DIPLOMADO

ESTÉTICA FACIAL

DURACIÓN 15 MESES (1500 HORAS)

48 CRÉDITOS

Módulo 4:

DOCUMENTACIÓN CLÍNICA.
MESOTERAPIA

Módulo 4: Documentación Clínica. Mesoterapia – Pág. 1

Introducción

I. Documentación Clínica

1. Definición
La documentación clínica es aquella información del paciente donde se recoge los
antecedentes biológicos del paciente y toda la información que debe de conocer el
profesional sanitario que le atiende. Por ello, es importante la buena realización de la
historia clínica para un mejor tratamiento y adherencia del paciente.
La documentación clínica se refiere a los documentos que se generan en la atención
sanitaria al paciente y en la gestión relacionada con dicha atención.
En este sentido, la historia clínica es el conjunto de documentos que contienen las
valoraciones, informaciones y, por tanto, datos de cualquier condición sobre la
evolución clínica del paciente a lo largo de la asistencia médica. Asimismo, esta
normativa establece que el paciente tiene el derecho a que toda la información, de todo
el proceso asistencial quede recogida.
La documentación clínica recoge multitud de informes que aportan información
relevante sobre la situación del paciente. Los más habituales son:
 Documentación relativa a la hoja clínico-estadística.
 Autorización del ingreso.
 Informe de urgencia.
 Anamnesis y exploración física.
 Evolución.
 Órdenes médicas.
 Informe de anestesia.
 Hoja de interconsulta.
 Informes de exploraciones complementarias.
 Consentimiento informado.
 Informe de quirófano o registro del parto.
 Informe de anatomía patológica.
 Evolución y planificación de cuidados de enfermería.
 Informe de anatomía patológica.
 Aplicación terapéutica de enfermería.
 Gráfico de constantes.

Módulo 4: Documentación Clínica. Mesoterapia – Pág. 2

  Informe clínico de alta.
Hay dos instrumentos que son necesarios para el proceso de atención médica de los pacientes y,
en general, para que las instituciones médicas de los sectores público y privado puedan llevar un
adecuado control de los tratamientos y datos clínicos de los usuarios: la documentación sanitaria
y la historia clínica.
1.1. Documentación Sanitaria
El primero involucra toda aquella información documentada que se genera de la atención de
salud recibida por el paciente, ya sea a nivel primario, especializado u otros. Esta información
se puede dividir en dos tipos: la documentación clínica, que es aquella vinculada con la salud
del paciente; y la no clínica, que es necesaria para la atención, pero no está relacionada con
información sanitaria.
Cuando la documentación clínica está relacionada con el proceso de salud-enfermedad del
individuo, esta se estructura en la historia clínica.
La historia clínica es un documento científico y legal que surge de la relación entre el médico y
el paciente. Por lo tanto, es considerada como una herramienta de uso cotidiano en la medicina.
Es científico porque, a través de una investigación, se recopilan todos los datos que el médico
necesita para la comprobación de una hipótesis. También es un documento legal porque se usa
para el reconocimiento forense o arbitrajes penales, por lo cual debe ser escrito con claridad.
Entre las características de la historia clínica tenemos que debe ser única, integrada, acumulativa
y cronológica. En tanto, es necesario contar con un sistema eficaz que permita recuperación de
la información que este documento contenga. En suma, el objetivo de este documento es
obtener toda la información posible sobre el estado de salud del paciente y sus relaciones
personales, familiares, laborales, así como hábitos y costumbres, que sirvan para el tratamiento
de la enfermedad.
La información contenida en la historia clínica es diversa y tiene que ver con la entrevista al
paciente, el examen físico, las pruebas complementarias, posibles diagnósticos, juicios de valor
del médico, el tratamiento aplicado y los pronósticos sobre la salud del paciente.
2.

II. Normas técnicas de Salud e Historias

Las atenciones de salud brindadas a los usuarios de salud en las IPRESS (Instituciones
Prestadoras de Servicio de Salud) públicas, privadas, y mixtas deben registrarse
obligatoriamente en una historia clínica, debiendo consignarse: fecha, hora, nombre (s)
apellidos completos, firma y número de colegiatura, registro de especialidad (de corresponder)
del profesional que brinda la atención, independientemente de la modalidad de atención. En el
caso de menores de edad debe consignar los nombres y apellidos del padre, madre, tutor o
apoderado del menor y su número de DNI, antes de la atención a ser prestada.

