PATOLOGÍA CLÍNICA Y MÉDICA II: REUMATOLOGÍA GRUPO 1 / DRA.

INTXAURBE / 05-04-22

TEMA 2: ARTRITIS REUMATOIDE

ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN
2. EPIDEMIOLOGÍA
3. ANTICUERPOS EN LA ARTRITIS REUMATOIDE
4. CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO
5. CLÍNICA
5.1. MANIFESTACIONES ARTICULARES
5.2. MANIFESTACIONES EXTRAARTICULARES
6. CAUSAS DE MUERTE
7. PREDICTORES DE ARTRITIS EROSIVA PERSISTENTE
8. TRATAMIENTO
8.1. AINEs
8.2. FÁRMACOS ANTIRREUMÁTICOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD (FARME)
8.3. FÁRMACOS BIOLÓGICOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD

1. INTRODUCCIÓN.

PUNTOS ESENCIALES

● Es una enfermedad INFLAMATORIA SISTÉMICA (habrá afectación extraarticular) que tiene

como órgano diana las articulaciones diartrodiales, generalmente pequeñas, sobre todo de
manos y pies.
● Las citoquinas proinflamatorias como el TNF-α o la IL-6 son los principales mediadores de la
enfermedad. Serán las dianas del tratamiento.
● Los anticuerpos protagonistas son el factor reumatoide (FR) y los Ac anti-péptidos
citrulinados, que se relacionan con formas agresivas de la enfermedad.
● Produce destrucción articular y tiene manifestaciones extraarticulares.
● Enfermedad CRÓNICA, INCURABLE. El tratamiento debe ser precoz y agresivo buscando la
REMISIÓN (que no la curación) de la enfermedad.

2. ETIOPATOGENIA
Enfermedad inflamatoria crónica cuya lesión primaria es la SINOVITIS y la formación de PANNUS
inflamatorio (proliferación de tejido sinovial).

- Prevalencia de 0,5-1%, Es la entidad más frecuente dentro de las enfermedades inflamatorias.

- Más frecuente en la MUJER ( 4/1)
- Debut en la edad media de la vida (40-50 años), con 2 excepciones: la AIJ (debut en la infancia) y
la AR de inicio tardío, que puede debutar como una polimialgia reumática.
- Curso crónico y persistente (a veces variable, “brotes”)
- La más GRAVE (destruye hueso y cartílago articular)
- Enorme morbilidad, aumentada mortalidad, y gran impacto socio-sanitario.

1
PATOLOGÍA CLÍNICA Y MÉDICA II: REUMATOLOGÍA GRUPO 1 / DRA. INTXAURBE / 05-04-22

3. ETIOLOGÍA
Es una enfermedad IDIOPÁTICA, sin embargo, podríamos decir que tiene un 60% de componente de
heredabilidad (genética) y un 40% de componente ambiental.

● Enfermedad de base genética

● Predisposición familiar (cierta agregación familiar, elevada concordancia en gemelos monocigóticos,
HLA DRB1 01 y 04, se asocia a gravedad)
● Factores ambientales asociados epidemiológicamente
○ TABACO (IMPORTANTE) → se asocia a peor pronóstico y pobre respuesta al
tratamiento.
○ Otros menos consistentes: infecciones como periodontitis, microorganismos mucosa
digestiva

4. PATOGENIA
- Se localiza en el tejido sinovial a nivel articular y de vainas tendinosas >> sinovitis y tenosinovitis.
- Sobre un individuo predispuesto genéticamente: un antígeno desconocido estimula la respuesta
inmune e inflamatoria.

MECANISMO CELULAR: los MACRÓFAGOS son las células fundamentales en esta enfermedad y se
correlacionan con los síntomas, ya que van a producir los principales mediadores proinflamatorios clave de
la AR, como el TNF-alfa y la IL-1, que perpetúan la inflamación. Estos mediadores van a ser las principales
dianas terapéuticas de los fármacos dirigidos para la AR.

- Por un lado, los macrófagos y las células dendríticas presentan el antígeno al LT, el cual estimulará
al LB, que se activará a célula plasmática y producirá los anticuerpos, sobre todo FR y Ac anti-
colágeno.
- Por otro lado, el LT estimula otras citoquinas como la IL-2,IL-4, factor inhibidor de migración de
macrofagos, factor inhibidor de migración de leucocitos…etc.
- Además, los macrófagos per se secretan TNFα e IL-1, desencadenando una cascada inflamatoria
que culmina en la inflamación sinovial: TNFα >> IL-1β Fibroblastos > Macrófagos Endoteliales >> IL-
6. La IL-6 va a provocar:
● Efectos locales: efecto proinflamatorio en la sinovial
● Efectos sistémicos hormonales: fiebre, astenia, depresión, anemia de proceso crónico,
leucocitosis y trombocitosis, elevación de RFA, aterogénesis….. (menciona todos).

