VIH

● Respuesta: Controlador elite

○ CD4 > 500
○ Prueba de carga viral indetectable por > 7 años
● Los retrovirales se deben iniciar apenas se haga el dx independientemente del
conteo de linfocitos. El único paciente que no necesita retrovirales son los
controladores élite (debido a que su carga viral ya es indetectable). Esto se definió
en el estudio START en el 2015
● A mayor carga viral mayor es la progresión de pérdida de los CD4
● Los pacientes que suspenden el tratamiento con antirretrovirales aumentan la
mortalidad
● La mortalidad aumenta en los pacientes que se espera que tengan <500 CD4 para
empezar los antirretrovirales.
● citomegalovirus < 50 ? …
● La probabilidad de tener una neumocistosis con 700 CD4 es casi nula

ESTADIO 1: más de 500 CD4 sin entidad definitoria o sx retroviral agudo.

○ La única manera de saber que es un sx retroviral agudo es haciendo los CD4
debido a que puede tener los síntomas de un sx retroviral agudo peor tener los
CD4 en 80 y ahí ya no lo sería.
○ Fiebre, adenopatías, faringitis: es la triada de holland en el sx retroviral agudo,
después de estas tres viene el exantema.
○ 20 días puede tardar en aparecer el Sx retroviral agudo.

ESTADIO 2: entre 200-500 sin enfermedad definitoria

ESTADIO 3: Menos de 200 con o sin enfermedad definitoria o enfermedad definitoria sin
conteo de CD4

ESTADIO INDETERMINADO: Sin CD4 no se puede saber la fase

Enfermedades definitorias

● La tbc pulmonar es la enfermedad definitoria que aparece de manera más temprana

porque puede parecer en pacientes con incluso 350 CD4 por lo que la enfermedad
definitoria termina siendo la extrapulmonar.

● La clasificación de la OMS es diferente y si incluye estadio 4, este es equivalente al

estadio 3 SIDA de la CDC
● SIDA→ estadio 3 en la CDC y 4 en la clasificación de la OMS.
● Estadio 3
●

● Estadio 2

Estadio indeterminado
● SMART (2006) → Los pacientes que suspendieron los antirretrovirales por un tiempo
aumentaba la mortalidad
● START (2015) → demuestra que la mortalidad es mayor en aquellos pacientes donde
se espera que tengan <500 CD4 para iniciar el tratamiento. Concusión: todos los
pacientes requieren retrovirales a excepción de los controladores elite

Notas:
→ VIH ataca linfocito T CD4+
→ Epstein barr ataca linfocito B
→ El citomegalovirus afecta principalmente a los CD8 aunque ataque a todas las
células. Primero da viremia que se manifiesta como virosis, es decir una mononucleosis, el
deprime la célula de la sangre generando linfopenia y la reactivación citomegalica puede
conducir a rechazo, por ejemplo en un trasplante renal.
→ El aciclovir sirve para el herpes que no permite la acción de la DNA topoisomerasa del
herpes I, II.
→ Ganciclovir es el que se utiliza en citomegalovirus.
→ Pacientes que hacen reacción citomegalica trasplantados tienen riesgo de infecciones
oportunistas
→ El citomegalovirus se convierte en una entidad centinela, es decir un marcador de que
el paciente está muy mal.
→ Órganos afectados por el citomegalovirus: Hígado causa hepatitis), compromiso del
tracto digestivo de la boca al ano (úlceras en boca, esofagitis, colitis), también puede
causar diarrea, neumonitis (vidrio esmerilado), predice el riesgo de neumocistosis,
encefalitis, retinitis por citomegalovirus (es rara en el transplante pero usual en el VIH)
→ Hay casos de coinfección de citomegalovirus y VIH, en estos casos no hay CD8 que
intenten controlar y se progresa a inmunodeficiencia muy rápidamente
● En el contexto de VIH la enfermedad citomegálica es cuando los linfocitos están muy
bajos
○ CD4 bajos
○ CD8 bajos (linfopenia)
● Por debajo de 2000 la leucopenia es severa.

