aspergillus fumigatus es sensible a diversos anti- Greene RE, Oestmann JW, et al. Voriconazole versus
fúngicos, la terapia de elección en infección invasiva es amphotericin B for primary therapy of invasive asper-
voriconazol teniendo éste una buena penetración en el gillosis. N Engl J Med. 2002; 347: 408-15.
SNC, habiéndose demostrado en un estudio realizado por 7. Chong GM, Maertens JA, Lagrou K et al. Diagnos-
Herbrecht R et al, su superioridad frente a anfotericina tic Performance of Galactomannan Antigen Testing
B convencional con una respuesta del 53% vs 32% y un in Cerebrospinal Fluid. J Clin Microbiol. 2016; 54:
aumento de la supervivencia a las 12 semanas del 71 vs 428-31.
58% en aspergilosis invasiva4,6. No obstante, voriconazol, 8. Hummel M, Spiess B, Kentouche K et al. Detection
puede presentar ciertas limitaciones para su uso al tratarse of Aspergillus DNA in cerebrospinal fluid from pa-
de un potente inhibidor del complejo CYP34A incremen- tients with cerebral aspergillosis by a nested PCR as-
tando de forma significativa las concentraciones de inmu- say. J Clin Microbiol. 2006. 44: 3989-93.
nosupresores, entre ellos, los anticalcineurínicos como el 9. Reinwald M, Buchheidt D, Hummel M et al. Diag-
tacrólimus debiéndose disminuir la dosis de éste en un 50- nostic performance of an Aspergillus-specific nes-
60% si optamos por dicha terapia con monitorización de ted PCR assay in cerebrospinal fluid samples of
los diferentes fármacos. Nosotros optamos por la terapia immunocompromised patients for detection of cen-
combinada asociando anidulafungina que, aunque no hay tral nervous system aspergillosis. PLoS One 2013.
estudios clínicos controlados, dicha combinación puede es- 8(2):e56706
tar justificada en terapia de rescate o bien en casos graves
con afectación del SNC como el caso que nos ocupa, pre-
sentando ésta última pocas interacciones farmacológicas.
En conclusión, mediante la ilustración de nuestro caso
queremos enfatizar la importancia de barajar la etiología
fúngica como causante de infección del SNC en pacientes
inmunodeprimidos, pudiendo presentarse, en ocasiones,
con una clínica larvada y progresiva aunque no por ello
exenta de alta mortalidad. Únicamente hay publicados 15
casos en la literatura de meningoencefalitis crónica por
Aspergillus por lo que queremos con nuestro caso dar un
poco más de peso a dicha entidad.
Bibliografía
47
CAPÍTULO 4
INFECCIONES DE PIEL,
PARTES BLANDAS Y PIÉ DIABÉTICO
Inusual caso de un joven deportista
con traumatismo en miembro inferior derecho
Rubio-Marín, P; Naranjo-Velasco, V;
Anglada-Pintado, JC; Zapata-López, A.
Hospital SAS de Jerez de la Frontera.
50
CAPÍTULO 4
INFECCIONES DE PIEL,
PARTES BLANDAS Y PIÉ DIABÉTICO
Diagnóstico final
Figura 1. TAC de miembros inferiores con contraste intravenoso. Se observan dos
colecciones en el compartimento anterior de la pierna derecha.
Piomiositis por Streptococcus intermedius en extremidad infe-
rior derecha que afectaba a músculos tibial anterior y ex-
tensor largo del primer dedo tras punción accidental con
púa de palmera (Phoenix canariensis).
51
CAPÍTULO 4
INFECCIONES DE PIEL,
PARTES BLANDAS Y PIÉ DIABÉTICO
52
Reevaluación de un caso de infección de piel
y partes blandas con evolución tórpida
Martínez Pérez-Crespo, PM; Molina León, MR;
Navarrete Lorite, MN; Domínguez Castellano, A.
Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla.
Presentamos el caso de un varón de 27 años de edad, sin Sintetizando el caso, podemos decir que estamos ante
alergias medicamentosas ni otros antecedentes personales un cuadro de infección de piel y partes blandas de evo-
de interés, que acude al Servicio de Urgencias presentando lución tórpida. En estos casos es fundamental, a la hora
herida de unos 4 cm en antebrazo izquierdo, muy dolorosa, de intentar orientar un enfoque etiológico, el antecedente
con placa eritematosa sobreelevada circundante que abar- epidemiológico que pueda referir el paciente, ya que los
ca dos tercios de dicho antebrazo y abundante exudación distintos microorganismos que puedan estar causando el
purulenta. Relata que 48 horas antes sufre un traumatismo cuadro variarán en función del modo y el medio en el que
mientras realizaba labores de jardinería en su domicilio, haya tenido lugar la inoculación. Son ejemplos típicos la
con caída de escalera sobre la que se encontraba subido infección de pabellón auricular por Pseudomonas spp tras
y contusión contra un árbol y unos arbustos, no presen- realización de piercings o pendientes en esta zona, o la in-
tando otras lesiones. Tras el accidente acude a su Centro fección por Vibrio spp tras ciertas heridas realizadas en el
de Salud, donde realizan limpieza de herida y cierre de la agua de mar. En este caso, se trata de una infección de piel
misma mediante sutura con grapas. Sin embargo, ante en y partes blandas de mala evolución tras contacto con ma-
empeoramiento progresivo de la lesión decide consultar en terial orgánico de índole vegetal. Desde un punto de vista
el hospital. etiológico debemos contemplar la posibilidad de bacterias,
El paciente presenta un adecuado control de constantes hongos y micobacterias atípicas. De este modo, se han des-
vitales y el resto de la exploración es anodina, sin presentar critos casos de infección fúngica por gérmenes como Sporo-
hiperestesia, fiebre, adenopatías ni malestar general. En las thrix spp tras inoculación por punción del mismo desde un
pruebas complementarias realizadas destaca leucocitosis origen vegetal (como hojas de palmera o espinos), aunque
15360 células/µl con 93% de neutrófilos (14360 células/ típicamente producen infecciones de curso más crónico y
µl), una PCR de 116 mg/l, y radiografía simple antero-
posterior y lateral de húmero y codo izquierdo en la que
no se aprecian alteraciones. Se decide ingreso en Obser-
vación para inicio de antibioterpia intravenosa (i.v.) con
Amoxicilina/Ácido clavulánico 1g/200mg cada 8 horas y
valoración por Medicina Interna. Tras doce horas de anti-
bioterapia, se aprecia mejoría de reactantes inflamatorios,
con remisión de la leucocitosis y descenso de PCR hasta 81
mg/l. Tras nueva limpieza de la zona, se toman muestras
de exudado del interior de la herida para realizar tinción
de Gram, Zhiel-Neelsen y cultivos de bacterias, hongos y
micobacterias, y se decide alta a domicilio con los Juicios
Clínicos de herida incisocontusa sobreinfectada y celulitis
de miembro superior derecho, manteniendo tratamiento
antibiótico vía oral con cefalexina 500mg cada 12 horas
durante una semana, y entregando cita preferente para re-
visión en Consultas Externas de Enfermedades Infecciosas
para cinco días más tarde.
53
CAPÍTULO 4
INFECCIONES DE PIEL,
PARTES BLANDAS Y PIÉ DIABÉTICO
Juicio clínico
54
CAPÍTULO 4
INFECCIONES DE PIEL,
PARTES BLANDAS Y PIÉ DIABÉTICO
55
CAPÍTULO 4
INFECCIONES DE PIEL,
PARTES BLANDAS Y PIÉ DIABÉTICO
o profundos. En estos casos cobraría más importancia la 5. Kurtulmufl et al. Foreign body removal in extremities.
TC, también válido para cuerpos radiolúcidos, muy útil en Acta Orthop Traumatol Turc 2013;47:387-392.
planos profundos y para detectar trayectos fistulosos, abs- 6. Halaas GW. Managament of foreing bodies in the
cesos y fascitis, aunque más caro e ionizante. Por último, skin. Am Pham Physician. 2007;76:683-8.
la RM podría ser útil en todos estos casos, pero se trata de 7. Blankenship RB, Baker T. Imaging Modalities in
una técnica más cara y menos disponible, con escaso res- Wounds and Superficial Skin Infections. Emerg Med
paldo de evidencia para estos supuestos7. Clin N Am. 2007; 25: 223–4.
Como signos de alarma o criterios para solicitar una 8. Naraynsingh V, Maharaj R, Dan D, Hariharan S.
prueba de imagen ante una herida para la detección de Puncture wounds in the diabetic foot: importance
complicaciones, como la presencia de CE, se encuentran, con X-ray in diagnosis. Int J Low Extrem Wounds.
además de la profundidad de la lesión, el dolor con los mo- 2011;10: 98-100.
vimientos pasivos, crepitación a la palpación, hiperestesia, 9. Lammers RL, Magill T. Detection and managament
la evidencia de síntomas sistémicos, la mala respuesta al of foreing bodies in soft tissue. Emerg Med lin North
tratamiento, la sospecha de infección de planos profundos Am 1992;10: 777-87.
o la presencia de comorbilidades predisponentes a la sob- 10. Rubin G, Chezar A, Raz R, Rozen N. Nail punctu-
reinfección, como por ejemplo diabetes mellitus, neuropa- re wound trough a rubber soled shoe: a retrospective
tía o inmunocompromiso8. study of 96 adult patients. J Foot Ankle Surg. 2010; 49:
Como signos de alerta básicos para la detección de CE 421-5.
algunos autores proponen la mala respuesta al tratamiento
adecuado o la presencia de clínica que comience una se-
mana más tarde de la producción de la lesión8. Otros van
más allá y proponen una lista más larga de signos de alar-
ma para su sospecha, empezando por la propia anamne-
sis, signos exploratorios (como hiperestesia, hiperalgesia, la
presencia de masa palpable o cambios de coloración bajo
la piel), incapacidad para valorar el interior completo de
la herida, heridas profundas causadas por cristal, objetos
pequeños, frágiles o rompibles, o las causadas por objetos
fácilmente enterrables bajo la superficie de la piel (como
agujas), la falta de un pedazo de objeto a la recuperación9,
o las causadas a través del calzado, especialmente si es de-
portivo (por su elevado riesgo de arrastrar elementos de un
material especialmente adecuado para el crecimiento de
Pseudomonas spp10).
Bibliografía
56
CAPÍTULO 5
INFECCIONES OSTEOARTICULARES
Varón de 20 años con artritis de rodilla
y metástasis sépticas
Rivera Cabeo, I; Mercado García, RM;
Ruiz-Mesa, JD.
Hospital Regional de Málaga
58
CAPÍTULO 5
INFECCIONES OSTEOARTICULARES
depósitos de microcristales, síndrome de Reiter u de otras sépticas, principalmente en pacientes con hipogammag-
enfermedades reumáticas), que junto con los hallazgos de lobulinemias. Las artritis reactivas suelen ser mono u oli-
laboratorio de leucocitosis, plaquetopenia, PCR y procalci- goarticulares, que se preceden de infecciones previas gas-
tonina elevada nos orientaría más una etiología infecciosa. trointestinales o genitourinarias y no suelen recuperarse
Dentro de las artritis infecciosas, por la rápida evolución microorganismos viables en la articulación.
se descartarían las formas subagudas como las producidas Con respecto a las artritis bacterianas de instauración agu-
por Mycobacterium tuberculosis, Brucella spp (no epidemiología da suelen ser monoarticulares y afectan a grandes articula-
compatible) y hongos, que además suelen tener < 30.000 ciones (rodilla, cadera, hombro). La edad de presentación
leuc/mm3 en líquido sinovial, de predominio linfocitario y suele ser superior a 60 años, con antecedentes de bacte-
asociado a sinovitis granulomatosa. Las artritis asociadas a riemia reciente y se asocian a enfermedades subyacentes
infecciones virales como la Hepatitis B, rubeola, parotidi- o inmunosupresión. En mas del 90% de los casos se aísla
tis y parvovirus B19 suelen ser poliarticulares, simétricas, un único microorganismo, siendo el Staphyloccocus aureus el
con lesiones cutáneas asociadas y suelen tener < 50.000 más frecuente en Europa Occidental (en más del 50% de
leuc/mm3, sin predominio de neutrófilos, con glucosa y los casos), y suele afectar a pacientes con artritis reuma-
lactato normales. La enfermedad de Lyme, producida por toide, Diabetes Mellitus y UDVP. El segundo germen en
Borrelia burgdoferi, produce artralgias migratorias y artritis frecuencia es Streptoccocus spp (S. pyogenes) que se asocia con
de grandes articulaciones, cursa de forma crónica y se aso- frecuencia a enfermedades autoinmunes, infecciones cró-
cia con eritema crónico migrans, y aparece en pacientes nicas de la piel y a traumas en la articulación. La artritis
que han viajado a zonas endémicas. Mycoplasma spp puede por Haemophilus influenzae, era muy frecuente en niños pero
causar artritis que se asemejan a otras formas de artritis actualmente con la introducción de la vacuna conjugada
ha pasado a ser excepcional. Los gérmenes gramnegativos
suponen un 10-20% de los casos (Pseudomonas spp y Esche-
richia coli). La artritis gonocócica suele afectar a individuos
jóvenes y sexualmente activos, se asocian con tenosinovitis
y lesiones cutáneas típicas que se limitan a extremidades y
al tronco.
Tras los resultados de la tinción de Gram y cultivos del
líquido sinovial se obtuvo el diagnóstico definitivo
Evolución
59
CAPÍTULO 5
INFECCIONES OSTEOARTICULARES
tronidazol. Posteriormente y tras la resolución del cuadro, clásicamente al síndrome de Lemierre, que puede compli-
es dado de alta a planta de Enfermedades Infecciosas don- carse hasta en un 16,5% de los casos con metástasis sép-
de se simplificó antibioterapia a clindamicina y ceftriaxo- ticas en articulaciones.4 La artritis séptica por este bacilo,
na. Finalmente el paciente fue dado de alta a domicilio 25 como ocurre en el paciente de nuestro caso, es una entidad
días después del ingreso y recibió tratamiento con amoxici- muy rara. Yuan-Pin et al.2 describen un caso de artritis de
lina-clavulanico durante 5 semanas más, completando un cadera por Fusobacterium necrophorum y realizan una revisión
total de 8 semanas con antibioterapia dirigida. de la literatura de todos los casos de artritis séptica por
este microorganismo, encontrándose únicamente 5 casos
Diagnóstico final descritos (dos en rodilla, uno en cadera, otro en tobillo y
otro en la articulación esterno-clavicular). De los 5 casos, 4
Shock séptico por Fusobacterium necrophorum con artritis fueron varones, todos eran jóvenes (menores de 26 años) y
séptica de rodilla, osteomielitis diafisaria de fémur y tibia, sin ninguna enfermedad de base, y en todos ellos la fuente
miositis de cuádriceps y abscesos hepáticos. de infección fue el área ORL (manipulación dental, abs-
cesos dentales, amigdalectomía, faringitis o infección de
Discusión tracto respiratorio superior). Con respecto a la bacteriemia
e infección invasiva por Fusobacterium necrophorum, cabe des-
Fusobacterium necrophorum es un bacilo gramnegativo anaero- tacar dos estudios. Por un lado, el trabajo de Kevin Afra
bio obligado. Forma parte de la flora normal de la cavidad et al.6 sobre incidencia, factores de riesgo y resultados de
oral, tracto respiratorio superior, tracto gastrointestinal y la bacteriemia por Fusobacterium spp, donde se reportan 72
tracto genital femenino. Las alteraciones de la mucosa fa- casos (61% de las bacteriemias corresponden a Fusobacte-
ríngea (la disrupción de la barrera mucosa y la destruc- rium nucleatum y un 25% a Fusobacterium necrophorum) con una
ción tisular crea un ambiente anaerobio idóneo) permiten incidencia de 5,5 casos por millón (similar a la de otros
la invasión por Fusobacterium necrophorum dando lugar a in- estudios). Lo más destacado de este trabajo es que los ca-
flamación de los nódulos linfáticos locales y propagación sos de bacteriemia por Fusobacterium necrophorum ocurrieron
a distancia por vía hematógena. Se han descrito distintos en personas jóvenes sin comorbilidades y no se asoció a
factores de virulencia que pueden estar en relación con las mortalidad, mientras que los casos de bacteriemia por Fu-
infecciones severas causadas por este germen, como son: sobacterium nucleatum tuvieron lugar en pacientes añosos, con
enzimas proteolíticas, endotoxinas lipopolisacáridas, leu- patologías debilitantes de base como diálisis o neoplasias y
cocidina y hemaglutinina.1,2 hasta en un 10% de los casos asociado a mortalidad. Por
Se conocen 13 especies del género Fusobacteria, siendo las otro lado, el estudio de K. Holm et al.7 se encarga de descri-
más comunes Fusobacterium necrophorum (con dos subespe- bir el espectro clínico de la infección invasiva por Fusobacte-
cies: ss. funduliforme y ss. necrophorum) y Fusobacterium nuclea- rium necrophorum y síndrome de Lemierre así como el papel
tum. Históricamente se describen en la literatura infeccio- que juega la trombofilia e infección concomitante por virus
nes por necrobacilos, cuya descripción puede corresponder de Ebstein Barr. En este trabajo queda patente que todas
a Fusobacterium necrophorum, desde finales del siglo XIX y las infecciones invasivas reportadas tenían como origen el
principios del siglo XX. Inicialmente se observó en infec- área de cabeza y cuello, y arrojan resultados similares a
ciones de animales como terneros (Dammann, 1876) y estudios previos, poniendo de manifiesto que Fusobacterium
ovejas (Koch, 1881)3; pero la gran aportación en cuanto a necrophorum actúa como patógeno primario en pacientes jó-
infecciones en humanos la realizó en 1936 el francés An- venes causando infecciones que se originan principalmente
dré Lemierre, que describió la asociación entre infección en al área amigdalar, y que puede ser un patógeno oportu-
primaria por Fusobacterium spp y la trombosis séptica de la nista en pacientes de edad más avanzada causando infec-
vena yugular interna (Síndrome de Lemierre)5. ciones relacionadas con la aspiración bronquial o la neo-
Desde el punto de vista clínico, el espectro de la infección plasia abdominal. En cuanto al tratamiento, Fusobacterium
por Fusobacterium necrophorum es amplio, pudiendo ir desde habitualmente es sensible a penicilina G así como otros
una faringitis leve hasta un shock séptico y muerte. Las in- antimicrobianos con actividad frente a anaerobios como
fecciones reportadas con más frecuencia son infecciones clindamicina, metronidazol, cefoxitina y cloranfenicol, sin
orofaríngeas, otitis, sinusitis y neumonías; pudiendo ser olvidar que en algunos casos es preciso el tratamiento qui-
causante, aunque con menos frecuencia, de infecciones rúrgico, como por ejemplo el drenaje de abscesos.1,3
intra-abdominales, peritonitis, artritis séptica, abscesos ce- Nuestro caso se asemeja bastante a lo publicado previa-
rebrales y endocarditis. Fusobacterium necrophorum se asocia mente en la literatura, ya que se trata de un paciente joven,
60
CAPÍTULO 5
INFECCIONES OSTEOARTICULARES
Bibliografía
61
Varón de 76 años con fiebre y aumento
de volumen en miembro superior derecho
Morales Medina, G; Lanseros Tenllado, J;
Luque Márquez, R.
Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla
Caso clínico
62
CAPÍTULO 5
INFECCIONES OSTEOARTICULARES
Diagnósticos diferenciales Figura 3. TAC en corte coronal. Se identifica la extensa afectación longitudinal
del absceso desde la articulación glenohumeral derecha, hasta la porción distal
del humero.
Se deben plantear diversos diagnósticos diferenciales: a)
piomiositis por evidencia de afectación del tejido muscular, muestras del drenaje quirúrgico se aísla SARM. El pacien-
así como la presencia de bacteriemia asociada, b) fascitis te ingresa en la unidad de cuidados intensivos posterior a la
necrotizante con menor probabilidad por la clínica, ya que intervención en situación de fracaso multiorgánico, nece-
la intensidad del dolor era moderada y de evolución menos sitando aminas vasoactivas para recuperación hemodiná-
brusca, c) hematoma sobreinfectado, faltando en este caso mica, intensificándose el tratamiento antibiótico. Presenta
el antecedente traumático o el uso de anticoagulación que en los días posteriores, mejoría discreta de los reactantes
pudiera explicarlo, d) tumoración necrosada, que se po- de fase aguda, sin nuevos episodios febriles. Tras la extuba-
dría pensar por el antecedente oncológico del paciente, e) ción orotraqueal, presenta datos de insuficiencia respirato-
gangrena gaseosa o f) una artritis séptica como describe la ria global con necesidad de VMNI (Ventilación mecánica
imagen, complicada con colecciones periarticulares. no invasiva) sin adecuada respuesta, deterioro progresivo
del estado general y exitus.
Evolución
Diagnóstico final
En vista de los hallazgos se comenta caso a traumatología.
Previa sesión de hemodiálisis para corregir hiperpotase- Absceso profundo de antebrazo derecho con piomiositis
mia, se realiza limpieza quirúrgica y drenaje del absceso del bíceps braquial por SARM secundario a artritis séptica
mediante abordaje deltopectoral ampliado hacia cara an- glenohumeral por SARM con rotura capsular y coleccio-
terior de brazo derecho, evidenciando un compartimien- nes periarticulares. Bacteriemia nosocomial secundaria a
to enquistado de cápsula dura, con contenido purulento un catéter vascular central (probable).
achocolatado, que alcanza el húmero distal, no contacta
con hueso y sí con cara anterior de bíceps braquial. Se Discusión
evidencia la cápsula articular del hombro desgarrada, con
rotura de la porción larga del bíceps braquial y conteni- La bacteriemia nosocomial es la infección nosocomial más
do abundante intra-articular de las mismas característi- frecuente en los pacientes críticos, siendo el origen más
cas, realizándose limpieza exhaustiva. En el cultivo de las común los catéter intravasculares (14-52%), seguido de la
63
CAPÍTULO 5
INFECCIONES OSTEOARTICULARES
infección del tracto urinario (18-39%), la neumonía (10- con antibioterapia intravenosa (IV) y realizar drenaje de
16%), y la infección intraabdominal (9-13%)1. la articulación, ya sea mediante punción con aguja grue-
Al hablar de bacteriemia relacionada con catéteres, se pue- sa, por artrocentesis o artrotomía. En artritis de la cadera,
den diferenciar cuatro situaciones, que pueden ocasionar hombro o infecciones sobre prótesis articulares, se prefiere
un cuadro clínico de sepsis sin foco aparente: la primera el drenaje quirúrgico abierto8.
situación con aislamiento del mismo microorganismo en La piomiositis (PM) es una infección aguda bacteriana que
cultivo del catéter y en hemocultivo extraído de una vena afecta al músculo estriado, generalmente causada por SA,
periférica; la segunda es la bacteriemia relacionada con el que suele acompañarse de la formación de un absceso en
catéter, sin retirada de la línea venosa, con hemocultivo el músculo. Habitualmente se relaciona a una infección
tomados de catéter y vena periférica en los que se aísla el piógena primaria, aunque en ocasiones se presenta como
mismo microorganismo; la tercera, la bacteriemia proba- PM secundaria cuando se origina a partir de heridas pe-
blemente relacionada con catéter, en ausencia de cultivo netrantes o por una bacteriemia. El absceso muscular, al
de catéter, cuando desaparece la sintomatología a las 48 localizarse bajo la fascia, se presenta clínicamente de for-
horas de la retirada de la línea venosa; y en cuarto lugar, ma subaguda9.
la relacionada con los líquidos de infusión2. El tratamiento de elección de la PM así como de la artritis
La infección relacionada con el catéter vascular incluye la séptica incluye el drenaje completo de cualquier absceso
colonización/infección del catéter, la infección del pun- combinado con la terapia antibiótica apropiada. El drena-
to de entrada y la bacteriemia relacionada con el catéter je puede ser quirúrgico (abierto) o por aspiración con aguja
(BRC)1,3. Los agentes etiológicos más frecuentes de las guiada con TAC o ecografía10. El tratamiento quirúrgico a
infecciones relacionadas con los dispositivos vasculares, cielo abierto se reservaría para aquellos en los que hubiera
son los estafilococos, en especial las especies coagulasa ne- no sólo afectación muscular sino también implicación de
gativos y, en menor grado, Staphylococcus aureus (SA). Los las estructuras de vecindad y los que no se resolvieran a
catéteres utilizados para la hemodiálisis tienen un eleva- pesar del drenaje percutáneo9.
do porcentaje de colonización por este último, pudiendo En el presente caso clínico la evolución natural de la en-
incluso superar a otras especies de estafilococos. Los baci- fermedad se inició como una BRC por SARM complicada
los gramnegativos (enterobacterias, Pseudomonas aeruginosa), con artritis séptica de la articulación glenohumeral derecha,
ocasionan alrededor del 20% de los episodios, y los res- perforación de la cápsula articular y PM de bíceps braquial
tantes casos son producidos por levaduras (sobre todo por derecho por contigüidad, que requirió tratamiento con dre-
Candida spp)4. Entre el 11 y el 53% de los pacientes con naje quirúrgico abierto más antibioterapia dirigida.
una bacteriemia por SA presentan algún tipo de complica- Situaciones clínicas como ésta recuerdan la importancia
ción. El paso continuo de SA al torrente circulatorio desde de la retirada temprana de los catéteres, de su vigilancia
un foco, generalmente intravascular, se asocia a un riesgo para detectar signos precoces de infección y así iniciar tra-
elevado de desarrollar metástasis sépticas a distancia, en tamiento oportuno e intentar evitar las complicaciones in-
localizaciones como hueso, articulaciones, riñones, endo- fecciosas asociadas al mismo.
cardio y pulmones5. Las complicaciones graves de estas
infecciones son la tromboflebitis séptica, la endocarditis y
las metástasis sépticas a distancia, deben sospecharse ante
la persistencia del cuadro infeccioso con hemocultivos po-
sitivos a partir de las 72h de retirar el catéter, y realizar un
tratamiento antibiótico adecuado6.
La artritis séptica produce una rápida destrucción articular
que condiciona el deterioro de la función articular y una
notable morbimortalidad, lo que obliga a considerarla una
verdadera urgencia médica. La incidencia en Europa es
de 4-10 casos por 100.000 pacientes y año. SA es el ger-
men responsable del 40-50% de los casos de artritis sép-
tica, y entre un 6-22% corresponden a SARM7. Cuando
el causante es SARM, la virulencia del germen junto con
la fragilidad de los pacientes a los que afecta, hace que su
mortalidad sea elevada. Se debe tratar la artritis séptica
64
CAPÍTULO 5
INFECCIONES OSTEOARTICULARES
Bibliografía
65
Mujer con oligoartritis
y abscesos musculares múltiples
García Pereña, L; Velasco Fuentes, S;
Ruiz Sancho, AL.
Hospital Universitario San Cecilio, Granada.
la pierna derecha, comenzando en la zona del gemelo y Espiroquetas (Borellia burgdorferi) La exposición a las garrapatas ,
erupción antecedente , la afecta-
con extensión progresiva a la rodilla y el tobillo, motivo ción articular de rodilla
por el que acude al servicio de urgencias. La paciente nie-
Mycoplasma hominis Pacientes inmunodeprimidos con
ga traumatismos, picaduras previas, viajes o contacto con manipulación previa del tracto
animales. El último día, se asoció fiebre de 38.6ºC de ca- urinario
66
CAPÍTULO 5
INFECCIONES OSTEOARTICULARES
67
CAPÍTULO 5
INFECCIONES OSTEOARTICULARES
Evolución
68
CAPÍTULO 5
INFECCIONES OSTEOARTICULARES
infiltrativo de la médula ósea y alteraciones sugerentes de rado. Sin embargo, como los hallazgos de la resonancia
enfermedad reumática. plantean el diagnóstico diferencial entre un cuadro reacti-
En las analíticas realizadas destacaron los siguientes pará- vo a un proceso infeccioso o una patología medular, y las
metros alterados: alteraciones analíticas se interpretaron en el contexto de
la enfermedad neumocócica invasiva (ENI), se acordó re-
• Bioquímica general: Proteínas totales 5.6 g/dL, Albú- evaluar y estudiar de nuevo el proceso cuando la paciente
mina 2.3 g/dL, Alanina transaminasa (GPT) 42 U/L, estuviera fuera de la fase de infección activa.
Gamma glutamiltransferasa (GGT) 224 U/L, Fosfa- Una vez descartado el absceso hepático y teniendo en
tasa alcalina (ALP) 484 U/L, Proteína C reactiva 157 cuenta que la paciente presentó una importante mejoría
mg/L clínica, estando además apirética desde el 5º día de ingre-
• Anemias: Hierro 16 µg/dL, Ferritina 1266 ng/mL, so, se suspendió la cefalosporina (después de 21 días) y se
Transferrina 108 mg/dL, Ácido Fólico 14.17 ng/mL, inició tratamiento con Levofloxaciono oral de cara a com-
Vitamina B12 965 pg/mL pletar 6 semanas de tratamiento de manera ambulatoria.
• Proteinograma: Componente M (%) 3.67 %, Compo- Por otro lado, la paciente inició ejercicios de rehabilitación
nente M (cuantificación) 0.21 g/dL, Componente M recuperando casi por completo la movilidad de la rodilla
(identificación) Componente monoclonal IgG, lamb- derecha. Tras 22 días de hospitalización, fue dada de alta,
da, Cadenas kappa libres (suero) 41.9 mg/L, Cadenas para revisión posterior en la consulta de Enfermedades In-
lambda libres (suero) 29.96 mg/L, Cadenas kappa fecciosas.
libres/Cadenas lambda libres 1.4 ratio, beta-2-Mi- El día de la revisión, tras finalizar el tratamiento, la pa-
croglobulina 2.6 mg/L. Cadenas kappa (orina) <1.85 ciente permanecía apirética, aunque con dolor a nivel del
mg/dL Cadenas lambda (orina) <5 mg/dL. glúteo izquierdo. En la analítica de control, se normaliza-
• Hemograma: Hemoglobina 11 g/dL, Volumen cor- ron las enzimas de colestasis y todos los parámetros infla-
puscular medio 99.7 fL. Leucocitos 15.84 x 10x3/µL, matorios. En el momento de escribir el caso, la paciente
Neutrófilos 84.5 %, Linfocitos 9.8%, Plaquetas 819 x está pendiente de revisión en consulta tras realizar ecogra-
10x3/µL. Frotis de sangre periférica: granulación tipo fía de abdomen y glúteos para valorar la evolución de los
tóxica en serie granulocítica secundaria a proceso in- abscesos y poner la vacuna antineumocócica.
feccioso activo. Trombocitosis comprobada. No altera-
ciones morfológicas relevantes. Diagnóstico final
• Las serologías de, VIH, Sífilis, Virus de Epstein-Barr,
Citomegalovirus, Virus de la hepatitis B y C y Virus de Enfermedad neumocócica invasiva con oligoartritis y abs-
la gripe A y B resultaron negativas. cesos musculares múltiples.
• Estudio de Autoinmunidad, Factor Reumatoide, Com-
plemento C3 y C4 y HLA-B 27 dentro de la norma- Discusión
lidad.
El neumococo constituye una causa importante de morbi-
Ante la elevación de enzimas hepáticas, que no presentaba lidad y mortalidad en el mundo. Según estimaciones de la
en el momento del ingreso, se solicitó una ecografía de ab- OMS, es responsable de 1.6 millones de muertes anuales y
domen en la que se observó una lesión hepática hipoecoica la enfermedad prevenible por vacunas que más mortalidad
y que dado el contexto clínico, se sugirió como primera causa, siendo los más afectados los niños más pequeños y
opción un absceso hepático en fase flemonosa. Se comple- los adultos de mayor edad. La ENI se define como una
tó el estudio con un TC de abdomen con contraste i.v. que infección confirmada por el aislamiento del neumococo en
se informó como una lesión ocupante de espacio hepática una muestra estéril (sangre, líquido cefalorraquídeo, pero
que sugería una hiperplasia nodular focal o un adenoma no esputo). El neumococo es una causa importante y bien
como primeras posibilidades diagnósticas, descartando la conocida de bacteriemia tanto en personas inmunocompe-
presencia de un absceso. También se realizó un TC de se- tentes como en inmunodeprimidos y la bacteriemia puede
nos paranasales que fue normal. ocurrir como resultado de una neumonía pero también en
Por otro lado, teniendo en cuentas las alteraciones analíti- su ausencia. La meningitis es la complicación más frecuen-
cas y las imágenes sugerentes de proceso infiltrativo de la te y grave asociada con la bacteriemia neumocócica; in-
médula ósea, se contactó con el servicio de Hematología cluso con tratamiento adecuado, tiene una mortalidad del
para valorar la indicación de realizar una biopsia/aspi- 20 al 30%. La endocarditis neumocócica y otras complica-
69
CAPÍTULO 5
INFECCIONES OSTEOARTICULARES
70
CAPÍTULO 6
ENDOCARDITIS E INFECCIONES ASOCIADAS
A DISPOSITIVOS INTRAVASCULARES
Varón de 55 años con clínica de accidente
cerebrovascular e insuficiencia cardíaca
Caballero Valderrama, MR; García Ocaña, P;
De Alarcón González, A.
Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.