Por lo tanto, cuando las pacientes reciben el fármaco dirigido contra la IL-6 (Tocilizumab),
todas estas alteraciones analíticas caen en picado.

La inflamación a nivel sinovial activa el sistema complemento, cininas ,coagulación (+ fibrina ),

fibrinólisis…. En consecuencia, se produce una estimulación de los fibroblastos sinoviales y de la
angiogénesis, y esto va a provocar una invasión del tejido sinovial (un pannus con erosión y destrucción
de hueso y cartílago) y de tendones (rotura).

Factores implicados:

● En la estimulación de los fibroblastos sinoviales y angiogénesis: IL-6, VEGF, Metaloproteasas,

RANKL
● En la invasión del tejido sinovial y formación del pannus: MMPS/RANKL (osteoclastogénesis)
amplificado por citoquinas (TNFα, IL-6)

Cabe destacar que el TNFα y la IL-6 no van a ser las únicas dianas del tratamiento, también habrá fármacos
dirigidos al resto de elementos que participan en la patogenia de la enfermedad, como los linfocitos T
(ABATACEPT) y B (rituximab), por ejemplo. (las dianas farmacológicas están marcadas en rojo).

2
PATOLOGÍA CLÍNICA Y MÉDICA II: REUMATOLOGÍA GRUPO 1 / DRA. INTXAURBE / 05-04-22

La profesora destaca el sistema RANK/RANKL, el cual es activado por el factor TNFα, desencadenando la
activación de los osteoclastos, que, como veremos más adelante, serán los responsables de la destrucción
ósea que se verá en las pruebas radiológicas.

5. ANTICUERPOS EN LA AR
● Factor reumatoide (FR): Factor reumatoide (FR): Son Acs de tipo IgM dirigidos frente a la región
Fc de la IgG.
○ Muy sensibles,el 85% de los pacientes con AR van a tener FR positivo.
○ Poco específicos ya que también se encuentran en pacientes sanos (3%), enfermedades
infecciosas y otros trastornos autoinmunes. Va a apoyar el diagnóstico pero NO es
patognomónico.
○ Va a estar asociado a manifestaciones sistémicas de la enfermedad.

● Anticuerpos anti-péptidos citrulinados (Anti-CCP): La citrulinación es un proceso fisiológico1.

○ Los anti-CCP son positivos en el 60-70% de los pacientes con AR, pero son raros en otras
enfermedades y en individuos sanos. Por tanto, son muy específicos (más del 95%)
(EXAMEN). Si aparece un paciente con anti- CCP, pensar en una AR.
○ Pueden detectarse en suero incluso años antes del inicio de la artritis (2-3 años), es decir,
PREDICEN la enfermedad.
○ Se asocian a gravedad.
○ El tabaco induce la positividad de este tipo de anticuerpos.

1
Conversión química de arginina en citrulina, llamada citrulinación.
3
PATOLOGÍA CLÍNICA Y MÉDICA II: REUMATOLOGÍA GRUPO 1 / DRA. INTXAURBE / 05-04-22

Más del 80% de los pacientes son seropositivos para ambos, tanto FR y CCP. Estos
anticuerpos no sólo sirven para el diagnóstico, sino que también son factores pronóstico, ya que
se asocian a una mayor gravedad. Más concretamente:
- el FR está relacionado con las manifestaciones extraarticulares.
- el CCP se relaciona con la gravedad de la enfermedad.

Sin embargo, estos anticuerpos van a persistir a pesar del tratamiento, no se negativizan, por lo que
NO van a servir para monitorizar el tratamiento.

Los Ac FR y Anti-CCP:
- AMBOS positivos en el 80% de los pacientes.
- Sirven para diagnóstico y pronóstico.
- Se asocian con severidad.
- Preceden y predicen la enfermedad.
- No sirven para monitorizar.

6. CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO

Inicialmente se usaron los criterios ACR elaborados en 1987, los cuales diagnosticaban la enfermedad si
había 4/7:

- Rigidez matutina (más o menos de 30 minutos).

