MEDICINA INTERNA II HOSPITAL MÉXICO

ARTRITIS REUMATOIDE MI70

Dra. Ligia Chaverri Oreamuno

Fecha: 27/03/23

GENERALIDADES

La Artritis Reumatoide (AR) corresponde a una enfermedad sistémica que no solo genera un compromiso
articular, sino que también puede involucrar otros órganos como el pulmón, ojo y corazón (aumenta el riesgo
cardiovascular en la misma medida que lo hace la DM2).

La AR es una enfermedad inflamatoria y crónica, dentro de su etiología tiene un gran componente autoinmune
y otro que sigue en estudio. Esta enfermedad cuenta con factores desencadenantes que pueden propiciar su
aparición; como el fumado, infecciones por parvovirus y la presencia de los alelos HLA-DR5.

La principal característica de esta enfermedad es una afectación de las membranas sinoviales, por lo tanto
afectará únicamente articulaciones que cuenten con una membrana sinovial (a nivel axial sólo compromete
la articulación atlanto-axoidea y esta ocurre en enfermedades agresivas y de larga evolución).

A nivel articular se caracteriza por la presencia de dolor e inflamación, no contar con un adecuado control y
tratamiento lleva a deterioro y destrucción articular, que puede generar invalidez, así como una reducción en
la expectativa de vida de hasta 10 años.

En la imagen de la derecha podemos observar una

articulación normal. La cápsula articular está cubierta por la
membrana sinovial y esta es la que tiene un crecimiento
infiltrativo que genera la destrucción de la articulación.

A nivel epidemiológico, la AR es una enfermedad que se

presenta en todos los grupos étnicos. Tiene un pico de
incidencia entre los 35 y 50 años, por lo que son personas en
edad productiva cuya invalidez genera un gran impacto a nivel
económico y un importante desajuste del entorno familiar.

La AR afecta comúnmente a las mujeres, en una proporción de

3:1, sin embargo, a nivel de gravedad de la patología, esta se mantiene igual en ambos sexos (a diferencia del
LES que es peor en hombres).

Su prevalencia a nivel mundial alcanza el 1%, en los últimos estudios a nivel nacional se obtuvieron datos de un
0,5% de prevalencia, sin embargo, con los avances en el diagnóstico temprano de la enfermedad se está
aproximando la prevalencia nacional a la mundial.

Los factores genéticos juegan un papel muy importante, hasta el 5-6% de algunas poblaciones americanas
tienen factores predisponentes para el desarrollo de la enfermedad. Esta enfermedad presenta agregación
familiar, es decir, el riesgo aumenta si tenemos familiares con AR.

Se ha determinado que de todos los factores de riesgo para desarrollar la enfermedad, hasta el 30% son factores
genéticos.
 MEDICINA INTERNA II HOSPITAL MÉXICO

FACTORES IMPLICADOS EN LA ARTRITIS REUMATOIDE

En el caso de una persona que tiene predisposición genética al desarrollo de AR, si esta se expone a alguno de
los factores iniciadores como lo son infecciones por: HTLV-1, EBV, CMV, Herpes Virus, Rubéola, Parvovirus,
Micoplasma, Campylobacter, Yersinia o Salmonella; esta persona va a tener “todas las cartas” para desarrollar
una AR.

En el componente inflamatorio de la enfermedad entran en juego los factores reguladores como las citoquinas
proinflamatorias (TNF-α, IL-1, IL-6, IL-2, IFN-γ), las citoquinas inmunorreguladoras (IL-10, TGF-β) y factores
localizadores como las moléculas de adhesión. Todos estos factores son finalmente, los diversos blancos
terapéuticos a los que se dirigen los diferentes medicamentos.

Dentro de los fármacos utilizados se encuentra el Anakinra (anti IL-1), Tocilizumab (anti IL-6), Adalimumab (anti-
TNF), Baricitinib y Tofacitinib (anti-JAK), entre otros.

PATOLOGÍA

Las citoquinas y moléculas de adhesión van a generar hiperplasia e hipertrofia de los sinoviocitos A
(macrófagos) y B (fibroblastos). Lo anterior genera alteraciones vasculares que potencian la llegada de células
inflamatorias que condicionan la formación de nódulos y granulomas que comprometen la función normal de
la membrana sinovial y la dirigen hacia un comportamiento invasivo que culminará en la destrucción articular.

En este proceso también se da una sobreactivación de osteoclastos que conduce a la destrucción irreversible
de la superficie articular. Es por esto, que es de gran importancia la detección temprana de la enfermedad,
para así evitar estas complicaciones.

La AR tiene un periodo de ventana terapéutico, si la enfermedad se trata en el primer año e idealmente en los
primeros 6 meses, se puede inducir remisión de la enfermedad, sin episodios recurrentes ni secuelas. Estos
pacientes que entran en remisión, se pueden mantener incluso sin tratamiento, pero deben mantener un control
crónico de su enfermedad.