Módulo 4: Documentación Clínica. Mesoterapia – Pág. 3

Los recursos requeridos para todo el proceso de la gestión de historia clínica deben estar
programados en el plan operativo institucional, desde su apertura hasta su eliminación;
correspondiente a la historia clínica manuscrita o electrónica.
Toda IPRESS deberá proveer los recursos necesarios para asegurar la confidencialidad de los
datos registrados en la Historia Clínica y el acceso sólo al personal debidamente autorizado.
Todas las atenciones de salud prestadas fuera de la IPRESS como actividades de esta (por
ejemplo: visitas domiciliarias, campañas de atención de salud, vacunaciones, resultados
positivos de exámenes, entre otros) deben ser incorporadas en la historia clínica del usuario de
salud correspondiente, en el respectivo formato a la prestación brindada. El médico tratante, es
el encargado de firmar la copia de la historia clínica, epicrisis, informe de alta e informes
médicos y consentimiento informado que le soliciten; ante su ausencia y dentro del plazo
previsto, lo hará en sustitución el Médico jefe del Servicio. Los formatos de atención que
forman parte de la historia clínica deben consignar los nombres y apellidos completos del
paciente o usuario de salud y el número de historia clínica, ubicados en un lugar uniforme y de
fácil visibilidad, en el caso de hospitalización debe registrarse también el servicio, el número de
cama y el episodio de hospitalización, en cumplimiento a lo establecido en la normatividad
vigente.
Todas las anotaciones registradas en la historia clínica deben ser objetivas, con letra legible y
sin enmendaduras, utilizando sólo las abreviaturas o siglas que figuren en la lista de abreviaturas
de la presente Norma Técnica de Salud. En ningún caso se permitirá el uso de siglas en los
diagnósticos. El personal de la salud es responsable de la veracidad y legibilidad de los datos e
información que se registren en los diferentes formatos que integran la historia clínica, así como
de la custodia y conservación de estas, cuando les sean entregadas para las actividades de
atención, docencia e investigación. Los diagnósticos consignados corresponderán a la
Clasificación Internacional de Enfermedades – CIE, debiendo estar codificados por quien
realizó la atención, de acuerdo al CIE 10 o la versión que estuviere vigente. Deberá registrarse
también si corresponde a un diagnóstico: Presuntivo (P), Definitivo (D) o Repetitivo (R), según
sea el caso. Las sospechas de reacciones adversas que puedan presentar los pacientes con el uso
de los medicamentos o productos farmacéuticos deben ser registradas de forma obligatoria en la
historia clínica, y reportadas en el formato de notificación de sospechas de reacciones adversas a
medicamentos u otros productos farmacéuticos por los profesionales de la salud

III. Mesoterapia

Examen

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Exámen

NOMBRE Y APELLIDOS: …………………………………………………...........

PROGRAMA: ……………………………………………………………………….
MÓDULO: ………. MATRÍCULA: ……………. CIUDAD: ……………………...

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1. ¿Explique que es la piel?
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2. ¿Cuáles son las partes de la piel?
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3. ¿Explique porque el sistema cardiovascular se deteriora con el envejecimiento?
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4. ¿Detalle en qué consiste la anatomía de la piel?
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5. ¿Señale la importancia de la epidermis?
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6. ¿Detalle la función principal de la dermis?

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7. ¿Explique porque la hipodermis en fundamental en el cuidado de la piel?
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8. ¿Explique cuáles son las funciones de la piel para el ser humano?
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9. ¿Cuáles son las teorías del envejecimiento basadas en fenómenos finalistas?
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10. ¿Explique cuales son las teorías basadas en los fenómenos aleatorios?
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Importante: Desarrolle cada una de las preguntas escribiendo en las líneas punteadas, escanee
ambas hojas y envié al correo electrónico que le proporcionará nuestro(a) representante para ser
calificado inmediatamente. Gracias.

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