- Artritis ≥ 3 articulaciones. (poliartritis)
- Artritis en las manos.
- Artritis simétrica.
- Nódulos reumatoides.
- FR positivo (+). (En aquel entonces aún no se habían descubierto los anti-CCP).
- Cambios radiográficos (erosiones o descalcificación).

Sin embargo, estos criterios sólo permitían diagnosticar al paciente cuando estaba en una fase
evolucionada de la AR, pues ya tenía erosiones.

4
PATOLOGÍA CLÍNICA Y MÉDICA II: REUMATOLOGÍA GRUPO 1 / DRA. INTXAURBE / 05-04-22

Entonces, en el año 2010 la ACR/EULAR (guía americana y guía europea de reumatología) proponen unos
criterios de CLASIFICACIÓN (que no de diagnóstico) del enfermo. Estos criterios son los que se emplean
actualmente y se aplican a los pacientes que cumplan los siguientes requisitos:

- Sinovitis en al menos una articulación.

- La sinovitis no se explica por otra enfermedad

Una vez confirmados los requisitos mencionados, se evalúan los siguientes 4 criterios en base a los cuales
se da una puntuación según las características de la AR al diagnóstico:

● Afectación articular.
● Serología: FR y CCP.
● Reactantes de fase aguda: VSG y PCR.
(Elevados por ser una enfermedad inflamatoria)
● Duración de la enfermedad: Tiempo de clínica > 6 semanas.

Se considera positivo para AR (artritis definida) si el paciente tiene 6/10 puntos.

En cuanto al diagnóstico, también se debe tener en cuenta las siguientes consideraciones:

- El FR es positivo en el 85% de los pacientes.

- El 60-70% de los pacientes tienen anti-CCP positivo (alta especificidad, siendo raro en otras
enfermedades o en individuos sanos).
- RFA elevados (VSG y PCR principalmente), pero también puede haber hiperferritinemia (no incluida
como criterio diagnóstico).
- Anemia normocítica normocroma (anemia de trastorno inflamatorio crónico), que puede asociar
trombocitosis y leucocitosis. Puede haber pancitopenia, pero inicialmente trombocitosis y
leucocitosis. Recuerda: en el LES hay pancitopenia.

5
PATOLOGÍA CLÍNICA Y MÉDICA II: REUMATOLOGÍA GRUPO 1 / DRA. INTXAURBE / 05-04-22

7. CLÍNICA
Las manifestaciones clínicas de la AR se clasifican según sean articulares o extraarticulares (asociadas a
FR), ya que es una enfermedad sistémica.

7.1. MANIFESTACIONES ARTICULARES

Las manifestaciones articulares son la forma de debut más frecuente de la AR. Se caracterizan por:

- Rigidez matutina con dolor de tipo inflamatorio (muy muy doloroso), que es típicamente nocturno
en reposo.
- Artritis de articulaciones periféricas, que puede empezar como una poliartritis o con afectación de
una sola articulación (monoartritis).
- La afectación es simétrica, erosiva y aditiva (empieza en una/unas pocas articulaciones y va
afectando a más progresivamente)
- Fundamentalmente se afectan las muñecas, las articulaciones metacarpofalángicas (MCFS),
metatarsofalángicas (MTFS) e interfalángicas PROXIMALES (IFPS), SIEMPRE respetando las
interfalángicas distales, nunca se van a ver afectadas (EXAMEN)
→ sí están afectadas las interfalángicas distales tenemos que pensar en artrosis o artropatía
psoriásica, pero NUNCA en AR.
- También se pueden afectar grandes articulaciones como las rodillas, hombros y tobillos. (es decir,
de primeras se afectan manos distales)
- No suele haber afectación del esqueleto axial (espalda), aunque existe una excepción que es la
subluxación atloaxoidea, dando clínica de mielopatía. (EXAMEN)

Es una enfermedad inflamatoria, por lo que van a estar de pena tanto por la mañana como por la noche. Se
despiertan rígidos, las pacientes describen perfectamente la imposibilidad de mover los dedos de la mano,
que puede durarles hasta 30min-1h.

Es decir: Va a ser una POLIARTRITIS (tres o más articulaciones afectadas),SIMÉTRICA, CRÓNICA,

EROSIVA (se come al hueso) y PERIFÉRICA (no se afecta la espalda) (EXAMEN)

En la imagen superior vemos la afectación de las articulaciones IFPS y MCFS, respetando las distales. La
enfermedad evoluciona hacia una poliartritis, con afectación del carpo y de las muñecas y, con el tiempo,
aparece una atrofia de los interóseos.