Caso clínico
72
CAPÍTULO 6
ENDOCARDITIS E INFECCIONES ASOCIADAS
A DISPOSITIVOS INTRAVASCULARES
Tras 4 días de ingreso, el paciente presenta disnea intensa, decidió mantener el tratamiento antibiótico con vancomi-
comprobándose en la radiografía de tórax signos de edema cina, con dosis ajustada según niveles valle y añadiendo
agudo de pulmón. Se objetiva además pico febril (temp: ceftriaxona (2g/dia), mejorando su estado neurológico
38.5ºC) y en los hemocultivos tomados (una sola muestra) y permaneciendo en todo momento afebril y sin nuevos
se aísla Enterococcus faecium, que luego no se aísla en hemo- fenómenos embólicos. Debido a la hemorragia extensa y
cultivos posteriores. la alta probabilidad de resangrado, se decidió postponer
Se realiza entonces una ecocardiografía transtorácica, en la la cirugía hasta pasadas cuatro semanas de la hemorra-
que se objetiva en válvula aórtica una vegetación muy móvil gia intracraneal, monitorizando el estado hemodinámico.
y grande (24x70 mm) que se origina en velo coronario dere- Un poco antes de transcurrido dicho período de tiempo (25
cho y que prolapsa en tracto de salida de ventrículo izquier- días), ante el empeoramiento del estado hemodinámico se
do. El velo no coronario presenta una perforación y el velo realizó la intervención sobre la válvula aórtica, con coloca-
coronario izquierdo tiene una pequeña rotura en su borde ción de una prótesis mecánica. La válvula aórtica nativa se
libre, motivando una regurgitación aórtica de grado grave. encontraba completamente desestructurada. Su estudio mi-
El paciente es diagnosticado entonces de Endocarditis In- crobiológico y molecular permitió el diagnóstico definitivo.
fecciosa (EI) iniciándose tratamiento antimicrobiano con
vancomicina y gentamicina y se traslada a nuestro hospital Diagnóstico final
al no disponer en su centro originario de cirugía cardíaca.
En la tinción histológica del tejido valvular resecado se en-
Diagnóstico diferencial contró un infiltrado linfocitario y rico en macrófagos PAS
positivos, y el análisis molecular (Reacción de la Polimera-
La EI por E. faecium fue un diagnóstico puesto en duda: la sa en Cadena con RNAr16s) mostró una secuencia con-
presencia de factores de riesgo para una bacteriemia por cordante con Tropheryma whipplei.
este patógeno asociado casi siempre a la atención sanitaria, El paciente superó la operación sin incidencias, siendo
el curso subagudo, sin fiebre, así como la negatividad de los dado de alta bajo tratamiento antibiótico con cotrimoxa-
hemocultivos posteriores, hacían dudar de la posibilidad zol (960 mg cada 12h) y mejorando paulatinamente con
de una endocarditis comunitaria sobre válvula nativa por rehabilitación motora, hasta el extremo de poder volver a
este microorganismo y se consideró mucho más probable caminar con muletas y ser autosuficiente.
el origen de la bacteriemia como consecuencia de una ma-
nipulación vascular (catéter) o urinaria (sonda) en su centro Discusión
de referencia, en el que había permanecido una semana y
en que se objetivó (un solo día), fiebre. La endocarditis con hemocultivos negativos representa en-
En cambio, cabe siempre plantearse como otros posibles tre un 5 y un 30% de los casos de endocarditis (1). Las
agentes etiológicos, microorganismos causantes de endo- principales causas de la misma son la toma de antibióticos
carditis infecciosa con hemocultivos negativos, como ocu- previa a la extracción de las muestras y la presencia de mi-
rre con Coxiella burnetii, Bartonella spp, Legionella spp, Mycoplas- croorganismos no cultivables en medios sintéticos.
ma spp, T. whipplei o microorganismos de crecimiento lento, Tropheryma whipplei es una actinobacteria intracelular gram
con requerimientos especiales o de difícil identificación positiva ubicua en el medio ambiente, causante de 0.6-
como son los integrantes del grupo HACEK (Haemophi- 2.6% de endocarditis con hemocultivos negativos, por
lus, Aggregatibacter, Cardiobacterium, Eikenella y Kingella spp), u detrás de Coxiella burnetti y Bartonella spp. Esta prevalen-
otros como Abiothrophia spp, ó Granulicatella spp. Todos ellos cia podría estar infraestimada, debido a la atipicidad de
parecían más concordantes con una evolución prolongada la presentación clínica y a la dificultad en el diagnóstico,
del cuadro antes del ingreso, con la primera complicación siendo muy escasos los casos reportados en nuestro país
embólica (incluso dos años antes) y el posterior fallo ven- (2,3). La enfermedad más conocida a la que se asocia di-
tricular. cho microorganismo es la enfermedad de Whipple, cua-
dro caracterizado por artralgias, diarrea, pérdida de peso
Evolución y dolor abdominal, aunque los casos de endocarditis por
Thropheryma whipplei con enfermedad de Whipple conco-
Se realizó en nuestro centro serología a Coxiella burnetii, mitante sólo suponen un 11%. Es mucho más frecuente
Bartonella spp, Legionella spp y Mycoplasma spp que resulta- que los pacientes con EI por este microorganismo debuten
ron negativas. Ante el único aislamiento microbiológico se con clínica de insuficiencia cardíaca, mientras que la fiebre
73
CAPÍTULO 6
ENDOCARDITIS E INFECCIONES ASOCIADAS
A DISPOSITIVOS INTRAVASCULARES
es un síntoma a menudo ausente. Teniendo en cuenta su Gaafar A, Boado MV, et al. Grupo GAMES. Tro-
largo tiempo de evolución, es incluso posible que el debut pheryma wipplei endocarditis: a report of 3 cases. Rev
de la enfermedad de nuestro paciente fuese el ictus referido Esp Quimioter 2013; 26:168-70.
dos años antes, en el que ya se apreciaban irregularida- 4. Geissdörfer W, Moos V, Moter A, Loddenkemper C,
des en la válvula aórtica. Esta entidad es más frecuente en Jansen A, Tandler R, et al. High frequency of Trophery-
hombres, y la edad media de presentación es 60 años. Los ma whipplei in culture-negative endocarditis. J Clin Mi-
eventos embólicos están presentes en un 5.9% de los casos crobiol 2012; 50:216-22.
y la presencia de artralgias varía entre un 31% y un 75%. 5. Fenollar F, Célard M, Lagier JC, Lepidi H, Fournier
La inmunosupresión se considera un factor predisponente PE, Raoult D. Tropheryma whipplei endocarditis. Emerg
y el enolismo un antecedente frecuente a tener en cuenta Infect Dis 2013; 19:1721-30.
en la historia de estos pacientes. Dada la negatividad de 6. Fenollar F, Rolain JM, Alric L, Papo T, Chauveheid
los hemocultivos, los criterios de Duke en ocasiones no son MP, van de Beek D, et al. Resistance to trimethoprim/
útiles para el diagnóstico, y son precisas técnicas molecula- sulfamethoxazole and Tropheryma whipplei. Int J Antimi-
res para establecer con seguridad la etiología (4,5) crob Agents 2009; 34:255-9.
La pauta de tratamiento más común es ceftriaxona duran-
te 2 semanas seguido de un año de tratamiento con cotri-
moxazol, si bien en virtud de cepas hipotéticamente resis-
tentes a este fármaco se ha propuesto también doxiciclina
(200 mg/24 horas) e hidroxicloroquina (200-600 mg/24
horas) vía oral durante 18 meses o más (5, 6).
Conclusiones
Bibliografía
74
Endocarditis infecciosa: no todo es el corazón
Romero Saucedo, V; Blanco Soto, M;
Becerra Muñoz, VM; Ruiz Morales, J.
Hospital Universitario Virgen de la Victoria, Málaga.
Evolución
75
CAPÍTULO 6
ENDOCARDITIS E INFECCIONES ASOCIADAS
A DISPOSITIVOS INTRAVASCULARES
Diagnóstico final
Discusión
76
CAPÍTULO 6
ENDOCARDITIS E INFECCIONES ASOCIADAS
A DISPOSITIVOS INTRAVASCULARES
La EI se asocia a numerosas complicaciones tanto sistémi- leto axial, así como las no infecciosas (algias a distintos ni-
cas como intracardíacas. Si bien es difícil evaluar la ver- veles y artritis reactivas). En este contexto es importante
dadera incidencia de las mismas, se estima que el 57% de tener alto índice de sospecha ante la posibilidad de espon-
los pacientes presentan una complicación, el 26% tienen dilitis u osteomielitis que obliga a prolongar el tratamiento
dos, el 8% presentan tres o más, y el 6% tienen seis o más más allá del propio de la EI.
complicaciones1.
Entre las complicaciones cardíacas, la insuficiencia car- Bibliografía
díaca es la más frecuente, habitualmente relacionada con
la insuficiencia valvular que caracteriza a la EI y supone 1. Mansur AJ, Grinberg M, da Luz PL, Bellotti G. The
la causa principal de cirugía cardíaca en estos pacientes5. complications of infective endocarditis. A reappraisal
La segunda complicación cardíaca es el absceso valvular, in the 1980s. Arch Intern Med 1992; 152: 2428-32 .
siendo más frecuente en endocarditis que asientan sobre 2. Fowler VG Jr, Miro JM, Hoen B, et al. Staphylococcus au-
válvula aórtica (41% vs 6% si lo comparamos con válvula reus endocarditis: a consequence of medical progress.
mitral) y especialmente en válvula bicúspide con respecto a JAMA 2005; 293:3012-21.
tricúspide (38.9% vs 16.1%)3,8. Otras complicaciones intra- 3. Kahveci G, Bayrak F, Pala S, Mutlu B. Impact of bi-
cardíacas son la rotura valvular y las fístulas/pseudoaneu- cuspid aortic valve on complications and death in in-
rismas. En nuestro paciente se pudo descartar por ETE la fective endocarditis of native aortic valves. Tex Heart
presencia de dichas complicaciones. Inst J 2009; 36:111-6.
Entre las complicaciones sistémicas podemos comentar la 4. Thuny F, Di Salvo G, Belliard O, et al. Risk of em-
sepsis y los focos sépticos metastásicos que varían en fun- bolism and death in infective endocarditis: prognostic
ción de la etiología microbiana de la EI, siendo prominen- value of echocardiography: a prospective multicenter
tes en la etiología estafilocócica especialmente en Staphylo- study. Circulation 2005; 112:69-75.
coccus aureus, las cardioembolias, ya sean a SNC, arterias 5. García-Cabrera E, Fernández-Hidalgo N, Almiran-
abdominales o periféricas, y el deterioro renal2. te B, Ivanova-Georgieva R, Noureddine M, Plata
La probabilidad de embolismos sépticos sistémicos es A, Lomas JM, Gálvez-Acebal J, Hidalgo-Tenorio C,
mucho más frecuente en endocarditis con vegetaciones Ruiz-Morales J, Martínez-Marcos FJ, Reguera JM, de
de gran tamaño, cuyo microorganismo implicado es un la Torre-Lima J, de Alarcó-González A. Neurologic
hongo o Staphylococcus aureus4. Esta probabilidad disminuye Complications of Infective Endocarditis: Risk Factors,
considerablemente en la primera semana de tratamiento Outcome, and Impact of Cardiac Surgery: A Multi-
eficaz y es prácticamente nula en segunda semana del mis- center Observational Study. Circulation 2013; 127:
mo6. Como resultado de esta embolización se pueden de- 2272-84.
sarrollar abscesos metastásicos, siendo el asiento más fre- 6. Dickerman SA, Abrutyn E, Barsic B, et al. The rela-
cuente de éstos el bazo, riñones, cerebro y tejidos blandos, tionship between the initiation of antimicrobial thera-
y aneurismas micóticos, que se encuentran habitualmente py and the incidence of stroke in infective endocardi-
en la bifurcación de los vasos. El SNC es destino frecuen- tis: an analysis from the ICE Prospective Cohort Study
te de embolismos provenientes de una EI que pueden dar (ICEPCS). Am Heart J 2007; 154:1086-94.
lugar a complicaciones diversas (ictus isquémico o hemo- 7. Ruttmann E, Willeit J, Ulmer H, et al. Neurological
rrágico, absceso cerebral o cerebritis, meningitis aséptica o outcome of septic cardioembolic stroke after infective
purulenta)7. El caso que presentamos, debutó con clínica endocarditis. Stroke 2006; 37:2094-9.
neurológica relacionada con cardioembolias a SNC. 8. Becerra-Muñoz VM, Sánchez-Espín G, Guijarro-Con-
Otro órgano que puede resultar dañado en el contexto de treras A, López Garrido MA, Cardila-Cruz MP, Ro-
una EI es el riñón. Éste se puede ver afectado por diversos bledo-Carmona J, García-López V, Gómez-Doblas JJ,
mecanismos, los más frecuentes: abscesos, infartos, nefritis Ruiz-Morales J, Rodríguez-Bailón I. Endocarditis in-
intersticial por drogas y necrosis tubular aguda inducida fecciosa sobre válvula aórtica bicúspide: características
por fármacos; habiendo quedado relegadas a un segundo clínicas, complicaciones y pronóstico. Datos propios
plano las glomerulonefritis por inmunocomplejos en la era pendientes de publicación.
de la antibioterapia.
Por último, comentar las complicaciones osteomusculares,
debidas a embolismos sépticos, que se pueden manifestar
como osteomielitis, artritis séptica, y afectación del esque-
77
Hombre de 75 años
con endocarditis derecha y ¿algo más?
Pujades Tárraga, AI; Di Lella, F;
de Alarcón González, CA; Luque Márquez, R.
Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.
Caso clínico
78
CAPÍTULO 6
ENDOCARDITIS E INFECCIONES ASOCIADAS
A DISPOSITIVOS INTRAVASCULARES
Diagnóstico final
79
CAPÍTULO 6
ENDOCARDITIS E INFECCIONES ASOCIADAS
A DISPOSITIVOS INTRAVASCULARES
80
CAPÍTULO 6
ENDOCARDITIS E INFECCIONES ASOCIADAS
A DISPOSITIVOS INTRAVASCULARES
prevenir episodios embólicos es difícil y específica de cada suele ser más favorable en comparación a la afectación
paciente. de cavidades izquierdas.
S. aureus suele causar una EI aguda y destructiva. En el caso
SASM, recientemente se ha establecido que el tratamiento Bibliografia
de 2 semanas con oxacilina (o cloxacilina) sin gentamicina
es eficaz en la mayoría de pacientes con EI tricuspídea ais- 1. Horstkotte D, Follath F, Gutschik E, Lengyel M, Oto
lada si se cumplen todos los criterios siguientes: S. aureus sen- A, Pavie A, et al. Guía de Práctica Clínica sobre pre-
sible a meticilina, buena respuesta al tratamiento, ausencia vención, diagnóstico y tratamiento de la endocardi-
de focos de infección metastásica o empiema, ausencia de tis infecciosa. Versión resumida. Revista Española de
complicaciones cardíacas y extracardíacas, ausencia de Cardiología 2004;57(10):952-62.
prótesis valvular o infección de válvulas izquierdas, vege- 2. Li JS, Sexton DJ, Mick N, Nettles R, Fowler VG,Jr,
tación < 20 mm, ausencia de inmunodeficiencia grave (< Ryan T, et al. Proposed modifications to the Duke cri-
200 células CD4/μl) con o sin sida8. teria for the diagnosis of infective endocarditis. Clin
En tercer lugar, habría que plantarse si el paciente es can- Infect Dis 2000 Apr;30(4):633-8.
didato a cirugía de reparación valvular. Hay pocos estudios 3. Hoen B, Alla F, Selton-Suty C, Béguinot I, Bouvet A,
que hayan evaluado la utilidad de la puntuación del riesgo Briançon S, et al. Changing profile of infective endo-
quirúrgico en el contexto de la EI. Aunque se usa frecuen- carditis: results of a 1-year survey in France. JAMA
temente el EuroSCORE II. Menos del 25% de los casos 2002;288(1):75-81.
EID necesitan recambio valvular o cirugía, cuyas indica- 4. Fernández-Hidalgo N, Almirante B. La endocarditis
ciones son (CIIa): a) microorganismos difíciles de eliminar infecciosa en el siglo XXI: cambios epidemiológicos,
(p. ej., hongos) o bacteriemia durante más de 7 días a pesar terapéuticos y pronósticos. Enferm infecc Microbiol
de una terapia antibiótica adecuada, b) vegetaciones > 20 Clin 2012;30:394-406.
mm en válvula tricúspide persistentes después de émbolos 5. Loureiro-Amigo J, Fernández-Hidalgo N, Pijuan-Do-
pulmonares recurrentes con o sin IC derecha concomitan- mènech A, Dos-Subirà L, Subirana-Domènech T,
te o c) IC derecha secundaria a insuficiencia tricuspídea Gonzàlez-Alujas T, et al. Endocarditis infecciosa en
grave con mala respuesta al tratamiento diurético8. adultos con cardiopatía congénita. Experiencia en un
Finalmente, también se consideró si el paciente era can- centro de referencia. Enferm Infecc Microbiol Clin
didato a cierre percutáneo del foramen oval permeable, 2016 (in press) doi: 10.1016/j.eimc.2016.01.004.
puesto que había presentado un fenómeno embólico ce- 6. Arzamendi D, Miró J. Intervencionismo en las car-
rebral. Las guías clínicas del American College of Cardiology/ diopatías congénitas del adulto. Rev Esp Cardiol
American Heart Association recomiendan su cierre sólo en caso 2012;65:690-9.
de observarse un segundo episodio de embolia cerebral en 7. Garcia-Cabrera E, Fernandez-Hidalgo N, Almirante
paciente que ya está en tratamiento médico9. B, Ivanova-Georgieva R, Noureddine M, Plata A, et
Así pues, qué nos aporta el presente caso clínico: al. Neurological complications of infective endocardi-
tis: risk factors, outcome, and impact of cardiac sur-
• La presencia de un catéter intravascular, los antece- gery: a multicenter observational study. Circulation
dentes recientes de una intervención quirúrgica y la 2013 Jun 11;127:2272-84.
bacteriemia por estafilococos deben reforzar la sospe- 8. Habib G, Lancellotti P, Antunes MJ, Bongiorni MG,
cha de endocarditis derecha. Casalta JP, Zotti FD, et al. 2015 ESC Guidelines for
• La ETT (ecocardiotranstorácica) suele permitir la eva- the management of infective endocarditis. Eur Heart
luación de la enfermedad sobre válvula tricúspide de- J. 2015 Nov 21;36:3075-128
bido a su localización anterior y la presencia frecuente 9. Warnes CA, Williams RG, Bashore TM, Child JS,
de vegetaciones grandes. Connolly HM, Dearani JA, et al. ACC/AHA 2008
• En caso de embolismos sépticos metastásicos o compli- Guidelines for the Management of Adults With Con-
caciones extracardíacas, se recurrirá al régimen están- genital Heart Disease: A Report of the American Co-
dar de 4-6 semanas de tratamiento endovenoso. llege of Cardiology/American Heart Asso. J Am Coll
• La cirugía está recomendada para los síntomas intrata- Cardiol 2008;52:e143-e263.
bles, fracaso del tratamiento médico, émbolos sépticos
recurrentes.
• El pronóstico de la endocarditis de cavidades derechas
81
Varón de 75 años con fiebre prolongada y válvula
protésica aórtica. La dificultad del diagnóstico
Soto Benitez, J; González Fernández, P;
Brun Romero, F.
Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz.
Hospital San Carlos. San Fernando.
82
CAPÍTULO 6
ENDOCARDITIS E INFECCIONES ASOCIADAS
A DISPOSITIVOS INTRAVASCULARES
83
CAPÍTULO 6
ENDOCARDITIS E INFECCIONES ASOCIADAS
A DISPOSITIVOS INTRAVASCULARES
gas inmunosupresoras, aunque ninguno de estos es el caso 2. Wang A, Athan E, Papas PA, et al. Contemporary cli-
de nuestro paciente. Se han descrito también como facto- nical profile and outcome of prosthetic valve endocar-
res de riesgo, la disminución del pH gástrico por gastritis ditis. JAMA 2007; 297:1354-61.
atrófica, el consumo excesivo de antiácidos, la diabetes, la 3. Ao TT, Feasey NA, Gordon MA, et al. Global burden
patología oncológica o de la vía biliar (la cuál consta en los of invasive nontyphoidal Salmonella disease, 2010 (1).
antecedentes personales del paciente). Emerg Infect Dis 2015; 21: 941-49.
La endocarditis ocurre habitualmente de forma simultánea 4. Habib G, Lancellotti P, Antunes MJ, et al. 2015 ESC
o después de una infección en otra localización, generalmen- Guidelines for the management of infective endocar-
te una gastroenteritis, como en el que caso que describimos. ditis: The Task Force of the Management of Infective
El diagnóstico de infección vascular por Salmonella spp pue- Endocarditis of the European Society of Cardiology
de ser muy dificultoso debido a la falta de criterios diagnós- (ESC). Endorsed by: European Association for Car-
ticos uniformes y requiere un alto grado de sospecha. El dio-Thoracic Surgery (EACTS), the European Asso-
primer estudio a realizar debe ser el ecocardiograma trans- ciation of Nuclear Medicine (EANM). Eur Heart J
torácico con el objetivo de identificar, localizar y caracte- 2015; 36:3075-3128.
rizar las vegetaciones, así como para evidenciar cualquier 5. Mutlu H, Babar J, Maggiore PR. Extensive Salmone-
otra complicación debida al proceso infeccioso, y en caso lla enteritidis endocarditis involving mitral, tricuspid
de no ser concluyente, el ecocardiograma transesofágico es valves, aortic root and right ventricular wall. J Am Soc
el método complementario con mayor sensibilidad. Echocardiogr 2009;22: 210.e 1-3.
El curso clínico de la endocarditis por Salmonella spp sue-
le ser agresivo y con alta mortalidad, si bien parece estar
disminuyendo en los últimos años. La razón de esta me-
joría en la supervivencia parece radicar en la utilización
de tratamiento combinado, médico y quirúrgico con re-
cambio valvular. No obstante, hay casos publicados de su-
pervivencia a largo plazo con tratamiento médico, tanto
sobre válvula nativa como protésica. Esta posibilidad debe
considerarse en el paciente hemodinámicamente estable y
sin complicaciones asociadas, en el que la cirugía supone
un riesgo elevado por la existencia de comorbilidad.
El tratamiento antimicrobiano óptimo se desconoce. Pue-
den emplearse fluoroquinolonas o cefalosporinas de terce-
ra generación de forma prolongada.
Algunos trabajos recomiendan tratamiento supresivo a lar-
go plazo en pacientes con buena evolución en los que pueda
sospecharse la existencia de poblaciones bacterianas resi-
duales, por ejemplo en los que no se ha realizado cirugía o
en los que existe material protésico que no ha sido extraído.
Si bien en nuestro paciente el resultado de la PCR valvular
fue negativo, el hecho de haber recibido antibioterapia
dirigida frente a S. enterica, la presencia de hemocultivos
positivos con aislamiento de dicho germen y encontrar la
válvula severamente dañada nos permiten realizar el diag-
nóstico de endocarditis protésica, lo que viene a refrendar
la dificultad y la demora diagnóstico en estos casos.
Bibliografía
84
Dolor interescapular lancinante,
lesiones petequiales y fracaso renal agudo
Hidalgo Jiménez, A; Mariscal Vázquez, G;
Muñoz Beamud, F; Martínez Marcos, FJ.
Complejo hospitalario de Huelva.
Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid.
85
CAPÍTULO 6
ENDOCARDITIS E INFECCIONES ASOCIADAS
A DISPOSITIVOS INTRAVASCULARES
86
CAPÍTULO 6
ENDOCARDITIS E INFECCIONES ASOCIADAS
A DISPOSITIVOS INTRAVASCULARES
foco de dicho microorganismo, detectándose, en la cavi- tiempo de presentación de la EI tras la TAVI tiene una
dad oral, signos de infección en el segundo molar inferior media de 6 meses. La EI puede ser el resultado de una
derecho. Se complementa el diagnóstico con un estudio contaminación intraoperatoria o un evento postoperato-
de extensión, realizándose TC abdomen sin evidencia de rio, ya que los pacientes requieren un catéter venoso cen-
embolias sépticas y fondo de ojo con resultado normal. Se tral (CVC) y en ocasiones intubación orotraqueal. Además,
practican hemocultivos de control al tercer día de trata- entre un 25-30% de los pacientes a los que se les implanta
miento con daptomicina. una Core Valve precisan de marcapasos, siendo también
El caso se comenta con el servicio de cirugía cardiaca, pero un foco infeccioso.
dada la edad del paciente y la situación clínica se desestima Como en cualquier EI, el diagnóstico se basa en la sos-
para cirugía de reemplazo valvular. Desde Nefrología, y en pecha por la aparición de un nuevo soplo, fiebre y hemo-
base al resultado de las pruebas, se diagnostica presunti- cultivos positivos. En el caso de las EI sobre TAVI, este
vamente de glomerulonefritis postinfecciosa, ya que final- diagnóstico suele más difícil, ya que se tratan en la mayoría
mente no se realizó biopsia renal dada la edad del paciente de los casos de pacientes de edad avanzada, por lo que sue-
y la ya inevitable hemodiálisis. len ser paucisintomáticos, estando presente la fiebre sólo
El tratamiento administrado es daptomicina intravenosa en el 50% de ellos. Los hemocultivos son negativos en el
durante 20 días a la dosis mencionada arriba, desescalán- 20% de los casos, ocasionalmente son causadas por mi-
dose a ceftriaxona 2 gramos cada 24 horas hasta completar croorganismos poco comunes, hasta un 33% no presentan
6 semanas de tratamiento. Se decidió tratamiento indefini- vegetaciones, manifestándose como regurgitación, fístulas,
do al alta con levofloxacino 500 mg cada 48 horas. aneurismas o perforación de la válvula. El papel del PET-
Los hemocultivos de control fueron negativos y en evolu- TAC en este tipo de EI podría ser muy importante, ya que
ciones posteriores se realizó ecocardiografía transesofágica puede detectar zonas sugerentes de infección valvular no
con resolución aparente de los signos de endocarditis. visualizadas en la ecocadiografía.
Existen tres grandes series publicadas donde los microor-
Diagnóstico final ganismos más habituales son enterococos y estafilococos
coagulasa negativos (SCN) y donde la mortalidad general
Endocarditis infecciosa por Granulicatella adiacens sobre vál- en las tres ronda el 55%. El grupo nacional GAMES (Gru-
vula protésica aórtica transcatéter (TAVI) complicada con po de apoyo al manejo de las endocarditis) reúne casos de
insuficiencia renal por glomerulonefritis aguda postinfec- EI de 26 hospitales españoles, entre Enero de 2008 y Di-
ciosa ciembre de 2013. Se han diagnosticado 739 EI, de las cua-
les solo el 1.3 % son post-TAVI, o visto desde otras pers-
Discusión pectiva, de las 950 TAVI implantadas sólo en 10 (1.1%) se
desarrolla EI. Las características de estos pacientes eran
La implantación de una válvula aórtica transcatéter (TAVI) similares al nuestro, siendo pacientes mayores de 80 años
es un procedimiento alternativo a la sustitución valvular de edad media con un índice de comorbilidad alto (Char-
aórtica quirúrgica para pacientes con estenosis aórtica se- lson 5.4), en situación de IRC (5/10), FA (5/10) y EPOC
vera con alto riesgo quirúrgico, pudiéndose implantar a (4/10). Las principales válvulas afectadas fueron la áortica
través de un acceso femoral o por el ventrículo izquierdo a y seguidamente la mitral. Todos los casos se sucedieron du-
través de toracotomía izquierda. Existen dos tipos de vál- rante el primer año (media 139 días).
vulas para la colocación transfemoral: Core Valve y Ed- Respecto al microorganismo aislado en nuestro paciente
wards SAPIEN. la G. adiacens anteriormente denominada variante nutricio-
Las complicaciones infecciosas más comunes durante la nales de Streptococcus (VNS). Fueron descritos por primera
hospitalización de los pacientes a los que se les realiza una vez por Frenkel y Hirsch en 1961 como nuevas especies
TAVI son la infección del CVC, infección urinaria, neu- de estreptococos que mostraban satelitismo alrededor de
monía, infecciones cutáneas y las infecciones de hemato- las colonias de otras bacterias. Posteriormente, mediante
mas no resueltos. estudios de hibridación de DNA, se clasificaron en dos es-
La endocarditis infecciosa (EI) sobre TAVI es una com- pecies, Streptococcus defectivus y Streptococcus adiacens. En 1995
plicación poco común (1-3%) pero muy grave y con alta se creó́ el género Abiotrophia (nombre que hace alusión a
mortalidad (30-67%). La información disponible en la lite- la deficiencia nutricional) para incluir ambas especies (A.
ratura sobre esta entidad es escasa, y está basada en casos defectiva y A. adiacens). Son extremadamente pleomórficos
clínicos aislados y, en años recientes, en series de casos. El apareciendo como cocos gramvariables, de diferente ta-
87
CAPÍTULO 6
ENDOCARDITIS E INFECCIONES ASOCIADAS
A DISPOSITIVOS INTRAVASCULARES
Bibliografía
88
Varón de 32 años con lumbalgia aguda severa
Esteban Moreno, M; Sánchez López, P;
Maldonado Úbeda, C; Collado Romacho, A.
Hospital Torrecárdenas. Almería.
Caso clínico
89
CAPÍTULO 6
ENDOCARDITIS E INFECCIONES ASOCIADAS
A DISPOSITIVOS INTRAVASCULARES
puesta a toda la patología acontecida. Nos encontramos (durante los primeros 5 días) con evolución favorable: nega-
ante un paciente con un episodio amnésico autolimitado tivización de hemocultivos a las 48 horas y ecocardiografía
(menos de 24 horas), un dolor lumbar intenso e invalidante transesofágica evolutiva con desaparición de la vegetación.
y una hemorragia subaracnoidea. En este caso, el antece- Se completó tratamiento antibiótico durante 6 semanas y
dente de estenosis aórtica moderada fue clave para llegar se derivó al paciente a cirugía cardiaca para intervención
al diagnóstico. de la válvula aórtica.
El dolor lumbar es una de las causas más frecuentes de con-
sulta. El espectro de morbilidad asociado es muy amplio Discusión
e incluye: patología estructural (fracturas y acuñamientos
vertebrales…), patología infecciosa (clásicamente espondi- El Streptococcus mitis pertenece al grupo viridans y es un co-
lodiscitis por Brucella spp o tuberculosis) o patología infla- mensal en la orofaringe. Sin embargo, S. mitis ha surgido
matoria (espondilitis anquilosante, artritis reumatoide…). como un patógeno significativo en los pacientes de edad
Solicitamos resonancia magnética (RM) de columna lum- avanzada, inmunocomprometidos y en pacientes someti-
bar y pelvis, serología de Brucella, HLA-B27 y hemocultivos dos a quimioterapia para el cáncer. También es un patóge-
seriados. no oportunista en adultos sanos implicado en una amplia
En la RM se objetivó un aumento de señal difuso subcon- gama de enfermedades como la caries dental, endocarditis
dral compatible con proceso inflamatorio probablemente infecciosa, bacteriemia, meningitis, infecciones oculares y
infeccioso a nivel de articulación sacroiliaca izquierda. La neumonías.
serología de Brucella y el HLA-B27 fueron negativos. Fi- Las endocarditis causadas por esta bacteria suelen tener un
nalmente el laboratorio de microbiología nos informó del curso insidioso (no abrupto como Staphylococcus aureus). El
aislamiento de Streptococcus mitis en 4 frascos de 4 hemocul- inicio síntomas puede producirse hasta 2-3 semanas des-
tivos por lo que solicitamos ecocardiografía transtorácica. pués de la infección (es frecuente que el diagnóstico se pro-
En esta encontramos la válvula aórtica bicúspide con ve- longue más allá de las 5 semanas) y, lo más importante, no
los engrosados, estenosis moderada, regurgitación severa es excepcional la ausencia de fiebre puesto que se produce
e imagen hiperecogénica vibrátil con zona hipoecógena una bacteriemia de baja intensidad (1-30 UFC).
sugerente de endocarditis valvular aórtica. Se confirmó La amnesia global transitoria es un cuadro de etiología
con ecocardiografía transesofágica una vegetación sobre desconocido. Son distintas las hipótesis sobre su origen:
membrana subaórtica no obstructiva de 8 mm que prolap- migrañas, etiología vascular, componente epiléptico o la
saba el tracto de salida con una insuficiencia aórtica severa insuficiencia venosa a nivel del sistema nervioso central.
> 60 %. Su diagnóstico se basa en los Criterios de Hodges: amne-
Con esto, se cumplían 2 criterios mayores de Duke para sia anterógrada testificada por observador; no deterioro
endocarditis infecciosa y obtuvimos la explicación a toda de conciencia ni pérdida de autoidentidad; deterioro cog-
la patología acontecida. nitivo limitado a amnesia; no neurofocalidad ni crisis; no
reciente historia de trauma o crisis; y resolución de los sín-
Diagnóstico final tomas en < 24h. En nuestro paciente, la resonancia mag-
nética realizada 7 días después del evento amnésico resultó
Endocarditis bacteriana por Streptococcus mitis sobre válvula normal por lo que el cuadro pudo corresponder con el pri-
aórtica bicuspide con las siguientes complicaciones: mer embolismo séptico clínico.
La afectación a nivel del sistema nervioso central en la en-
• Episodio amnésico: amnesia global transitoria (como docarditis infecciosa es frecuente. En este paciente además
primer embolismo séptico clínico). aconteció una hemorragia subaracnoidea secundaria a un
• Sacroilitis izquierda infecciosa. aneurisma micótico además en la zona más distal de la ar-
• Hemorragia subaracnoidea en relación con aneuris- teria cerebral media (característico de la etiología infeccio-
ma micótico. sa).
Finalmente, la sacroilitis infecciosa es infrecuente pero hay
Evolución que contemplarla en la patología derivada de los embolis-
mos sépticos. La infección se produce por vía hematógena y,
Iniciamos tratamiento antibiótico dirigido con bencilpeni- por ello, es muy importante la extracción de hemocultivos.
cilina 4 millones de unidades intravenosas cada 4 horas
asociada a gentamicina 80 mg intravenosos cada 8 horas
90
CAPÍTULO 6
ENDOCARDITIS E INFECCIONES ASOCIADAS
A DISPOSITIVOS INTRAVASCULARES
Bibliografía
91
CAPÍTULO 7
INFECCIÓN VIH
Y ENFERMEDADES ASOCIADAS
Varón de 48 años que abandonó el TAR
para su infección por VIH y que consulta
por bradipsiquia y convulsión generalizada
Lanseros Tenllado, J; Poyatos Ruiz, Laura;
González Corena, Y; Luque Márquez, R.
Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.
94
CAPÍTULO 7
INFECCIÓN VIH
Y ENFERMEDADES ASOCIADAS
Evolución
95
CAPÍTULO 7
INFECCIÓN VIH
Y ENFERMEDADES ASOCIADAS
96
CAPÍTULO 7
INFECCIÓN VIH
Y ENFERMEDADES ASOCIADAS
rar como criterio diagnóstico de toxoplasmosis cerebral hematológica más frecuente. Como ventaja del cotrimoxa-
probable. zol respecto al tratamiento convencional, está la opción de
Las infecciones oportunistas (IO) han sido la principal cau- administración por vía intravenosa, principalmente en las
sa de morbilidad y mortalidad de los pacientes infectados primeras horas de ingreso, en las que el estado neurológico
por el VIH desde el inicio de la epidemia del SIDA. La del paciente puede verse más afectado. Además presenta
instauración de pautas eficaces de profilaxis primaria y una elevada biodisponibilidad, tanto por vía intravenosa
secundaria frente a las principales IO fue el primer gran como oral.
avance terapéutico para estos enfermos, permitiendo un En el abordaje del tratamiento de la toxoplasmosis cere-
significativo descenso de mortalidad ya antes de la era del bral es esencial asegurar la vía aérea y pautar anticonvul-
TAR de gran actividad. Sin embargo, en la actualidad, sivantes, al mismo tiempo que controlar el edema vasogé-
continuamos observando casos de IO en varias situacio- nico. Si no existe mucho edema es preferible no utilizar
nes: pacientes no diagnosticados pero infectados por VIH esteroides para valorar mejor la respuesta. Además, existen
y que debutan con una IO; enfermos que no reciben TAR; estudios publicados que demuestran que no existe diferen-
fracaso del TAR, por falta de adherencia u otras causas. cia significativa en los resultados en pacientes tratados con
Por ello, el tratamiento de las IO sigue siendo un tema de corticoides y sin los mismos.
actualidad en la asistencia de los pacientes infectados por
el VIH. El objetivo principal del tratamiento de las infec- La inmunohistoquímica sobre muestras cerebrales obteni-
ciones oportunistas es tratar el VIH para conseguir la recu- das por biopsia estereotáxica constituye una útil herramien-
peración de los niveles de CD4+ y mantenerlos en niveles ta para confirmar el diagnóstico de toxoplasmosis cerebral.
superiores a 200 células/mcl. Cotrimoxazol en monoterapia o asociado a clindamicina o
En nuestro paciente existía una alta sospecha de toxoplas- pimimetamina representa una alternativa eficaz al trata-
mosis cerebral debido a la agresividad de las lesiones, por miento convencional, permitiendo su administración por
lo que se inició tratamiento empírico para esta etiología, vía intravenosa. Es necesario un seguimiento de los efectos
así como para un posible absceso cerebral. Los fármacos secundarios, en especial de la trombopenia severa por el
instaurados fueron: ceftriaxona, cloxacilina, pirimetamina potencial riesgo de sangrado cerebral espontáneo.
y sulfadiacina. El paciente no recibía profilaxis primaria
con cotrimoxazol para la neumonía por Pneumocystis jiroveci Bibliografía
que de manera indirecta ofrece protección frente a Toxo-
plasma gondii. 1. San-Andrés FJ, Rubio R, Castilla J, Pulido F, Palao G,
Desde principios de 1990, el tratamiento estándar para de Pedro I, et al. Incidence of acquired immunodefi-
la toxoplasmosis cerebral ha sido la combinación de piri- ciency syndrome-associated opportunistic diseases and
metamina con sulfadiazina que es efectiva entre el 75% the effect of treatment on a cohort of 1115 patients
y 89% de los casos. Sin embargo, el tratamiento con esta infected with human immunodeficiency virus, 1989-
combinación tiene numerosas limitaciones, principalmen- 1997. Clin Infect Dis. 2003;36:1177-85.
te por su mala tolerabilidad, el gran número de compri- 2. Ozaras R, Karaismailoglu B, Vatan A, Hasiloglu
midos por toma y el hecho de necesitar ser administrado Z, Sahin S, Oz B. Cerebral toxoplasmosis. QJM.
por vía oral. Esto se ve dificultado, en muchas ocasiones 2016;29:1-2
por el estado convulsivo y el bajo nivel de consciencia que 3. Rahimi MT, Mahdavi SA, Javadian B, Rezaei R, Moo-
presentan muchos pacientes. La opción de administración sazadeh M, Khademlou M, Seyedpour SH, et al. High
por sonda nasogástrica (SNG) genera complicaciones en Seroprevalence of Toxoplasma gondii Antibody in
muchas ocasiones (problemas de obstrucción, aspiración, HIV/AIDS Individuals from North of Iran. Iran J Pa-
retención, reflujo gastroesofágico, entre otras). rasitol. 2015;10:584-9.
Otras alternativas la constituyen la combinación de clinda- 4. Levy RM, Mills CM, Posin JP, Moore SG, Rosenblum
micina + pirimetamina, claritromicina + pirimetamina, o ML, Bredesen DE. The efficacy and clinical impact
cotrimoxazol. Existen varios estudios (un ensayo clínico o of brain imaging in neurologically symptomatic AIDS
varias series de casos) que equiparan la eficacia del cotri- patients: a prospective CT/MRI study. J Acquir Im-
moxazol (con o sin pirimetamina) frente a la combinación mune Defic Syndr 1990;3:461-71.
de pirimetamina + sulfadiazina con una respuesta superior 5. Laguna L, Capó de Paz V, Rodríguez M, Torres G,
al 85%8-10 y sin mayores efectos adversos (22%; sólo 7,4% Salazar D, Limonta D et al. Utilización de la inmuno-
requirieron retirada), siendo la trombopenia la toxicidad histoquímica en el diagnóstico anatomopatológico de
97
CAPÍTULO 7
INFECCIÓN VIH
Y ENFERMEDADES ASOCIADAS
98
Síntomas atípicos de una infección aguda por VIH
Blanco Soto, M; Romero Saucedo, V;
Ramírez Bueno, A; Nuño Álvarez, E.
Hospital Virgen de la Victoria (Málaga).
Caso clínico
99
CAPÍTULO 7
INFECCIÓN VIH
Y ENFERMEDADES ASOCIADAS
teración del comportamiento, con fases de agitación psico- blicadas (3-5) se presenta de forma muy variada; desde
motriz que alternaba con periodos de somnolencia, sin sig- edema cerebral difuso, desmielinización segmentaria, en-
nos neurológicos focales ni rigidez de nuca. Se llevó a cabo cefalitis límbicas, etc. No siempre se puede llegar a demos-
una punción lumbar obteniendo un líquido cefalorraquí- trar alteración en líquido cefalorraquídeo o en la RM de
deo (LCR) claro que fluía a presión normal y que contenía cráneo, siendo en estos casos un diagnóstico de exclusión.
2 leucocitos/mcl, 820 hematíes, 83 mg/dl de glucosa, 35 La carga viral en LCR en aquellos pacientes con infección
mg/dl de proteínas y un ADA de 4.2 UI/l. La carga viral aguda que desarrollan complicaciones neurológicas suele
de VIH era de 1159 copias/mL. El cultivo, PCR de herpes ser más alta (2) que los que no la desarrollan, y en todos los
virus y micobacterias y el antígeno capsular de Cryptococcus casos publicados ésta siempre es menor que la carga viral
fueron negativos. La resonancia magnética (RM) craneal detectada en suero (5).
no mostró alteraciones y el electroencefalograma resultó Con respecto a la rabdomiolisis en concomitancia con
inespecífico dada la poca colaboración del paciente. encefalopatía hemos encontrado sólo dos casos descritos
A los cinco días de iniciar el TAR se conoció que el (3,6). Se cree que la toxicidad inmunomediada y la toxici-
HLA-B-5701 era negativo y se cambió el tratamiento a dad directa por el virus sobre el músculo son los principales
Abacavir, 3TC y Dolutegravir. Diez días después comenzó mecanismos de rabdomiolisis, sin embargo a excepción de
a mejorar la conducta del paciente, mostrándose cada vez un artículo publicado (7) el ARN del virus siempre se ha
más colaborador pudiendo reanudar la ingesta de alimen- conseguido aislar en los macrófagos y linfocitos que rodean
tos, lo que permitió retirar la sueroterapia y garantizar el las fibras musculares, pero no en las fibras propiamente di-
cumplimiento terapéutico. Llegados a este punto se repitió chas, por lo que los hallazgos orientarían más a un origen
la carga viral de VIH tanto en suero, que había descendi- autoinmune que a una toxicidad directa del virus como
do a 1700 copias/mL, como en LCR donde se comprobó causa de la rabdomiolisis (8). Por otro lado se han descrito
el descenso a 334 copias/ml. Se realizó una segunda RM algunos casos de neumonitis asociados a primoinfección
de cráneo para descartar alteraciones tardías de la encefa- por VIH (9) y es probable que ésta fuese la causa de la afec-
lopatía, mostrando en esta ocasión un pequeño higroma tación pulmonar de nuestro paciente dada la mejoría de la
bilateral de nueva aparición con discreto aumento de la insuficiencia respiratoria coincidiendo con el descenso de
señal y un realce generalizado a nivel meníngeo. la viremia del VIH.
Se continuó con TAR y tratamiento de soporte logrando El inicio del TAR se asocia con la resolución sintomática,
una recuperación total de sus capacidades cognitivas pu- con un beneficio inmunológico y de control virológico,
diendo ser dado de alta a su domicilio. con una menor tasa de infecciones oportunistas y con un
retraso de la progresión a SIDA(10) además de preservar la
Diagnóstico final función inmunológica y reducir la potencial transmisión.
La utilización de inhibidores de la integrasa en el esquema
Neumonitis, rabdomiolisis y encefalopatía aguda como de tratamiento de nuestro paciente consiguió un descenso
manifestación de una primoinfección por VIH. rápido de la carga viral tanto en suero como en LCR.
En resumen el paciente presentaba una primoinfección
Discusión por VIH con rabdomiolisis, neumonitis y encefalopatía
aguda, que atribuimos a la infección por VIH tras descar-
La primoinfección por VIH es sintomática en un 50- 90% tar otras causas y comprobar la recuperación neurológica
de los casos y suele ocurrir a las 2-6 semanas tras la ex- coincidiendo con el descenso de la carga viral tras inciar el
posición (1). Se define como la presencia de ARN-VIH o tratamiento antirretroviral.
de antígeno p24 con serología negativa o seroconversión
demostrable en los últimos 6 meses (2), ambas circunstan-
cias se daban en nuestro paciente. El test rápido de VIH
es capaz de detectar, además de anticuerpos, el antígeno
p24. En nuestro caso, dada la alta carga viral del paciente,
la positividad del test realizado en Urgencias se debió pro-
bablemente a la detección del antígeno, ya que la serología
posterior demostró la inexistencia de anticuerpos.
Hay pocos casos descritos de encefalopatía causada por
una infección aguda por VIH y en las distintas series pu-
100
CAPÍTULO 7
INFECCIÓN VIH
Y ENFERMEDADES ASOCIADAS
Bibliografía
101
Varón de 51 años que presenta
coinfección VIH-VHC y disnea
Fatoul del Pino, G; Tornero Divieso, ML;
Muñoz Medina, L.
Hospital Universitario San Cecilio, Granada.
102
CAPÍTULO 7
INFECCIÓN VIH
Y ENFERMEDADES ASOCIADAS
• Radiografía de tórax: patrón intersticial, silueta car- no, ejerciendo un mecanismo compresivo alternante)
díaca alargada, no se aprecian masas ni condensacio- • Shunt intracardíaco: principalmente, una comuni-
nes, senos costofrénicos libres. cación interauricular; una obstrucción del flujo en la
• Ecocardiograma-doppler: ventrículo izquierdo no di- válvula tricúspide (por ejemplo, por un mixoma loca-
latado con grosor de paredes normal y función sistó- lizado en el VD) o bien una disminución de la “com-
lica conservada, sin alteraciones de la contractilidad pliance” del VD
segmentaria. Aurícula izquierda no dilatada. Ventrí- • Síndrome de hipertensión portopulmonar (hiperten-
culo derecho normal. Aurícula derecha no dilatada. sión portal de origen no cirrótico o de origen cirrótico,
Válvula mitral normal. Válvulas derechas normales. hepatitis fulminante o rechazo de un trasplante hepá-
Pericardio normal. Raíz aórtica normal. tico)
• Angio- TC de tórax: Adecuada repleción de arterias • Shunt vascular pulmonar: fístulas A-V pulmonares
principales, lobares y segmentarias sin signos de trom- (como entidad aislada o en el contexto de un síndrome
boembolismo pulmonar. Discreto aumento de atenua- de Rendu-Osler-Weber)
ción del intersticio pulmonar en ambas bases en re- • Hipertensión pulmonar primaria.
lación con hipoventilación por decúbito prolongado, • Disautonomía, situaciones en las que el mecanismo
sin apreciar otras alteraciones pleuropulmonares. No vasoconstrictor vascular se inhibe con el cambio pos-
apreciamos adenopatías de tamaño significativo. tural (neuropatía diabética, simpatectomía bilateral).
103
CAPÍTULO 7
INFECCIÓN VIH
Y ENFERMEDADES ASOCIADAS
o bien puede combinarse con otras alteraciones cardiovas- prueba de elección para confirmar el diagnóstico. No obs-
culares o pulmonares, como por ejemplo derrame pleural tante, también es posible la realización de una gammagra-
y obstrucción al flujo aéreo en pacientes que son además fía con infusión de macroagregados de albúmina marcada
fumadores. con tecnecio 99 metaestable, aunque tiene menor sensibi-
El SHP se presenta asociado a otras patologías hepáticas, lidad (4,6).
incluyendo la hipertensión portal no cirrótica, el déficit de No se conoce con exactitud la historia natural del síndro-
alfa-1-antitripsina, la enfermedad de Wilson, el síndrome me. En estos pacientes, la mortalidad se incrementa de for-
Budd Chiari y la hepatitis viral aguda y crónica (4,6). ma significativa, independientemente de la severidad de
En la población general, el SHP tiene una prevalencia esti- la hepatopatía de base. Por estas razones, el pronóstico es
mada del 1,1% entre los pacientes con hepatitis B crónica considerado como ominoso, su curso lentamente progresi-
o infección por el VHC y del 10% -24% en los pacientes vo y aunque la causa de la muerte suele estar relacionada
con enfermedad hepática terminal. con la enfermedad hepática, la calidad de vida de estos
La prevalencia del SHP en la población con infección por pacientes se ve notablemente empeorada por los trastornos
el VIH es desconocida. El hecho de que entre el 45-50% respiratorios.
de los pacientes VIH positivos en nuestro medio estén co- Para el tratamiento del SHP se han ensayado terapias tan
infectados por el VHC obliga a tener esta entidad en cuen- dispares como el norfloxacino, el ajo, la almitrina, los aná-
ta en el diagnóstico diferencial (4). logos de la somatostatina, los inhibidores de las prostaglan-
Los síntomas pulmonares del SHP son el resultado de los dinas, el azul de metileno o incluso plasmaféresis, sin que
defectos de la oxigenación que se producen como conse- ninguno de ellos haya mostrado beneficio significativo. Ac-
cuencia de las dilataciones de los vasos sanguíneos pulmo- tualmente la única opción terapéutica en estos pacientes es
nares. Afecta principalmente a ramas periféricas (arteriolas el trasplante hepático (TH).
y capilares) del árbol vascular en las bases pulmonares. El La terapia TARGA ha modificado sustancialmente la his-
mecanismo por el cual se produce la vasodilatación intra- toria natural y el pronóstico de la infección por el VIH
pulmonar es aún desconocido. Se postulan mecanismos (4, 5), lo que ha favorecido la emergencia de otras enfer-
contradictorios, pudiendo observarse un aumento en la medades, que en la actualidad son las que condicionan la
concentración de sustancias vasoactivas que causan dila- calidad de vida y la supervivencia de los pacientes con in-
tación vascular pulmonar o bien una disminución de las fección VIH. De ellas, los principales condicionantes de
mismas que promueven la vasoconstricción. El óxido ní- mortalidad son las enfermedades hepáticas, en su mayoría
trico es la mejor estudiada de estas sustancias vasoactivas, asociadas a la infección por el VHC. Desde la introducción
tanto en modelos humanos como experimentales pudien- del TAR en la infección por el VIH, ha dejado de ser una
do causar vasodilatación pulmonar en el SHP (4). La ma- contraindicación formal para el TH. Si bien la experiencia
nifestación clínica que nos debe hacer pensar en el SHP en trasplante de órganos sólidos en pacientes con infección
es la disnea de esfuerzo de meses o años de evolución sin por el VIH es todavía escasa, en la actualidad ya se han
otra clínica acompañante (2,3,4,6). En la exploración fí- publicado más de cien casos de TH en pacientes con in-
sica es frecuente encontrar cianosis, acropaquias, arañas fección por el VIH. Para plantear el TH en estos pacientes
vasculares y platipnea-ortodeoxia, tal y como ocurría con se requiere la ausencia de criterios de sida y una aceptable
nuestro paciente. Los análisis de laboratorio pueden o no inmunidad celular (CD4 > 350 en pacientes sin tratamien-
demostrar la evidencia de disfunción hepática. La mayo- to o CD4 > 200 junto con CV indetectable en pacientes en
ría de los estudios no han encontrado ninguna correlación tratamiento con TARGA). Los estudios realizados mues-
entre el grado de anormalidad de los valores bioquímicos tran que el TH no se asocia a una mayor progresión de
y el desarrollo del SHP. Además es característica la ausen- la infección por el VIH y que la supervivencia de los pa-
cia de alteraciones radiológicas pulmonares (en ocasiones cientes es similar a la observada en sujetos no infectados
pueden estar presentes infiltrados retículo-intersticiales en por el VIH en seguimientos de hasta 36 meses. Incluso en
las bases pulmonares) y la existencia de unas pruebas fun- pacientes coinfectados por el VHC la supervivencia a largo
cionales respiratorias normales o prácticamente normales, plazo es comparable a la de los trasplantados por hepato-
exceptuando una moderada disminución en la DLCO. patía por VHC sin infección por el VIH, aunque la recidi-
En nuestro caso, para poder observar de forma indirecta va de la infección por el VHC suele ser más temprana en
el shunt derecha-izquierda se realizó una ecocardiografía los pacientes con infección por el VIH. Son factores deter-
transesofágica con infusión de 10 cc de suero salino agi- minantes para el pronóstico la monitorización estrecha de
tado, que sigue siendo la técnica gold estándar, siendo la las posibles complicaciones junto con un buen manejo de
104
CAPÍTULO 7
INFECCIÓN VIH
Y ENFERMEDADES ASOCIADAS
Bibliografía
105
Varón de 52 años con disfagia
y placas orales blanquecinas
Sánchez-Berná, I; Fernández-Roldán, C;
Santiago-Díaz, C; Javier-Martínez, R.
Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada.
106
CAPÍTULO 7
INFECCIÓN VIH
Y ENFERMEDADES ASOCIADAS
Evolución
107
CAPÍTULO 7
INFECCIÓN VIH
Y ENFERMEDADES ASOCIADAS
108
CAPÍTULO 7
INFECCIÓN VIH
Y ENFERMEDADES ASOCIADAS
La leishmaniasis dérmica post-kala azar consiste en la Detection of leishmanial antigen in the urine of pa-
aparición de una erupción maculopapular o nodular a tients with visceral leishmaniasis by a latex agglutina-
nivel facial en los meses siguientes al tratamiento de la tion test. Am J Trop Med Hyg 2005;73:269-71.
leishmaniasis visceral ocasionada fundamentalmente por 6. Alvar J, Croft S, Olliaro P. Chemotherapy in the
L. donovani. Su frecuencia de aparición es muy variable, treatment and control of leishmaniasis. Adv Parasitol
en función de las especies responsables del kala azar en 2006;61:223-74.
cada área, habiéndose descrito en el 5-10% de los casos 7. Den Boer ML, Alvar J, Davidson RN, Ritmeijer K,
diagnosticados en India y hasta en el 50% de los casos de Balasegaram M. Developments in the treatment of
Sudán, siendo muy infrecuente su aparición en América visceral leishmaniasis. Expert Opin Emerg Drugs
latina y en el área Mediterránea, y mayoritariamente VIH 2009;14:395-410.
los pacientes reportados en estas áreas. Se piensa que esta 8. Mahajan R, Das P, Isaakidis P, Sunyoto T, Sagili KD,
dermatosis pueda actuar como reservorio de la infección, Lima MA, et al. Combination Treatment for Visce-
si bien se han descrito pocos casos de recidiva de la leish- ral Leishmaniasis Patients Coinfected with Human
maniasis visceral en estos pacientes. Immunodeficiency Virus in India. Clin Infect Dis
El manejo de estos pacientes, cuando son inmunocompe- 2015;61:1255-62.
tentes no está bien estandarizado, ya que mientras que en 9. Zijlstra EE, Musa AM, Khalil EA, El-Hassan IM,
la India se indica el reinicio del tratamiento antileishmania- El-Hassan AM. Post-kala azar dermal leishmaniasis.
sis, en Sudán se suele tomar una actitud expectante ante la Lancet Infect Dis 2003;3(2):87-98.
alta frecuencia de curación espontánea, salvo en casos cró-
nicos y graves en los que se reinstaura el tratamiento. Por
el contrario, en pacientes VIH estaría indicado el trata-
miento con anfotericina B liposomal con la pauta habitual
en inmunodeprimidos, continuándose posteriormente con
dosis mensuales profilácticas hasta que el paciente presente
más de 200 CD4. En nuestro paciente se completó la pauta
de tratamiento de la leishmaniasis visceral, continuándose
posteriormente con dosis profilácticas, con desaparición de
las lesiones cutáneas en aproximadamente 1 mes y per-
maneciendo posteriormente completamente asintomático,
en espera de la recuperación inmunológica para cesar la
profilaxis.
Bibliografía
109
Glomerulonefritis autoinmune
en un paciente con infección por el virus
de la inmunodeficiencia humana
García Gómez, MJ; Vílchez Parras, A;
Belén Martín Navarro, R; Omar Mohamed-Balghata, M.
Complejo Hospitalario de Jaén
• En la analítica destacaba en hemograma anemia nor- • Fracaso renal agudo: Infección/sepsis, depleción de
mocítica normocrómica, leucopenia; bioquímica con volumen e hipotensión.
urea 222 mg/dL, creatinina 5.9 mg/dL, ácido úrico • Enfermedad Glomerular:
10.4 mg/dL, calcio 8.2 mg/dL, fósforo 7.4 mg/dL. • Glomerulonefritis asociada al VIH (NAVIH)
P. Totales 9.4 g/dL y albúmina 2.4 g/dL. Bilirrubi- • Glomerulonefritis mediada por inmunocomplejos
na total 3.30mg/dL, BI 1.41mg/dL, BD 1.89mg/dL, (HIVICK)
colesterol total 256mg/dL, c-HDL 63mg/dL, c-LDL - Nefropatía membranoproliferativa asociada o
115mg/dL, TG 387mg/dL, GOT 89U/L, GPT no a VHC
70U/L, GGT 303U/L, F. Alcalina 308U/L, LDH - Nefropatía por depósitos mesangiales de IgA
496UL; Na+, K+ y bicarbonato normales. Perfil tiroi- - Glomerulonefritis proliferativa lupus-like
deo normal. CDK-EPI: 9.5mL/min/1.73m2. • Nefropatías con lesión vascular: Microangiopatía
• Balance inmunitario: linfocitos totales 1260, linfoci- trombótica
tos T (CD3+) 82.09%, Linfocitos T4 (CD3+ CD4+) • Nefropatías con disfunción tubular:
13.48%, linfocitos T8 (CD3+ CD8+) 64.24%. Índice • Necrosis tubular aguda. Toxicidad (AINE, Penta-
T4/T8 (x100) 20.98. Linfocitos T4 (CD3+/CD4+) midina,Tenofovir)
ABS 169.84 xl/mcL. Carga viral VIH: 34 copias/mL • Nefropatía por cristales: Sufadiacina, Aciclovir,
(1.53 Log). Carga viral VHC: 1999628 UI/mL (6.30 IDV, DRV, ATV
Log) • Síndrome de Fanconi
110
CAPÍTULO 7
INFECCIÓN VIH
Y ENFERMEDADES ASOCIADAS
111
CAPÍTULO 7
INFECCIÓN VIH
Y ENFERMEDADES ASOCIADAS
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CAPÍTULO 7
INFECCIÓN VIH
Y ENFERMEDADES ASOCIADAS
113
CAPÍTULO 7
INFECCIÓN VIH
Y ENFERMEDADES ASOCIADAS
cesario una terapia intensiva, iniciándose a terapia gluco- 9. Falk R. J., Dall'Era M and Appel G.B. Therapy of di-
corticoidea con bolos de metilprednisolona (250-1000mg ffuse or focal proliferative lupus nephritis. UpToDate:
en 30 minutos cada 24h durante 3 días) para inducir una [Monografía en Internet]. 2016 [acceso 29 de abril de
respuesta inmunosupresora rápida. Posteriormente, en la 2016]. Disponible en: http://www.uptodate.com/
mayoría de los pacientes se inicia una terapia de manteni-
miento con micofenolato mofetil o azatioprina con el fin
de reducir la frecuencia de recaídas y minimizar la toxi-
cidad asociada al tratamiento. (7,9) Los datos disponibles
respecto al micofenolato, son de pacientes con afectación
renal y LES, habiéndose realizado estudios in vitro e in
vivo en los que muestra acción antiviral frente al VIH. (7,9)
Otras terapias alternativas son tacrolimus, rituximab y
abatacept, sin embargo los anteriores siguen siendo el tra-
tamiento de elección. (9)
Bibliografía
114
CAPÍTULO 8
INFECCIONES DE TRASMISIÓN SEXUAL
Nuevas conductas de riesgo
para una vieja conocida:
Cefalea y rash cutáneo en paciente de 34 años
García-Fogeda Romero, JL; Morales Jiménez, G;
Ruiz Sancho, AL.
Hospital Clínico San Cecilio. Complejo Hospitalario Universitario de Granada.
116
CAPÍTULO 8
INFECCIONES DE TRASMISIÓN SEXUAL
mordedura de rata, fiebre botonosa mediterránea y erite- rash de apariencia variable en miembros inferiores, palmas
ma multiforme. y plantas. S. minus carece de afectación articular; caracte-
El cuadro clínico de nuestro paciente no concuerda con la rísticamente, la herida ya curada vuelve a ulcerarse con la
clínica del sarampión, que cursa con sintomatología cata- aparición de la sintomatología sistémica. La complicación
rral con intensa congestión nasal, conjuntivitis, adenopa- más grave para ambos es la endocarditis. Cabe destacar un
tías, fiebre elevada y un exantema maculopapular que se 25% de falsos positivos para la serología luética; el cultivo
extiende en dirección cefalocaudal afectando finalmente a de S. minus es imposible y S. moniliphormis crece lentamente,
palmas y plantas. El signo patognomónico son las manchas por lo que ante un cuadro clínico y epidemiológico concor-
de Koplik en cara interna de labios y mucosa yugal, desta- dante se inicia tratamiento con penicilina.
cando con aspecto granulado blanquecino sobre un fondo La fiebre botonosa es una enfermedad endémica de los
eritematoso. países de la cuenca mediterránea, producida por Rickets-
El estadio secundario de la sífilis se produce hasta en un sia conorii y cuyo vector principal es la garrapata del perro
tercio de sífilis primarias no tratadas. Es un cuadro sisté- Riphicephallus sanguineus. La infección se da con mayor fre-
mico que cursa semanas o meses tras la desaparición del cuencia en meses estivales. Se inicia con la picadura del
chancro sifilítico (que puede pasar desapercibido al ser parásito, que deja la característica “mancha negra” o “tache
indoloro; con menos frecuencia estando todavía presente, noire”: una lesión ulcerada y recubierta de una costra negra,
más comúnmente en inmunodeprimidos) con una caracte- indolora y poco pruriginosa que suele pasar inadvertida. El
rística erupción simétrica macular y/o papular (roséola si- gran tropismo vasculoendotelial de la bacteria explica una
filítica) que afecta a tronco, extremidades, palmas, plantas sintomatología muy florida, con gran postración, fiebre,
y mucosas. Desaparece en semanas dejando hipopigmen- cefalea, fotofobia y un exantema al tercer o cuarto día, ge-
tación residual y recidiva en brotes de menor intensidad en neralizado, maculopapular y en ocasiones purpúrico.
ausencia de tratamiento. Se acompaña de sintomatología Finalmente, el eritema multiforme es una erupción simé-
constitucional, cursa con anemia, leucocitosis y elevación trica y bilateral en partes acras y cara con lesiones de 1-2
de VSG y da lugar a multitud de cuadros por la disemina- centímetros en forma de diana con centro ampolloso, que
ción del germen: “la gran simuladora”. Desde alopecia se extienden centrípetamente, pudiendo afectar en ocasio-
no cicatricial, hepatitis con elevación de fosfatasa alcalina, nes a mucosas. Se trata de una entidad mediada por la
conectivopatías, afectación renal (depósito de inmunocom- inmunidad celular en respuesta a múltiples desencadenan-
plejos, síndrome nefrótico), neurológica (neuritis, meningi- tes; la etiología es viral en más del 90%, siendo el virus her-
tis, lúes meningovascular) a ocular fundamentalmente con pes simple el más frecuente. Afecta a adultos jóvenes y su
uveítis. curso es agudo, benigno y autolimitado. En niños es típica
Entre dos y cuatro semanas tras la primoinfección por la infección por Chlamydia pneumoniae. Fármacos como los
el VIH se produce un cuadro pseudogripal con intenso AINE, sulfamidas, antiepilépticos y antibióticos (especial-
malestar general, fiebre, odinofagia, adenopatías y una mente penicilina) también pueden provocarlo.
erupción que afecta principalmente al torso, cuello y cara
con lesiones maculopapulares, vesiculares y/o pustulosas. Evolución
Aunque de forma excepcional, su extensión a veces incluye
palmas y plantas. Se realiza anamnesis detallada al ingreso refiriendo la
La enfermedad por mordedura de rata es una rara y grave participación, diez días antes del ingreso, en un encuen-
entidad con una mortalidad de hasta el 10%, causada por tro convocado a través de una aplicación para teléfonos
dos bacilos gram negativos presentes en la flora orofaríngea móviles (“apps”) para encuentros sexuales “sex seeking”.
de ratas salvajes y otros roedores: Streptobacillus moniliformis, Relata haber mantenido relaciones de sexo anal con varias
mayoritariamente en Europa y Estados Unidos y Spirillum personas sin uso de método de protección. El encuentro se
minus, de distribución universal y especialmente en Japón, prolongó durante 2 días y durante este tiempo consumió
donde se conoce la enfermedad como sodoku. Se transmite altas dosis de cocaína, speed así como nitritos inhalados y
con la mordedura o arañazo del roedor aunque también sildenafilo.
está descrita tras la manipulación y contacto con roedo- Durante su estancia hospitalaria, se solicita analítica com-
res. Se produce ulceración de la zona de la mordedura, pleta con serologías de CMV (IgG e IgM positivo, con
con linfadenitis regional, seguida de afectación del estado prueba de carga viral mediante detección de ADN de
general, con elevada fiebre, cefalea, vómitos, artritis asimé- CMV en plasma negativa), VIH y VHC (negativos), VHB
trica y migratoria de grandes articulaciones, así como un indicando curación (HbsAg negativo con HbsAc y HbcAc
117
CAPÍTULO 8
INFECCIONES DE TRASMISIÓN SEXUAL
positivo, HbeAg negativo con HbeAc positivo), y Lúes. En personajes públicos de la época. A partir de los años 90, la
la bioquímica analítica destacó leve elevación de fosfatasa población de mayor riesgo, atemorizada por la pandemia
alcalina y GGT, con el resto de función hepato-renal e io- de la infección del VIH y alertada por agresivas campañas
nes conservados. de prevención, cambió en gran parte sus hábitos sexuales,
En el inmunodiagnóstico para sífilis se obtuvo positividad lo que se reflejó en una disminución muy significativa de
tanto para pruebas no treponémicas como treponémicas todas las ITS incluida la sífilis. Sin embargo, la sífilis está
(con un título de RPR de 1/64 y de FTA-Abs de 35.45). experimentando un repunte espectacular en los últimos
Cabe destacar estudio previo de sífilis tres meses antes del años. Si bien durante el periodo 1995-2001 las tasas de
ingreso actual negativo. incidencia alcanzaron mínimos históricos (desde 2,57 por
Inicialmente se mantuvo con perfusión analgésica, que se 100.000 habitantes hasta 1,77 por 100.000 habitantes), la
retiró progresivamente ante la mejoría de la cefalea per- tendencia se invierte a partir del inicio del nuevo milenio.
maneciendo al alta asintomático. Se administró Penicilina En España, según datos oficiales, en 1998 se registraron
G benzatina 2.4 MU sin observarse reacciones adversas 772 casos mientras que en el año 2008 estos ascendieron a
inmediatas o posteriores. 2.545, lo que se corresponde con un ascenso en las tasas de
incidencia hasta 5,70 por 100.000 habitantes2-4. Es decir,
Diagnóstico final según estas cifras la incidencia de sífilis en nuestro país se
habría triplicado en la última década, siendo la enferme-
Sífilis secundaria. dad de transmisión sexual (ETS) más notificada en España
Cefalea secundaria al abuso de sustancias psicotrópicas y desde el 2004 hasta la actualidad (3.315 casos de infección
vasodilatadoras. gonocócica frente a 3.723 de sífilis en 2013)4.
Actualmente, toda la concienciación y medidas de segu-
Discusión ridad que se impusieron en la década de los 90, parecen
estar en claro olvido.