SIRIS (sx de reconstitución inmunológica)

● Daño inflamatorio derivado del ascenso rápido de los CD4 cuando todavía hay una
infección oportunista y genera un deterioro del órgano afectado.
● Se evita tratando la infección oportunista, empezamos los antirretrovirales no antes
de los 15 días porque puede ser muy rápido pero tampoco podemos dejar pasar más
de un mes.
● En el paciente trasplantado la neumocistosis es hiperaguda, es decir progresa muy
rápido, en cambio en el VIH progresa muy lentamente
● Síntoma cardinal de la neumocistosis: disnea
● Respuesta paradójica: trato el microorganismo oportunista y cuando empiezo la
terapia retroviral empeora la respuesta inmune
● Por ejemplo, empiezo terapia para pneumocystis y el paciente empeora.
● Hay criterios para definir cuando hay riesgo de que el paciente tenga esta respuesta
paradójica

CRITERIOS DE RIESGO PARA UNA RESPUESTA PARADÓJICA.

1. Hipoxemia. <50 de pO2
2. Diferencia alveolo arterial de oxígeno >35 mmHg ya hay una pérdida de la
capacidad de intercambio
3. Opacidades en vidrio esmerilado distribuidas en los 4 cuadrantes de la rx.
4. TAREA
● Hay un criterio absoluto de utilizar corticoides, se utiliza prednisolona 40 mg /día
● Tarea: cual es el protocolo de uso de esteroides para prevenir la respuesta paradójica
de neumocistosis.
● Las micobacterias también generan una respuesta paradójica al iniciar la terapia
antituberculosa por un reclutamiento de CD4 inducida por la micobacteria. Al iniciar
antirretrovirales se elevan mucho los CD4 y es ahí cuando se da la respuesta
paradójica.
● Los patógenos extracelulares se atacan con anticuerpos y neutrófilos.
● La carga viral solo es necesaria en mujeres gestantes para hacer el diagnóstico debido
a que puede dar falsos positivos en la serología.
● Concejeria postest: Es explicar al paciente
1. Supervivencia:

● Tarea: que infecciones oportunistas del VIH son prevenidas con la profilaxis con
trimetoprim sulfa
●
●

● Es decir, síndrome retroviral agudo

● La más común es la nefropatía asociada al VIH,, la sigla es IVAN

● También hay otras como encefalitis
● Recuento de CD4

● La ubicación típica del toxoplasma gondii es en la región gangliobasal y la

manifestación típica es la hemiparesia

●
● La varicela zoster puede causar vasculitis, es una de las vasculitis asociadas a infección
● -
● Como mata la neumocistis a un paciente con VIh
○ Falla hipoxemica refractaria por lo que se vuelve imposible ventilar al paciente
■ Hipertensión pulmonar
■ Cor pulmonale
■ Dilatación del ventrículo derecho agudo
■ Paciente muere por un shock por choque cardiogénico tipo obstructivo en el
contexto de un cor pulmonale agudo.
■
● ECG: Desviación del ejem ondas s PROFUNDAS EN v5, v6, s1q3t3 parecido a un TEP

● Un paciente con criptococosis meníngea muere de hipertensión endocraneana

○ Anfotericina B + flucitosina → Terapia estandar
○ Anfotericina B + FLuconazol (pero es una alternativa)
● la terapia estándar no es suficiente, por lo que hay que hacer punción lumbar y la
Presión de apertura debe ser < 40
● Neuritis óptica y neuritis acústica→ es lo que le sucede a las personas que sobreviven
a criptococo con la hipertensión endocraneana.
●
● ver videos, lectura del NEJM, guia colombiana
● Tiene más de 5000 copias entonces se confirma

● Esta pregunta está mal debido a que esta pregunta está realizada con el algoritmo del
2014. Está marcado el distractor como correcto por la guía del 2014. El nuevo
algoritmo del 2019 corrige esta situación, por ende se debe hacer un western Blot para
confirmar el escenario, entonces la A debería ser la respuesta correcta.
● La segunda prueba se hace porque si ambas son positivas entonces se hace
diagnóstico probablemente positivo y se empieza profilaxis y tomar genotipificación
para tamizar el riesgo de resistencia antirretrovirales
● Resistencia primaria y resistencia secundaria (revisar)
○ 7% puede haber de resistencia primaria antirretrovirales

● El Western Blot es el verdadero gold standard.