La profesora comenta que, en estadíos iniciales, no siempre es tan fácil detectar las manifestaciones típicas
de la enfermedad. Las pacientes pueden referir inicialmente episodios de dolor inflamatorio, especialmente
nocturno, sin presentar aún ningún tipo de manifestación objetiva visible.

6
PATOLOGÍA CLÍNICA Y MÉDICA II: REUMATOLOGÍA GRUPO 1 / DRA. INTXAURBE / 05-04-22

Con el tiempo deja de inflamarse y deja deformidades de los dedos por contracción de la sinovial que
aparece en la etapa tardía de la AR son los dedos “en ráfaga”. Se trata de una desviación cubital que se
produce en todos los dedos como consecuencia de la destrucción ósea que hace que se subluxen los
dedos. También aparecen los dedos “en cuello de cisne” por el acortamiento de los flexores de los dedos
y atrofia de los músculos interóseos.

En estas imágenes se muestran manos de pacientes con AR avanzada, probablemente sin

tratamiento. .Actualmente no se llega a este punto ya que se diagnostica y se trata. No se nos puede
olvidar la imagen de las manos típicas de la AR. Dedos en cuello de cisne, subluxados con desviación
cubital.

Recordar que la AR también puede afectar a grandes articulaciones como la rodilla (en la imagen se
observa una rodilla afectada con derrame) y a los pies. Es una ENFERMEDAD DE MANOS-PIES, las
dianas suelen ser las articulaciones pequeñas de manos y pies.

7
PATOLOGÍA CLÍNICA Y MÉDICA II: REUMATOLOGÍA GRUPO 1 / DRA. INTXAURBE / 05-04-22

Radiología típica de la AR incluye:

Los cambios en la placa no se ven al inicio de la enfermedad, se ven con el tiempo y el desgaste.

- Aumento de las partes blandas. (es lo único que se puede ver al inicio de la enfermedad, debido a
la inflamación de la articulación)
- Osteoporosis en las epífisis, osteoporosis yuxta-articular. Muy característico.
- Estrechamiento del espacio articular de modo SIMÉTRICA, a diferencia de la artrosis que es
asimétrica.
- Erosiones típicas, a diferencia del LES.
- Anquilosis y subluxación.

En las radiografías podemos ver la

subluxación atloaxoidea (1),
osteoporosis epifisaria, erosiones y subluxaciones en manos (el carpo se encuentra fusionado, las MCF y
las IFP se encuentran afectadas, con erosiones…), osteoporosis en la epífisis (2) y erosión lateral del
menisco de la rodilla izquierda (dcha en la foto) (asimetría del espacio…) (3)

Es importante recordar que va a ser erosiva.

7.2. MANIFESTACIONES EXTRAARTICULARES

La AR es una enfermedad sistémica, por lo que también cursa con manifestaciones extraarticulares.
Tenemos que estar atentos. Sin embargo, la AR no suele debutar con las manifestaciones extraarticulares.

DD con LES: en el lupus también hay una poliartritis parecida a la de la AR, sin embargo no suele ser el
debut. El debut del lupus suele ser EXTRAARTICULAR, con manifestaciones cutáneas o serositis
(pericarditis o pleuritis). Sin embargo, en la AR, a pesar de haber múltiples manifestaciones sistémicas
posibles, el debut típico es con manifestaciones articulares.

Son más frecuentes en los pacientes con FR (+) (es el AC que se asocia a las enfermedades sistémicas)
y si son CCP (+) las manifestaciones extraarticulares tienden a ser más graves.

7.2.1. MANIFESTACIONES CUTÁNEAS

- Nódulos reumatoides (25-50%) suelen aparecer en el olécranon, codo, tendón de Aquiles, manos
y destacar que también pueden aparecer en pleura o pulmón (plantean diagnóstico diferencial con
un carcinoma pulmonar). Suelen requerir cirugía, pero tienden a recidivar.
- Úlceras cutáneas.
- Atrofia cutánea: a raíz de la propia enfermedad, pero también secundaria a los tratamientos.

8
PATOLOGÍA CLÍNICA Y MÉDICA II: REUMATOLOGÍA GRUPO 1 / DRA. INTXAURBE / 05-04-22

7.2.2. MANIFESTACIONES OCULARES

- Síndrome de Sjögren: es una endocrinopatía que aparece de

manera secundaria a la AR y que cursa con ojo seco y boca seca,
pudiendo llegar a producir úlceras corneales. Puede ser primario o
secundario, asociado a enfermedades reumatológicas,
especialmente AR. Es una manifestación típicamente relacionada
con las enfermedades reumatológicas.