Nos encontramos ante dos fenómenos clínicos paralelos. En la era de las telecomunicaciones, con la aparición de
El primero es la cefalea, secundaria a abuso de sustancias una multitud de aplicaciones (apps) diseñadas para esta-
y que motivó el ingreso para control de dolor. Otro es el blecer contacto con desconocidos y de uso tanto por pú-
rash debido a la sífilis en estadio secundario, que fue rápi- blico homosexual como heterosexual, está incrementando
damente diagnosticada y tratada adecuadamente. el riesgo de contagio de ITS, especialmente en aquellos
El interés de este caso radica en la importancia de una individuos que usan un mayor número de métodos de con-
buena historia clínica, una anamnesis dirigida, la utilidad tacto (apps, Internet, bares de intercambio)5. En un recien-
clínico-epidemiológica y, especialmente, en el resurgir de te estudio con seguimiento durante el periodo 2010-2014
comportamientos de riesgo junto con el uso de nuevas tec- de una cohorte de más de 35000 varones homosexuales
nologías. australianos, se observó un aumento del uso de apps de
Tras años de receso, la cifra de nuevos infectados por sífilis smartphones para acudir a reuniones en las que se estable-
no ha dejado de aumentar tanto en el continente america- cían encuentros sexuales del 23.9% en 2011 al 42.5% en
no como en Europa, incluyendo nuestro país. Actualmen- 20146. Debido a la reciente aparición de estas aplicaciones
te, la Organización Mundial de la Salud (OMS), estima y diferentes redes sociales en los últimos años, no existen
que anualmente en el mundo ocurren unos 350 millones aún estudios suficientes que arrojen evidencia acerca de si
de casos nuevos de infecciones de transmisión sexual (ITS) existe relación directa entre el uso de estas herramientas
(8 nuevas infecciones cada segundo durante todo el año)1. y un aumento de riesgo de padecer alguna ITS. Una de
En una breve perspectiva histórica, la situación actual pue- las pocas publicaciones relevantes que se han realizado a
de recordar a la década de los años 70, donde la liberación este nivel, compara la incidencia de ITS en los hombres
sexual estaba en su apogeo y comenzaron a proliferar di- homosexuales y bisexuales en Los Ángeles (EE.UU), en-
ferentes lugares (bares, discotecas, gimnasios, saunas, etc) contrando que aquellos que utilizan aplicaciones móviles,
en los que se consumía sexo sin restricciones, incrementán- ya sea de manera única o en combinación con otros mé-
dose los diagnósticos de ITS y siendo frecuente encadenar todos para encontrar pareja masculina, tenían tasas más
o padecer a la vez gonorrea, sífilis, herpes genital y toda altas de gonorrea y clamydia (pero similares tasas de VIH y
una lista de enfermedades asociadas a la promiscuidad. sífilis) en comparación con aquellos que no lo hicieron7. Así
Fue la época del descubrimiento del VIH que no alcan- mismo, en el caso que nos ocupa es importante destacar la
zó notoriedad hasta la revelación del contagio de algunos existencia de varios estudios que ya previamente habían
118
CAPÍTULO 8
INFECCIONES DE TRASMISIÓN SEXUAL
relacionado el consumo de drogas como alcohol, cristal, 5. Cunningham S, Kendall TD. Risk behaviours among
metanfetamina, cocaína, marihuana y vasodilatadores tipo internet-facilitated sex workers: evidence from two
sildenafilo con un aumento de práctica de sexo anal sin new datasets. Sex Transm Infect. 2010; 86Suppl3:i-
protección8, lo que conlleva un mayor riesgo de ITS. ii100-105.
Si bien el uso de las actuales tecnologías unido al auge de 6. Hull P, Mao L, Prestage G, Zablotska I, de Wit J, Holt
viejas conductas de riesgo es un fenómeno preocupante, M. The use of mobile phone apps by Australian gay
existen datos que sugieren que estas mismas apps podrían and bisexual men to meet sex partners: an analysis of
ser usadas para la promoción de actitudes y conductas sa- sex-seeking repertoires and risks for HIV and STIs
ludables, ayudando al control de las ITS. Podemos citar using behavioural surveillance data. Sex Transm In-
el experimento realizado con la aplicación “HULA”9 en fect 2016;pii: sextrans-2015-052325 doi: 10.1136/sex-
varias ciudades de Estados Unidos. Esta app, permite ligar trans-2015-052325. [Epub ahead of print]
al perfil de cada usuario los controles serológicos realizados 7. Beymer MR, Weiss RE, Bolan RK, Rudy ET, Bour-
por los servicios sanitarios, de manera que se reciben noti- que LB, Rodriguez JP, Morisky DE. Sex on demand:
ficaciones al instante en el momento en que los resultados geosocial networking phone apps and risk of sexually
para gonorrea, clamydia, sífilis y VIH están disponibles, transmitted infections among a cross-sectional sample
permitiendo al usuario ser consciente de su estado y mos- of men who have sex with men in Los Angeles County.
trarlo a sus compañeros, promoviendo la salud sexual. Si Sex Transm Infect. 2014;90:567-72.
bien esto supone un tema controvertido desde el punto de 8. Hirshfield S, Remien RH, Walavalkar I, Chiasson MA
vista de la privacidad y operativo (la falsa percepción de Crystal Methamphetamine Use Predicts Incident STD
seguridad por ejemplo ante la negatividad de los test para Infection Among Men Who Have Sex With Men Re-
VIH, al no saber que la positivización requiere unas sema- cruited Online: A Nested Case-Control Study.J Med
nas para la aparición de anticuerpos), estas experiencias Internet Res 2004;6:e41
demuestran que tenemos en nuestras manos un arma de 9. Maron, Dina Fine. “You’ve Got Mail...about STDs”
doble filo y como médicos debemos ser conscientes de ello, Scientific American, November 21, 2013. http://
participando de forma activa en la prevención y manejo de www.scientificamerican.com/article/youve-got-mail-
las ITS como fenómeno epidemiológico. about-stds/
Debemos reflexionar acerca de la magnitud del problema
y realizar una exhaustiva anamnesis todo paciente en el
que sospechemos susceptible de haber contraído una ITS,
incidiendo en el tipo de relaciones, número de parejas, uso
de sustancias y demás datos que permitan establecer una
orientación diagnóstica e identificación de contactos.
Bibliografía
119
Alteraciones conductuales en paciente infectado
por el virus de la inmunodeficiencia humana
Paniagua García, M; Martínez Pérez-Crespo, PM;
Sojo-Dorado, J; Ríos Villegas, MJ.
Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.
120
CAPÍTULO 8
INFECCIONES DE TRASMISIÓN SEXUAL
la encefalopatía multifocal progresiva o la tuberculosis). µl (35%), similar a los previos, lo que iba en contra de un
Por último, también hay que considerar las infecciones co- evento definitorio de SIDA o asociado a inmunosupresión
munitarias no asociadas con la inmunosupresión como las severa, como infecciones oportunistas por toxoplasmosis o
meningoencefalitis víricas o la neurosífilis, especialmente virus JC, así como el complejo Demencia-SIDA. La nueva
teniendo en cuenta los antecedentes del paciente. serología de sífilis en plasma mostró un RPR positivo a
La edad de inicio tardía y la presencia de un funciona- título 1/2 con IgG de Treponema pallidum positiva, igual a
miento psicológico previo normal iban en contra de una los previos.
patología psiquiátrica primaria. Por tanto había que des- Se solicitó un nuevo TC Craneal con contraste, con ha-
cartar causas orgánicas en primer término. llazgos equiparables a los observados en el estudio previo,
El paciente no presentaba antecedente de consumo de al- y una RMN cerebral con contraste, en la que no se en-
cohol ni tóxicos, por lo que no se consideró el síndrome contraron alteraciones, descartando de esta manera una
de Korsakoff o el consumo de otros tóxicos como respon- probable causa estructural. La exploración del fondo de
sables, además, el test de tóxicos en orina fue negativo. ojo fue normal.
Aparte de la dislipemia (que se controlaba con medidas Por último, se realizó una punción lumbar obteniendo un
dietéticas) y el tabaquismo no presentaba otros factores de líquido cefalorraquídeo (LCR) claro a presión normal, con
riesgo vascular. Por otro lado, el paciente tenía carga vira- ligero aumento de proteínas 76,8 mg/dl (N: 15-45 mg/dl)
les suprimidas con recuento de linfocitos CD4+ elevados y glucosa 64,7 mg/dl (N: 50-75 mg/dl), junto con aumen-
desde hacía años por lo que se consideró de baja probabi- to de células (48 leucocitos/mm3) de predominio mono-
lidad para infecciones oportunistas. nuclear (90%). La tinción de Gram y el cultivo del LCR
fueron negativos. La PCR de herpes simple, CMV, entero-
Evolución virus y virus varicela-zoster fueron negativas. La serología
de sífilis en LCR resultó FTA IgG positiva (1/16) y VDRL
Ante estos acontecimientos, se decide ingreso para estudio positiva (1/2).
en planta de Enfermedades Infecciosas. Dados los antecedentes del paciente, el curso clínico pre-
Durante el ingreso se realizó un abordaje conjunto entre los sentado y los hallazgos en las pruebas complementarias, se
servicios de Enfermedades Infecciosas, Neurología y Psi- diagnostica de Neurosífilis, iniciándose tratamiento intra-
quiatría. Como se ha mencionado, se le realizó Mini-Men- venoso con penicilina G sódica a una dosis de 20.000.000
tal, cuyo resultado sugería un posible deterioro cognitivo, UI diarias durante 14 días, mostrando el paciente una
con fallos especialmente a nivel de la orientación temporal rápida mejoría de sus síntomas neuropsiquiátricos y una
y en el recuerdo diferido. A la entrevista se evidenciaba normalización del comportamiento, según referían sus fa-
conciencia de enfermedad por parte del paciente, el cual miliares.
criticaba sus acciones por considerarlas precipitadas, pero El paciente se encuentra en revisión en consultas externas
al mismo tiempo las justificaba. Teniendo en cuenta esto, de Enfermedades Infecciosas, permaneciendo asintomáti-
la ausencia de psicopatía previa o comorbilidades y la evo- co, estable y con buena evolución desde entonces.
lución del cuadro, fue catalogado como un delirium de
base orgánica y descartando un brote psicótico o maníaco. Diagnóstico final
Por otro lado, ante la posibilidad de que se tratase de una
toxicidad por efavirenz, manifestada como síntomas neu- Neurosífilis.
ropsiquiátricos, se decidió cambio de tratamiento a daru-
navir/cobicistat, sin evidenciar ningún cambio conductual Discusión
por parte del paciente.
Durante el ingreso el paciente se mantuvo estable y afebril, Se llama neurosífilis a la infección del sistema nervioso
persistiendo las alteraciones conductuales, evidenciadas central (SNC) por T. pallidum. La invasión del SNC se pro-
por sus familiares. duce de forma precoz en el 80 % de los pacientes tras la
Se solicitó una segunda batería de pruebas complemen- infección, esto no significa necesariamente que se vayan
tarias. A nivel analítico el paciente no presentaba altera- a producirse síntomas neurológicos. La mayoría de enfer-
ciones reseñables, con perfil tiroideo y Vitamina B12 nor- mos aclararán la bacteria del LCR y aproximadamente el
males, y un discreto déficit de ácido fólico (3,75 ng/ml; 20% desarrollarán una forma asintomática de neurosífilis.
normal: 4.60-18.70 ng/ml). La carga viral se mantenía Solo un pequeño porcentaje de estos desarrollarán sínto-
indetectable, con un recuento de 1015 linfocitos CD4+/ mas neurológicos. Antes del uso sistémico de la penicilina
121
CAPÍTULO 8
INFECCIONES DE TRASMISIÓN SEXUAL
Tabla 1. Diagnóstico diferencial de las alteraciones conductuales en pacientes con infección por el VIH aplicado a nuestro paciente.
se describió el desarrollo de neurosífilis sintomática en el 6 para el diagnóstico como para el seguimiento de la res-
% de los casos4. puesta al tratamiento. En algunos casos, se han observado
La alteración de la inmunidad durante la infección por respuestas serológicas inusuales en pacientes coinfectados
VIH parece favorecer la persistencia de T. pallidum en el con VIH-Sífilis1.
SNC, incrementando así el riesgo de neurosífilis. Se ha su- La neurosífilis debe ser siempre considerada dentro del
gerido que la progresión hacia neurosífilis podría ser más diagnóstico diferencial en el caso de signos neurológicos en
frecuente y rápida en pacientes con infección por VIH, pacientes con infección por VIH5. Todos los pacientes con
además de presentar mayor tasa de fracaso del tratamien- infección por VIH y sífilis deben someterse a un examen
to, sin embargo, la coinfección sífilis-VIH no parece au- neurológico minucioso. La sospecha clínica y el examen del
mentar el riesgo de desarrollar un curso más agresivo du- LCR son claves para el diagnóstico de esta enfermedad. La
rante la sífilis temprana. La prevalencia de neurosífilis en confirmación diagnóstica se realiza mediante el análisis de
pacientes infectados por VIH con sífilis latente tardía se LCR. Las alteraciones típicas en el LCR de la neurosífilis,
encuentra entre 9.1% y 23.5%5. que presentaba nuestro paciente, son el aumento de cé-
Nuestro paciente presenta una forma de neurosífilis tardía, lulas (>5 leucocitos/ml), aumento de proteínas (>45mg/
poco frecuente en la actualidad, compatible con parálisis dl) y la presencia de anticuerpos VDRL10, parámetro muy
general, una enfermedad progresiva que conduce a la de- específico, de hecho, según Centers for Disease Control and Pre-
mencia y era una causa frecuente de ingreso en hospita- vention (CDC)1, la reactividad del VDRL en LCR define
les psiquiátricos en la era anterior a la penicilina. En la un caso como confirmado. Las pruebas treponémicas son
exploración son frecuentes las alteraciones pupilares y, en muy sensibles pero menos específicas que el VDRL para
particular, el llamado signo de Argyll-Robertson, presente el diagnóstico de neurosífilis.
en el paciente, que consiste en una abolición del reflejo Se debe tener en cuenta, sin embargo, que la pleocitosis
fotomotor (directo y consensuado) manteniendo el reflejo mononuclear y los niveles de proteínas elevados en LCR
de acomodación. La interpretación de los test treponémi- son comunes en pacientes con VIH, incluso en aquellos
cos y no treponémicos en pacientes infectados por VIH sin sífilis. Algunos estudios han señalado que en pacientes
es la misma que para los no infectados, siendo útiles tanto con infección VIH y sífilis, las alteraciones del LCR están
122
CAPÍTULO 8
INFECCIONES DE TRASMISIÓN SEXUAL
relacionadas con un recuento de CD4 ≤350 células/mL VIH en TAR activo, la normalización del título de RPR
y/o un título de RPR ≥1:32. Sin embargo, el significado sérico puede predecir la normalización de los parámetros
clínico y pronóstico de dichas alteraciones en LCR en pa- de LCR tras el tratamiento de la neurosifilis2.
cientes con sífilis e infección por VIH, sin manifestaciones En conclusión, creemos que se trata de un caso interesan-
neurológicas, es desconocido. te tanto por la gran cantidad de diagnósticos diferenciales
La punción lumbar está claramente indicada para los pa- que plantea el cuadro clínico de alteraciones conductuales
cientes con antecedente de sífilis que presenten afectación en un paciente infectado por VIH, como por el amplio
neurológica u ocular. Sin embargo, en el caso de los pa- debate existente en la actualidad en la coinfección VIH
cientes asintomáticos coinfectados por VIH y sífilis, no se y sífilis sobre la utilidad o no de realización de punciones
dispone de suficientes datos que sostengan la realización lumbares de rutina para la detección precoz de posibles ca-
de punción lumbar, aunque algunos expertos recomiendan sos de neurosífilis o neurosífilis latente y su actuación poste-
realizarla de rutina para excluir neurosífilis asintomática1. rior, especialmente teniendo en cuenta que el paciente que
Hay estudios que sugieren que existe una relación entre presentamos se encontraba en seguimiento en consultas
la neurosífilis y los títulos de RPR plasmático3. El título de externas, con controles clínico y analítico periódicos, pero
RPR plasmático de 1/32 parece ser el mejor punto de cor- aún así desarrolló un cuadro de neurosífilis.
te para decidir si realizar o no punción lumbar. El riesgo
de presentar neurosífilis es bajo cuando RPR es <1/32 y Bibliografía
aumenta significativamente a partir de este punto. El uso
de este criterio evitaría tanto punciones lumbares innece- 1. Workowski KA, Bolan GA. Centers for Disease Con-
sarias, como, en la medida de lo posible, el infradiagnóstico trol and Prevention. Sexually transmitted diseases
de esta severa complicación. treatment guidelines, 2015.MMWR Recomm Rep.
Por otra parte, el tratamiento de la neurosífilis en pacien- 2015; 64:1-137.
tes infectados por VIH debe ser el mismo que para los no 2. Marra CM, Maxwell CL, Tantalo LC, Sahi SK, Luke-
infectados: Penicilina G 18-24 millones/día, administrado hart SA. Normalization of serum rapid plasma reagin
de forma intravenosa. titer predicts normalization of cerebrospinal fluid and
El seguimiento es esencial1. Los pacientes con infección clinical abnormalities after treatment of neurosyphilis.
VIH y sífilis primaria o secundaria deben ser evaluados Clin Infect Dis. 2008;47:893–9.
clínica y serológicamente para descartar fracaso del trata- 3. Libois A, De Wit S, Poll B, Garcia F, Florence E, Del
miento en los meses 3, 6, 9, 12 y 24 tras la terapia, tenien- Rio A et al. HIV and syphilis: When to perform a lum-
do en cuenta que los títulos de los tests no treponémicos bar puncture. Sex Transm Dis. 2007;34:141-4
pueden descender más lentamente en los pacientes previa- 4. Ghanem KG. REVIEW: Neurosyphilis: A historical
mente tratados para la sífilis. perspective and review. CNS NeurosciTher. 2010;16:
Aquellos pacientes con persistencia de sintomatología o tí- 157-68.
tulos no treponémicos mantenidos o incrementados deben 5. Poliseli R, Vidal JE, Penalva De Oliveira AC, Hernan-
ser manejados de la misma forma que los pacientes VIH dez AV. Neurosyphilis in HIV-infected patients: clini-
negativos. Dado que el fracaso del tratamiento es difícil de cal manifestations, serum venereal disease research la-
diferenciar de una reinfección por T. pallidum, un análisis boratory titers, and associated factors to symptomatic
de LCR estaría indicado, con tratamiento en función de neurosyphilis. Sex Transm Dis. 2008;35:425-9
los hallazgos. 6. Sanmarti M, Ibáñez L, Huertas S, Badenes D, Dalmau
En pacientes con neurosífilis, infectados o no por VIH, que D, Sleven M et al. HIV-associated neurocognitive di-
presenten en LCR pleocitosis al inicio del tratamiento, se sorders. Mol Psychiatry. 2014; 2: 2.doi: 10.1186/2049-
debe repetir el análisis de LCR cada 6 meses1 hasta que el 9256-2-2. eCollection 2014.
recuento celular se normalice, teniendo en cuenta que hay 7. Angelino FA, Treisman GJ. Management of Psychia-
datos que sugieren que los cambios en el LCR en pacientes tric Disorders in Patients Infected with Human Immu-
infectados por VIH pueden ocurrir más lentamente, espe- nodeficiency Virus. Clin Infect Dis. 2001; 33: 847-56.
cialmente en aquellos con inmunosupresión severa. 8. Balsa Barro J, Arévalo Serrano J, Azaña Defez JM.
Si el recuento de leucocitos no ha disminuido tras 6 meses, Alteraciones cognitivas y del comportamiento. In: Ro-
o si éste o las proteínas no son normales tras dos años, se dríguez García JL, editor. Diagnóstico y tratamiento
debería considerar el retratamiento. Hay datos que sugie- medico. Madrid: Marbán Libros; 2013. p 371-391.
ren que en pacientes inmunocompetentes o infectados por 9. Heaton RK, Franklin DR, Deutsch R, Letendre S,
123
CAPÍTULO 8
INFECCIONES DE TRASMISIÓN SEXUAL
124
Varón de 21 años con estreñimiento pertinaz
Flores Álvarez, F; Domínguez Hidalgo, L;
Martínez Posada, P; Molina Jiménez, L; León Jiménez, E.
Hospital Universitario de Valme. Sevilla.
125
CAPÍTULO 8
INFECCIONES DE TRASMISIÓN SEXUAL
126
CAPÍTULO 8
INFECCIONES DE TRASMISIÓN SEXUAL
Discusión
127
CAPÍTULO 8
INFECCIONES DE TRASMISIÓN SEXUAL
dades coexistentes, todos los pacientes con gonorrea plásicas. Por último, el VIH es un factor de riesgo bien
deben ser tratados también por una posible infección establecido para la neoplasia intraepitelial cervical y la
por Chlamydia. El linfogranuloma venéreo, causado por neoplasia intraepitelial anal y su progresión a displasia
los serotipos L1, L2 y L3 de C. trachomatis, puede pro- de alto grado, lo que se ve incrementado con un núme-
ducir proctocolitis, adenopatías inguinales y fístulas. ro bajo de células CD4.
En conclusión, está claro que todos los pacientes con La citología anal puede dar resultados incorrectos al mar-
infección por el VIH y síntomas anorrectales deben gen del grado de displasia anal presente: lesiones que se
someterse a una anoscopia/sigmoidoscopia con toma etiquetaron como de bajo grado en la citología pueden ser
de biopsias, además del pertinente estudio serológico/ etiquetadas como de alto grado si se hace anoscopia de
biología molecular para descartar las ITS más frecuen- alta resolución y biopsia. No existen estudios suficientes
tes y, ante la duda, iniciar tratamiento empírico con que demuestren que el cribado de pacientes de alto riesgo
ceftriaxona y azitromicina para cubrir los microorga- (VIH+, HSH) mediante citologías anales periódicas con-
nismos más prevalentes. siga una disminución de la mortalidad y que confirmen si
2. Por otro lado, una vez resuelta la proctitis por Chlamy- esta estrategia es coste-eficaz. Actualmente, se propone la
dia trachomatis (probable LGV), debemos plantear qué realización de un cribado anual en varones homosexuales/
hacemos con la lesión proliferativa anorrectal que pre- bisexuales VIH positivos y cada dos o tres años en los de-
senta nuestro paciente. Todo paciente con infección más pacientes VIH negativos.
por el VIH y una masa anal en anoscopia puede tener En cuanto al tratamiento, en el caso de las lesiones de bajo
cáncer, siendo el adenocarcinoma el subtipo mayori- grado, como es nuestro caso (LSIL), sigue siendo controver-
tario. Para completar el estudio, la toma de muestras tido. Se considera que la LSIL no es una lesión precancero-
es imprescindible y para realizar el estadiaje se realiza sa, pero puede tener pequeñas áreas de HSIL. La mayoría
TC, RM y PET. Aunque el factor principal (necesario) de los clínicos prefieren no tratar LSIL anales y realizar un
para el desarrollo de la displasia y del carcinoma ano- seguimiento de cerca, dado que algunas lesiones de bajo
genital es la infección por el VPH, existen otros facto- grado se resuelven espontáneamente. Las lesiones de HSIL
res que deben considerarse también: el hábito tabá- sí deben tratarse siempre que sea posible. La elección de
quico es un factor de riesgo independiente reconocido tratamiento dependerá del número, localización y tamaño
de cáncer de células escamosas en diferentes órganos: de las lesiones. Al igual que ocurre con las lesiones cervi-
vulva, vagina, cuello uterino, ano y pene; los factores cales en las mujeres, algunos pacientes varones con HSIL
genéticos, al margen de la inmunodepresión, pueden experimentan recidivas o persistencia de las lesiones. En
desempeñar un papel importante en la respuesta de la algunos casos, incluso el tratamiento de las HSIL podría
inmunidad celular a la infección por el VPH (algunos cuestionarse, dado que la posibilidad de que un individuo
haplotipos del complejo mayor de histocompatibilidad desarrolle cáncer es estadísticamente baja. Esto también
están asociados a un mayor riesgo de displasia y cáncer sería aplicable en el caso que las lesiones fueran tan gran-
o, en algunos otros casos, a un menor riesgo), las va- des y difusas que hiciera improbable que incluso el trata-
riantes del VPH, particularmente entre los oncógenos miento más agresivo lograra eliminar la lesión. Entonces
E6 y E7, que interaccionan con los genes supresores se recomienda un seguimiento de cerca para descubrir si
de tumores p53 y pRB, los cambios cromosómicos que hay progreso a cáncer y diagnosticarlo de forma temprana.
supongan una ganancia del cromosoma 3q se han co- Se ha sugerido el siguiente protocolo de tratamiento: las
rrelacionado con la severidad del grado histológico, el lesiones intraanales o perianales inferiores a 1 cm podrían
coito anal receptivo se ha identificado como un fac- tratarse mediante exéresis quirúrgica, crioterapia, ácido
tor de riesgo de cáncer anal en varones homosexuales tricloroacético, láser o electrocauterización. En lesiones de
(OR: 33,1), dado que la posibilidad de infección anal este tamaño, el imiquimod también podría usarse en cual-
por el VPH se incrementa por el trauma epitelial rela- quier grado de lesión displásica y LSIL perianal circunfe-
cionado con la exposición sexual, aunque la infección rencial, aunque en estos casos todavía no está aprobado su
multifocal por el VPH puede adquirirse en ausencia uso. Las lesiones circunferenciales perianales de HSIL e
de coito anal y causar una neoplasia intraepitelial anal, intraanales de cualquier grado deben tratarse quirúrgica-
también el sexo femenino es un factor de riesgo y la mente. Sin embargo, en el futuro, un enfoque multimodal
inmunosupresión, ya que son muchas las personas que que combine vacunación preventiva e inmunomodulación
se infectan por el VPH, pero pocas las que llegan a con procedimientos destructivos locales puede que ofrezca
desarrollar las verrugas y menos aún las lesiones dis- el mejor resultado.
128
CAPÍTULO 8
INFECCIONES DE TRASMISIÓN SEXUAL
Bibliografía
129
Lesiones óseas en paciente de 54 años
Martín Navarro, R; García Redecillas, C;
Navarro Marín, LJ; Herrero Rodríguez, C.
Complejo Hospitalario de Jaén.
Caso clínico
130
CAPÍTULO 8
INFECCIONES DE TRASMISIÓN SEXUAL
131
CAPÍTULO 8
INFECCIONES DE TRASMISIÓN SEXUAL
Evolución
132
CAPÍTULO 8
INFECCIONES DE TRASMISIÓN SEXUAL
133
CAPÍTULO 9
INFECCIONES TROPICALES
Y DEL VIAJERO
Varón de 39 años con sensación
de cuerpo extraño a nivel ocular
Vázquez Márquez, M; Cobos Palacios, L;
Márquez Gómez, I.
Hospital Regional Universitario de Málaga.
Caso clínico
136
CAPÍTULO 9
INFECCIONES TROPICALES
Y DEL VIAJERO
137
CAPÍTULO 9
INFECCIONES TROPICALES
Y DEL VIAJERO
La realización de nuevas pruebas complementarias de- En cuanto a la serología, tiene un valor limitado ya que
mostró la presencia de microfilarias en sangre periférica, puede presentar reactividad cruzada con otros helmintos
con nueva PCR positiva a Loa loa en el laboratorio de re- y permanece positiva tiempo después de la infección (sin
ferencia. Ante estos hallazgos, se reintroduce tratamiento permitir diferenciar entre una infección actual de una pa-
con DEC con dosis progresivamente crecientes (dado que sada). En casos de difícil diagnóstico, son útiles las técnicas
no presentó alteración neurológica ni reacción alérgica) moleculares (PCR en tiempo real) que en el caso de Loa loa
hasta dosis plenas de DEC de 6mg/kg/día (repartida en ha demostrado ser igual de sensible que la PCR en sangre
3 tomas) completando 14 días y prednisona 20 mg/24h (filtrado de sangre) y superior a la PCR en piel para la de-
(tres días antes y tres días después de iniciar el tratamiento). tección de microfilarias.
Desde entonces el paciente se mantiene asintomático y sin El tratamiento de elección en pacientes con muy baja car-
presencia de microfilarias en sangre periférica. ga parasitaria es la DEC (6mg/kg/día) repartidos en 3
tomas durante 12 días. En sujetos con carga parasitaria
Diagnóstico final moderada se recomienda la pauta escalonada de DEC (tal
y como se le indicó a nuestro paciente). Los corticoides se
Filariasis por Loa loa. suelen asociar para evitar la aparición de efectos secunda-
rios los primeros días de tratamiento. Con relativa frecuen-
Discusión cia se precisa la repetición de los ciclos para conseguir la
curación. La ivermectina a dosis altas tiene un alto poder
La filariasis por Loa loa se circunscribe, principalmente, filaricida pero se asocia a mayor riesgo de encefalopatía,
a regiones centrales y del oeste de África, trasmitiéndose por lo que no se emplea de primera línea. En caso de alta
mediante la picadura de la mosca Chrysops, cuyos hábitos carga parasitaria (>2500-3000 microfilarias/mL) existe un
alimenticios son exclusivamente diurnos. Tras 6-12 meses riesgo elevado de reacciones adversas (por la rápida muer-
las larvas maduran hasta convertirse en adultos que mi- te de las microfilarias) y de meningoencefalitis (por migra-
gran a través del tejido subcutáneo y de la conjuntiva. Los ción ectópica al sistema nervioso central), recomendándo-
gusanos adultos pueden vivir hasta 17 años, liberando mi- se disminuir la carga parasitaria con albendazol (400mg/
crofilarias al torrente sanguíneo, desde el que pueden ser día durante 3 semanas) para, posteriormente, administrar
ingeridas por el vector al alimentarse con la sangre y así DEC. De segunda línea puede emplearse ivermectina en
completar el ciclo. lugar de albendazol y, en casos excepcionales, se puede
Suele cursar de forma asintomática, presentándose sólo emplear la aféresis de sangre periférica para disminuir la
con eosinofilia y microfilaremia. La mayoría de las ma- microfilaremia. Se puede realizar la extracción quirúrgica
nifestaciones clínicas están mediadas inmunológicamente del gusano adulto cuando pasa por la conjuntiva ocular,
(como el angioedema subcutáneo). La afectación ocular se aunque no resulta imprescindible, puesto que la migración
produce por migración del adulto a través de la conjunti- por el ojo no produce daño ocular.
va, causando inflamación y edema conjuntival transitorio. Dada la coexistencia de Loa loa con O. volvulus en áreas en-
La afectación sistémica más grave deriva de la respuesta démicas, hay que descartar de manera sistemática la pre-
inmune del hospedador frente a los antígenos del parásito sencia de esta segunda filaria antes de iniciar el tratamien-
en forma de miocardiopatía en pacientes con eosinofilia to. Hay que tener en cuenta que la DEC puede provocar
intensa, nefropatía por depósito de inmunocomplejos o una reacción de Mazzoti e incluso ceguera en pacientes
encefalitis por presencia de microfilarias en líquido cefa- coinfectados. Por otra parte, como ya se ha indicado, el
lorraquídeo. tratamiento con ivermectina se asocia a mayor riesgo de
En viajeros suele ser más frecuentemente sintomática, cur- encefalopatía en los pacientes con loiasis. Por tanto, el tra-
sando con edema de Calabar, prurito, urticaria y asma, así tamiento de esta coinfección es complejo, recomendándo-
como migración de la larva por el globo ocular. En este se disminuir lo máximo posible la carga parasitaria de Loa
tipo de pacientes difícilmente se detectan microfilarias en loa con albendazol 400mg/ día durante 3 semanas para
sangre, ya que la carga parasitaria es baja. después tratar O. volvulus con ivermectina asociado o no a
El diagnóstico puede ser morfológico o por presencia de doxiciclina.
microfilarias en sangre, teniendo en cuenta la periodici-
dad diurna de Loa loa. La técnica de pellizco cutáneo es
inadecuada para detectar infecciones precoces o en situa-
ciones de escasa microfilaremia (viajeros/ expatriados).
138
CAPÍTULO 9
INFECCIONES TROPICALES
Y DEL VIAJERO
Bibliografía
139
Paciente natural de Malí
con síndrome escrotal agudo
Rodríguez Rodríguez, JP; Vázquez Villegas, J;
Viciana Martínez-Lage, MJ; Salas Coronas, J.
Hospital de Poniente. El Ejido, Almería.
Diagnóstico diferencial
140
CAPÍTULO 9
INFECCIONES TROPICALES
Y DEL VIAJERO
lítica básica así como la radiográfia de tórax se muestran de hematuria al final de la micción en su infancia. No se
rigurosamente sin alteraciones. Las pruebas complemen- queja de dolor abdominal, ni de alteración del hábito in-
tarias de imagen mediante ecografía doppler hablan de testinal, así como de prurito.
la posibilidad de neoformación testicular como primera Niega haber tenido otros contactos sexuales sin protección
opción diagnóstica, dejando como segunda hipótesis la is- que orientasen a una ETS. Niega de parotiditis en el pasa-
quemia de la gónada. Destaca en la anamnesis la aparición do, ni otro proceso febril en los últimos meses.
aguda de la clínica y el antecedente de contacto sexual es- A pesar de la existencia de otras posibles causas, se realizó
porádico reciente aunque protegido. No podemos obviar orquiectomía izquierda ante la sospecha inicial de neofor-
la procedencia del paciente y la posibilidad de patología mación y/o infarto testicular asociado.
tropical importada endémica de Malí. Paralelamente se derivó a la Unidad de Medicina Tropical
El diagnóstico diferencial inicial se debe centrar en torno (UMT) donde se llevó a cabo un estudio completo para
al síndrome de escroto agudo cuyas causas fundamentales valorar la existencia de alguna enfermedad importada.
son la torsión testicular o del conducto espermático, la or-
quioepididimitis aguda y la torsión de los apéndices testi- Evolución
culares; que explicarían el 95% de los casos. Existen otras
causas más raras como los tumores testiculares, que en el Tras la extirpación del testículo izquierdo el paciente pre-
90% de los casos son primarios de células germinales, sien- sentó febrícula autolimitada, sin complicaciones y con bue-
do los linfomas más frecuentes por encima de los 50 años. na evolución de la herida quirúrgica.
