FARMACOLOGÍA DEL SISTEMA NERVIOSO PERIFÉRICO

ANESTÉSICOS LOCALES
En general se utilizan para la prevención y tratamiento del dolor agudo y crónico, bloquean
de forma reversible la propagación del potencial de acción en los terminales nerviosos,
además, producen vasoconstricción de la mucosa respiratoria y tratamiento de arritmias
cardiacas.

Mecanismo de acción
Los anestésicos locales entran a la célula por difusión a través de la membrana lipofílica e
interactúan con los canales de sodio voltaje dependientes, al bloquear a los canales de sodio
se reduce el sodio, así como la habilidad para despolarizar el nervio, con lo cual la célula
nerviosa pierde la habilidad de responder a estimulación por un tiempo limitado, con lo que
se produce un bloqueo de manera reversible, generación y conducción de impulsos
nerviosos.
La difusión intracelular depende del tamaño molecular del anestésico, de su concentración y
liposolubilidad.
No se necesita bloquear todo el nervio para interrumpir la propagación de señales nerviosas,
nada más, se necesita una pequeña porción del nervio para interrumpir la conducción
nerviosa.

Factores que afectan la acción de los anestésicos locales

Conformación de los canales de sodio: la afinidad por el canal voltaje dependiente del sodio
varía con el estado conformacional del canal de sodio es decir según este abierto o cerrado
El nervio: el grado del bloqueo está determinado por el diámetro del nervio, en general las
fibras de los nervios autónomos fibras tipo C no mielinizadas (dolor) y pequeñas fibras
nerviosas tipo A mielinizadas (dolor y temperatura), se bloquean antes que las fibras de
mayor diámetro tipo A mielinizadas (tacto, presión y transmisión motora).
Aunque el mecanismo exacto del bloque no se conoce, la susceptibilidad de las fibras
nerviosas al bloqueo anestésico sigue el siguiente orden de mayor a menor: dolor,
temperatura, tacto, presión, y transmisión motora.
Afinidad: la afinidad de los anestésicos locales varía según el compuesto así lidocaína se liga
y desliga rápidamente del canal de sodio, bupivacaina se liga rápidamente, pero se
desconecta lentamente lo que determina un tiempo prolongado de actividad, lo que tiene
relación con efectos tóxicos.

Clasificación
Por su estructura química se clasifican en ésteres como cocaína, procaína, tetracaína,
benzocaína por su toxicidad y reacciones alérgicas limitan su uso; las amidas como lidocaína,
bupivacaina, mepivacaina, prilocaina.
Los anestésicos locales son bases débiles, son poco solubles en agua, la solución ácida (4-5)
aumenta la estabilidad de estos fármacos y también de las catecolaminas cuando se las utiliza
como vasoconstrictores adyuvantes.
Elevaciones del pH disminuyen la estabilidad química de la solución y puede precipitar el
anestésico, sin embargo, después de ser inyectado el anestésico, el pH de la solución se
equilibra rápidamente con el pH del tejido lo que genera la forma activa del medicamento.
Los anestésicos son menos eficaces en tejidos con un pH bajo, como cuando hay inflamación,
absceso, en estos casos la fracción ionizada aumenta y la eficacia se reduce por la dificultad
de ingresar a la célula y ejercer su acción.