- La manifestación ocular más frecuente es la ESCLERITIS Y EPIESCLERITIS (se les pone el ojo
rojo) por afectación de la parte anterior (EXAMEN). Es bastante típico en el transcurso de los
brotes. A diferencia de las espondiloartropatías, que suelen ir asociadas a UVEÍTIS.

- Cataratas (suelen aparecer de forma secundaria al tratamiento con corticoides).

7.2.3. MANIFESTACIONES RESPIRATORIAS

- La más frecuente es la PLEURITIS, con derrame pleural pobre en glucosa, exudado. (EXAMEN).
→ Plantea DD con el LES, en el que el derrame también es un exudado, pero es RICO en glucosa.
- Enfermedad pulmonar intersticial difusa (EPID) (marca el pronóstico de muerte). Suele aparecer
con disnea de esfuerzo y caída de la difusión (DLCO). últimamente está muy en boga, por lo que,
cada vez más se les pregunta a los pacientes con AR si tienen disnea y se les hacen pruebas
respiratorias, porque además la afectación pulmonar va a determinar el tratamiento, puesto que la
presencia de EPID CONTRAINDICA EL Anti-TNF.
- Nódulos pulmonares, suelen ser nódulos reumtoideos (plantean el diagnóstico diferencial con un
carcinoma pulmonar, hay que biopsiar).

7.2.4. MANIFESTACIONES CARDÍACAS

- Pericarditis. Bastante característico, suelen tener pleuro-pericarditis.

- Cardiopatía isquémica.
- Aterosclerosis prematura (como en el LES), que supone un mayor riesgo de IAM y ACV. El
fallecimiento suele sobrevenir por causas cardiovasculares.

9
PATOLOGÍA CLÍNICA Y MÉDICA II: REUMATOLOGÍA GRUPO 1 / DRA. INTXAURBE / 05-04-22

7.2.5. MANIFESTACIONES RENALES

- La enfermedad glomerular es RARA, a diferencia de en el LES (EXAMEN). En caso de que

aparezca suele estar en relación con la toxicidad farmacológica (relación con la medicación) y el
depósito de amiloide (amiloidosis secundaria), esta última más frecuente en casos de AR sin tratar.

7.2.6. MANIFESTACIONES DEL SISTEMA NERVIOSO

- En caso de que haya subluxación atloaxoidea, puede producir hormigueo en manos o pies,
debilidad, hiperreflexia y Babinsky +. Es la única excepción de lesión axial (IMPORTANTE) en la
AR. Hay que estar pendientes de está afectación.
- Síndrome del túnel carpiano debido a la sinovitis de la muñeca que acaba comprimiendo el nervio
mediano dando parestesias de las manos.
- Multineuritis.

7.2.7. MANIFESTACIONES HEMATOLÓGICAS

Como hemos comentado, las manifestaciones hematológicas más frecuentes de la AR son la anemia de
trastorno crónico, la leucocitosis y la trombocitosis. Sin embargo, cabe destacar el SÍNDROME DE FELTY
(EXAMEN):

- Artritis reumatoide.
- Esplenomegalia.
- Leucopenia.
- Úlceras en EEII.

SD. de FELTY= paciente con AR + ÚLCERAS + BAZO GRANDE+ LEUCOPENIA

7.2.8. VASCULITIS

- Vasculitis reumatoide tipo PAN (Panarteritis nodosa) de vaso mediano.

- Vasculitis digital
- Vasculitis leucocitoclástica de vaso pequeño – púrpura en EEII

7.2.9. OTRAS MANIFESTACIONES EXTRAARTICULARES

- Miopatía.
- Osteoporosis (plantear tratamiento con bifosfonatos).
- Riesgo ↑ de tumores: Los pacientes con AR tienen un riesgo aumentado de sufrir un linfoma,
carcinoma de pulmón o de piel. Recordar que el MTX también aumenta el riesgo de neoplasias. El
riesgo de linfomas estará aumentado en la AR, el LES y el síndrome de Sjögren.
- Predisposición a las infecciones por el efecto inmunosupresor del tratamiento.
- Amiloidosis (sospechar si HTA y proteinuria, ya que la afectación renal es bastante infrecuente).

La profesora enumera las principales manifestaciones extraarticulares con las que quiere que nos
quedemos:

● Excepción de afectación del esqueleto axial: subluxación atlo-axoidea.

● Pleuropericarditis que NO SUELE SER EL DEBUT (si debuta con serositis pensar en LES).
● Vasculitis
● Úlceras
● Escleritis y epiescleritis MUY TÍPICO.