El desarrollo de infarto testicular normalmente se produce El paciente acudió a revisión totalmente asintomático para
como consecuencia última de una torsión testicular. recoger los resultados anatomopatológicos de la pieza qui-
rúrgica:
Dentro de las causas más frecuentes encontramos las or-
quitis y las epididimitis en cuya etiología están implicados • Descripción macroscópica: Testículo y anejos que mi-
diversos agentes infecciosos: den 5,5 x 3,5 cms. Cordón espermático de 9 cm de
longitud. Parénquima testicular totalmente desestruc-
• Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae son la causa turado por hemorragia masiva.
más frecuente de epididimitis bacteriana en varones • Diagnóstico:
jóvenes (menores de 35 años). • Testículo izquierdo: Parénquima con granulomas
• Otros microorganismos que pueden causar el cuadro eosinofílicos en torno a huevos de Schistosoma (Fi-
pero con mucha menor frecuencia son Ureaplasma spp., gura 2), infarto testicular (Figura 3). Presencia de
Mycobacterium tuberculosis, Brucella spp; y Citomegalovi- formas adultas de Schistosoma en el plexo peritesti-
rus y Criptococcus, en pacientes infectados por el VIH. cular (Figura 4).
• El virus de la parotiditis también produce orquitis y • Cordón espermático: Sin alteraciones histopatoló-
aumenta el riesgo de desarrollo de tumores testicula- gicas significativas.
res.
De forma paralela se había solicitado el protocolo de aten-
No obstante, no podemos olvidar el posible concurso de un ción inicial a paciente subsahariano que incluía:
agente infeccioso tropical como origen del cuadro clínico.
Aunque se trataría de una causa rara, en países con alta • Bioquímica: AST 30 UI/L, ALT 28 UI/L, GGT
endemicidad de filarias linfáticas como los pertenecientes 40UI/L, FA 107 UI/L, IgE: 791,77 UI/mL. Resto
al África Subsahariana, la infección por W. bancrofti y/o B. normal, incluyendo metabolismo del hierro, perfil re-
malagi (ésta última propia de Asia) deberían formar parte nal y lipídico.
del diagnóstico diferencial en caso de tumor testicular. • Frotis sanguíneo: Sin presencia de hemoparásitos.
En este caso es esencial realizar una historia clínica dirigida • Electroforesis de hemoglobina: Hemoglobinopatía es-
a los antecedentes personales y familiares, las exposiciones tructural descartada.
ambientales y actividades de riesgo que pudieran asociarse • Antígeno de P. vivax y P. falciparum, PCR de Plasmo-
a las principales sospechas diagnósticas. dium: negativos.
Nuestro paciente no recuerda haberse bañado en zonas de • Serología de Schistosoma (ELISA): 16 (Normal<1).
agua dulce (ríos, lagos…) así como haber caminado descal- • Estudio de Virus de la Hepatitis B (VHB): AcHBc po-
zo por fango en su país; aunque sí recuerda algún episodio sitivo, AgHBs y AcHBs negativos.
141
CAPÍTULO 9
INFECCIONES TROPICALES
Y DEL VIAJERO
• Ecografía abdominal y de aparato urinario: Riño- Figura 2. Imágenes de testículo con tinción de hematoxilina-eosina: Infarto testi-
cular.
nes de tamaño y ecogenicidad normales, con buena
diferenciación córtico-medular: Ectasia pielocalicial
izquierda grado I inespecífica y debido a repleción ve-
sical, que presenta paredes lisas. Hígado de ecoestruc-
tura homogénea con varios nódulos hipoecogénicos,
delimitados y homogéneos de 9-12 mm en segmentos
4, 7 y 9; compatibles con hemangiomas hepáticos.
Resto sin hallazgos.
• Parásitos en orina (2ª muestra): negativos.
Diagnóstico final
142
CAPÍTULO 9
INFECCIONES TROPICALES
Y DEL VIAJERO
143
CAPÍTULO 9
INFECCIONES TROPICALES
Y DEL VIAJERO
Resulta por tanto fundamental realizar un cribado en este 9. Andrade JR, Silva LD, Guiamaräes CM, Basset-
tipo de pacientes, por la posibilidad de diversas complica- tii-Soares E, Cambraia RD, Teixeira R. Chronic he-
ciones de este u otro tipo a largo plazo, así como la detec- patitis B and liver schistosomiasis: a deleterious asso-
ción de otras enfermedades tropicales importadas conco- ciation. Trans R Soc Trop Med Hyg 2014;108:159-64.
mitantes.
Bibliografía
144
CAPÍTULO 10
BACTERIEMIA Y SEPSIS
Varón de 14 años
con coxalgia izquierda y fiebre
Palacios Baena, Z; del Toro López, MD.
HU Virgen Macarena. Sevilla.
Caso clínico
Antecedentes personales:
Antecedentes familiares:
146
CAPÍTULO 10
BACTERIEMIA Y SEPSIS
Análisis de sangre:
Se realizaron hemocultivos seriados y aspirado para culti- Figura 3. Radiografía de tórax durante el ingreso en UCI estando el paciente
sometido a ventilación mecánica. Puede observarse neumotórax izquierdo.
vo microbiológico de las lesiones de ante-pie derecho y de
la foliculitis. Se inició tratamiento empírico intravenoso
con cloxacilina 2 gr cada 6 horas y ceftazidima 2 gr cada 8
horas.A pesar del tratamiento el paciente evoluciona tórpi-
damente, con inestabilidad hemodinámica e insuficiencia
respiratoria, añadiéndose expectoración hemoptoica, mo-
tivo por lo que se traslada a la Unidad de Cuidados Inten-
sivos (UCI) precisando ventilación mecánica no invasiva
(VMNI).
A su ingreso se realiza radiología de tórax observándose
infiltrados alveolares bilaterales (Figura 2).En la tinción de
Gram de las lesiones dérmicas y en los hemocultivos se aísla
Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM); se retira
ceftazidima y cloxacilina y se comienza tratamiento con
vancomicina y clindamicina. Se realiza una ecocardiogra-
fía transtorácica en la que no se observan signos de endo- Figura 4. Radiografía de tórax: Neumatoceles.
carditis, y una TAC de muslo izquierdo donde se identifica
un aumento de grosor de grupos musculares con infiltra- En el día 17 del inicio de la clínica (décimo día desde el
ción líquida desde región glútea hasta la diáfisis distal del inicio de tratamiento con linezolid), persisten los hemocul-
fémur que sugieren miositis, y signos de trombosis venosa tivos positivos para SARM y se realiza nueva ecocardio-
que afectan a vena femoral común izquierda, superficial y grafía, en este caso transesofágica, en la que se observa una
profunda. Presenta ojo izquierdo rojo con hipopion, sien- verruga en valva mitral anterior (0,5cm) y otra en la valva
do diagnosticado de endoftalmitis. Desde microbiología posterior (3mm) que producen insuficiencia mitral mode-
informan que el SARM tiene una CMI a vancomicina >2 rada. Aparecen lesiones de Janeway en manos y pies. Ante
µg/ml y resistencia inducible a clindamicina, por lo que se la evolución tórpida se añade al tratamiento imipenem y
sustituye el tratamiento antibiótico por linezolid. fosfomicina, y a las 24 horas los hemocultivos se negati-
Ante la persistencia de la insuficiencia respiratoria a pe- vizan. A partir de aquí y tras 6 días de tratamiento con
sar de la VMNI es necesaria la intubación y ventilación Linezolid (7 desde vancomicina y clindamicina) el paciente
mecánica con FiO2 del 100%, desarrollando neumotórax mejora progresivamente y puede ser extubado.
derecho y después izquierdo que se resuelven con drenaje Una vez cumplidas 4 semanas de tratamiento con linezo-
pleural. Los parámetros analíticos inflamatorios muestran lid, se retira y el paciente es trasladado a planta. A las 4
una procalcitonina de 63.8 ng/ml y PCR 106 mg/L. En semanas del primer hemocultivo negativo se retira imipe-
la radiografía y TAC de tórax se aprecian exudados al- nem y fosfomicina. Es dado de alta al día 45 del ingreso.
godonosos compatibles con distrés respiratorio, focos de
neumonía necrotizante, y neumoatoceles (fig 3 y 4). En el
lavado bronquio-alveolar se aísla SARM con la misma
sensibilidad de los aislados anteriores.
147
CAPÍTULO 10
BACTERIEMIA Y SEPSIS
Día de ingreso +4 +11 +13 +14 +16 +18 +21 +22 +26
(urg) (UCI) (IOT) (neumotórax, SDRA) (Imip+Fosfo) (hemocultivo -) (extubación)
Sepsis grave por Staphylococcus aureus resistente a meticilina La epidemiología de SARM ha cambiado en los últimos
(probable foco en partes blandas) con las siguientes com- 10 años. Tradicionalmente se ha relacionado con los cui-
plicaciones: dados sanitarios, aunque han emergido cepas distintas ais-
ladas en población sana sin los factores de riesgo estableci-
• Miositis de muslo izquierdo con trombosis de vena fe- dos previamente, que nunca han estado en contacto con
moral profunda (por compresión). el medio sanitario y que se han diseminado rápidamente
• Neumonía necrotizante y neumatoceles, insuficiencia por la población. Además, hay evidencias moleculares que
respiratoria aguda y SDRA. permiten diferenciar a estas cepas como verdaderamente
• Neumotórax derecho e izquierdo a tensión por proba- comunitarias y que las diferencia de las relacionadas con
ble barotrauma en relación con neumatoceles. el medio sanitario. La colonización/infección por estas ce-
• Endocarditis infecciosa aguda con insuficiencia mitral pas, denominadas SARM de origen comunitario (SARM-
secundaria grave. CO), ha sido definida por el “Center for Disease Control
• Endoftalmitis. and prevention” (CDC) como aquella que ocurre en el ám-
bito ambulatorio o dentro de las primeras 48 horas de un
Evolución ingreso hospitalario, sin antecedentes de infección/coloni-
zación previa por SARM, y sin antecedentes en el pasado
Se realizó a toda la familia conviviente en España estu- año de hospitalización, ingreso en residencias de ancianos
dio de portadores de SARM y todos fueron negativos. Al o centros de larga estancia, ni en centros de hemodiálisis o
paciente se le realizó la descolonización de SARM con diálisis peritoneal, que no hayan sido sometidos a cirugía y
mupirocina nasal y baños de clorhexidina. Fue revisado no sean portadores de catéteres vasculares permanentes.
en consultas manteniéndose afebril y asintomático. A los SARM-CO difiere del hospitalario en la epidemiología y
3 meses del alta hospitalaria se le realiza reparación val- en el espectro clínico. El primero tiene un reservorio fuera
vular mitral con parche de pericardio sin incidencias en el del hospital, y causa principalmente infecciones de piel
postoperatorio. y partes blandas, generalmente en forma de forúnculos y
En la tabla 1 se muestra la evolución de los parámetros abscesos y, en ocasiones, de neumonía necrosante grave en
analíticos. niños y adultos jóvenes y sanos. Se han descrito peque-
ños brotes en determinados grupos de población, como
Discusión en los aborígenes australianos, indios americanos, nativos
de Alaska, reclusos, soldados en cuarteles, homosexuales,
En resumen, se trata de un paciente de 14 años edad, de usuarios de drogas por vía parenteral, tatuados, equipos
nacionalidad venezolana, que en el contexto de una su- de deportistas (principalmente de deportes de contacto)
puesta rotura fibrilar muscular desarrolla una sepsis por y guarderías. Aunque la adquisición de SARM-CO se ha
SARM, con lesiones satélites dérmicas, neumonía necroti- asociado con la exposición previa a antimicrobianos, no
zante, endocarditis y endoftalmitis. ocurre con tanta frecuencia como en los aislados nosoco-
S. aureus resistente a meticilina de origen comunitario miales, y se ha descrito la transmisión de algunas cepas des-
(SARM-CO) de animales de compañía y de algunos animales de granja
(caballos y cerdos). En España se han descrito infecciones
148
CAPÍTULO 10
BACTERIEMIA Y SEPSIS
por SARM-CO principalmente en niños y en pacientes de SARM-CO pueden adquirir resistencia a múltiples antimi-
origen sudamericano. La clínica que presentaba nuestro crobianos mediante la adquisición de plásmidos de resisten-
paciente y su origen hacen pensar en una infección por cia, y cada vez es más frecuente que presenten resistencia a
SARM-CO. eritromicina y a clindamicina por la adquisición de los genes
Los clones de SARM-CO difieren notablemente de los erm y msrA, o a las tetraciclinas a través del gen tet.
SARM hospitalarios o asociados a los cuidados sanitarios Por otra parte, los SARM-CO pueden producir ciertas
(SARM-ACS), y presentan genotipos distintos de los de exotoxinas que le pudieran conferir más virulencia en
aislados hospitalarios de la misma comunidad. Actualmen- comparación con las cepas asociadas a los cuidados sani-
te, la mayor incidencia de SARM-CO se ha observado en tarios. Dos genes codifican la producción de la leucocidina
Estados Unidos, donde los clones más frecuentes son los de Panton-Valentine (LPV), que es particularmente fre-
denominados USA400 y USA300, sobre todo éste último, cuente en SARM-CO y tiene un papel importante en su
que posteriormente se ha extendido a Australia y Europa. virulencia, estando implicada en infecciones de piel y par-
La prevalencia general de SARM-CO en Europa oscila en tes blandas, neumonía necrosante e infecciones osteoarti-
torno a un 5-10%, aunque un estudio reciente realizado culares, produciendo destrucción de los leucocitos y una
por Casado-Verrier et al (2012) sobre pacientes que acu- gran necrosis tisular.
den a urgencias con infecciones cutáneas, encuentran una La unión del gen SCCmec y la LPV en una misma cepa
prevalencia de hasta un 33%, con una mayor proporción confiere una ventaja selectiva para la patogenicidad. Los
de pacientes no autóctonos o que han hecho algún viaje SARM-ACS en general, no tienen LPV, por lo que su pre-
a países donde la endemicidad de SARM-CO es mayor, sencia puede ser un marcador de SARM-CO, aunque no
algo que ya se había documentado en estudios previos. es una característica estrictamente necesaria, ya que algu-
nos clones de SARM-CO no la producen.
Genética
Clínica
Las características genéticas y fenotípicas de SARM-CO
difieren de las de SARM-ACS. Todos los aislados de La mayoría de las infecciones producidas por SARM-CO
SARM presentan una isla genética móvil denominada el son leves, y se limitan a piel y partes blandas, principal-
cassette cromosómico estafilocócico (SCCmec), en el que mente forúnculos, carbunco (ántrax) y abscesos, que cons-
se localiza el gen mecA, determinante genético necesario tituyen la presentación clínica más común. Las lesiones
para la expresión de la resistencia a la oxacilina y a todos necróticas cutáneas se confunden con cierta frecuencia
los betalactámicos. Se han descrito distintos tipos de SCC- con picaduras de araña, debido a que presentan centros
mec, el IV y el V son los más fácilmente transferibles, y necrosados. En ocasiones, estas lesiones progresan a celuli-
solo contienen el gen mecA, por lo que sólo son resistentes tis e incluso a infecciones invasivas y fatales como la fascitis
a betalactámicos. Los SCCmec de los tipos I, II y III, ade- necrosante. Nuestro paciente tenía una historia de forún-
más del gen mecA, contienen otros genes que codifican la culos de repetición en nalgas, lo que nos hace pensar que
resistencia a diferentes antimicrobianos no betalactámicos ya llevase tiempo colonizado y que las lesiones cutáneas
y se asocian a las cepas hospitalarias, de ahí el fenotipo de pudiesen ser una puerta de entrada para la bacteriemia.
multirresistencia característico de las cepas nosocomiales. La neumonía necrosante está asociada a cepas de SARM-
En España, hasta el momento actual, todos los SARM-CO CO productoras de LPV, apareciendo con más frecuen-
descritos presentan el SCCmec de tipo IV; pero este tipo cia en niños y jóvenes y caracterizándose por fiebre alta,
IV también es el más frecuente entre los aislados hospita- hemoptisis, hipotensión, leucopenia e infiltrados alveolares
larios, por lo que la simple caracterización de este cassette difusos que evolucionan a abscesos. Otras manifestaciones
no permite en nuestro medio diferenciar entre SARM-CO clínicas son: bacteriemia, síndrome de Waterhouse-Friede-
y SARM-ACS. No obstante, las cepas de SARM-CO, en richsen, tromboflebitis, endocarditis, artritis, osteomielitis,
comparación con las cepas de SARM-ACS, presentan di- endoftalmitis y mediastinitis.
ferentes patrones de bandas en la electroforesis en campo En nuestro paciente, una bacteriemia inicialmente tran-
pulsante y diferentes tipos de secuencia en el multilocus se- sitoria pudo ser la causa de que el SARM anidase en la
quence typing (MLST). De este modo, en España, el genoti- lesión muscular previa del vasto externo del muslo, provo-
po asociado a los cuidados sanitarios más frecuente es el cando la persistencia de la bacteriemia y secundariamente
ST125-MRSA-IV, mientras que el de SARM-CO más fre- las infecciones a distancia (partes blandas, pulmón, endo-
cuente es el ST8-MRSA-IV. De todas formas, las cepas de cardio, ojos).
149
CAPÍTULO 10
BACTERIEMIA Y SEPSIS
150
CAPÍTULO 10
BACTERIEMIA Y SEPSIS
151
CAPÍTULO 11
INFECCIONES EN PACIENTES
INMUNODEPRIMIDOS Y TRASPLANTADOS
Tuberculosis en el paciente trasplantado
de órgano sólido: un reto terapéutico
Navarro Amuedo, MD; Sierra Torres, MI;
Ruiz Ruiz, F; Luque Márquez, R.
Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.
Caso clínico
Antecedentes personales
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CAPÍTULO 11
INFECCIONES EN PACIENTES
INMUNODEPRIMIDOS Y TRASPLANTADOS
En cuanto a las enfermedades reumatológicas, son múlti- tígeno de galactomanano en suero que son negativos. En
ples las que presentan manifestaciones pulmonares al ini- este momento, pese a la sospecha de fracaso terapéutico, se
cio o en el curso de la patología, sin embargo, la presencia decide mantener el mismo tratamiento y solicitar un nuevo
de nódulos cavitados es inusual a excepción de la granulo- estudio de resistencias que finalmente constata sensibilidad
matosis con poliangeítis, antes llamada granulomatosis de del microorganismo a todos los antituberculosos mayores.
Wegener. En esta entidad, hasta el 49% de los nódulos pul- No será hasta el sexto mes de inicio de tratamiento cuando
monares pueden cavitarse. La biopsia es diagnóstica cuan- se obtenga negatividad del cultivo de esputo, decidiéndo-
do muestra granulomas necrotizantes con signos de vascu- se entonces suspender la pirazinamida. En el seguimiento
litis y capilaritis. La sarcoidosis se manifiesta con nódulos posterior, todas las muestras microbiológicas resultarán ne-
cavitados en menos del 7% de los casos y habitualmente su gativas y el paciente se encontrará asintomático en todo
morfología simula enfermedad metastásica. momento pese a la lenta resolución de las lesiones pulmo-
Causas misceláneas incluyen la Histiocitosis de células de nares, motivo que justifica el prolongar la duración del tra-
Langerhans (principalmente en fumadores), la NOC (neu- tamiento hasta un total de 18 meses. Durante el mismo se
monía organizada criptogenética), hamartomas, malfor- monitorizaron además los niveles de sirólimus en plasma,
maciones arteriovenosas o neumoconiosis (asbestosis, sili- mantenidos en rango adecuado (12-20 ng/ml) en todo mo-
cosis), cuya cavitación es inusual y hace necesario descartar mento.
un origen infeccioso.
En este caso, la clínica y condición de inmunodeprimido Diagnóstico final
del paciente, hizo pensar en primer lugar en una posible
etiología infecciosa. Tuberculosis pulmonar nodular en paciente trasplantado
hepático.
Evolución
Discusión
Ante la sospecha de enfermedad tuberculosa, se solicita
baciloscopia urgente de un esputo inducido que resultó La tuberculosis (TB) es una enfermedad infecciosa trans-
positiva, procediéndose al ingreso hospitalario del paciente misible causada por las especies del complejo Mycobacterium
en la unidad de trasplantes. La PCR (GenXpert MTC/ tuberculosis, de evolución crónica y caracterizada por la for-
RIF) identificó un Mycobacterium tuberculosis complex sin mu- mación de granulomas. Las bacterias son inhaladas y sólo
tación de resistencia a rifampicina. las más pequeñas escapan de las defensas de superficie de
Dadas las numerosas limitaciones para la elección del tra- las vías respiratorias y llegan hasta los alveolos pulmonares,
tamiento condicionadas por su patología de base y medica- donde los macrófagos consiguen eliminarlas. Los bacilos se
ción concomitante, se decide iniciar tratamiento antituber- multiplican en el interior de los mismos que, al destruirse
culoso con una pauta de 4 fármacos exenta de rifampicina: los liberan y pueden llegar a otras zonas del organismo. La
etambutol (1200 mg / 24 horas), moxifloxacino (400 mg / inmunidad adquirida o específica frena la multiplicación
24 horas), isoniacida (300 mg / 24 horas) y pirazinamida de los bacilos pero no se establece plenamente hasta las 6
(1250 mg / 24horas) con buena tolerancia y cumplimen- a 14 semanas tras la infección. Un sujeto puede presentar
tación. El cultivo de micobacterias confirmó la identifica- una infección tuberculosa latente (ITL) cuando la infec-
ción de M. tuberculosis sensible a todos los antituberculosos ción tuberculosa no progresa a enfermedad o bien, una
de primera línea. El control de baciloscopia realizado a infección activa si presenta síntomas de la enfermedad.
los 10 días de tratamiento resulta negativo y el paciente es Uno de los grupos de población de mayor riesgo son los
dado de alta para continuar seguimiento ambulatorio tras pacientes inmunodeprimidos, entre los que se encuentran
20 días de hospitalización. La radiografía de control no los trasplantados de órgano sólido. Debido a la inmuno-
presentaba cambios significativos respecto a la inicial. supresión a la que están sometidos, la incidencia de TB es
La evolución clínica y analítica en los 3 primeros meses de entre 20 y 74 veces más frecuente que en la población ge-
tratamiento es favorable, sin embargo, la baciloscopia de neral, y la tasa de morbimortalidad alcanza hasta un 31%.
esputo de control vuelve a positivizarse, aunque el paciente La forma más frecuente de adquisición de la TB tras el
asegura un buen cumplimiento terapéutico y encontrarse trasplante de órgano sólido (TOS) es la reactivación de
asintomático. Desde el punto de vista radiológico, la me- una ITL en el receptor. Otro posible mecanismo de trans-
joría es escasa con persistencia de las lesiones cavitadas y misión, aunque menos frecuente, es a través del órgano
nodulaciones. Se solicita cultivo de hongos en esputo y an- trasplantado (reactivación ITL del donante), siendo mayor
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CAPÍTULO 11
INFECCIONES EN PACIENTES
INMUNODEPRIMIDOS Y TRASPLANTADOS
el riesgo y estando mejor documentado en el trasplante de no difieren de los empleados en otros pacientes. Las tincio-
pulmón. La primoinfección tras el trasplante es poco fre- nes de micobacterias siguen teniendo su lugar primordial
cuente y casi exclusiva de los pacientes pediátricos. como método de diagnóstico rápido y sencillo, pero deben
Entre el 45 y el 63% de los casos de TB en estos pacientes ser complementadas con métodos de cultivo. El estudio del
ocurren durante el primer año postrasplante, con un tiem- esputo será en la mayoría de los casos de elección; sin em-
po medio de inicio de 9 meses. En una proporción menor bargo, secreciones respiratorias o tejido pulmonar obteni-
de casos la enfermedad se manifiesta a partir del primer dos a partir de técnicas broncoscópicas, deben valorarse en
año, incluso a los dos o más años de la cirugía; son las de- caso de sospecha elevada, en aquellos pacientes en los que
nominadas formas tardías de TB. no sea posible obtener muestras válidas de esputo.
La forma de presentación clínica es muy variable, incluso Los sistemas actuales de cultivo en medio líquido, que
puede carecer de sintomatología y diagnosticarse acciden- aportan un porcentaje significativo de diagnósticos adicio-
talmente por cultivos rutinarios de vigilancia para mico- nales sobre los métodos convencionales en medio sólido,
bacterias. Cuando la enfermedad se expresa clínicamente, acortan el tiempo de detección y simplifican el trabajo de
la fiebre es el síntoma más frecuente, seguido por síntomas laboratorio. Otras técnicas como las de diagnóstico mole-
constitucionales como la astenia, sudoración nocturna y cular, podrían tener en un futuro un papel importante en
pérdida de peso. La tos, la disnea, el dolor osteoarticular, el diagnóstico de esta enfermedad en los pacientes tras-
abdominal y el dolor torácico de características pleuríticas plantados. Cuando sea posible, deben obtenerse muestras
son otros síntomas que aparecen con relativa frecuencia. adecuadas para su estudio anatomopatológico con la fina-
La aparición de linfadenopatías es el signo clínico más fre- lidad de comprobar la existencia de bacilos ácido-alcohol
cuentemente observado. resistentes o granulomas caseificantes.
La afectación exclusivamente pulmonar se produce en casi Debido a las características peculiares de los pacientes tras-
la mitad de los casos de TB postrasplante pero ha de tener- plantados, las pruebas de sensibilidad a los fármacos anti-
se en cuenta que en este tipo de pacientes inmunodeprimi- tuberculosos deben realizarse con carácter general cuando
dos tanto la afectación extrapulmonar como la diseminada se obtienen cultivos positivos de M. tuberculosis, ya que han
ocurren con más frecuencia que en la población general. sido descritos casos de TB multirresistente en este grupo
Las imágenes de cavitación en la radiografía de tórax, al de población.
igual que en otros pacientes con inmunodepresión celular, Las recomendaciones del tratamiento de la TB en pa-
suelen ser muy poco frecuentes. A veces la afectación ra- cientes trasplantados son similares a las establecidas para
diológica puede ser atípica (formas miliares o nodulares) y la población general, sólo hay 2 aspectos diferenciales: a)
hasta una tercera parte de los pacientes puede tener una la interacción de rifamicinas (rifampicina, rifabutina o ri-
radiografía de tórax normal. Todo ello dificulta el diag- fapentina) con los fármacos inmunosupresores de la fami-
nóstico y hace que la enfermedad no sea sospechada ini- lia de los inhibidores de la calcineurina (ciclosporina, ta-
cialmente. crólimus), con rapamicina y con esteroides y b) la duración
Los métodos utilizados para el diagnóstico bacteriológico del tratamiento.
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CAPÍTULO 11
INFECCIONES EN PACIENTES
INMUNODEPRIMIDOS Y TRASPLANTADOS
Las principales interacciones entre fármacos inmunosu- inmunosupresores y a una monitorización más estrecha de
presores y antituberculosos quedan recogidas en la Tabla 1. las concentraciones de estos fármacos.
La inclusión de rifamicinas, fundamentalmente rifampi- Existe algún caso recogido en la literatura en el que se utili-
cina, en las pautas de tratamiento de estos pacientes es zó la misma terapia y duración de tratamiento que en éste,
el aspecto más controvertido, existiendo en la literatura aunque con la diferencia de que etambutol y pirazinami-
argumentos a favor y en contra de su uso e indicaciones da fueron retirados a los 2 meses de su inicio por buena
variables. Algunas series, fundamentalmente realizadas evolución clínica y resolución de las lesiones radiológicas.
en trasplantes renales, han confirmado el éxito de pautas Al prescindir de rifampicina, una pieza clave en los regí-
que incluyen rifampicina con un riguroso ajuste de con- menes antiTB, existe preocupación por un mayor riesgo
centraciones de los inmunosupresores sin incremento del de fracaso. En nuestro caso, no sabemos si la ausencia de
riesgo de rechazo. Sin embargo, la rifampicina reduce las rifampicina pudo influir en el retraso de la negativización
concentraciones séricas de tacrólimus, ciclosporina y tam- del esputo. No obstante, es posible que este hecho estuviese
bién, aunque de forma menos estudiada, los de rapamicina también condicionado por la presentación clínica en for-
(sirólimus), everólimus y corticoides. Esto se ha asociado en ma de tuberculomas, que dificultó la penetración del resto
otras series un riesgo de rechazo elevado muy superior al de fármacos antituberculosos, y el estado de inmunodepre-
observado en los pacientes tratados sin rifampicina. sión del paciente.
La rifabutina es también un inductor enzimático del cito- La duración y el tipo de fármaco que se debe utilizar tras
cromo p450 hepático aunque más débil que la rifampicina. los primeros 2 meses en pautas exentas de rifamicinas, es
Se usa como alternativa a ésta en pacientes con infección también motivo de controversia. En la población general,
por el VIH y puede ser una alternativa también en pacien- isoniazida, pirazinamida y estreptomicina administradas
tes trasplantados que requerirían un menor incremento de durante 9 meses han demostrado eficacia, pero es difícil
dosis de los fármacos inmunosupresores. Hay algunas ex- mantener fármacos inyectables durante largos períodos,
periencias favorables en pacientes con trasplante renal, sin además la utilización de los mismos en los pacientes tras-
embargo, la experiencia en este colectivo es todavía escasa plantados debe evitarse dado el riesgo de nefrotoxicidad
y la capacidad de interacción persiste. que conllevan. No hay estudios sobre la utilización de
La isoniazida y la pirazinamida se han utilizado amplia- etambutol en lugar de estreptomicina en estas circuns-
mente en pacientes trasplantados con TB. Dado el riesgo tancias. No obstante, en la población general y, por tanto,
de hepatotoxicidad, es necesario un especial seguimiento aplicable también al paciente trasplantado, se recomienda
de las enzimas hepáticas, especialmente en pacientes que mantener las pautas orales de 12 a 18 meses. En un estudio
reciben un trasplante hepático como lo es en este caso. español se apreció que una duración del tratamiento infe-
Las fluoroquinolonas en determinadas ocasiones pueden rior a 9 meses fue un factor asociado a una mayor morta-
pasar a ser fármacos de primera línea, presentando en pa- lidad. En otro estudio, el único factor que se asoció de for-
cientes trasplantados la ventaja de no interaccionar con la ma significativa a una mayor recurrencia de enfermedad
medicación inmunosupresora. tuberculosa fue la duración del tratamiento: no se observó
Por todo ello, las directrices actuales del Grupo para el Es- ninguna recurrencia en los pacientes que lo recibieron más
tudio de la Infección en el Trasplante (GESITRA) de la de 12 meses, independientemente de que incluyeran o no
Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Micro- rifampicina.
biología Clínica (SEIMC), recomienda en formas no dise- En resumen, la relevancia de la TB en los pacientes re-
minadas y en las que no haya sospecha de infección por ceptores de órgano solido viene dada por las dificultades
cepas resistentes, un tratamiento inicial con isoniazida, en su diagnóstico, que condicionan un retraso en el inicio
pirazinamida y etambutol (en las dosis habituales), evitan- del tratamiento médico, así como por la toxicidad farma-
do el uso de rifamicinas y la necesidad de monitorizar es- cológica asociada. Todo esto conduce a un gran número
trechamente las concentraciones de inmunosupresores con de complicaciones clínicas y a una elevada mortalidad en
los que interaccionan. En las formas más graves, principal- estos pacientes. No existe en la actualidad un régimen de
mente formas diseminadas, o en caso de sospecha o prue- tratamiento establecido, basándose en recomendaciones
bas de resistencia a la isoniazida, debe valorarse añadir al de expertos y experiencia documentada en estudios hete-
tratamiento rifampicina o rifabutina, pudiendo recomen- rogéneos y pequeñas series de casos.
darse en algunos casos la incorporación de una quinolona,
especialmente si hay toxicidad a otros fármacos. El uso de
rifampicina o rifabutina obliga a incrementar las dosis de
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CAPÍTULO 11
INFECCIONES EN PACIENTES
INMUNODEPRIMIDOS Y TRASPLANTADOS
Bibliografía
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Fiebre y focalidad neurológica de instauración
brusca en paciente inmunocomprometido
González Molina, A; González Álvarez, DA;
Molina Gil-Bermejo, J.
Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.