Características de los anestésicos locales

Liposolubilidad: determina la capacidad del anestésico para atravesar la membrana nerviosa,
los anestésico locales con liposolubilidad elevadas requieren menor concentración para
lograr el mismo grado de bloqueo que agentes con poca liposolubilidad.
Unión a proteínas: la albúmina es abundante, pero con poca afinidad, en cambio la
glicoproteína alfa1 tiene alta afinidad, pero en menor concentración plasmática que la
albúmina, la forma activa no requiere unirse a proteínas.
El grado de unión a proteínas se afecta con malnutrición, embarazo, anticonceptivos orales;
al contrario, la unión proteica aumenta con el trauma, cáncer, cirugía mayor, uremia e
inflamación crónica.
Cuando los anestésicos se absorben sistémicamente, la unión a proteínas se satura y la
cantidad de fármaco libre aumenta en sangre lo que puede determinar niveles tóxico del
anestésico; un pH plasmático bajo también causa disociación del anestésico de la proteína
plasmática lo que eleva el fármaco libre en el plasma.
Flujo sanguíneo: la duración de acción del anestésico local está determinado por el tiempo
de contacto con el sitio de acción, flujos sanguíneos aumentados determinan una distribución
más rápida pero una duración más corta. La mayoría de los anestésicos locales tienen un
efecto bifásico en los vasos sanguíneos: hay vasoconstricción con concentraciones bajas y
vasodilatación con concentraciones altas. Las concentraciones utilizadas clínicamente son en
general altas, excepto la cocaína, que solo produce vasoconstricción también bupivacaina,
estos efectos son utilizados para prevenir sangrado con manipulación de las vías aéreas
superiores.
Para aumentar la duración de los anestésicos locales se utilizan vasoconstrictores como
epinefrina que disminuyen el flujo sanguíneo en el área del tratamiento. Los
vasoconstrictores tienen dos funciones: disminuyen la velocidad de absorción con lo que el
anestésico tiene una acción prolongada, a la vez, disminuyen la velocidad de distribución
sistémica con lo cual los efectos tóxico disminuyen, además tienen riesgos como es necrosis
del tejido, retraso en la cicatrización de heridas y edema.
Distribución: se distribuyen principalmente a corazón cerebro, riñones cuando se
administran por vía IV, la distribución a los tejidos depende de factores como pH,
liposolubilidad, grado de unión a proteínas, afinidad por sitios de unión en el tejido y flujo de
sangre. Los anestésicos locales atraviesan por difusión rápidamente la placenta, no hay
evidencia de excreción por leche materna.
Toxicidad
En general son seguros, pero pueden causar toxicidad con dosis elevadas, los efectos
adversos son variables y dependen de la dosis, el sitio de administración, edad,
comorbilidades, embarazo, así:
SNC es el primero en ser afectado con síntomas excitatorios, cuando los niveles plasmáticos
aumentan ocurre depresión nerviosa en el siguiente orden: inquietud, vértigo, tinitus,
dificultad en la acomodación visual; si la concentración aumenta hay balbuceos y habla
incoherente seguida de contracturas musculares de la cara y extremidades. En ocasiones
ocurren convulsiones tónico clónicas y en casos severos colapso cardiaco y depresión
respiratoria, Bupivacaina se asocia más con convulsiones.
El tratamiento de la toxicidad en el SNC son medidas de apoyo como ventilación pulmonar
adecuada, administración de fluidos y medicamentos inotrópicos, para mantener la presión
sanguínea y perfusión sistémica. No hay antídoto específico.
Cardiaca ocurre después de la toxicidad en el SNC, excepto cuando los niveles plasmáticos
aumentan rápidamente donde ocurre primero toxicidad cardiaca, lo primero que se afecta es
el miocardio con disminución de su fuerza contráctil, puede haber bloqueo cardiaco,
bradicardia, hipotensión, QRS ancho y arresto cardiaco.
El tratamiento incluye administración de fluidos, asistencia ventilatoria con oxígeno y
mantenimiento de la presión sanguínea con medicamentos adrenérgicos; antiarrítmicos
como amiodarona.
Toxicidad local
Por inyección directa en el tejido, se manifiesta con inflamación y necrosis tisular; fibrosis y
contractura local pueden ocurrir como complicaciones a largo plazo.
Alergia se manifiesta con dermatitis de contacto, ataques de asma.

Interacciones farmacológicas
Las interacciones pueden ser farmacocinéticas y farmacodinámicas, las más frecuentes son
farmacocinéticas así la cimetidina reduce el metabolismo de los anestésicos