10
PATOLOGÍA CLÍNICA Y MÉDICA II: REUMATOLOGÍA GRUPO 1 / DRA. INTXAURBE / 05-04-22

8. PRONÓSTICO
El pronóstico de la enfermedad va a depender principalmente de estos 3 factores:
● Daño estructural, destrucción ósea.
● Actividad de la enfermedad.
● Positividad de FR y / o anti-CCP/ACPA
Además, los siguientes factores sociodemográficos se asocian a un MAL PRONÓSTICO:
● Ser MUJER
● Inicio TEMPRANO de la enfermedad.
● Bajo nivel de estudios.
● OBESIDAD
● TABACO → peor respuesta al tto.

Además, la profesora menciona otros factores que influyen en la progresión y pronóstico de la enfermedad:

● Factores dependientes de la enfermedad: elevada actividad inflamatoria, artritis severa, positividad

de FR y/o CCP, manifestaciones extraarticulares graves…
● Factores dependientes del tratamiento: inicio tardío del tratamiento, mala adherencia al tto, diana de
tratamiento inefectiva…

La profesora menciona que existen ciertos índices y calculadoras de actividad y pronóstico que clasifican a
los pacientes en baja, media y alta actividad. También existen índices de mejora e índices de daño que se
basan en criterios radiológicos. Recalca que en la AR el recuento de articulaciones es de 28 articulaciones,
mientras que en la artritis psoriásica, por ejemplo, es de 68, ya que en esta última sí se afectan las
articulaciones IF distales. No es materia de examen.

● ÍNDICES DE MEJORÍA :

Cambio de la actividad inflamatoria en el

tratamiento de manera espontánea o por el
tratamiento

● ÍNDICES DE DAÑO:

Daño de la enfermedad implica

irreversibilidad (impacto acumulado de la
enfermedad o su tratamiento en órganos
o sistemas)

9. CAUSAS DE MUERTE
● La causa principal de muerte son las infecciones. (Debido a la medicación son pacientes
inmunodeprimidos)
● Las complicaciones cardiovasculares. Es una causa muy importante de muerte, muy en boga
últimamente. (IMPORTANTE )
● Enfermedad aparato respiratorio: Sobre todo la enfermedad pulmonar intersticial.
● Enfermedad renal: Raras
● Hemorragia gastrointestinal: Asociada a la medicación.

11
PATOLOGÍA CLÍNICA Y MÉDICA II: REUMATOLOGÍA GRUPO 1 / DRA. INTXAURBE / 05-04-22

10. PREDICTORES DE ARTRITIS EROSIVA PERSISTENTE

- Factor reumatoide (+).

- ACPA/CCP (+).
- Reactantes de fase aguda elevados (VSG y PCR).
- Sexo femenino.
- Tabaquismo.

MUJER JOVEN, QUE FUMA, OBESA Y ELEVACION DEL CCP PEOR PRONOSTICO.

11. TRATAMIENTO
Las bases del tratamiento de la AR comprenden los siguientes objetivos:

- Disminuir el dolor. (es una enfermedad muy dolorosa, los pacientes están fatal)
- Disminuir la inflamación.
- Mantener la función articular.
- Prevenir la destrucción del cartílago y el hueso.

El objetivo principal va a ser controlar la inflamación de la sinovial hasta conseguir la REMISIÓN, o, en su

defecto, la menor actividad inflamatoria posible.

Por un lado, tendremos fármacos enfocados a la mejoría sintomática (tratamiento sintomático) y, por otro
lado, fármacos enfocados a FRENAR la actividad (Fármacos Anti-Reumáticos Modificadores de la
Enfermedad o FARME).

11.1. FÁRMACOS ENFOCADOS A LA MEJORÍA SINTOMÁTICA (TTO SINTOMÁTICO).

A) AINEs

Tienen como objetivo la mejoría sintomática de la enfermedad. Disminuyen el dolor y la inflamación, pero no
previenen de la destrucción articular ni del cartílago, y tampoco tienen efecto sobre la pérdida de
funcionalidad de la articulación.

Se solía utilizar indometacina, pero también se podría utilizar diclofenaco, naproxeno o ibuprofeno o
cualquier otro AINE. Debemos recordar que los AINEs no influyen en la evolución de la enfermedad, sólo
aportan un alivio sintomático, pero no actúan sobre la destrucción articular.