Caso clínico
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CAPÍTULO 11
INFECCIONES EN PACIENTES
INMUNODEPRIMIDOS Y TRASPLANTADOS
Diagnóstico diferencial
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CAPÍTULO 11
INFECCIONES EN PACIENTES
INMUNODEPRIMIDOS Y TRASPLANTADOS
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CAPÍTULO 11
INFECCIONES EN PACIENTES
INMUNODEPRIMIDOS Y TRASPLANTADOS
casos de nocardiosis que cursan con diseminación hema- co de nocardiosis cerebral no siempre se requiere el estudio
tógena. de los focos supurados intracraneales, pudiendo establecer
La nocardiosis cerebral y pulmonar habitualmente se pre- este diagnóstico en caso de aislamiento microbiológico en
sentan de forma simultánea. Es tan frecuente dicha asocia- otras localizaciones. Así pues, su presencia en las muestras
ción que se recomienda realizar al menos una TC craneal microbiológicas respiratorias en un paciente inmunodepri-
en todo paciente diagnosticado de nocardiosis pulmonar mido con clínica sugestiva de infección por dicho microor-
dado que el diagnóstico de nocardiosis cerebral implica ganismo y presencia radiológica de LOEs en las pruebas
un cambio de actitud terapéutica con tratamientos más de imagen craneales puede considerarse suficiente para
agresivos y prolongados. A pesar de todo, es importante establecer el diagnóstico de nocardiosis cerebral.
saber también que la nocardiosis cerebral aislada no es in- Se recomienda tratamiento empírico inicial con cotri-
frecuente. moxazol (a dosis de 15 mg/kg de trimetoprim) y merope-
La nocardiosis cerebral se manifiesta de forma insidiosa: nem. Puede también añadirse ceftriaxona a este esquema
cefalea, malestar general, síntomas consuntivos, fiebre de terapéutico. El empleo de aminoglucósidos como amikaci-
bajo grado y aparición progresiva de signos de focalidad na, que forma parte del esquema terapéutico de otros cua-
neurológica. Se presenta radiológicamente en forma de dros de nocardiosis, tiene en este caso menos sentido dada
LOEs correspondientes con abscesos cerebrales. No obs- la poca penetración de estos antimicrobianos en el líquido
tante, dado el carácter inespecífico del cuadro clínico al cefalorraquídeo. No obstante, se recomienda (asociado a
menos en sus etapas iniciales y su presentación radiológi- cotrimoxazol y meropenem) en los casos de nocardiosis
ca, deberemos siempre establecer el diagnóstico diferencial cerebral con afectación multisistémica. Como alternativas
con neoplasias. terapéuticas podemos emplear otros carbapenemas en sus-
Los abscesos cerebrales por Nocardia spp. son poco frecuen- titución de meropenem como imipenem (que en algunos
tes representando el 1-2% de todos los abscesos cerebrales. estudios parece ser incluso más activa frente a Nocardia que
Los agentes causales más frecuentes en pacientes inmuno- otros carbapenemas) pero nunca ertapenem al ser ésta in-
deprimidos son los mismos que en el resto de la población, activa frente a Nocardia. Puede también plantearse trata-
fundamentalmente etiología polimicrobiana con parti- miento con linezolid en sustitución de alguno de los otros
cipación de Estreptococos spp. y anaerobios (valorando antimicrobianos anteriormente expuestos o incluso como
estafilococos en pacientes neuroquirúrgicos, que hayan cuarto fármaco. Linezolid es un excelente fármaco al ser
sufrido un traumatismo cráneoencefálico o en aquellos frecuentemente activa frente a casi todas las especies cono-
con sospecha de endocarditis). Sin embargo, en pacientes cidas de Nocardia y presentar una excelente penetración en
inmunodeprimidos deberemos contemplar un diagnóstico líquido cefalorraquídeo. Sin embargo, el principal punto
diferencial más amplio, descartando otros patógenos como en contra de este antibiótico es la marcada toxicidad sisté-
Nocardia spp, Toxoplasma gondii, Listeria monocytogenes, Mycobac- mica que acarrea su empleo. Una vez que conozcamos el
terium tuberculosis y hongos como Aspergillus spp, Candida spp, antibiograma de la cepa aislada se recomienda simplificar
Cryptococcus spp o Fusarium spp. el tratamiento antibiótico.
Los abscesos cerebrales por Nocardia spp pueden ser únicos Con frecuencia la antibioterapia es insuficiente para con-
o múltiples, de localización intraparenquimatosa cerebral, seguir la curación clínica de los focos supurados intracra-
habitualmente pobremente encapsulados y multiloculados. neales especialmente en los casos de abscesos de gran ta-
El diagnóstico de confirmación habitualmente requiere el maño (mayores de 2-2,5 cms de tamaño) recomendándose
aislamiento microbiológico de la cepa causante del cua- su abordaje quirúrgico bien por punción – aspiración este-
dro clínico a partir de muestras tomadas de los abscesos reotáxica o exéresis quirúrgica no existiendo actualmente
cerebrales bien sea por punción – aspiración estereotáxica consenso sobre cuál es la modalidad más acertada. Se re-
o exéresis quirúrgica enviando igualmente muestras para comienda realizar pruebas de imagen de control seriadas
estudio microscópico y tinciones de Gram, Ziehl-Nielsen mediante TC o RM de cráneo como parte del seguimiento
y Kinyoun así como muestras para estudio anatomopato- de las lesiones supuradas.
lógico. Dado que Nocardia spp es un microorganismo in- La duración del tratamiento no está claramente definida.
frecuente, se recomienda contactar con el laboratorio que Se recomienda un mínimo de seis meses de tratamiento
llevará a cabo el estudio de las muestras y comunicarles antibiótico pudiendo prolongarse el mismo hasta los doce
nuestra sospecha clínica con el fin de que se busque ac- meses en caso de inmunodepresión clínica o nocardiosis
tivamente la participación de este microorganismo en las cerebral severa. Se recomienda igualmente un mínimo de
muestras enviadas a estudio. No obstante, para el diagnósti- tres a seis semanas de tratamiento antibiótico parenteral
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CAPÍTULO 11
INFECCIONES EN PACIENTES
INMUNODEPRIMIDOS Y TRASPLANTADOS
pasando a vía oral sólo cuando se haya conseguido la esta- nostic dilemma. European Journal of Radiology Extra.
bilidad clínica del paciente. 2009;71:e47-e51.
El seguimiento del paciente tras el alta es prolongado, de- 9. Menku A, Kurtsoy A, Tucer B, Yildiz O, Akdemir H.
biendo extenderse al menos doce meses al ser éste el perio- Nocardia brain abscess mimicking brain tumour in im-
do de mayor riesgo de recurrencia clínica. munocompetent patients: report of two cases and re-
El pronóstico en general, aún bajo la antibioterapia y view of the literature. Acta Neurochir. 2004;146:411-4.
abordaje quirúrgico correctos, es malo. Se estima que la 10. Mamelak AN, Obana WG, Flaherty JF, Rosenblum
nocardiosis cerebral tiene una mortalidad global del 55% ML. Nocardial brain abscess: treatment strategies
en pacientes inmunodeprimidos y del 20% en pacientes and factors influencing outcome. Neurosurgery.
inmunocompetentes; del 66% en pacientes con múltiples 1994;35:622–31.
abscesos cerebrales y del 33% en aquellos con absceso
cerebral único. El mal pronóstico puede explicarse por la
importante severidad de la infecciones producidas por No-
cardia, la mala situación clínica de los pacientes afectados,
la falta de un tratamiento antibiótico verdaderamente efi-
caz frente a un microorganismo habitualmente resistente
a muchas de las opciones terapéuticas disponibles, la falta
de un consenso sobre el correcto abordaje diagnóstico –
terapéutico de estas infecciones y el frecuente diagnóstico
tardío debido a que estas infecciones requieren una alta
sospecha clínica que muchas veces llega demasiado tarde.
Bibliografía
163
Varón de 66 años
con lesiones vesiculosas cutáneas
y shock séptico de origen respiratorio
Machado Vílchez, M; Hidalgo Jiménez, A;
de Sousa Baena, M; García Moreno, JM; Martínez Marcos, FJ.
Complejo Hospitalario de Especialidades Juan Ramón Jiménez. Huelva.
Caso clínico
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CAPÍTULO 11
INFECCIONES EN PACIENTES
INMUNODEPRIMIDOS Y TRASPLANTADOS
radiológico compatible. Puede ser una complicación grave las lesiones, cuyo cultivo fue positivo a Nocardia brasiliensis y
y potencialmente mortal en pacientes adultos inmunode- la anatomía patológica describía una ulceración y absce-
primidos (recordamos la toma de esteroides de forma pro- sificación que afectaba a la dermis superficial y profunda
longada) si no se instaura tratamiento precozmente. Por con abundantes restos celulares necrosados. Ante estos re-
supuesto había que descartar la neumonía grave de la co- sultados se instauró tratamiento con cotrimoxazol a dosis
munidad, cuyo diagnóstico fue descartado por la evolución de 15 mg/kg/día.
clínica, y que las lesiones cutáneas no apoyaban el diag- Desde el punto de vista respiratorio precisó soporte venti-
nóstico. Otra posibilidad diagnóstica que hay que contem- latorio con VMNI, pero que tras la mejoría clínica y res-
plar en pacientes inmunocomprometidos es la nocardiosis puesta favorable al tratamiento pudo retirarse y mantener-
pulmonar que puede extenderse a piel como parte de una se una oxigenoterapia simple. Se suspendió el soporte con
enfermedad diseminada, si bien las lesiones suelen ser no- aminas y tras varias sesiones de hemodiálisis se recuperó su
dulares ulcerativas de evolución tórpida (1). La nocardiosis función renal basal aunque mantuvo ligero deterioro del
tiene una amplia gama de presentaciones clínicas y puede filtrado glomerular con respecto a los previos. Se realizó
presentar de manera similar a varias enfermedades infec- TC de tórax de control (Figura 4) que describe numerosos
ciosas, así como malignidad (cáncer de pulmón primario micronódulos pulmonares e infiltrados parcheados pseu-
o metástasis pulmonares). Otras patologías infecciosas que donodulares de distribución aleatoria, de predominio en
comprometen pulmones y piel en un paciente inmuno- campos medios y superiores, estando muchos de estos in-
comprometido, como es nuestro caso, incluye:
165
CAPÍTULO 11
INFECCIONES EN PACIENTES
INMUNODEPRIMIDOS Y TRASPLANTADOS
filtrados cavitados. El paciente pasó a planta de hospita- tes (3). Entre las causas más comunes de inmunodepresión
lización de Enfermedades Infecciosas donde permaneció se encuentran los pacientes con trasplante de órgano sóli-
ingresado un largo período de tiempo en el que presentó do o de células madre hematopoyéticas, tratamiento con
las siguientes complicaciones: glucocorticoides, la infección por el VIH (especialmente si
el recuento de CD4 es <100 células / mm3), tumores ma-
• Acidosis metabólica severa parcialmente compensa- lignos (con mayor frecuencia después de la quimioterapia)
da secundaria a cotrimoxazol, con desaparición de la y la diabetes mellitus. La enfermedad pulmonar crónica,
misma tras su retirada y reaparición en un intento de tuberculosis y el alcoholismo son factores de riesgo adicio-
nueva introducción, motivo que obligó a modificar la nales para la nocardiosis pulmonar (4).
pauta de antibioterapia a linezolid y amoxicilina/cla- La mayoría de las nocardiosis afectan al pulmón inicial-
vulánico. mente, y se deben a la inhalación del microorganismo (2)
• Persistencia de los infiltrados pulmonares pese al tra- pudiendo presentar un curso clínico agudo, subagudo o
tamiento prolongado con la pauta de antibióticos des- crónico con fiebre, tos, expectoración, dolor torácico, he-
crita, por lo que se opta por cambiar el tratamiento a moptisis, etc. La enfermedad diseminada se define por la
linezolid y ceftriaxona. presencia de dos o más órganos infectados por Nocardia (5).
• Anemia normocítica hiporregenerativa de origen mul- Las formas sistémicas, que suponen entre el 14 y el 50%
tifactorial que pecisó transfusiones de hemoderivados. de los casos, suelen estar precedidas en un 60-80% de las
• Desnutrición mixta severa que precisó nutrición por ocasiones de una afectación pulmonar. Pueden producirse,
sonda nasogástrica. por diseminación hematógena, lesiones en formas de abs-
cesos en el sistema nervioso central (20-44%), en la piel y
Finalmente el paciente reingresa en UCI por ausencia de el tejido celular subcutáneo (9%) pudiendo alcanzar cual-
respuesta al tratamiento, shock refractario secundario a quier otro órgano: ojo, riñón, articulaciones, hueso, cora-
bacteriemia polimicrobiana por Candida albicans, Klebsiella zón, etc (6). En ocasiones no se consigue identificar el foco
pneumoniae KPC, E. coli BLEE y Enterococcus faecium siendo original de la infección, asumiéndose un origen pulmonar
éxitus tras 70 días de hospitalización. o cutáneo resuelto (8). Aunque no hay signos o síntomas
patognomónicos de nocardiosis, se debe sospechar en
Diagnóstico final cualquier paciente que se presenta con lesiones cerebrales,
tejidos blandos o cutáneas y un proceso pulmonar conco-
• Nocardiosis diseminada por Nocardia brasiliensis con mitante o reciente (7).
bacteriemia, afectación pulmonar y cutánea, en pa- La infección cutánea está generalmente causada por N.
ciente inmunocomprometido. brasiliensis (80% de los casos) y puede presentar las siguien-
• Acidosis metabólica grave por cotrimoxazol. tes formas clínicas: infección superficial primaria de la piel,
• Éxitus por shock séptico por bacteriemia polimicrobiana. forma linfocutánea o esporotricoide, enfermedad sistémica
con afectación cutánea y micetoma. La infección superfi-
Discusión cial de la piel se manifiesta como lesiones nodulares-pustu-
losas que pueden progresar de una manera esporotricoide,
El género Nocardia comprende un grupo de bacterias gram- celulitis, lesiones ulcerosas, ampollosas, lesiones queloides,
positivas, aerobias facultativas y con resistencia ácido-alco- granulomas y abscesos. (2)
hol parcial similar a la de las micobacterias. Se localizan El diagnóstico definitivo de la nocardiosis requiere el ais-
como saprófitos en agua, suelo, polvo, vegetación en des- lamiento y la identificación del microorganismo en una
composición y arena de playa. Debido a la composición de muestra clínica, requiriendo en ocasiones procedimientos
la pared y la formación de hifas filamentosas, se ha consi- invasivos para la toma de los mismos. La demora en esta-
derado históricamente como un hongo aunque actualmen- blecer el diagnóstico correcto es común debido a la pre-
te está clasificada como bacteria y el análisis filogenético de sentación clínica inespecífica y diversidad sintomática así
secuencias de ARN ribosomal permite la diferenciación de como la dificultad inherente en el cultivo de Nocardia (4).
especies (1, 5). Los antibióticos que suelen ser eficaces frente a Nocardia spp
La infección por Nocardia es más frecuente en individuos son trimetoprim/sulfametoxazol (TMP-SMX), amikacina,
inmunocomprometidos por lo que se considera una infec- imipenem, cefalosporinas de tercera generación, quinolo-
ción oportunista; no obstante, en la serie más larga, se ha nas y linezolid (9). N. brasiliensis es típicamente susceptible
descrito hasta en el 36% de los pacientes inmunocompeten- a TMP-SMX y amikacina. En publicaciones anteriores, la
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CAPÍTULO 11
INFECCIONES EN PACIENTES
INMUNODEPRIMIDOS Y TRASPLANTADOS
mayoría de los aislados (88 al 100%) fueron susceptibles a nary nocardiosis: risk factors and outcomes. Respirolo-
las cefalosporinas de tercera generación, sin embargo, ya gy 2007; 12: 394.
se han descrito porcentajes mucho más altos de resistencia 5. Lerner PI. Nocardiosis. Clin Infect Dis 1996; 22: 891-
a la ceftriaxona (10). 903.
La duración óptima del tratamiento antimicrobiano no 6. Galvany Rossell L, Ojeda Cuchillero R, Umbert Millet
ha sido determinada, pero se recomienda una pauta pro- P. Nocardiosis cutánea primaria. Piel 2008; 23: 245-8.
longada debido a la naturaleza recurrente de la infección 7. Hemmersbach-Miller M, Conde-Martel A, Bor-
por Nocardia. Por lo general tratamos con una duración de des-Benítez A, Betancor-León P. Nocardiosis in a ter-
3 a 6 meses para la infección cutánea aislada o primaria tiary care hospital on the island of Gran Canaria. Eur
en pacientes inmunocompetentes, aumentando de 6 a 12 J Intern Med 2004; 15: 108-12.
meses en pacientes inmunocomprometidos. La infección 8. Brown-Elliot BA, Brown JM, Conville PS, Wallace RJ
pulmonar grave se trata durante 6 a 12 meses o más, en Jr. Clinical and laboratory features of the Nocardia spp.
función de la evolución y curso clínico. Todos los pacien- based on current molecular taxonomy. Clin Microbiol
tes inmunocomprometidos (excepto aquellos con infección Rev 2006; 19: 259-82.
cutánea aislada), así como los pacientes con afectación del 9. Uhde KB, Pathak S, McCullum I Jr, Jannat-Khah DP,
sistema nervioso central deben ser tratados durante al me- Shadomy SV, Dykewicz CA, et al. Antimicrobial-resis-
nos un año (5), y algunos sugieren la terapia de supresión tant nocardia isolates United States, 1995-2004. Clin
indefinida en pacientes inmunocomprometidos. Dentro de Infect Dis 2010; 51: 1445-8.
estos intervalos, la duración total de la terapia (intravenosa 10. Khardori N, Shawar R, Gupta R, Rosenbaum B,
seguida de oral) se basa en la gravedad y la extensión de Rolston K. In vitro antimicrobial susceptibilities of
la enfermedad y la respuesta clínica y radiográfica al tra- Nocardia species. Antimicrob Agents Chemother 1993;
tamiento. 37: 882-4.
Como conclusión final del caso, destacamos que la no-
cardiosis diseminada es una enfermedad poco común y
probablemente infradiagnosticada que debemos tener en
mente en el paciente inmunocomprometido con lesiones
cutáneas y concurrencia de afectación pulmonar, para ini-
ciar un tratamiento adecuado y precoz. La peculiaridad de
este caso fue la dificultad en el manejo terapéutico por la
acidosis metabólica severa secundaria a cotrimoxazol, que
obligó a modificar la pauta antibiótica, así como la concu-
rrencia de infección polimicrobiana sistémica que dificultó
aún más la respuesta a los mismos.
Bibliografía
167
Fiebre, adenomegalias
y Mantoux negativo ¿sólo linfoma?
Ruiz Ruiz, F; Sendra Fernández, C;
Zapata Mateos, S; Praena Segovia, J.
Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.
Caso clínico
• Prueba de la tuberculina (PT) o Mantoux, con booster:
Se presenta el caso de una mujer de 37 años sin alergias negativo.
medicamentosas conocidas y sin hábitos tóxicos. Fue diag- • Baciloscopias de esputo (x3): negativas.
nosticada de colitis ulcerosa con afectación muy extensa • PCR gripe y virus respiratorio sincitial: negativas.
(pancolitis) en Abril de 2015 mediante diagnóstico histo- • Antigenurias neumococo y Legionella: negativas.
patológico y comenzó tratamiento con esteroides y sali- • Analítica: función renal, iones y glucemia normales.
cilatos con buena evolución inicial. Posteriormente y tras PCR 102 mg/l. 8550 leucocitos, hemoglobina 124 g/l,
varios brotes de la enfermedad, se inició por refractariedad plaquetas e INR normales y fibrinógeno 7,9 g/l.
a esteroides tratamiento con azatioprina 200 mg al día e • Elemental de orina: negativo.
infliximab 350 mg (5 mg/kg peso con dosis de inducción • Radiografía (Rx) de tórax: ligero y dudoso aumento de
en semanas 0, 2 y 6; y posteriormente cada 8 semanas de densidad en base derecha, que podría corresponder a
mantenimiento) además de mesalazina 2 g al día, tras lo infiltrado neumónico o a trama vascular.
cual permaneció asintomática. • Rx de abdomen: sin alteraciones.
Tras cuatro meses desde el inicio del tratamiento con in- • Cultivo de esputo: negativo.
munomoduladores, acudió a Urgencias por tos y fiebre • Hemocultivos (dos tandas): negativos.
(hasta 39,5º) de unos 15 días de evolución para lo que se
había tratado con ciprofloxacino y amoxicilina prescritos Finalmente se decidió ingreso con el diagnóstico de síndro-
por su médico de familia, sospechando una infección res- me febril de foco desconocido (sospecha de respiratorio)
piratoria. No asociaba síndrome diarreico, clínica miccio- en paciente inmunodeprimido. Ante ello se retiraron los
nal ni otra focalidad infecciosa, pero sí refería pérdida de inmunomoduladores, y se inició de manera empírica cef-
unos 6-7 kg de peso en el último mes. Además, se había triaxona 1 g al día por vía intravenosa. Una vez en planta
vacunado de la gripe de manera reciente. A la exploración se amplió la analítica y, ante las dudas en la Rx tórax, se so-
física, presentaba un aceptable estado general, afebril en licitó tomografía computerizada (TC) de tórax. En la ana-
ese momento (había tomado antipiréticos), eupneica en re- lítica se observó una elevación de GGT y fosfatasa alcali-
poso y hemodinámicamente estable. La auscultación car- na (278 y 235 UI/l respectivamente) con transaminasas,
diorrespiratoria y la exploración abdominal no objetivaron bilirrubinas y coagulación normales. En TC de tórax, los
hallazgos patológicos. Desde Urgencias se solicitó: parénquimas pulmonares aparecieron sin condensaciones,
pero sí se objetivaron múltiples adenomegalias (ninguna
mayor a 2 cm) a nivel de las cadenas paratraqueales, me-
diastínicas y broncopulmonares. Ampliando el estudio al
abdomen, se observaron múltiples lesiones ocupantes de
espacio esplénicas milimétricas que podrían corresponder
a microabscesos junto con adenopatías en hilio hepático,
ligamento gastroesplénico, hilio esplénico, tronco celíaco,
retroperitoneales y en recesos diafragmáticos anteriores,
un parénquima hepático tosco sin que se definan nódulos
claramente (figura 1).
Además de lo expuesto, debido a la retirada del tratamien-
to de mantenimiento para su enfermedad inflamatoria
intestinal (EII), comienza con cuadro diarreico de 5–6 de-
posiciones al día, de consistencia líquida y con productos
Figura 1. TC tórax-abdomen. Microabscesos esplénicos y adenopatías múltiples. patológicos, que se suman a la persistencia de la fiebre.
168
CAPÍTULO 11
INFECCIONES EN PACIENTES
INMUNODEPRIMIDOS Y TRASPLANTADOS
Para ello, se solicitó una colonoscopia que aportó la pre- En la biopsia hepática, se obtuvo el diagnóstico histológico
sencia de un brote leve de colitis ulcerosa (confirmado me- de hepatitis granulomatosa. El cultivo microbiológico y la
diante histología) descartándose causa infecciosa: copro- PCR para micobacterias resultaron negativas, quedando
cultivo, baciloscopias de heces y cultivo de micobacterias pendiente el cultivo de Lowenstein. Se realizó también
negativo. También se solicitó prueba de IGRA (interferon PET-TC que puso de manifiesto las múltiples adenopatías
gamma release assay) que resultó positiva. ya descritas en TC de tórax y abdomen, y que según la
captación metabólica y la distribución, parecían más sus-
Diagnóstico diferencial ceptibles de biopsiar las presentes en cadena paratraqueal
derecha inferior. Por ello, se contactó con Cirugía de Tórax
Ante un síndrome febril con adenomegalias múltiples (su- para programar la biopsia. Estando en espera de interven-
pra e infradiafragmática) y con afectación hepática y esplé- ción, se recibieron los resultados del cultivo de Lowenstein
nica en un paciente inmunodeprimido (con síndrome dia- de la biopsia hepática, donde se identificó Mycobacterium tu-
rreico de instauración posterior), el diagnóstico diferencial berculosis (sin mutaciones a isoniacida ni rifampicina), por
obliga a tener en cuenta las siguientes posibilidades: lo que se anuló la intervención quirúrgica, dado que ya se
había obtenido el diagnóstico.
• Infección por micobacterias diseminada con probable Tras el diagnóstico etiológico se continuó el tratamiento
afectación ganglionar y hepática. Es la posibilidad más antituberculoso así como el tratamiento con esteroides (de-
plausible dados los síntomas y puesto que se trata de flazacort 60 mg al día en pauta descendente) y mesalazina
una paciente inmunodeprimida, con adenopatías múl- desapareciendo el cuadro diarreico progresivamente.
tiples y con IGRA positivo. A pesar del tratamiento antituberculoso, persistía la fiebre
• Síndrome linfoproliferativo con afectación poligan- diaria (sin sobrepasar 38,5ºC) y se inició un cuadro con-
glionar. Es conocido que la prueba de IGRA no es sistente en dolor abdominal y vómitos sin relación con la
diagnóstica de infección aguda (pone de manifiesto ingesta refractario a tratamiento antiemético. También
contacto con micobacterias en alguna ocasión durante presentó anemización progresiva sin exteriorización he-
la vida), resultando además, la prueba de reacción a la morrágica, que precisó varias transfusiones sanguíneas du-
tuberculina negativa. Sabiendo esto y con la sintoma- rante el ingreso. Dado el estado de inmunosupresión de la
tología de la paciente, no se puede descartar la posibi- paciente debido al tratamiento con esteroides, se solicitó
lidad de enfermedad linfoproliferativa. PCR en sangre de citomegalovirus (CMV) resultando po-
• Otras enfermedades granulomatosas (como sarcoido- sitiva con 7850 copias/ml. Por este motivo se inició trata-
sis). La presentación de esta enfermedad sin afectación miento de inducción con valganciclovir a dosis de 900 mg
pulmonar es rara y teniendo otras etiologías más posi- cada 12 horas. Evolutivamente, la fiebre desapareció, así
bles, la sarcoidosis no debería ser la primera posibili- como el cuadro emético y el dolor abdominal. Igualmente,
dad a tener en cuenta, pero no es descartable. la carga viral de CMV en sangre se negativizó por lo que
• Brote de EII asociado al cuadro anterior. En este caso, se asumió afectación gástrica y anemización debidas a re-
colitis ulcerosa ya diagnosticada mediante colonoscopia. activación de CMV en el contexto de la inmunosupresión.
A posteriori, se solicitó inmunohistoquímica de biopsia de
Evolución colon (de colonoscopia previa), resultando negativa y des-
cartando afectación por CMV a dicho nivel. La endosco-
Dadas las posibilidades diagnósticas se aumentó la dosis de pia digestiva alta se desestimó por mejoría clínica y desa-
mesalazina a 4 g diarios, se realizó biopsia hepática y se soli- parición de los síntomas.
citó PET-TC con intención de identificar alguna adenopatía
metabólicamente hipercaptante y que fuera accesible para Diagnóstico final
tomar una biopsia. Analíticamente, la PCR se mantuvo en
las cifras iniciales asociando leucocitosis de 13500 células • Reactivación de tuberculosis (TBC) con presentación
a expensas de neutrófilos; clínicamente mantenía la fiebre diseminada (afectación ganglionar, hepática y espléni-
diaria de hasta 39ºC. Ante la alta sospecha de infección por ca) en paciente sometida a inmunosupresión por pan-
micobacterias se decidió iniciar de manera empírica tra- colitis ulcerosa.
tamiento con isoniacida 600 mg, pirazinamida 1500 mg y • Reactivación de CMV con afectación gástrica y ane-
rifampicina 250 mg por vía oral al día, decidiéndose la sus- mización en el contexto de inmunosupresión por brote
pensión del tratamiento antimicrobiano previo (ceftriaxona). de colitis ulcerosa.
169
CAPÍTULO 11
INFECCIONES EN PACIENTES
INMUNODEPRIMIDOS Y TRASPLANTADOS
170
CAPÍTULO 11
INFECCIONES EN PACIENTES
INMUNODEPRIMIDOS Y TRASPLANTADOS
ca frente a las clásicas de inmunodiagnóstico radican, por En caso de que se diagnostique una TBC activa, se debe
tanto, en la ausencia de interferencias con la vacuna de la suspender el tratamiento con anti-TNF, iniciar tratamien-
BCG, la objetividad en la interpretación de los resultados y to tuberculostático, y demorar la reintroducción del an-
la ausencia de necesidad de segunda visita de lectura, ade- ti-TNF al menos dos meses desde el inicio del tratamiento
más de la mayor sensibilidad y especificidad constatada en frente a TBC.
los pacientes inmunocomprometidos (a pesar de que tam- No hay evidencia suficiente para recomendar la realiza-
bién afecta a sus resultados). Las limitaciones que supone ción seriada de test inmunodiagnósticos en pacientes bajo
son la falta de disponibilidad de esta técnica en muchos tratamiento con anti-TNF para detección de TBC, estan-
centros, la presencia de resultados indeterminados que im- do estos recomendados solamente en casos de viajes a zo-
piden diagnosticar o descartar ITL, y que son más frecuen- nas endémicas o contactos.
tes en el caso de inmunosupresión, la posible influencia del El riesgo de reactivación con los nuevos biológicos con dis-
tratamiento con anti-TNF (por la disminución objetivada tintos mecanismos de acción (anti IL 12/13: ustekinumab;
en animales en el número de linfocitos T productores de anti-integrinas: vedolizumab, natalizumab) parece menor,
interferón gamma) y la influencia de la realización previa pero también se han descrito casos asociados con su uso y
de la PT, que puede generar un refuerzo en la producción por tanto se ha incorporado en su ficha técnica la necesi-
de interferón gamma capaz de alterar los resultados del dad de cribado de ITL antes de su inicio.
IGRA. Se ha demostrado que la realización concomitan- Respecto al CMV, éste se reactiva como consecuencia del
te de ambos (PT e IGRA) en pacientes bajo tratamiento deterioro de la inmunidad celular característico de pacien-
inmunosupresor aumenta el número de pacientes diagnos- tes inmunosuprimidos. La asociación entre CMV y EII
ticados de ITL en nuestro medio y por tanto, dado que la es conocida desde hace años. Patogénicamente encontra-
inmunosupresión afecta a las dos pruebas, se recomienda mos el proceso inflamatorio propio de la colitis ulcerosa
su realización simultánea. (presencia de células endoteliales) junto con el efecto so-
Precisamente por la reducción de la sensibilidad de los test bre la inmunidad celular derivado del tratamiento inmu-
inmunodiagnósticos para el diagnóstico de la ITL en pa- nosupresor, lo que podría facilitar la primoinfección o la
cientes inmunocomprometidos, se recomienda que en los reactivación del CMV. Por otra parte, el virus estimula la
pacientes con EII, el cribado se realice en el momento del presentación de antígenos de histocompatibilidad en la su-
diagnóstico de la enfermedad, antes de que reciba inmu- perficie celular que abocarían a un brote de colitis ulcero-
nosupresión o de llevar más de dos semanas con ella, o en sa. Las últimas guías señalan a las técnicas de PCR y a la
su defecto, 3 semanas tras la suspensión de los esteroides inmuno-histoquímica como las técnicas de elección para
utilizados en el primer brote. En este escenario ideal de in- la valoración de estos pacientes y, en general, aconsejan su
munocompetencia, la realización de Mantoux sin booster tratamiento cuando se detecta en pacientes con actividad
es de elección, precisando solo tratamiento para la ITL en inflamatoria, antes de aumentar la inmunosupresión. El
caso de que precise tratamiento precoz con anti-TNF, de- screening, no obstante, no es necesario antes de iniciar tra-
morando hasta entonces la quimioprofilaxis en caso con- tamiento inmunomodulador salvo refractareidad a esteroi-
trario para evitar el sobretratamiento. des, porque solo una minoría de las infecciones por CMV
En cuanto al tratamiento de la ITL, la pauta más utilizada se traduce en una entidad clínica. Nuestro caso muestra
consiste en isoniacida durante 9 meses a dosis de 5 mg/ la importancia de incluir la reactivación de CMV entre los
kg/d (máximo 300 mg/d) durante 9 meses, con tasas de diagnósticos diferenciales de síndrome febril en paciente
protección superiores al 90%. En caso de efectos adversos con EII durante el tratamiento de un brote con esteroides,
a isoniacida o cepa resistente puede utilizarse rifampicina más aún cuando coexiste otra situación que aumenta el
a dosis de 10-20 mg/kg/d (máximo 600 mg/d) durante 4 grado de inmunosupresión como es la existencia de una
meses. Otra pauta posible es la administración conjunta TBC diseminada.
de 300 mg de isoniacida y 600 mg de rifampicina durante
3 meses.
En caso de precisar tratamiento para la ITL se recomien-
da demorar el inicio del anti-TNF al menos tres semanas
desde el inicio del mismo. No se recomienda sin embargo
la suspensión de azatioprina durante el tratamiento tuber-
culostático porque no hay datos que apoyen el aumento de
riesgo de TBC en estos pacientes.
171
CAPÍTULO 11
INFECCIONES EN PACIENTES
INMUNODEPRIMIDOS Y TRASPLANTADOS
Bibliografía
172
CAPÍTULO 12
INFECCIONES POR HONGOS
Varón de 59 años con visión borrosa
González Fernández, P; Soto Benítez, J;
Guerrero Pérez, P; Montes de oca Arjona, M.
Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz.
174
CAPÍTULO 12
INFECCIONES POR HONGOS
De hecho, en el FO que condujo al ingreso, ya existía afec- niveles glucémicos elevados, de difícil control que precisó
tación vítrea y coroidorretiniana, con efecto Tyndall, lo del incremento de la terapia insulínica.
que traduce afectación además de posterior, de cámaras Las serologías de VHC, VHB, VIH, sífilis fueron negati-
intermedia y anterior, por progresión de la propia enfer- vas. La de Toxocara spp y Borrelia spp negativas. CMV IgG
medad. 1 (unidades) IgM negativo; Toxoplasma con IgG 44 e IgM
En uveítis de localización posterior, la principal etiología negativa. Mantoux negativo.
a descartar es la infecciosa. Dentro de este grupo causal Se amplió estudio hacia etiologías más frecuentes de afec-
destacan las infecciones bacterianas, como la tuberculosis, tación de segmentos anteriores e intermedios ante la pro-
sífilis, enfermedad de Lyme, Bartonelosis, rickettsiosis.etc; gresión anatómica, se solicitan HLA B27 y el HLA B51que
víricas, como VEB, VIH, VVZ, CMV, rubeola, parotiditis, resultan negativos y serología para VHS IgG 39 e IgM ne-
etc; por parásitos como Toxoplasma spp, Toxocara spp, Acantha- gativo.
moeba spp etc; o uveítis fúngica, siendo Cándida spp. y Aspergi- Ante la mala evolución presentada a pesar del tratamien-
llus spp. los principales agentes implicados. to instaurado se decide asociar azatioprina 100mg/24h
En nuestro paciente la exploración oftalmológica inicial pensando en etiología no infecciosa y con objetivo funda-
describía focos de coriorretinitis con vitritis de carácter mental de controlar de forma rápida y efectiva la activi-
multifocal y unilateral (OD). Estos hallazgos en el FO jun- dad inflamatoria intraocular. No obstante, la enfermedad
to con la sintomatología acompañante deben orientarnos continuó progresando, presentando mayor vitritis y focos
hacia: si existiera sintomatología respiratoria asociada, ha- blandos de coroidorretinitis, por lo que se decidió cirugía
bría que descartar sarcoidosis o tuberculosis; en pacientes programada para vitrectomía diagnóstica. En el cultivo
inmunodeprimidos, usuarios de drogas por via parenteral, de humor vítreo derecho tomado intraoperatorio se aisla
o nutrición parenteral cabe pensar en Toxoplasma spp, sifi- Cándida albicans por lo que se instaura tratamiento dirigi-
lis, Candida spp. o Aspergillus spp; si fuera visible el parásito do inicial con voriconazol intravítreo y voriconazol intra-
ocular, en oncocercosis o cisticercosis; Linfomas intraocu- venoso que mantuvo durante 14 días, hasta que, ante la
lares en mayores de cincuenta años o bien otra etiología ausencia de respuesta, se decide modificar a anfotericina
puramente oftalmológica como la coroidopatía perdigona- B liposomal intravenosa 180mg/24h y flucitosina oral
da o coroiditis multifocal con panuveítis ante ausencia de 1500mg/6h, de forma conjunta al voriconazol intravítreo,
factores de riesgo asociados, así como la necrosis retiniana que se mantuvo durante toda la antibioterapia.
aguda o necrosis retiniana externa progresiva cuya preva- Se completó estudio con hemocultivos, que resultaron ne-
lencia está aumentada en inmunodeprimidos. gativos y una ecocardiografía transtorácica que descartó
la presencia de vegetación valvular así como afectación
Evolución cardíaca.