● Prueba de 4ta generación: Es aquella que detecta antígenos (p24, IgM, igG)
● El algoritmo recomienda que sean pruebas de 4ta generación.
● Prueba molecular rápida: detección de ARN o ADN y los resultados están disponibles
el mismo día de la consulta.
 ○ , sirven como pruebas de cribado.
● No se debe retrasar la terapia antirretroviral por no disponibilidad de toma de genotipo
● La prevalencia de VIH 2 es muy baja, sin embargo, si existe la posibilidad
● Estudiar algoritmo en embarazadas y escenarios.
● ¿Qué hacer para evitar la transmisión de VIH?
○ retrovirales en el embarazo
○ cesárea
○ retroviral cuando nace el bebe
○ Intervención: NO lactar → es el verdadero costo para evitar la transmisión del
virus
● Escenario I: cuando la primera prueba es positiva, el western blot es negativo y la carga
viral indetectable inmediatamente se interpreta como resultado negativo y se entiende
que la primera prueba fue un falso positivo en el embarazo.
○ La quimioluminiscencia es la mejor.
● La ELISA o la quimioluminiscencia la hacen en un laboratorio en un hospital de cuarto
nivel probablemente lo hará, sin embargo, en uno de primer nivel no habrá
quimioluminiscencia.
● Por ende en los hospitales de primer nivel la segunda prueba implica que se tenga que
hacer remisión para poder realizar la prueba.
● Una carga viral realmente positiva es aquella que tiene más de 5000 cargas positivas
● Sin embargo cuando la carga viral es menos de 5000 copias y es detectable
usualmente es VIH.
○ Es decir los casos de viremias grises fueron positivas en su mayoría para VIH.
● Revisar en la guía los tipos de prueba
● Lateral flow → inmunocromatografía de flujo lateral (se colocan anticuerpos en un
papel e identifica el antígeno)
○ Cuando se hace la prueba y se pone sangre en la prueba para detectar, lo que se
detecta es anticuerpos contra covid debido a que en sangre se busca anticuerpos
○ Cuando se pone por ejemplo la muestra de hisopado se busca detectar el
antígeno.
● Pruebas serológicas: Pruebas que detectan anticuerpos.

Diagnóstico de VIH en gestantes

● Hay dos factores, uno serológico→ por el paso de anticuerpos de la placenta puede
que antes de los 18 meses los bebés tengan pruebas positivas por los anticuerpos
● El periodo de incubación puede ser de 18 meses, por ende si un niño persiste después
de los 18 meses con pruebas de inmunodiagnóstico negativa significa que no se
contagió.
● En el algoritmo de la restante ya no hay punto gris, por ende en la gestante cualquier
carga viral detectable va a western blot.
Diagnóstico en no gestantes, mayores de 18 meses.
● En no gestantes con dos pruebas positivas se considera positivo. (pág 184 de la guía
2021)
● Si el resultado de la segunda prueba es negativa se considera no concluyente y por
ende se hace tercera prueba
○ puede ser carga viral, western blot o elisa
■ si se hace western blot, carga viral indetectable o elisa negativa entonces
se considera negativo
● Se debe hacer una prueba de VIH a toda persona sexualmente activa por lo menos una
vez en la vida.
● Si se hace la tercera prueba y se hace como tercera prueba una carga viral y la carga
viral es detectable entonces se considera positivo independientemente si hay menos de
5000 copias. Esto debido a que muchas personas con carga viral detectable por debajo
de 5000 copias tenían VIH, ya no hay punto gris. Menos de 5000 copias ya no hay
razones para pensar que se excluya el diagnóstico. Se hace western blot siempre que
sea detectable
● No se hace el western blot de entrada por:
○ La carga viral marca una conducta, se debe hacer al inicio
○ Es más fácil hacer carga viral que western blot debido a que en muchos lugares
el WB no está disponible.
● Cambios en las guías de este año:
1. En el algoritmo de las gestantes elimina la zona gris, se entiende como carga viral
detectable o indetectable
2. Se va a WB un resultado en el que hay dos pruebas positivas en una gestante y la
carga viral es indetectable
● Posibles resultados de carga viral:
○ Indetectable→ negativo si paciente no está gestante
■ En la mujer gestante si vengo de …
○ Detectable
■ En gestantes se interpreta como positiva
■ En las no gestantes la carga viral
● Zona gris: entre 20-5000 copias
● Indeterminado y necesita WB para confirmar
● Para considerar que sea prueba VIH positiva es más de 5000 copias.
● En el embarazo lo que importa es saber si la carga viral es detectable o indetectable
● Empiezo terapia antirretroviral en las gestantes con una segunda prueba positiva
● Si sale negativa la segunda prueba no se inicia terapia antirretroviral pero se hace una
tercera prueba.
● Resumen:
 ○ Hago primer prueba y sale positiva, hago segunda prueba, si sale + empiezo
terapia antirretroviral y pido carga viral y veo si es detectable o indetectable.
■ Si ee detectable el resultado es positivo
■ Si es indetectable pido western blot y si es negativo, el resultado es
negativo.
○ Si bien es cierto que cargas virales por debajo de 5000 copias pueden ser falsos
positivos no hay ninguna razón para excluir el diagnóstico debido a que sí puede
tener VIH aunque esté por debajo de 5000 copias.
● Las únicas gestantes a las que se le hace WB es aquella que tiene dos inmunoensayos
positivos con una carga viral indetectable para descartar el estado de controlador elite.

