Historia Clínica

l. INTERROGATORIO: Directo: (X ) Indirecto ( )

Nombre y parentesco del informante (en caso de no ser el paciente)

- Jorge Arturo Ponce De Leon Gónzalez

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre del paciente: María Estela Anchondo Morales

Género: M a s c u l i n o (X ) F e m e n i n o ( )
Edad: 33 años
Lugar y fecha de nacimiento: Chihuahua, Chih. México

Estado civil: Soltero[a]: ( ) Casado[a]: (X) Unión libre: ( ) Divorciado[a]: ( ) Viudo[a]: ()

Escolaridad: Técnico
Profesión u ocupación: Trailero
Religión: Ateo
Nacionalidad: Mexicano

Ocupación:
Empleado ( X) Pensionado ( ) Desempleado ( ) Jubilado ( )

Persona responsable del paciente: Hermana

ANTECEDENTES PERSONALES

Antecedentes heredo-familiares:
(abuelos, padres, tíos, cónyuge, hijos, primos). Investigar: diabetes mellitus,enfermedades
tiroideas, hipertensión arterial, cardiopatías, nefropatías, enfermedades broncopulmonares,
neurológicas mentales, enfermedades infectocontagiosas, reumáticas y neoplásicas.

Madre: Viva, Desconoce enfermedades

Padre: Vivo, Diabetes Mellitus tipo 2
Hermanos: 2 Hermanas vivas aparentemente sanos.
Hijos: 3, femeninas, aparentemente sanas

Alimentación (cantidad y frecuencia en el consumo de alimentos por semana: leche, carne,

huevo, verduras, frutas,cereales, leguminosas, etcétera).

Mala en calidad y cantidad.

Refiere comer muchas harinas y tomar mucha agua.
Habitación: tipo de vivienda (jacal, departamento, vecindad, casa sola); distribución de la
vivienda (número de cuartos y servicios, número de personas por habitación, convivencia
con animales, tipo y número); higiene de la vivienda (iluminación, ventilación); baño (intra o
extra domiciliario, individual o compartido).

Casa propia con todos los servicios, piso de cerámica, niega zoonosis.

Hábitos higiénicos individuales (aseo personal, baño, cambio de ropa, lavado de manos,
aseo dental).

Baño y cambio de ropa en general diario, pero por su ocupación hay días que debe bañarse
y cambiarse cada 2 días.

Ocupación actual y previa (fecha y duración; condiciones del trabajo, horas que labora,
higiene laboral, exposición factores de riesgo laboral).
Trailero hace 15 años, con horarios desfasados y con malas horas sueño y comidas.
Se le exige mucho tiempo sentado y aproximadamente en cada viaje tarda 2-4 días.

Uso de tiempo libre (horario de descanso y recreación, deportes y pasatiempos,

vacaciones).

En sus horas libres pasa tiempo con la familia, niega deportes y ejercicio.

Inmunizaciones. Vacunas y número de dosis (Sabin, DPT, pentavalente, BCG, etcétera).

Biológicos (suero antirrábico,antialacrán, anticrotálico, gammaglobulina, anti-Rh).

2 dosis COVID-19, Astrazeneca. Cartilla completa

Antecedentes gíneco-obstétricos:

Menarca, ciclo menstrual (frecuencia, duración, cantidad, dismenorrea); inicio devida sexual
activa (VSA), número de parejas, número de embarazos, número de partos, abortos,
cesáreas, método anticonceptivo, fecha de última menstruación, enfermedades de
transmisión sexual, menopausia, climaterio, Papanicolaou y lactancia materna. N/A

Antecedentes personales patológicos:

Infectocontagiosos, enfermedades exantemáticas, enfermedades crónico degenerativas y
parasitarios, alérgicos, quirúrgicos, traumáticos, transfusionales, convulsivos, adicciones
(tabaquismo,alcoholismo, drogas) y hospitalizaciones previas.