Se realizaron vitrectomías repetidas. Pese a ello, persistió
A su ingreso se realiza analítica rutinaria en la que se apre- la mala evolución oftalmológica y dolor ocular por lo que
ciaba mínima elevación de reactantes de fase aguda (RFA), finalmente se decidió, con la conformidad del paciente, la
la Velocidad de Sedimentacion Globular (VSG) 101 evisceración del ojo derecho que se llevó a cabo a los seis
mm/h, proteinograma con IgG 2.074mg/dl (Normal 700 meses del inicio de los síntomas.
- 1.700 mg/dL), IgA 1.014 mg/dl (Normal 70 - 350 mg/ Revisando de manera retrospectiva los cultivos previos de
dL), IgM normal, complemento normal. En la radiografía anteriores ingresos del paciente, se encontró un urocultivo
de tórax no se encontraron hallazgos de interés. con resultado positivo para Cándida albicans en el mes pre-
Se solicitó estudio de inmunidad incluyendo ECA, ANA, vio al primer ingreso y que no fue tratada.
ANCA, AntiDNA, AntiRo, AntiLa que resultaron negati-
vos Diagnóstico final
Se inicia tratamiento empírico con pirimetamina 50mg/
día, sulfadiazina 1g/6h, ácido folínico 10mg al día, pred- Endoftalmitis endógena por Cándida albicans.
nisona 60mg/24h, colirio ciclopléjico 1 gota/8horas y co-
lirio de dexametasona 1gota/6h para cubrir la toxoplas- Discusión
mosis ocular dada la afectación de segmentos posteriores
en paciente con neoplasia de base de reciente diagnóstico. La endoftalmitis es una reacción inflamatoria severa que
El tratamiento con prednisona se pautó de manera des- afecta a las estructuras intraoculares, incluyendo al vítreo.
cendente pero a pesar de ello el paciente presentó unos Puede ser de origen infeccioso o no infeccioso, y puede
175
CAPÍTULO 12
INFECCIONES POR HONGOS
llevar a resultados tan devastadores como la pérdida de en pacientes con riesgo de candidiasis invasora ha demos-
visión en un ojo o de extracción del globo ocular, como trado la disminución de la incidencia de endoftalmitis fún-
terminó sucediendo con nuestro paciente, llegando incluso gica de forma muy importante, probablemente evitando la
a comprometer la vida (6). progresión de las lesiones coriorretinianas incipientes.
La principal causa de endoftalmitis es la cirugía ocular, En definitiva, el diagnóstico de las uveítis precisa de una
siendo el 90% debida a cirugía de catarata; seguida del comunicación fluida entre el oftalmólogo y el internista.
traumatismo ocular abierto. En estos casos, las bacterias Cada especialidad aporta áreas de conocimiento diferen-
son los microorganismos más frecuentemente implicados, tes, que hay que integrar, por lo que el desarrollo de con-
con una mayor proporción de gérmenes gramnegativos y sultas conjuntas es probablemente la forma más idónea de
grampositivos más agresivos (Streptococcus spp y S. aureus), abordar el diagnóstico y tratamiento de las uveítis.
mientras que el Staphylococcus epidermidis rara vez es el ger-
men causal. Bibliografía
La endoftalmitis endógena es menos frecuente, suponien-
do entre un 2 y un 8% de los casos totales. La endoftalmitis 1. Gegúndez Fernández JA. Exploraciones comple-
fúngica es la causa más común de endoftalmitis endógena mentarias en las uveítis. Arch Soc Esp Oftalmol
infecciosa, siendo Candida spp. responsable de más del 85% 2003;78:643-6
de los casos, y entre ellas Cándida albicans la especie domi- 2. Calvo-Hernández LM, Bautista Salinas RM, Suárez
nante (en más del 90% de los casos). El segundo agente en Cabrera M. uveítis. Un reto para el internista. An Med
frecuencia es el Aspergillus, de peor pronóstico aunque de Interna 2008;25:141-8
más rara implicación. La mayoría de pacientes con endof- 3. Tabbara KF. uveítis infecciosa: una revisión. Arch Soc
talmitis endógena fúngica presentan uno o varios factores Esp Oftalmol 2000;75:215-59
sistémicos predisponentes, incluyendo factores de riesgo 4. Jabs DA, Nussenblatt RB, Rosembaum JTJabs DA,
tales como la hospitalización reciente, Diabetes Mellitus, Standardization of uveítis Nomenclature (SUN) Wor-
enfermedad hepática, insuficiencia renal, cáncer, interven- king Group. The Standardization of uveítis Nomen-
ciones quirúrgicas, trasplante de órganos, infección por clature (SUN) Working Group. Standardization of
VIH, adicción a drogas por vía intravenosa, alimentación nomenclature for reporting clinical data: results of
por vía parenteral y terapia con inmunosupresores. De es- the First International Workshop. Am J Ophthalmol.
tos factores de riesgo, nuestro paciente presentaba ante- 2005; 140:509-5
cedente de hospitalización previa, presencia de Diabetes 5. Puliafito CA, Baker AS, Haaf J, Foster CS. Infectious
Mellitus no controlada, enfermedad hepática y patología endophthalmitis:review of 36 cases. Ophthalmology.
neoplásica de reciente diagnóstico. 1982;89: 921-9.
En nuestro medio, la infección fúngica ocular por exce- 6. Martínez-Berriotxoa A, Fonollosab A, Artaraz J.
lencia es la candidiasis ocular que tendremos que sospe- Aproximación diagnóstica a la uveítis. Rev Clin Esp.
char ante una retinocoroiditis que infiltra vítreo y forma 2012;212:442-52
imágenes de perlas vítreas muy características. En el caso 7. Rivera de Zea P, Jiménez Rodríguez E, López-Egea
de la endoftalmitis por Cándida spp, es más común que sea Bueno MA, et al. uveítis e inflamación ocular: Con-
secundaria a una candidiasis invasora. La afectación ocu- cepto y clasificación. Año 2 Volumen 2. Madrid: Cua-
lar se produce entre los tres y los quince días siguientes a la derno de Autoinmunidad. 2009.
fungemia, que puede o no presentar síntomas sistémicos. 8. Castillo Palma MJ, García Hernández FJ, Ocaña Me-
En el caso referido, no presentó sintomatología extraocular dina C, et al. Uveítis como manifestación de enferme-
ni tampoco pudimos demostrar la presencia de fungemia. dades sistémicas: Procedimientos terapéuticos. Año 2
Los síntomas visuales precoces más habituales son la visión Volumen 2. Madrid: Cuaderno de Autoinmunidad.
borrosa y las miodesopsias, que sí estuvieron presentes. 2009.
El tratamiento clásicamente ha sido la anfotericina B intra- 9. Tomás Jiménez C, Parra Ruiz J. uveítis en las enferme-
venosa, pero posteriormente el fluconazol y, actualmente, dades infecciosas. Cuaderno de Autoinmunidad. Año
el voriconazol, han demostrado su utilidad en el tratamien- 2 Volumen 2. Madrid: Cuaderno de Autoinmunidad.
to de la coriorretinitis. De manera general, la efectividad 2009.
del tratamiento antimicrobiano disminuye en los casos de
afectación vítrea en los que no se realiza vitrectomía. La
instauración precoz del tratamiento antifúngico empírico
176
Luces y sombras en el tratamiento
de la infección ocular por Fusarium.
A propósito de un caso
Jiménez Rodríguez, E; Merchante Gutiérrez, N;
Martín Rodríguez, MC; González Suárez, M.
Hospital Universitario de Valme. Sevilla.
Caso clínico
177
CAPÍTULO 12
INFECCIONES POR HONGOS
Con la sospecha de absceso corneal de origen bacteriano Kg cada 24 horas dada la progresión del cuadro a pesar
como complicación de queratitis herpética, Oftalmología del tratamiento previo y no disponer aún de datos sobre la
inició tratamiento empírico con antibioterapia sistémi- sensibilidad de Fusarium. Por otro lado, ante la presencia de
ca, tópica e intravítrea con vancomicina y ceftazidima. A una infección clínica grave y tratamiento médico inefecti-
las 48 horas de ingreso se añadió propamidina isetionato vo, se realizó queratoplastia penetrante y lavado de cámara
0,1% para asegurar la cobertura de una posible infección anterior (figura 2).
por ameba. A las 48 horas del inicio del tratamiento antifúngico combi-
Tras 3 días de ingreso, se informó que en la muestra obte- nado, se conoció la sensibilidad de Fusarium tanto a vorico-
nida a su ingreso se apreciaban gran cantidad de hongos nazol como a anfotericina B y se propuso por parte de Infec-
filamentosos sugestivos de Fusarium. Oftalmología inició ciosas volver a monoterapia con voriconazol. Sin embargo,
tratamiento con voriconazol oral 200 mg cada 12 horas y a los 2 días de la retirada de anfotericina B, Oftalmología
tópico al 1%. Dos días más tarde, ante la no mejoría del objetivó empeoramiento clínico. Se administró una dosis de
cuadro, se consultó al Servicio de Enfermedades Infeccio- anfotericina B intravítrea 0,1 ml y solicitó valorar la reintro-
sas para valorar el tratamiento antifúngico. ducción de la anfotericina B. Dada la poca evidencia sobre
Tras valoración del caso, se decidió pasar el voriconazol el beneficio del tratamiento combinado y la incertidumbre
de vía oral a endovenosa a dosis de 6 mg/Kg cada 12 ho- del caso, se discutió el mismo en sesión clínica multidiscipli-
ras asociado a anfotericina B liposomal a dosis de 5 mg/ nar y se optó finalmente por la reintroducción de anfoterici-
178
CAPÍTULO 12
INFECCIONES POR HONGOS
179
CAPÍTULO 12
INFECCIONES POR HONGOS
ni una evidencia de alto nivel ni recomendaciones estable- En estudios experimentales, la anfotericina B sistémica
cidas. En el caso de elección de tratamiento sistémico en logra mínimos niveles en ojos no inflamados de conejos,
la queratitis por Fusarium las pautas son similares a las de la alcanzando mayores niveles en ojos con datos inflamato-
endoftalmitis y las discutiremos más adelante. rios cuando varias dosis son administradas en 7 días. La
Fusarium muestra una tasa de resistencia mayor a los dife- anfotericina B liposomal alcanza mayores niveles en vítreo
rentes antifúngicos con respecto a otros hongos. Aunque comparado con otras formulaciones.
los resultados de sensibilidad a antifúngicos han sido di- Por lo anterior, la anfotericina B no es usada de forma fre-
ferentes en diversos estudios, se ha observado un patrón cuente en este tipo de endoftalmitis dada la significada to-
general característico. Habitualmente la tasa de sensibili- xicidad que puede llegar a producir, no estando justificada
dad a anfotericina B es mayor que a los azoles, como vo- por los beneficios que se pudieran alcanzar.
riconazol o posaconazol. Existe variabilidad dentro de las La concentración intraocular de posaconazol no se ha
especies de Fusarium frente a la sensibilidad a azoles. estudiado en modelos animales. La suspensión oral se ha
A pesar de los datos obtenidos en los estudios in vitro, se usado con éxito como terapia de rescate en algunos casos
han publicado casos de tratamiento exitoso con anfoterici- complicados de queratitis y edoftalmitis que no habían res-
na B, azoles, especialmente con voriconazol, y con la aso- pondido a terapias con voriconazol o anfotericina B.
ciación de ambos. No existe una duración de tratamiento establecida. Está
Dada la variabilidad de los perfiles de sensibilidad in vitro basada en la respuesta del tratamiento según las explora-
de las diferentes especies de Fusarium y el mal pronóstico ciones oftalmológicas.
en los pacientes inmunocomprometidos, algunos autores En conclusión, el manejo de la infección ocular por Fu-
recomiendan la combinación de antifúngicos inicialmente sarium es complejo por la limitada evidencia científica, la
con el fin de garantizar la actividad de al menos un agente. escasa o desconocida penetración intraocular de los anti-
Cabe destacar que las equinocandinas y el fluconazol no fúngicos y el efecto devastador que puede tener sobre el
son activos. ojo. Una sospecha diagnóstica precoz ante una mala evo-
Dada la mayor tasa de sensibilidad in vitro a anfotericina lución de un proceso infeccioso de cámara anterior podría
B con respecto a los azoles en los estudios publicados, en llevar a instauración temprana de tratamiento antifúngico
nuestro caso se inició de forma empírica terapia combi- y evitar así las complicaciones secundarias.
nada con voriconazol y anfotericina B y, una vez conocida El uso de terapia combinada con voriconazol y anfoterici-
la sensibilidad de Fusarium a voriconazol, se pasó a mono- na B sistémicos e intravítreos, además del lavado de cámara
terapia con éste. Ante el empeoramiento clínico, la opi- anterior y vitrectomía no fueron suficientes para controlar
nión favorable por parte de Oftalmología al tratamiento el proceso infeccioso en nuestro paciente y la enucleación
combinado y las consecuencias potenciales de un fracaso, tuvo que ser finalmente llevaba a cabo.
se decidió en un segundo tiempo asociar nuevamente an-
fotericina B. Dada la mala evolución de la queratitis, el Bibliografía
trasplante de córnea fue necesario, pero no evitó que el
cuadro progresara finalmente hacia endoftalmitis. 1. Elvers KT, Leeming K, Moore CP, Lappin-Scott HM.
Al igual que ocurre con las queratitis fúngicas, Fusarium es Bacterial-fungal biofilms in flowing water photo-pro-
una de las causas más frecuentes de endoftalmitis por hon- cessing tanks. J Appl Microbiol 1998; 84:607-18.
gos. La endoftalmitis exógena es aquella producida tras 2. Barnes SD, Pavan-Langston D, Azar DT. Microbial
cirugía, trauma ocular o extensión de infección corneal. keratitis. In: Mandell, Douglas, and Bennett's Princi-
En el caso de la endoftalmitis exógena por Fusarium, la vi- ples and Practice of Infectious Diseases, 7th edition,
trectomía y la inyección de agentes antifúngicos (anfoteri- Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. (Eds), Churchill
cina B o voriconazol) pueden ser suficientes, pero la adi- Livingstone Elsevier, Philadelphia 2010. Vol 1, p.1539.
ción de voriconazol sistémico está casi siempre indicada, a 3. Nucci Marcio, Anaissie E. Treatment and prevention
menos que se conozca que el hongo es resistente a azoles. of Fusarium infection. [Monografía en Internet]. Up-
Voriconazol es el antifúngico de elección, dado que alcan- ToDate; 2016 [acceso 19 de abril de 2016]. Disponible
za niveles en vítreo de casi el 40% de los niveles plasmáticos en: http://www.uptodate.com/
con la administración oral, y presenta menor toxicidad con 4. Durand ML, Kauffman C. Treatment of endophtal-
respecto a la anfotericina B. En caso de estar disponible, se mitis due to molds. [Monografía en Internet]. UpTo-
recomienda guiar el tratamiento con determinaciones de Date; 2015 [acceso 26 de abril de 2016]. Disponible
niveles plasmáticos. en: http://www.uptodate.com/
180
Oftalmoplejía dolorosa
en paciente inmunodeprimida
Cantero Nieto, L; Arenas Miras, MM;
Martínez Egea, I; Tapia Gómez, AJ.
Complejo Hospitalario Universitario de Granada.
Caso clínico
181
CAPÍTULO 12
INFECCIONES POR HONGOS
Evolución
182
CAPÍTULO 12
INFECCIONES POR HONGOS
variedad de especies fúngicas donde los géneros más fre- teopath Assoc. 2007.107: 491-3.
cuentes son el Rhizopus, Mucor y Rhizomucor. Estas especies 3. Cox G. Mucormycosis (zygomycosis). [Monografía en
son ubicuas en la naturaleza y normalmente se encuentran Internet]. UpToDate 2016 Marzo [acceso 21 de abril
en forma de esporas, que al entrar en contacto con la vía de 2016]. Disponible en: http://www.uptodate. com.
respiratoria son expulsadas por los cilios del epitelio res- 4. Roden M, Zaoutis T, Buchanan W, Knudsen T, Sarki-
piratorio. Tienen una especial habilidad de sobrevivir en sova T, Schaufele RL et al. Epidemiology and outcome
condiciones de acidez y niveles de glucosa elevados, moti- og zygomycosis: A review of 929 reported cases. Clin
vo por el que los pacientes diabéticos son más susceptibles Infect Dis. 2005. 41: 643-53.
a este tipo de infecciones. 5. Sugar A. Mucormycosis. Clin Infect Dis. 1992. 14:
Los principales factores de riesgo asociados son la diabe- 5126-9.
tes y en general en cualquier tipo de inmunodepresión
(tratamiento con corticosteroides, tumores hematológicos,
trasplante de progenitores hematopoyéticos, trasplante de
órgano sólido, SIDA, etc).
Clínicamente se caracteriza por producir necrosis de los te-
jidos e invasión vascular, normalmente con una evolución
rápidamente progresiva, y con síntomas que en ocasiones
pueden no tener correlación con la magnitud de la infec-
ción. La presentación clínica más frecuente es la que suce-
de en nuestra paciente, la mucormicosis rinocerebral, que
se manifiesta con síntomas del área ORL como sinusitis,
ulceraciones nasales y/o cefalea. Lo más común es que se
afecten todos los senos y se produzca invasión de estructu-
ras cercanas sobretodo de la zona periorbitaria.
El diagnóstico se realiza con una clínica compatible y apo-
yo de imagen radiológica. Se confirma con la identifica-
ción de alguno de estos hongos en las muestras obtenidas,
sobre todo si se visualizan las hifas características de es-
tas especies que los distinguen fácilmente de otros hongos
como el Aspergillus, ya que el cultivo suele ser negativo en la
mayoría de las ocasiones.
El tratamiento de la mucormicosis rinocerebral, como en
nuestro caso, es combinado, de forma que hay que realizar
un desbridamiento quirúrgico de la zona afectada junto
con terapia antifúngica. Es importante en cuanto tenga-
mos la sospecha diagnóstica realizar el drenaje cuanto
antes por su capacidad en cuanto invasión de tejidos con-
tigüos. El tratamiento antifúngico de elección es la anfo-
tericina B liposomal y posteriormente se puede continuar
con posaconazol. Acerca de la duración del tratamiento,
puede perpetuarse durante meses, depende de la evolución
clínico-radiológica de cada paciente.
Bibliografía
183
Neumonía cavitada y hemoptisis
en una enferma con diabetes de inicio reciente
Pérez López, C; Espíldora Hernández, J;
Abarca Costalago, M; Nuño Álvarez, E.
Hospital Universitario Virgen de la Victoria. Málaga.
Caso clínico
184
CAPÍTULO 12
INFECCIONES POR HONGOS
Diagnóstico diferencial
185
CAPÍTULO 12
INFECCIONES POR HONGOS
mía inferior derecha, con resultado satisfactorio y evolu- En los últimos años estamos asistiendo a un aumento de su
ción favorable hasta la curación. incidencia debido al envejecimiento de la población que
conlleva mayor aparición de tumores de la estirpe hemato-
Diagnóstico final poyética, aumento de la diabetes mellitus y más incidencia
de cánceres (1).
Mucormicosis pulmonar en paciente con debut reciente de La particularidad que presenta el género Rhizopus es que
diabetes mellitus tipo 1. tienen una enzima, ketoreductasa que le permite vivir en
medios característicamente ácidos. A este respecto cabe
Discusión destacar que la mayoría de los hongos extracelulares son
poco sensibles al efecto lítico del complemento y que la
La mucormicosis es una infección por hongos filamentosos única fagocitosis eficaz en medios ácidos y/o anaerobio-
con diversas formas de presentación como es la rinocere- sis (con o sin mediación de anticuerpos opsonizantes) es
bral, pulmonar, renal, cutánea y/o gastrointestinal. Ocu- la realizada por los polimorfonucleares neutrófilos (PMN).
rre casi exclusivamente en pacientes con una enfermedad Esto explica que tales infecciones aparezcan con mayor fre-
subyacente. El caso que nos compete se trata de una mu- cuencia en pacientes con defectos de la inmunidad humo-
cormicosis de presentación pulmonar. ral en cuanto a la fagocitosis, concretamente en pacientes
Está causada por hongos del orden Mucorales, los géneros neutropénicos. Por ello, en pacientes inmunocomprometi-
más frecuentemente implicados son Rhizopus, Mucor y Rhi- dos desde el punto de vista celular o Linfocitico T depen-
zomucor. Otros géneros que podrían estar implicados pero dientes (como en el caso de la infección por VIH), este tipo
con menos frecuencia son Cunninghamella, Absidia, Saksenaea de procesos infecciosos no son especialmente frecuentes.
y Apophysomyces.(5) El mecanismo exacto por el cual los fagocitos se afectan
La especie Rhizopus oryzae es el organismo más frecuente- por la cetoacidosis, diabetes mellitus y corticoides están
mente aislado en pacientes con mucormicosis, responsable aún por determinar, además la alta incidencia de mucor-
del 70% de los casos (3). micosis en pacientes con cetoacidosis diabética no la puede
Son organismos que habitan tanto en el suelo como en el explicar únicamente la disfunción fagocítica.
agua, se transmiten a los seres humanos por esporas (hifas Una característica determinante de la mucormicosis pul-
de 5 a 15 μ) vía inhalada, oral o en circunstancias en las monar es que progresa muy rápidamente y presenta capa-
que hay una solución de continuidad cutánea (los hongos cidad angioinvasiva. El tejido que coloniza se infarta por
no tienen capacidad de penetrar barreras epiteliales) como ocupación de las propias hifas y se necrosa. Esta caracte-
pueden ser quemados o traumatismos. Así, se observó rística se traduce en la capacidad de formar cavernas y en
un aumento de la incidencia de mucormicosis durante el definitiva, neumonías cavitadas. Además, tiene capacidad
tsunami de Indonesia de 2004 y el tornado de Missouri en para colonizar estructuras adyacentes como pueden ser el
Junio de 2011. mediastino, corazón o hacer funguemia. La hemoptisis es
En situaciones de normalidad las esporas entran a través una complicación frecuente y puede ser masiva.
del aparato respiratorio y los cilios las arrastran hasta el El diagnóstico de mucormicosis pulmonar es complejo, ya
aparato gastrointestinal donde son eliminadas. En pacien- que la forma de presentación es similar a la de una neu-
tes susceptibles las esporas permanecen en el alveolo y en monía adquirida en la comunidad, los síntomas más fre-
los cornetes nasales donde penetran a través de las mu- cuentes son fiebre, dolor de características pleuríticas y tos
cosas. Las especies que desarrollan mucormicosis tienen con expectoración purulenta-herrumbrosa. Las pruebas
capacidad angioinvasiva. de imagen son poco rentables y es difícil establecer el diag-
Los factores de riesgo para presentar la enfermedad son: nóstico de mucormicosis, ya que no hay signos caracterís-
ticos que las diferencien de las neumonías atípicas, típicas
• Enfermedades hematológicas, diabetes mellitus con y abscesos.
mal control metabólico que desencadena cetoacidosis El gold-standard es la identificación del microorganismo en el
diabética, trasplante de órganos sólidos o hematopoyé- tejido con un cultivo que lo confirme. Es controvertido la uti-
ticos, neutropenia, traumatismos, sobrecarga férrica o lización del aspirado bronquioalveolar (BAL) para el diagnós-
quemados. Existe controversia acerca de si el uso cró- tico en neumonías cavitadas, pero en el caso de la mucormi-
nico de corticoides predispone a desarrollar mucormi- cosis podrían verse las hifas en la microscopía óptica.
cosis. Algunos estudios han demostrado que el uso de PCR en
suero puede ser de ayuda para el diagnóstico y podría ser
186
CAPÍTULO 12
INFECCIONES POR HONGOS
de gran utilidad cuando los cultivos son negativos. sis. Blood 2011; 118:1216-24.
Para el tratamiento es necesario corregir la causa subya- 5. Petrikkos G, Skiada A, Lortholary O, et al. Epidemio-
cente. El tratamiento médico de elección es la anfotericina logy and clinical manifestations of mucormycosis. Clin
B liposomal intravenosa a dosis de 5 mg/ kg día (preferen- Infect Dis 2012; 54 Suppl 1:S23-S34.
temente comenzando antes de los seis primeros días desde 6. Reed C, Bryant R, Ibrahim AS, et al. Combination
el diagnóstico). polyene-caspofungin treatment of rhino-orbital-cere-
La terapia secuencial podría hacerse con posaconazol a bral mucormycosis. Clin Infect Dis. 2008; 47:364-71.
dosis de 300mg al día (dosis máxima de 600mg) si la infec-
ción está controlada, siempre que no haya datos de sepsis
y exista buena tolerancia oral (posaconazol tiene que ser
administrado con la comida).
El tratamiento antifúngico debe continuar hasta la reso-
lución de los signos y síntomas de la infección y la desa-
parición de los signos radiológicos de infección activa. El
tratamiento puede extenderse durante meses, actualmente
no existe un consenso para la duración del tratamiento de
la mucormicosis.
En el caso de las equinocandinas, a pesar de que no tienen
actividad in vitro frente a Rhizopus oryaze, agente causal de
la mayoría de las mucormicosis, podría tener utilidad clíni-
ca su uso. En el caso de mucormicosis rinocerebral, en un
estudio retrospectivo (6) que comparaban equinocandinas
más anfotericina B liposomal frente a anfotericina B lipo-
somal en monoterapia, aportaban resultados satisfactorios
a favor de la doble terapia. Para establecer un tratamiento
combinado serían necesarios más estudios. El desbrida-
miento quirúrgico debe formar parte del tratamiento, hay
que retirar el tejido necrótico existente para que la terapia
antifúngica sea eficaz y llegue a los tejidos bien perfun-
didos. Por lo tanto, la mucormicosis es una enfermedad
emergente que tenemos que tener presente en la práctica
clínica diaria. Una neumonía necrotizante en un paciente
con factores predisponentes, la presencia de hemoptisis o
la observación de áreas necróticas en la mucosa bronquial,
son datos claves que orientan al diagnóstico de infección
fúngica invasiva.
Bibliografía
187
CAPÍTULO 13
INFECCIONES POR MICOBACTERIAS
Fiebre de origen desconocido en mujer joven
con cirrosis hepática secundaria
a hepatitis autoinmune
González-Molina, A; Hurtado-Ganoza, A;
Camacho Carrasco, A; Praena-Segovia, JM.
Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.
Caso clínico
190
CAPÍTULO 13
INFECCIONES POR MICOBACTERIAS
Diagnóstico diferencial
Infecciosas:
191
CAPÍTULO 13
INFECCIONES POR MICOBACTERIAS
de un derrame pericárdico ligero. En la tomografía (TC) tuberculosis diseminada con afectación peritoneal (confir-
de tórax y abdomen se describían signos de pericarditis mada microbiológicamente) y presuntas afectaciones de la
con un marcado realce y engrosamiento del pericardio, pleura, pericardio y trompas de Falopio (no confirmadas
derrame pleural bilateral, ascitis moderada con realce del microbiológica ni histológicamente) con mejoría tras el
peritoneo parietal pelviano, imágenes tubulares mediales a tratamiento tuberculostático. Las formas de tuberculosis
ambos anejos que probablemente correspondían a un pio extrapulmonar suelen ser paucibacilares haciendo que la
o hidrosalpinx y signos de cirrosis hepática con TIPS per- rentabilidad de la baciloscopia, cultivo e incluso técnicas
meable (Figura 2). Se realizó una interconsulta a Ginecolo- de amplificación molecular sea baja, por lo que no es ajeno
gía que realizó una ecografía transvaginal que mostraba una que dichos diagnósticos sean presuntivos en muchas oca-
ligera dilatación de las trompas con líquido libre en el fondo siones y se sustenten sobre las pruebas de imagen, histolo-
de saco de Douglas. El cultivo del flujo vaginal fue negativo. gía o respuestas al tratamiento1, como en el caso de nuestra
Finalmente se llevó a cabo una paracentesis diagnóstica, paciente.
por progresión de la ascitis, con una bioquímica del líquido La tuberculosis peritoneal ocurre en 1% a 3% de los ca-
ascítico con 986 células (mononucleares 83%), proteínas sos de tuberculosis siendo la sexta causa de formas extra-
3.6 g/dL, glucosa 57 mg/dL, adenosina deaminasa (ADA) pulmonares y ocurre en forma secundaria a una infec-
54U/L. La baciloscopia negativa con reacción en cade- ción pulmonar diseminada (vía linfática o hematógena)
na de polimerasa del Mycobacterium tuberculosis complex que o por contigüidad de lesiones tuberculosas intestinales o
detecta el ADN del Mycobacterium tuberculosis, positiva cre- de las trompas de Falopio. Puede presentarse de tres for-
ciendo posteriormente este microorganismo en el cultivo mas: a) húmeda, que cursa con ascitis libre; b) loculada y
de micobacterias. c) fibroadhesiva o seca, en la cual existe la presencia de
Se inició tratamiento con isoniazida, rifampicina y etam- masas abdominales compuestas por mesenterio y perito-
butol durante el ingreso, monitorizándose los niveles de neo engrosado siendo lo más común la combinación de
transaminasas y de bilirrubina. Tras las primeras 48 horas, los tres tipos. Los factores de riesgo para su desarrollo son:
se documentó una elevación de la bilirrubina (>2,5 veces la cirrosis hepática, el alcoholismo, la diabetes, el uso de
sus valores basales) y de las enzimas de colestasis. Teniendo corticoides sistémicos, la diálisis peritoneal y la infección
en cuenta que la hepatitis tóxica inducida por rifampicina- por el VIH2. La expresividad clínica suele ser inespecífica
se caracteriza por una necrosis centrolobulillar con predo- (ascitis, pérdida de peso, fiebre) como en el caso de nuestra
minio de un patrón de colestasis se decidió sustituirla por paciente, debiendo hacer un diagnóstico diferencial con
moxifloxacino. Tras 72 horas las cifras de bilirrubina, FA y otros procesos abdominales. En el caso que presentamos,
GGT volvieron a sus valores basales procediéndose al alta el realce del peritoneo en la TC, el análisis del líquido ascí-
para seguimiento de forma ambulatoria con monitoriza- tico con la pleocitosis linfocitaria y los valores elevados de
ción hepática semanal durante el primer mes y posterior- ADA (por encima de 39U/L) fueron los datos que guiaron
mente mensual hasta los 6 meses. la sospecha clínica confirmada mediante la técnica de am-
A los 15 días de iniciado el tratamiento, la paciente se que- plificación molecular.
dó afebril con desaparición de la ascitis, derrame pleural, Entre las afecciones no pulmonares de las mujeres, la geni-
flujo vaginal y del derrame pericárdico. Actualmente ha tal representa el 5-10% o más de los casos afectándose las
completado 6 meses de tratamiento con el esquema des- trompas en el 95-100% que van desde la simple hiperemia,
crito decidiéndose prolongarlo hasta al menos 12 meses. conservando la permeabilidad, a la aparición de trompas
dilatadas, con el extremo distal conglutinado, con paredes
Diagnóstico final fibrosadas y con caseum en su interior (forma fibrocaseosa).
En el caso descrito, el cultivo del flujo vaginal fue negativo,
Tuberculosis diseminada con afectación pleural, pericár- aunque suele tener una baja rentabilidad diagnóstica por
dica, peritoneal y genitourinaria (trompas de Falopio) en los motivos explicados previamente.
paciente inmunodeprimida. Hepatitis colestásica por ri- El segundo punto interesante que aporta el caso clínico es
fampicina. la conducta a seguir en los casos de tuberculosis en pa-
cientes con una hepatopatía de base. La hepatotoxicidad
Discusión inducida por el tratamiento antituberculoso provoca un
incremento de la mortalidad y la morbilidad. La elevación
Presentamos el caso de una paciente de 28 años inmu- asintomática de las transaminasas es común durante el tra-
nodeprimida (HAI-1 en tratamiento esteroideo) con una tamiento, pero puede ser mortal si no se detecta a tiempo.
192
CAPÍTULO 13
INFECCIONES POR MICOBACTERIAS
193
CAPÍTULO 13
INFECCIONES POR MICOBACTERIAS
Bibliografía
194
Aneurisma micótico y espodilodiscitis tras el uso
intravesical de la vacuna de Calmette-Guerin
Antequera Martín-Portugués, I; Sánchez Mesa, B;
Palacios Muñoz, R; Santos González, J.
Hospital Universitario Virgen de la Victoria.