B) GLUCOCORTICOIDES

Hoy en día lo que se suele hacer es dar GCC en fase inicial, cuando el paciente está muy afectado y luego
suspenderlo. Antiguamente se pensaba que el efecto de los CC era meramente sintomático al igual que el
de los AINEs. Sin embargo, se ha visto que en fases iniciales, A DOSIS BAJAS, modifican la
enfermedad y enlentecen la progresión del daño articular. (IMPORTANTE). Hablamos de dosis de 5-
7mg/día. VO, IM, Intraarticular. Para que nos hagamos una idea, en la nefritis lúpica se administran 500mg
iv de golpe.

Glucocorticoides: son fármacos modificadores de la enfermedad durante la fase inicial. Se pueden dar por
vía oral (5-7’5mg/día), intraarticular (por ejemplo en enfermedad monoarticular) o intramuscular. (a dosis
bajas). Generalmente se administra vía oral.

Efectos secundarios: osteoporosis, DM, HTA, miopatía, predisposición a las infecciones o cataratas, entre
otros. Hay que intentar quitarlo cuanto antes.

12
PATOLOGÍA CLÍNICA Y MÉDICA II: REUMATOLOGÍA GRUPO 1 / DRA. INTXAURBE / 05-04-22

11.2. FÁRMACOS ANTIRREUMÁTICOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD (FARME)

Son modificadores de la enfermedad. NO CURAN LA ENFERMEDAD, PERO VAN A INTENTAR
FRENARLA.

- Constituyen la base del tratamiento de la AR

- Mejoran signos y síntomas de la sinovitis, disminuyen parámetros biológicos de inflamación (VSG,
ferritina, fibrinógeno…), enlentecen la destrucción articular y mejoran la discapacidad.
- No curan la enfermedad
- Deben introducirse de forma precoz (en el mismo momento del diagnóstico)

A) FAMEs SINTÉTICOS CONVENCIONALES:

Son los fármacos de elección en la AR de inicio aunque están indicados en todas las fases del
tratamiento. Se consideran el primer paso en el tratamiento. Se utilizan vía oral o subcutánea y son
de naturaleza química.

Generalmente se busca comenzar antes de las 6-12 semanas desde el diagnóstico. Inicialmente se
utilizan en monoterapia con metotrexato (MTX) y, como son inmunosupresores, requieren
controles con hemograma y orina cada 3 meses. Los más utilizados en la práctica clínica diaria son
el metotrexato, la leflunomida y los glucocorticoides.

● Metotrexato (MTX): Es el FÁRMACO FUNDAMENTAL en el tratamiento de la AR. 1ª

LINEA
○ Es un inhibidor competitivo de la dihidrofolato-reductasa (DHFR), por lo que
requiere suplementación con ácido fólico al día siguiente de su administración.
○ Tiene un inicio de acción lento de entre 6-8 semanas.
○ La administración es semanal, por vía oral o subcutánea.
○ Se suele comenzar por dosis de 10mg, subiendo progresivamente cada 4 semanas.
En 2-3 meses el paciente tiene que estar con dosis máximas de MTX, que es de
25-30mg. .
○ Efectos secundarios: elevación de las transaminasas (toxicidad hepática), síntomas
digestivos (malestar gastrointestinal) y hematológicos (anemia megaloblástica).

● Leflunomida: Se utiliza como alternativa al MTX, y tiene efectos secundarios similares a

éste. Si MTX contraindicado.
○ Vo 20 mg/día
○ Segundo más utilizado. 2º LÍNEA.
○ Solo o en combinación a MTX
○ Más efectos secundarios que el MT, estar atentos a las transaminitis y a las
citopenias.

● Salazopirina: Se utiliza menos.

○ Vo 2-3 gramos al día
○ Sóla o combinada con MTX e hidroxicloroquina (triple terpia, en desuso)
● Hidroxicloroquina (es la base del tratamiento del LES)
○ HCQ vo 5 mg/Kg/día
○ Eficacia moderada
○ NO EN MONOTERAPIA, ya que es más inmunomodulador que inmunosupresor.
○ ( EMBARAZO OK)

*Por lo tanto: 1ª LINEA MTX, en caso de contraindicación, Leflunomida.

13
PATOLOGÍA CLÍNICA Y MÉDICA II: REUMATOLOGÍA GRUPO 1 / DRA. INTXAURBE / 05-04-22

B) FAMEs BIOLÓGICOS: son Ac monoclonales o proteínas de fusión. La administración es

subcutánea o intravenosa. Indicados en pacientes que no han respondido a FAME convencional.
Pasan 2-3 meses y el paciente sigue con artritis y RFA elevados.