Alergias negadas.
-Hepatitis A dx en octubre 2022
-Cx previas: Hernioplastia umbilical hace 3 años
Hospitalizaciones: por protocolo de hepatitis A
Traumáticos: Negados
Transfusiones: Positiva hace 3 años
Medicamentos: Negados
PADECIMIENTO ACTUAL

Motivo y circunstancia de la consulta

Inicia padecimiento actual hace 3 días con dolor en región lumbar, el cual aumenta con el
paso del tiempo llegando a una intensidad de 10/10 EVA, acompañado de náuseas sin
llegar al vómito. Refiere automedicarse con analgésicos convencionales sin tener mejoría
por lo que acude a valoración al sistema de urgencias de esta unidad.

Se nota proceso infeccioso purulento con origen de absceso en sigmoides por lo que se
realiza disección y resección de sigmoides y se realiza colostomía. Actualmente paciente
postoperado, refiere dolor en herida quirúrgica, niega fiebre

Propedéutica Médico Quirúrgica

Estudios paraclínicos realizados

HB 15.4 HTO 45.2 MCV 90.4 MCHC 34.1 PLAQ 241 LEU 22.97 NEU 20.61 GLU 78 AU 5.4
U 39 BUN 18.22 CS 0.8 AMILASA 20 NA 136 K 4.9 CL 97 PT 7.19 ALB 3.87 BD 1.5 B1 1
BT 2.5 DHL 234 ALT 26 AST 19 FA 99 GGT 123 INR 1.23 TAC
ABDOMEN SE OBSERVA ESTRIACIÓN DE LA GRASA A NIVEL DE HUECO PÉLVICO
CON PRESENCIA DE TUMORACIÓN PROBABLE ABSCESO EN SIGMOIDES

Terapéutica empleada.
LAPAROTOMÍA EXPLORADORA + SIGMOIDECTOMÍA + APENDICECTOMÍA

Resultados: Reservado a evolución.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Aparato respiratorio:
Sin datos patológicos
Aparato digestivo:
Dolor abdominal en hemiabdomen inferior con EVA 10/10, tipo opresivo, cólico, náuseas,
vomitos, evacuaciones diarreicas.
Aparato cardiovascular:
Sin alteraciones
Aparato renal y urinario:
Sin alteraciones
Aparato genital femenino: - - -
Sistema endocrino:
Sudoraciones nocturnas
Sistema hematopoyético y linfático:
Sin datos patológicos
Piel y anexos:
Sin datos patológicos
Musculoesquelético:
Sin datos patológicos
Sistema nervioso:
Malestar general, confusión
Órganos de los sentidos:
Sin datos patológicos
Esfera psíquica:
Paciente en sus 3 esferas, cooperador, posición voluntariamente elegida, responde
correctamente.

II. EXPLORACIÓN FÍSICA

Signos vitales y somatometría: Pulso: 68 por min. Presión arterial (PA): 108/529 mmHg.
Temp. 37.2 ºC Frecuencia respiratoria (FR):20 por min Frecuencia cardiaca (FC): 57 lpm
Peso: _---_ kg Talla: __---__ m Índice de masa corporal:__-----___ Otros pertinentes

Inspección general (habitus exterior):

Paciente masculino, que aparenta su edad, consciente, orientado, sin datos de dificultad
respiratoria, con dolor en abdomen, herida limpia.
Cabeza Cráneo:
Cabeza normocéfala sin presencia de masas ni hundimientos. Reflejos pupilares normales.
Cuello:
Cilíndrico sin presencia de masas, sin anormalidades
Tórax:
Sin presencia de estertores o sibilancias, movimientos de amplexión y amplexación
normales. Ruidos cardiacos rítmicos y sin presencia de soplos. Sin datos de dificultad
respiratoria
Abdomen:
Globoso a expensas de panículo adiposo, depresible y con dolor severo a la palpación
superficial por herida en abdomen.
Región inguino-crural:
No evaluado
Genitales externos:
No evaluado
Tacto rectal:
No evaluado
Extremidades:
Normales, simétricos, sin alteraciones. Sin datos de edema.
Columna vertebral:
--
Exploración neurológica:
--
DIAGNÓSTICOS:
PLAN DE MANEJO Y TRATAMIENTO SUGERIDO:
Ketorolaco - 30 mg IV
Paracetamol - 1 gr IV
Meropenem - 1 gr IV
Omeprazol - 40 mg IV
PRONÓSTICO: Reservado a evolución, no exenta de complicaciones pre y post qx.