Caso clínico
195
CAPÍTULO 13
INFECCIONES POR MICOBACTERIAS
troperitoneales. Se realizó una cistoscopia que descartaba ciones ureterales, prostatitis, abscesos o fístulas renales. Las
recidiva local del carcinoma urotelial. complicaciones sistémicas fueron menos frecuentes: fiebre
Con la sospecha de infección diseminada por una mico- (2,9%), neumonía, hepatitis (0,9%), artralgias y artritis
bacteria secundaria al tratamiento intravesical por la BCG (0,5%) o cuadros sépticos causados por BCG (<1%). Se ha
se realiza punción de la masa paravertebral guiada por publicado recientemente una revisión de 256 pacientes tra-
TC, obteniendo 30 cc de un líquido muco-purulento. Los tados con BCG intravesical en un centro español durante 6
cultivos convencionales y tinciones incluida la baciloscopia años4. Once pacientes (4,3%) desarrollaron una infección
fueron negativos. En el cultivo en medio de Löwenstein se sistémica por Mycobacterium bovis: 6 casos de tuberculosis
aisló Mycobacterium bovis. miliar, 2 casos de fiebre persistente, una meningitis linfoci-
taria, una artritis y una nefritis túbulo-intersticial. No des-
Diagnóstico diferencial criben ningún caso de aneurisma micótico. En este mismo
trabajo los autores revisan 282 pacientes con infección sis-
En el caso aquí presentado el cuadro clínico de un aneu- témica tras la BCG intravesical descritos en la literatura
risma micótico roto, con afectación vertebral, con cultivos desde 1975 hasta 2011 de los cuales 16 (5,7%) presentaron
convencionales y serología negativa y el antecedente del aneurisma o pseudo-aneurisma micótico y 10 (3,5%) es-
uso intravesical de BCG junto con la histología de la pared podilidiscitis. Con respecto al aneurisma micótico, en 12
aórtica puso en la pista de una infección por Mycobacterium afectaba a la aorta abdominal, 1 caso aorta torácica y 2
bovis diseminada. casos arteria carótida y femoral. Los 10 casos de espondi-
lodiscitis afectaban al tramo toraco-lumbar. Se asociaron
Evolución a abscesos paraespinal en 4 casos y a absceso de posas en
3. Se han descrito como factores de riesgo para presentar
Se inició tratamiento antituberculoso (rifampicina, isonia- complicaciones tras el tratamiento con BCG intravesical,
cida y estambutol) y el paciente evoluciona de forma fa- traumatismos vesicales o uretrales previos sobre todo los
vorable, con mejoría del dolor lumbar y buena tolerancia derivados de actos médicos, tumores de localización pro-
al tratamiento. Está planificado mantener la isoniacida y funda, quimioterapia intravesical, radioterapia local o in-
rifampicina durante un año. tervenciones quirúrgicas como nefroureterectomía o cis-
tectomía. Es decir todo aquello que conlleve disrupción de
Diagnóstico final la mucosa vesical4,6. Posteriormente a este artículo se ha
descrito otro caso asociado a espodilodiscitis asociado a un
Infección diseminada por Mycobacterium bovis con afecta- aneurisma micótico7.
ción aórtica, espondilitis L3-L4 y absceso paraespinal se- Un hecho que es muy frecuente en estos casos es el retra-
cundario a tratamiento con BCG intravesical so diagnóstico. En la mayoría de los casos el diagnóstico
se retrasó (4-69 meses) y la infección no fue reconocida
Discusión hasta meses después dado lo poco sintomática que puede
ser esta infección. En nuestro caso el aneurisma se detectó
La administración intravesical del BCG, una cepa atenua- 17 meses después del tratamiento con la BCG y se llegó
da de Mycobacterium bovis, es el tratamiento coadyuvante en al diagnóstico 6 meses después de los primeros síntomas.
los carcinomas in situ y transicional superficial de vejiga, re- Se han descrito tres posibles mecanismos de propagación
presentando el primer tratamiento inmunitario celular con del BCG: vía hematógena a través de los vasa vasorum,
actividad antitumoral demostrada y atribuida a la activa- por vía linfática a través de los ganglios retroperitoneales o
ción de citocinas con actividad antiangiogénica1,2. La tasa por contigüidad local. Los síntomas más frecuentes fueron
de complicaciones locales y sistémicas de este tratamiento dolor abdominal y lumbar (57%), malestar general, masa
depende tanto de la dosis (mayor con más de 80 mg/se- abdominal dolorosa o pulsátil y fiebre. No está claro si los
sión) como de la técnica y profundidad de instilación3,4. De aneurismas preceden al tratamiento con la BCG o si los
todas formas este tratamiento se considera seguro y son aneurismas son el resultado directo de la infección por el
escasas las complicaciones graves5. En un estudio3 en el Mycobacterim bovis. De ahí que algunos autores recomien-
que se analizaron 2.602 pacientes sometidos a tratamiento den el cribado de aneurismas abdominales antes de iniciar
con BCG intravesical las complicaciones más frecuentes el tratamiento intravesical con BCG8. En nuestro caso al
fueron locales y leves por ejemplo la cistitis afectó al 90% paciente se le realizó un TC seis meses después del trata-
de los casos. También casos de hematuria (1%), obstruc- miento con BCG y solamente se evidenció ateromatosis
196
CAPÍTULO 13
INFECCIONES POR MICOBACTERIAS
197
Joven nigeriano con dolor lumbar
de dos años de evolucion
Sández Montagut, VM; Fontserè Recuenco, S;
García Ocaña, P; Luque Márquez, R.
Hospital Universitario Virgen del Rocio. Sevilla.
198
CAPÍTULO 13
INFECCIONES POR MICOBACTERIAS
Evolución
199
CAPÍTULO 13
INFECCIONES POR MICOBACTERIAS
como huésped puede tener lugar a través de distintas vías: firmarla microbiológicamente, conduce a la asunción de la
ingestión de leche contaminada, inhalación de aerosoles, etiología tuberculosa de la espondilitis. Los antecedentes
contacto directo con membranas mucosas y heridas en la de haber padecido una infección por este patógeno o pro-
piel. Las tres últimas vías son casi exclusivamente de ex- ceder de un ambiente epidemiológico de alto riesgo apoya
posición ocupacional y continua siendo el mecanismo de fuertemente la sospecha diagnóstica frente a la espondilo-
transmisión más frecuente, en países industrializados, des- discitis piógena. La toma de muestra mediante radiología
de ganado al hombre. Por el contrario, la transmisión oral intervencionista debe ser el siguiente paso diagnóstico, si
a través de la ingesta de leche, o sus productos procesa- no hay una indicación inmediata de cirugía, pero si ésta no
dos, es el mecanismo más frecuente en los países donde la da resultado, puede intentarse la toma de muestras por vía
TB bovina es prevalente y los programas de erradicación quirúrgica abierta si fuese necesario. La sensibilidad de la
son escasos o inexistentes. En estas regiones, la infección baciloscopia directa es del 35,4%, elevándose la del cultivo
transmitida por la leche contaminada con M. bovis es la hasta el 67,5%, con la contrapartida de un retardo de 6 a
causa más frecuente de linfadenopía cervical (escrófula) y 8 semanas del diagnóstico. Las recientes técnicas de diag-
otras formas no pulmonares de la TB humana. Por último, nóstico rápido por PCR, como el Xpert MTB/RIF usado
la ingestión de carne puede ser un mecanismo teórico de en nuestro hospital, tienen una sensibilidad para muestras
inoculación al ser humano, pero la evidencia de contagio extrapulmonares con baciloscopia negativa del 66% y del
por este medio es muy débil o inexistente. La cantidad de 96% en aquellas con baciloscopia positiva, aunque es posi-
bacterias que se hallan en la carne de aspecto normal, pese ble que en las series estudiadas las muestras osteoarticula-
a estar contaminada, es mínima y el inóculo mucho me- res estén infrarrepresentadas. Por ello, ante la sospecha de
nor que el mínimo necesario para la infección. Además, se espondilitis TB se recomienda usar la PCR para Mycobacte-
inactivan fácilmente con la cocción. La transmisión entre rium tuberculosis complex en muestras con baciloscopia nega-
humanos de M. bovis no parece ser un mecanismo claro de tiva. Mientras se esperan los resultados de los cultivos, si las
contagio: tan sólo hay algunos casos documentados, aun- anteriores pruebas han resultado no concluyentes, la pre-
que debido a la larga incubación necesaria, este es un pun- sencia de granulomas necrotizantes en la anatomía patoló-
to difícil de establecer y en continua discusión. gica se considera condición suficiente para iniciar el trata-
M. bovis supone una pequeña proporción (0,5-7,2%) de miento antituberculoso. Las infecciones por M. tuberculosis
todos los pacientes con una TB confirmada en los países y M. bovis son indistinguibles clínica, radiológicamente o
industrializados que han realizado programas de erradica- por observación directa al microscopio; las diferencias en
ción de TB bovina. Además, los casos por M. bovis, que no los distintos cuadros clínicos se deben principalmente a las
son importados se relacionan estrechamente con la instila- distintas vías de inoculación más frecuentes. La discrimi-
ción del bacilo de Calmette-Guérin para el tratamiento del nación basada en métodos moleculares tampoco es viable,
cáncer de vejiga, pero es una complicación excepcional de ya que sus genomas son similares en un 99,9% y son idén-
este tratamiento. En nuestro caso, asumimos que la adqui- ticos con respecto a las secuencias 16S de rARN. Por tanto,
sición de la infección debió ser en su país de origen, dada la las diferencias deben buscarse principalmente en el cultivo,
ausencia de otros antecedentes y encontrarse Nigeria entre considerado patrón oro, y en distinciones metabólicas. Un
los países que no han realizado programas de erradicación dato especialmente usado es la resistencia intrínseca de M.
de TB bovina. bovis a pirazinamida.
El diagnóstico de la espondilodiscitis es clínico-radiológico. Los objetivos del tratamiento son erradicar la infección,
La presentación clásica como dolor persistente localizado prevenir y tratar los déficits neurológicos, corregir o evitar
en la espalda, sin otros síntomas generales asociados, con- las deformidades de la columna y conseguir la normaliza-
duce generalmente a un infradiagnóstico de esta patología. ción de las actividades diarias del paciente tan pronto como
Ante la sospecha diagnóstica, debe efectuarse una prueba sea posible. Gracias a los avances en terapia antitubercu-
de imagen, recomendándose la resonancia magnética, por losa, se recomienda que el tratamiento sea médico junto
ser la más sensible y específica. El diagnóstico microbio- a medidas no farmacológicas, como la inmovilización en
lógico debe intentarse en la medida de lo posible. Se re- cama o con corsé, siempre que no haya complicaciones.
comienda comenzar con maniobras poco invasivas, si la Una revisión de la Cochrane de ensayos clínicos aleatori-
situación lo permite, como la toma de hemocultivos o la zados mostró que el uso rutinario de cirugía conjuntamen-
realización de la reacción intradérmica a la tuberculina, te con antimicrobianos no aportaba un beneficio adicional
prueba con alto valor predictivo negativo. Interrogar al pa- en ninguno de los parámetros medidos (ángulo de cifosis,
ciente sobre síntomas asociados a TB pulmonar, y la con- déficits neurológicos, fusión ósea, muerte por cualquier
200
CAPÍTULO 13
INFECCIONES POR MICOBACTERIAS
causa, nivel de actividad recuperado, cambios en el trata- la hora de conseguir un adecuado éxito en el tratamiento
miento o pérdida de hueso). Se recomiendan los mismos y un mejor resultado para la calidad de vida del paciente,
principios que se aplican a la TB pulmonar: 2 meses con con un menor número e intensidad posible de secuelas.
cuatro drogas seguidos de 4-6 meses de dos fármacos; aun-
que este aspecto despierta controversia y algunos autores Bibliografía
recomiendan un tratamiento más prolongado, como por
ejemplo el estudio retrospectivo realizado por Ramachan- 1. Murray MR, Schroeder GD, Hsu WK. Granuloma-
dran que encontró una alarmante tasa de recurrencia en tous Vertebral Osteomyelitis: An Update. J Am Acad
las terapias de 6 meses. Debido a la resistencia intrínseca Orthop Surg 2015;23: 529-38
de M. bovis a pirazinamida, se recomienda terapia farma- 2. de Kantor IA, LoBue NP, Thoen CO. Why has zoo-
cológica con tres drogas (isoniazida, rifampizina y etambu- notic tuberculosis not received much attention? Int J
tol). Los fármacos antituberculosos de primera línea han Tuberc Lung Dis 2010;14:1073–4
demostrado buena penetración en el hueso. 3. De la Rua-Domenech R. Human Mycobacterium bo-
Las indicaciones quirúrgicas para el tratamiento de la es- vis infection in the United Kingdom: Incidence, risks,
pondilodiscitis tuberculosa durante la fase activa están bien control measures and review of the zoonotic aspects
establecidas y apenas han variado desde la aparición de los of bovine tuberculosis. Tuberculosis 2006; 86: 77–109
fármacos antituberculosos: 1.- compresión de nervio espi- 4. Mignard S, Pichat C, Carret G. Mycobacterium bovis
nal o déficit neurológico, 2.- deformación de la columna Infection, Lyon, France. Emerging Infectious Diseases
con inestabilidad o colapso mayor del 50% de un cuerpo 2006; 12: 1431-3
vertebral (tras antibioterapia y reposo 6-8 semanas), 3.- ci- 5. Esteban J, Robles P, Jiménez MS and Fernández Gue-
fosis grave o progresiva o prevención de la misma en niños rrero ML. Pleuropulmonary infections caused by My-
con lesión dorsal extensa, 4.- no respuesta a terapia anti- cobacterium bovis: a re-emerging disease. Clin Micro-
tuberculosa o fracaso de ésta, 5.- absceso paraespinal de biol Infect 2005; 11: 840-3
gran tamaño o expansivo, 6.- absceso epidural que causa 6. Grange JM. Mycobacterium bovis infection in human
compresión medular, 7.- compresión medular o radicular beings. Tuberculosis 2001; 81(1/2): 71-7
debido a tejido de granulación, absceso frío, secuestro óseo 7. Pola E, Rossi B, Nasto LA, Colangelo D, Logroscino
o fragmentos de disco y 8.- necesidad de biopsia por fraca- CA. Surgical treatment of tuberculous spondylodis-
so de métodos no quirúrgicos, incluso de forma repetida. citis. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2012; 1(Suppl 2):
Las indicaciones tardías de cirugía son, básicamente, la re- 79-85
crudescencia de la enfermedad local, la deformidad espi- 8. Delogu G, Zumbo A, Fadda G Microbiological and
nal residual, el desarrollo de complicaciones neurales y el immunological diagnosis of tuberculous spondylodis-
dolor persistente grave debido a inestabilidad mecánica. citis. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2012; 1(Suppl 2):
73-78
Conclusión 9. Trecarichi EM, Di Meco E, Mazzotta V, Fantoni M.
Tuberculous spondylodiscitis: epidemiology, clinical
La espondilodiscitis infecciosa de causa tuberculosa es un features, treatment, and outcome. Eur Rev Med Phar-
cuadro patológico que requiere de una alta sospecha para macol Sci 2012; 16(Suppl 2): 58-72
su diagnóstico. Además puede estar causada por subes- 10. Rätsep T. Postoperative spondylodiscitis caused by
pecies como M. bovis con las consecuentes implicaciones Mycobacterium bovis BCG: a case study. The Spine
terapéuticas, dada su resistencia intrínseca a pirazinamida. Journal 2012; 12: e1–e5
En nuestro caso, no fuimos capaces de establecer el origen 11. Colmenero JD, Ruiz-Mesa JD, Sanjuan-Jimenez R,
del contagio de M. bovis, pudiendo asumirse una infección Sobrino B, Morata P. Establishing the diagnosis of
en su país de origen (escaso control sanitario del ganado y tuberculous vertebral osteomielitis. Eur Spine J 2013;
de los productos de consumo). Debe tenerse en cuenta la 22(Suppl 4):S579–86
importancia del diagnóstico microbiológico, usando técni-
cas cruentas si son precisas, valorando cuidadosamente sus
indicaciones. Por último, destacar la importancia del ma-
nejo terapéutico, individualizando cada caso y valorando
la pertinencia de intervención quirúrgica para la estabili-
zación de la columna vertebral, punto a tener en cuenta a
201
Lesiones cutáneas en paciente inmunodeprimido
Millán García, G; Rivas Sánchez, FB;
Plata Ciézar, AJ; Sanz Cánovas, J.
Hospital Regional Universitario de Málaga.
Figura 1. Lesiones nodular eritematosa en mano. Figuras 2 y 3. Nódulos violáceos diseminados en manos y pies.
202
CAPÍTULO 13
INFECCIONES POR MICOBACTERIAS
deterioro cognitivo rápidamente progresivo, que valorado diseminada y la enfermedad de Whipple que en raras
por neurología catalogan como demencia. ocasiones puede provocar lesiones cutáneas, predomi-
En ese momento un estudio analítico mostró un hemogra- nantemente paniculitis septal y nódulos subcutáneos o
ma con una anemia moderada (Hb 10.4 mg/dl y VCM eritema nodoso con infiltrado granulomatoso. Tanto
85 fL) y una bioquímica en la que destacaba, creatinina la sífilis como la enfermedad de Whipple podrían jus-
1.80 mg/dl (filtrado glomerular 35 ml/min), ácido úrico tificar además la presencia de demencia en este caso.
5.9 mg/dl, iones, perfil hepático y proteinograma norma- • Micobacterias: La infección por excelencia con granu-
les, PCR 89.6 mg/L, factor reumatoide <10 UI/ml, ANA lomas, dentro de la afectación cutánea.
0.32 (negativo), Ac anti péptido C citrulinado 0.7 (negati- - M. tuberculosis: Las formas cutáneas de tuberculosis
vo). La serología a lúes fue negativa. Una radiografía de tó- son el chancro tuberculoso, la tuberculosis verrugosa,
rax evidenció una discreta cardiomegalia y redistribución el lupus vulgar, el escrofuloderma, las gomas, la tuber-
vascular sin otras alteraciones de interés. culosis miliar aguda y la orificial.
En las dos semanas siguientes el paciente empeoró de for- - M. leprae: Aunque en la biopsia presenta granulomas
ma progresiva y las lesiones cutáneas evolucionaron a nó- generalmente cursa con lesiones planas o predominio
dulos violáceos diseminados en cara, manos y pies (Fig. 2 y de úlceras, no nódulos violáceos como en nuestro caso.
Fig. 3). Se realizó una biopsia cutánea que fue informada - M. marinum: causante del granuloma de las piscinas o
como “intensa inflamación aguda abcesificante con hiper- acuarios que puede cursar con aparición de un único
plasia epiteliomatosa (granulomas)”. Ante este hallazgo el granuloma, nódulo o pústula que puede ulcerarse o
paciente es derivado a consulta externa de Enfermedades como múltiples lesiones que se extienden a lo largo de
Infecciosas, para valoración de lesiones granulomatosas los vasos linfáticos. No presenta diseminación hemató-
cutáneas en paciente inmunodeprimido. gena por lo que generalmente sólo afecta al miembro
que ha sufrido la inoculación.
Diagnóstico diferencial - Otras micobacterias atípicas: como M. avium complex,
M. kansasii, M. xenopi, M. simiae, M. scrofulaceum, M. che-
A la hora de enfrentarnos al diagnóstico diferencial de este lonae, M. malmoense y M. fortuitum también producen
paciente lo enfocamos como causas de lesiones cutáneas lesiones nodulares con formación de granulomas y ca-
granulomatosas en un paciente inmunodeprimido. Esto pacidad de diseminación por contigüidad o vascular,
nos abre un amplio abanico diagnóstico debido a la pre- especialmente en inmunodeprimidos.
disposición de estos pacientes a infecciones por patógenos • Fúngicas:
oportunistas así como el mayor riesgo de neoplasias. - Cryptococcus neoformans: Las lesiones cutáneas y mu-
cosas en la criptococosis diseminada ocurren aproxi-
Causas de origen infeccioso madamente entre el 10-15% de los casos y su aspecto
puede ser muy polimorfo incluyendo lesiones granulo-
A nivel cutáneo las infecciones pueden estar causadas por matosas, generalmente asociado con inmunosupresio-
bacterias, virus, hongos y protozoos. nes severas como VIH estadio SIDA, no parece que el
grado de inmunosupresión de nuestro paciente justifi-
• Bacterianas: Dentro de las bacterias que pueden cur- que la presencia de una forma diseminada.
sar con afectación cutánea y granulomas destacar el - Sporothrix schenckii: La lesión inicial es un nódulo que
Treponema pallidum, descartado en nuestro paciente por luego se úlcera y puede drenar material seropurulen-
estudios serológicos. Brucella spp. donde las manifesta- to. Días después aparecen progresivamente múltiples
ciones cutáneas son poco frecuentes y cuando se pro- nódulos que siguen un trayecto lineal, linfangítico, a
ducen son en forma de exantema maculopapular, ade- través del miembro afecto (generalmente por ruptura
más nuestro paciente no presentaba epidemiología. de la piel por manipular rosas, zarzas, etc…) aunque
Bartonella henselae presenta hiperplasia linfoide y gra- en nuestro paciente la diseminación aparentaba ser
nulomas con áreas de necrosis que se unen formando hematógena (cara, ambos brazos y ambas piernas) y
abscesos en la histología de lesiones cutáneas, aunque no refería antecedente traumático con vegetación.
el paciente no refería contacto con gatos. La infección • Infecciones por Protozoos:
por Nocardia spp también podría ser una causa de le- - Leishmaniosis cutánea: ocasiona una lesión inicial-
siones cutáneas de evolución tórpida con presencia de mente papulosa, única o múltiple y de localización
granulomas aunque suele ser más localizada no tan preferente en cara o áreas de piel que se infiltra y au-
203
CAPÍTULO 13
INFECCIONES POR MICOBACTERIAS
204
CAPÍTULO 13
INFECCIONES POR MICOBACTERIAS
• Relacionadas con traumatismos e inyecciones: fre- de MCR sea mayor. En varios estudios de casos-controles
cuentes en medios con mala esterilización de las agujas las dosis o duración del tratamiento corticoideo, ya fuese
(por ejemplo en mesoterapia). sistémico o inhalado, era mayor de forma significativa en
• Relacionadas con contaminación de equipo o mate- el grupo de casos con algún tipo de infección por MCR.
rial quirúrgico, colocación de piercings o realización El diagnóstico microbiológico de las infecciones por MCR
de tatuajes. incluye la observación directa al microscopio y el cultivo.
• Infecciones pulmonares asociadas a patología pulmo- La identificación taxonómica se realiza mediante técnicas
nar crónica, manipulación de metal líquido contami- fenotípicas, bioquímicas, cromatográficas y de biología
nado inhalado, jacuzzis, spas… molecular. En nuestro paciente se llegó al diagnóstico me-
• Otros cuadros menos frecuentes son queratitis, endof- diante el cultivo de la biopsia cutánea, donde se evidencia-
talmitis, artritis supurativa, osteomielitis, endocarditis, ban los granulomas típicos y posteriormente el cultivo y la
linfadenitis, infección urinaria crónica, otitis media, biología molecular.
mastoiditis y pleuritis. Un aspecto a destacar en este caso es la aparición de de-
mencia rápidamente progresiva de forma simultánea a la
En el caso que describimos no se identificó ningún factor infección diseminada. Revisando la literatura encontramos
de riesgo de exposición pero sí estaba diagnosticado y tra- un caso descrito en el que una paciente de 64 años pre-
tado de EPOC. sentó un cuadro de demencia progresiva que no mostraba
La infección diseminada, siendo menos frecuente, se da otros hallazgos clínicos a ningún nivel. Se realizó un estu-
principalmente en pacientes con infección por VIH siendo dio de imagen mediante tomografía computerizada y reso-
rara fuera de este marco. Sin embargo también puede pre- nancia magnética que mostraban leucoencefalopatía, así
sentarse en el contexto de situaciones de inmunodepresión como biopsia cerebral, sin hallar una causa que justificase
(neoplasia, trasplante, linfoma, leucemia, corticoterapia, el cuadro. Seis meses más tarde la paciente presentó un
insuficiencia renal crónica, enfermedad vascular del colá- cuadro respiratorio en el que se diagnosticó de infección
geno). En nuestro paciente coincidían dos de estos factores. por una micobacteria atípica. Una vez tratado el cuadro
Se caracteriza por la presencia de lesiones nodulares no respiratorio desaparecieron los síntomas neurológicos. Este
contiguas que afectan generalmente a las extremidades y caso nos puede servir para ponernos sobre aviso de una
rara vez a órganos. posible relación entre demencias rápidamente progresivas
Las MCR que de forma más común producen infecciones y las micobacterias, especialmente en pacientes con fac-
en el humano son: M. fortuitum, M. chelonae, M. mucogenicum tores de riesgo para estas. Desgraciadamente en nuestro
y M. smegmatis. paciente no se pudo realizar resonancia magnética ni ver el
M. chelonae es uno de los patógenos más frecuentes en pa- efecto del tratamiento por su pronto fallecimiento.
cientes con tratamiento inmunosupresor (trasplante de ór- Como conclusiones podemos decir que las infecciones por
gano sólido, artritis reumatoide u otras enfermedades au- MCR han presentado un aumento en los últimos años,
toinmunes). Su manifestación más usual es la cutánea, y de principalmente en relación con el mayor uso de terapias
manera excepcional lo hace como enfermedad diseminada inmunosupresoras para tratar diversas patologías. Este au-
como en nuestro paciente. Produce habitualmente lesiones mento provoca que la infección diseminada, por su rele-
localizadas en caso de inoculación directa o múltiples si es vancia, deba ser tenida en cuenta a la hora de realizar un
una forma generalizada a modo de nódulos subcutáneos diagnóstico diferencial de lesiones cutáneas en pacientes
eritematosos que pueden fistulizar. con algún grado de inmunosupresión incluyendo el uso de
Nuestro paciente se encontraba en una situación de in- corticoides a bajas dosis o en inhalación.
munosupresión crónica debido a la toma de corticoides
sistémicos que precisaba para controlar su enfermedad de
base, además de corticoterapia inhalada y presentar insufi-
ciencia renal crónica, factores que permitieron que se ma-
nifestara como una infección diseminada de predominio
cutáneo.
La relación entre el tratamiento corticoideo crónico y las
MCR es conocida, tanto con la toma de terapia inhalada
como sistémica. Estos pueden aumentar hasta 5 veces el
riesgo de tuberculosis y probablemente el aumento relativo
205
CAPÍTULO 13
INFECCIONES POR MICOBACTERIAS
Bibliografía
206
Dolor en hipocondrio izquierdo
y lesión ocupante de espacio esplénico,
en paciente inmunocompetente
Ramírez Bollero JM; Macias Guzman, I;
Mostazo Torres, J; Nuño Álvarez, E.
Hospital Universitario Virgen de la Victoria. Málaga.
Caso clínico
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CAPÍTULO 13
INFECCIONES POR MICOBACTERIAS
Evolución
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CAPÍTULO 13
INFECCIONES POR MICOBACTERIAS
Bibliografía
209
Una manifestación rara de la tuberculosis
Navarrete Lorite, MN; Martínez Pérez-Crespo, P;
Molina León, MR; Valiente Méndez, A.
Hospitales Virgen Macarena y Virgen de Rocío. Sevilla.
Caso clínico
210
CAPÍTULO 13
INFECCIONES POR MICOBACTERIAS
completar 2 semanas de tratamiento especifico y valora- men mostraba aumento del tamaño del bazo con múltiples
ción en consultas externas. Tras el alta hospitalaria, acudió imágenes nodulares hipodensas no presentes en estudio
a revisión reiniciándose el tratamiento antirretroviral con previo de enero de 2016 (Figura 1). Existía además hepa-
emtricitabina/tenofovir + efavirenz. tomegalia con pequeñas imágenes nodulares ya presentes
En febrero de 2016 acude de nuevo a urgencias por pre- en estudio previo (Figura 2).
sentar fiebre de hasta 39ºC desde los cuatro días previos a
la consulta, refería anteriormente sensación distérmica no Diagnóstico diferencial
termometrada de predominio vespertino, así como moles-
tias a nivel abdominal de forma difusa sin otros síntomas Nos encontramos ante un paciente en situación de infección
acompañantes. Había abandonado el tratamiento antitu- VIH/SIDA que acude por fiebre de varios días de evolución
berculoso y antirretroviral. En la anamnesis por órganos y y dolor abdominal a nivel de ambos hipocondrios. En TC se
aparatos no existía otra clínica digestiva, más allá de la ya aprecian lesiones hipodensas en bazo e hígado.
mencionada, ni genitourinaria, ni tampoco sintomatología La presencia de fiebre y dolor abdominal asociado a las
respiratoria, ni lesiones cutáneas. A nivel osteoarticular co- lesiones descritas en bazo podría hacernos pensar en in-
menta la presencia de artralgias sin signos de artritis. fartos esplénicos con un origen embolígeno más lejano,
La exploración mostraba un paciente consciente, orienta- por ejemplo cardiaco. Sin embargo los infartos esplénicos
do y colaborador con aceptable estado general. Existía fe- suelen describirse en TC y resonancia magnética nuclear
brícula 37.6ºC. Eupneico en reposo y durante la entrevista (RMN) como áreas irregulares o en forma de cuña que no
clínica, con saturación de oxígeno por pulsioximetría del realzan con el contraste (1). Además nuestro paciente no
97%. Las cifras de tensión arterial eran 105/65 mmHg. presentaba clínica ni exploración sugerente de endocardi-
La auscultación cardiaca mostraba unos tonos cardíacos tis ni otra afectación cardiaca.
rítmicos a 105 latidos por minuto sin soplos, y la auscul- Otro diagnóstico probable es el origen neoplásico de las
tación respiratoria un murmullo vesicular conservado sin lesiones. Sin embargo, ni el contexto clínico del paciente,
ruidos patológicos. El abdomen era blando y depresible ni las lesiones vistas en TC, que en caso de linfomas, por
pero doloroso a la palpación profunda en ambos hipocon- ejemplo, suelen visualizarse como zonas de baja atenua-
drios, apreciándose ligera hepatomegalia sin esplenome- ción con realce heterogéneo tras la administración de con-
galia aparente. traste, orientan a este diagnóstico (1).
Las pruebas complementarias solicitadas mostraban los si- La misma sintomatología podría ser ocasionada por lesio-
guientes resultados: hemograma donde destacaba un valor nes de tipo granulomatoso como por ejemplo, las causadas
de hemoglobina (Hb) de 10 g/dl (normal (N): 13.0-17-5 g/ por sarcoidosis o tuberculosis (TB). Estas lesiones son vistas
dl) y hematocrito (Hcto) de 37% (N: 40-50%) El volumen en imágenes de TC como hipodensas que no realzan con
corpuscular medio (VCM) y la hemoglobina corpuscular el contraste. En el contexto de la TB diseminada se han
media (HCM) eran normales. El resto de series no mostra- descrito lesiones hepato-esplénicas como las presentes en
ban alteraciones en cuanto al recuento se refiere. La bio- el TC (2).
química mostraba una función renal normal con un valor La misma sintomatología podría hacernos pensar en mi-
de creatinina sérica de 0.57 mg/dl. El valor de sodio 137 croabscesos ya que se manifiestan en la TC como lesiones
mEq/L (N: 125-145 mEq/L) y potasio 4.2 mEq/L (N3.5- redondeadas hipodensas que pueden asociarse a espleno-
4.5 mEq/L). El valor de aspartato-aminotrasnferasa (AST) megalia (1).
fue de 65 U/L (N:< 37 U/L), alanino-aminotransferasa La peliosis esplénica y hepática es una entidad rara/poco
(ALT) de 50 U/L, gamma glutamil-transpeptidasa (GGT) frecuente que podría originar los síntomas y justificar los
118 U/L (N:11-49 U/L), fosfatasa alcalina (FA) 143 U/L hallazgos en la prueba de imagen de nuestro paciente, ya
(N: 90-258 U/L) y bilirrubina total 0.2 mg/dl (N: <1 mg/ que la peliosis es vista en el TC como lesiones múltiples
dl). Presentaba un valor de PCR de 50 mg/l (N: <5 mg/l). hipodensas (1).
Por la presencia de dolor abdominal, fiebre y alteraciones Será por tanto el contexto clínico del paciente el que nos
a nivel de transaminasas y enzimas de colestasis se realizó ayude a elaborar el diagnóstico definitivo.
tomografía axial computarizada (TC) de abdomen amplia-
da a tórax con los siguientes hallazgos: el tórax no mos- Evolución
traba imágenes de adenopatías de tamaño significativo, ni
el parénquima pulmonar mostraba lesiones nodulares ni Los antecedentes del paciente parecían orientar hacia la
áreas de consolidación alveolar significativas; y el abdo- posibilidad de una peliosis hepato-esplénica o microabs-
211
CAPÍTULO 13
INFECCIONES POR MICOBACTERIAS
cesos. Así lo sugerian las imágenes del TC abdominal por Las manifestaciones clínicas de esta alteración son varia-
parte del Servicio de Radiología. Se extrajeron hemocul- bles: puede ser hallazgo casual y no producir ninguna clí-
tivos seriados para gérmenes habituales y para micobac- nica o cursar con dolor abdominal, ictericia o hepatome-
terias que resultaron negativos. Se solicitaron entonces galia. Los pacientes con peliosis hepática bacilar pueden
serologías, separadas 15 días para valorar seroconversión, presentar fiebre, dolor abdominal, peliosis esplénica con-
frente a B. henselae y B. quintana como agentes causantes de comitante y angiomatosis bacilar cutánea (5-7).
peliosis bacilar hepato-esplénica en pacientes con infección La historia natural de la peliosis hepática es desconoci-
VIH/SIDA, y también para Rickettsia conorii, que fueron da pudiendo presentarse complicaciones derivadas de la
negativas. Las baciloscopias y el cultivo de micobacterias hipertensión portal. En casos de larga evolución, pueden
resultaron negativos, pero como ya se disponía de PCR aparecer hemorragia por varices así como síndrome hepa-
previa (+), se atribuyó el origen tuberculoso a las lesiones topulmonar.
hepato-esplénicas. No se realizó la biopsia hepática por el Las pruebas de imagen ayudan al diagnóstico de esta enti-