Indicaciones
Los anestésicos locales pueden aplicarse usando las siguientes técnicas:
Anestesia tópica
Los efectos son superficiales y no se extienden a tejidos profundo, con aplicaciones tópicas
elevadas pueden ser absorbidos y alcanzar distribución sistémica, e incluso ocasiones
toxicidad.
Anestesia por infiltración local
Es la aplicación del anestésico directamente en el tejido puede ser superficial en la piel o
profunda. La epinefrina (5mcg/ml) prolonga la duración de la acción y disminuye la
distribución sistémica del anestésico, tener precaución en tejidos irrigados por arterias
terminales por la posibilidad de provocar isquemia y aun necrosis.
Los anestésicos más usados son lidocaína, bupivacaina, procaína, la dosis máxima sin la
adición de epinefrina es 4,5mg/kg para lidocaína; 7 mg/kg de procaína; 2mg/kg de
bupivacaina. Con la adición de epinefrina se puede aumentar la dosis máxima en un 30%, se
recomienda utilizar soluciones a la temperatura del cuerpo para disminuir el malestar del
paciente.
Bloqueo de campo
Es la inyección subcutánea del anestésico local con la finalidad de interrumpir la transmisión
nerviosa proximal al sitio a ser anestesiado, cuando la infiltración local no es adecuada. Esta
indicada en escalpes, intervenciones en la pared abdominal anterior y extremidades
inferiores.
Técnica tumescente
Es útil para obtener anestesia en áreas de tejido adiposo, como en liposucción, trasplante de
cabello y reconstrucción facial. Se irriga el tejido adiposo con volúmenes grandes de solución
diluida en lidocaína (0,05 -0,2%) con epinefrina (1: 1000.000).
Para neutralizar la solución se utiliza bicarbonato de sodio (1mEq/100ml de solución
anestésica)
Bloqueo nervioso
Consiste en el bloqueo de nervios específicos o de plexos nerviosos para provocar anestesia
en grandes áreas anatómicas con una pequeña cantidad de anestésico local, se procura
inyectar unos 2-3 cm alrededor del nervio.
Para el bloqueo se debe considerar:
- La concentración y volumen del medicamento
- La proximidad al nervio
- La ionización al fármaco
- Duración de la anestesia
La duración del bloqueo depende de las características físicas del agente anestésico y puede
ser de duración corta (20 a 45 minutos) como la procaína, de acción intermedia (60 a 120
minutos) como lidocaína y acción prolongada (400 a 450 minutos) como bupivacaina.
Anestesia regional intravenosa
Es la administración de una solución de anestésico local en la vena de una extremidad con la
aplicación de un torniquete que bloque el retorno venoso, para provocar anestesia regional
es muy común en extremidades para cirugía de mano y brazo, se logra la anestesia completa
en 5 a 10 minutos, se utiliza generalmente 40 a 50 ml de lidocaína al 0,5% sin epinefrina
máximo 4 mg/kg.
Anestesia y analgesia epidural y raquídea
La anestesia epidural es la inyección del anestésico en el espacio epidural, mientras que la
anestesia espinal, raquídea o subaracnoidea se administra a nivel lumbar por debajo de la
terminación de la médula espinal, se utilizan volúmenes grandes de solución y bajas
concentraciones de anestésico, mientras que para la via intratecal se utilizan altas
concentraciones de anestésico con pequeños volúmenes.
La introducción de catéteres en estos espacios permite la administración continua de
anestesia epidural e intratecal.
Se administran anestésicos a bajas concentraciones para alivio del dolor postoperatorio y de
cáncer, así como para tratar el dolor crónico en pacientes con dolor debilitante.
 FARMACOS QUE PRODUCEN BLOQUEO NEUROMUSCULAR

Existen varias posibilidades para interferir farmacológicamente la transmisión y propagación

del impulso nervioso hacia la fibra muscular:
- Bloqueo de la propagación del potencial de acción del nervio motor
- Inhibición de la síntesis de acetilcolina
- Bloqueo de la liberación de acetilcolina desde el terminal nervioso: toxina botulínica,
toxina tetánica, aminoglucósidos
- Bloqueo de los receptores nicotínicos postsinápticos: curare, succinilcolina
- Bloqueo de la propagación del potencial de acción del músculo: dantroleno.
La toxina botulínica produce parálisis flácida que dura 2-3 meses, útil en el tratamiento del
blefaroespasmo, espasmos regionales y estrabismo mediante inyección parenteral en el
espesor de los músculos afectados, como efectos adversos ptosis, lagrimeo o formación de
anticuerpos.