*Tener en cuenta las dianas moleculares y celulares de las que hemos hablado en la patogenia de
la enfermedad.

I. Anti-TNF: hay 5 fármacos dirigidos contra el TNF, y tienen eficacia similar. Se administran
de forma subcutánea en el domicilio. Se recomiendan en combinación con MTX. Pueden
hacer Ac frente al fármaco, ya que son fármacos inmunogénicos. El MTX frena un poco esa
reacción y es por eso por lo que se combinan.
● INFLIXIMAB.
● ADALIMUMAB (es el que se usa en Basurto)
● ETANERCEPT
● CERTOLIZUMAB (único que se puede usar en el EMBARAZO)
● GOLIMUMAB

II. No antagonistas del TNF: dirigidos al resto de las dianas de la enfermedad.

● ABATACEPT (iv o sc): Proteína de fusión que inhibe la señal de coestimulación
(inhibe al LT)
● INHIBIDORES DEL RECEPTOR DE LA IL-6: TOCILIZUMAB, SARILUMAB (iv o
sc). Son anticuerpos monoclonales que bloquean receptor de IL-6 soluble y
transmebrana. Son los que más van a reducir los RFA (recordar los efectos de la IL-
6)
● RITUXIMAB (iv): Anticuerpo monoclonal anti- CD20 de LB.

C) FAME SINTÉTICOS DIRIGIDOS: inhibidores de JAK o JAKINIBS

- Se utilizan de forma ORAL.
- hay 3: TOFACITINIB, BARICITINIB, UPADACITINIB
- Son inhibidores de TirosinKinasas.
- Indicados cuando fracasan los FAME convencionales y biológicos.

EFECTOS ADVERSOS:

● Incremento del riesgo de infecciones (oportunistas y no oportunistas)

● Mayor riesgo de herpes zoster con los JAKINIBS (EXAMEN)
● Incremento del riesgo de tuberculosis (reactivación tuberculosis latente) → hacer despistaje de TBC
de iniciar el tratamiento con FAME BIOLÓGICOS Y DIRIGIDOS; No es necesario para los FAME
convencionales (en estos últimos sólo pruebas de función hepática).
● Aparición de fenómenos autoinmunes: ANA y AntiDNA (LES inducido raro, pero posible), psoriasis
paradójica,…
● Inmunogenicidad: Anticuerpos anti-fármaco, asociar MTX para reducirla.

14
PATOLOGÍA CLÍNICA Y MÉDICA II: REUMATOLOGÍA GRUPO 1 / DRA. INTXAURBE / 05-04-22

ESTRATEGIA DE TRATAMIENTO:

Fase I:

1) Inicialmente AINE y corticoides a dosis bajas (recordar que los CC a dosis bajas frenan la
enfermedad en fases iniciales) .
2) Pedir Ac FR y CCP, estudio de la poliartritis y hepático y AÑADIMOS MTX (si no hay
contraindicación). En 3 meses debería observarse mejoría clínica y, a los 6 meses remisión
(=objetivo).
3) Si no se han alcanzado los objetivos del tratamiento, y tiene factores de mal pronóstico, pasar a II
fase.

Fase II: si FALLO A PRIMERA ESTRATEGIA DE TTO

- Si paciente tiene factores de mal pronóstico (mujer, CCP,

erosiones, RFA…) --> FAME biológico o dirigido
- Si no hay factores de mal pronóstico añadir otro FAME
sintético, es decir MTX + LEFLUNOMIDA (cada vez más
en desuso)

Fase III: SI FALLA TB EL FAME BIOLÓGICO, 3 opciones

- cambiar a un segundo anti TNF

- JAKINIBS – se pueden combinar pero suelen ir solos
- fármaco no anti-TNF
- tendencia creciente a usar FAME con distinto mecanismo de acción

ALGORITMO DE TRATAMIENTO EN LA SIGUIENTE PÁGINA.

15
PATOLOGÍA CLÍNICA Y MÉDICA II: REUMATOLOGÍA GRUPO 1 / DRA. INTXAURBE / 05-04-22

EULAR (European Alliance of Associations for Rheumatology) recommendations for the management of
rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2019 update. RF,
rheumatoid factor; ACPA, anticitrullinated protein antibody; DMARDs, disease-modifying antirheumatic
drugs; bDMARDs, biological DMARDs; JAK, Janus kinase; csDMARDs, conventional synthetic DMARDs.
Adapted from Smolen JS et al. Ann Rheum Dis 2020;79:685-699, with permission from BMJ [6].

16