Imagen: ciclo de replicación del virus

● El tropismo inicial es el CCR5 al que se une el virus pero el CXCR4 es el tardío.
○ hay medicamentos que son inhibidores de la fusión sin embargo ya no son el
target de la terapia antirretroviral
● Los inhibidores de la transcriptasa reversa (los nucleósidos y los no nucleósidos)
● En el núcleo se encuentra la integrasa, pone el ADN al ADN del linfocito y cuando el
linfocito está activado se hacen copias.
● Entre más se activa el linfocito, es decir, entre más se activa el sistema inmune en el
VIH más copias produce.
●
● Abacavir
○ Las personas que se les da abacavir y son portadores del HLA… tiene alto riesgo
de desarrollar una reacción de hipersensibilidad muy grave.
○ 600mg, tableta una vez al dia
○ Se puede combinar con lamivudina.
● Combinaciones: falta ..
● Esto no sería un esquema antirretroviral completo , si le dejo esto va a bajar la craga
viral pero a los dos meses el virus va a rebotar y la carga viral volverá a aumentar.

● Terapia antirretroviral altamente efectiva → Generar un combinación de fármacos que

me permitan generar un mayor durabilidad del esquema antirretroviral.
● Lamivudina + abacavir + efavirenz
● Efavirenz
1. Produce en un 10% de las personas sueño
○ CI: si es conductor, piloto, personas que necesita tener estados de alerta en su
trabajo. En el embarazo, depresión, riesgo suicida, accidente de reisgo laboral
2. Produce pesadillas en el 50% de los pacientes en el primer mes → después del
primer mes solo un 8% sigue presentando pesadillas y a estos toca quitarlo
3. Produce depresión.
● Las primeras 6 semanas del tratamiento son las más importantes y por ejemplo con
estas reacciones adversas las personas pueden tener poco adherencia al mismo.
● Como tiene tantos efectos adversos no es un buen tratamiento de primera línea.
● Tiene una vida media larga por lo que los niveles del mismo caen lentamente por lo
que el virus puede adaptarse a los niveles sub terapéuticos del medicamento y es más
fácil que el virus desarrolle una mutante resistente al fármaco.

● Nevirapine
○ Potencial de producir un examen muy severo con hepatotoxicidad con alto
recuento CD4
○ Mujeres con más de 250 CD4 no son aptas para el uso de este medicamento
○ Se usa 2 veces al día
○ Lo dejo como un medicamento de 2da línea.
● EL primer esquema debe ser una sola pastilla al día con mínimos efectos adversos
● Rilpivirine
○ Bien tolerado
○ Dbe ser tomados con comidas
○ CI con IBPS, antagonistas de receptor H2

● Inhibidores de la integrasa …
● El esquema preferido hoy en día es inhibidores nucleósidos de transcriptasa reversa
+ 1 inhibidores de la integrasa
● Esquema ideal para iniciar, gestantes, accidente de riesgo laboral
●
● Zidovudina
○ ventaja: tiene uso IV, sirve para ponerlo en gestantes en trabajo de parto que no
han recibido antirretrovirales. Para alcanzar altos niveles en sangre.
○ Las gestantes deben de llegar indetectables al momento de parto
○ Causa anemia, gastritis, lipoatrofia, lipodistrofia.
● falta
● Profilaxis prexposición → yo soy seronegativo y mi pareja es positiva
● Cabotegravir: es inyección mensual.

● prevalencia VIH colombia 0,5% (1 en 200)

● 1 en 300 episodios: riesgo de pincharse con una aguja que sabemos que tiene VIH
● Si nos pinchamos con una aguja que no sabemos si tiene VIH se multiplica según la
prevalencia del VIH y esto nos daría 1 en 60.000 episodios
● Si en un accidente me pincho con un paciente, tengo que tomarle una prueba de VIH y
si sale negativa no hay que usar antiretrovirales.

● Inicio urgente de terapia ntirretroviral

○ Accidente
○ Gestantes
 ○ Síndrome de desgaste asociado a VIH
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