Bloqueo de los receptores nicotínicos

Son sustancias que deprimen la actividad nicotínica muscular, por mecanismo
electrobioquímico se dividen en dos grupos:
1.- Bloqueadores no despolarizantes o competitivos
- Rocuronio
- Pancuronio
2.- Bloqueadores despolarizantes
- Succinilcolina
Mecanismo de acción
Los bloqueadores no despolarizantes o competitivos ocupan los mismos receptores de la
acetilcolina e impiden que el neurotransmisor liberado desde el nervio motor despolarice la
membrana muscular inhibiendo la producción del potencial de la placa terminal, la fibra
muscular mantiene su capacidad de responder a la estimulación eléctrica.
Como es un fenómeno de antagonismo competitivo si se aumentan las moléculas del agonista
se revierte el bloqueo, por lo que se consigue administrando un inhibidor de la colinesterasa
como prostigmina.
También bloquean los receptores nicotínicos presinápticos e inhiben la liberación de
acetilcolina.
Los bloqueadores despolarizantes inicialmente actúan del mismo modo que la acetilcolina,
es decir, despolarizan la membrana muscular de forma persistente evitando su
repolarización, se producen fasciculaciones musculares, especialmente en tronco y abdomen,
a esto le sigue la parálisis muscular flácida, en esta etapa las membranas no responden a
impulsos adicionales o presencia de acetilcolina liberada desde el terminal nervioso, este el
bloqueo de fase I o despolarizante en la que los inhibidores de la colinesterasa no invierten,
potencian la parálisis y no existe el fenómeno de potenciación postetánica.
En la fase tipo II o bloqueo no despolarizante se estimulan los receptores nicotínicos, que
por efecto de estímulos repetitivos pierde progresivamente su capacidad de respuesta y el
músculo deja de ser excitable.

Propiedades farmacológicas
Inicialmente hay debilidad, seguida de parálisis muscular de los músculos inervados por los
pares craneales, de modo que los primeros en relajarse son los del cuello, luego del tronco,
avanza a los músculos respiratorios, diafragma, por lo que se suspende la respiración, los
efectos son periféricos por lo que no existe interferencia con el centro de la respiración.
Este efecto es antagonizado por los inhibidores de la colinesterasa como neostigmina. El
efecto es potencializado por aminoglucósidos, la relajación muscular aparece a los 5 minutos
luego de la administración IV y dura unos 40 minutos, excepto con succinilcolina que el efecto
es inmediato y dura 2 minutos.
Como no atraviesan la barrera hematoencefálica no tienen efectos sobre el SNC, el paciente
puede llegar a la parálisis total de sus músculos, pero sigue lúcido, no habla porque no puede
mover la lengua o los labios.
Son fármacos que estimulan la liberación de histamina desde los mastocitos, posiblemente a
esto se deba su efecto vasodilatador y el broncoespasmo que producen con disminución de
la presión arterial.

Usos clínicos
- Relajar la musculatura esquelética durante la anestesia quirúrgica
- Procedimientos ortopédicos, laringoscopia, broncoscopia

Intoxicación
La intoxicación se puede dar por la administración de dosis altas o uso indebido, se presenta
parálisis respiratoria, que deberá tratarse con respiración artificial.
En el caso de intoxicación por bloqueadores competitivos, se administra neostigmina y
adrenalina.
Una reacción idiosincrática es la hipertermia maligna sobre todo si se asocia succinilcolina
con halotano, isofluorano, sevofluorano. Si en el curso de la anestesia con los fármacos
indicados se produce espasmo de los maséteros que dificulta o impide la intubación
endotraqueal, se interpreta como signo premonitorio de la hipertermia maligna. Es un
trastorno de mutación genética con carácter autosómico dominante.

Interacciones
Los aminoglucósidos, tetraciclinas, lincomicina, clindamicina aumentan el efecto paralizante
de los relajantes musculares.
La adrenalina, noradrenalina, prostigmina, edrofonio, tienen acción antagónica con los
bloqueadores competitivos, pero pueden potenciar el efecto de los despolarizantes
especialmente en la fase I

DANTROLENO
Antes que un bloqueador neuromuscular es un relajante de acción periférica que disminuye
la cantidad de calcio liberado desde el retículo sarcoplásmico. Es útil en el tratamiento de
espasmos con motoneurona lesionada en niños con espasticidad asociada a parálisis cerebral
y para tratar sintomáticamente la hipertermia maligna.
Es hepatotóxico que puede llegar a ser fatal por lo que se requiere controles de SGOT y SGPT,
produce debilidad muscular con somnolencia y fatiga por lo que no es útil en pacientes
ambulatorios.
Por su hepatotoxicidad tiene un uso muy restringido en el tratamiento de pacientes
parapléjicos o hemipléjicos, parálisis cerebral espástica, esclerosis múltiple, hipertermia
maligna.