El daño estructural de la AR se caracteriza por:

• Pérdida del cartílago con erosiones óseas.

• Deterioro progresivo funcional y anatómico.
• Daño articular irreversible y aditivo.
• Disminución del espacio articular en las radiografías (evidencian la pérdida de cartílago articular).
• Crepitación a la examinación, producto de la pérdida de cartílago o la irregularidad del mismo.
• El dolor crónico refractario a tratamiento antiinflamatorio y que se manifiesta sin inflamación visible ni
elevación de los reactantes de fase aguda, es producto de las secuelas de la enfermedad.

EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD

La membrana sinovial sana está compuesta por una única capa de sinoviocitos, tiene una buena composición
de cartílago y un espacio articular lleno de líquido sinovial tipo 1 (claro y filante) idóneo para el correcto
funcionamiento de la articulación. Tal y como se puede apreciar en la imagen de la izquierda.
 MEDICINA INTERNA II HOSPITAL MÉXICO

En la imagen del centro se puede ver cuando la membrana sinovial comienza a crecer, debido a los estímulos
inflamatorios. También se da una neoformación de vasos que alimenta el crecimiento de la membrana y
favorece la llegada de más células inflamatorias (células B, células T, neutrófilos y macrófagos) que potencian
la destrucción del cartílago.

Este proceso conduce a la formación de las vellosidades sinoviales, también conocido como “pannus” que
corresponde a una membrana hipertrófica que genera la destrucción articular, tal y como se aprecia en la
imagen de la derecha. Este estado es lo que se busca evitar con la detección y el abordaje temprano de la
enfermedad, que puede que no revierta la articulación a su estado basal, pero mientras no hay erosión ni
destrucción del cartílago, la articulación funciona perfectamente.

En esta radiografía se puede apreciar la pérdida de cartílago y las evidentes erosiones óseas.

A nivel clínico, este proceso inflamatorio clásico de la

enfermedad se evidencia como sinovitis, tal como se puede
apreciar en la imagen de la derecha.

NOTA: La AR en la mano puede afectar la muñeca, las

articulaciones metacarpofalángicas y las interfalángicas
proximales, pero nunca las interfalángicas distales!
 MEDICINA INTERNA II HOSPITAL MÉXICO

EXPLORACIÓN DEL PACIENTE

Inicialmente vamos a realizar la inspección:

• Pedirle al paciente que nos muestre las manos.

• Indicarle que cierre la mano y haga puño (la incapacidad de
realizar un cierre completo del puño evidencia el proceso
inflamatorio de la enfermedad).
• Pedirle al paciente que nos muestre el puño de frente para
evaluar el espacio interdigital (entre nudillos), si se ve aplanado
o abultado, se trata de una clara inflamación de las
articulaciones metacarpofalángicas.
• En pacientes con una evolución crónica de la enfermedad, la
destrucción ósea puede generar subluxación de las
articulaciones, que se evidencia como desviación (usualmente
cubital) de la mano y se palpa indurado.

ARTRITIS REUMATOIDE TEMPRANA

Corresponde al cuadro de inflamación articular y dolor de 6 o más

semanas de evolución, con un compromiso poliarticular (> 3 articulaciones) simétrico (que seas simétrico no
quiere decir que afecte exactamente las mismas articulaciones de ambos lados, sino que afecta ambas
manos).

La AR también se va a caracterizar por la presencia de rigidez matutina de > 30

mins (tiempos < a 30 mins orientan más hacia una OA). Hay compromiso de MCF
o MTF con dolor a la prueba del apretón (imagen de la derecha).

Los pacientes con AR también pueden presentar síntomas sistémicos como

fatiga, fiebre o pérdida de peso. Además, va a existir una elevación de
marcadores de inflamación (PCR y VES) y puede existir alteraciones
hematológicas como Leucocitosis, anemia o trombocitosis.

Con respecto a los marcadores inmunológicos, por lo general hay Factor

Reumatoide (FR) + y Péptido Cíclico Citrulinado (CCP) +. En algunos pacientes hay
ANAs + debido a la misma AR o por asociación a una enfermedad de Sjögren.

Recordar que no siempre debe estar + el FR y el CCP + para que sea AR, hay AR seronegativas!! Esto es
PREGUNTA DE EXAMEN!!!

En cada cita a los pacientes con AR se les pide Hemograma completo (descartar anemia o leucocitosis),
reactantes de fase aguda, PFH y PFR (debido a la toxicidad generada por los fármacos que utilizan), perfil de lípidos
(debido al riesgo cardiovascular) y un EGO (producto de la inmunosupresión generada por los tratamientos).

CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN

Estos no se utilizan para realizar diagnóstico de AR, se usan para estudios clínicos donde se desean incluir
exclusivamente a pacientes que 100% seguro padecen la enfermedad.
 MEDICINA INTERNA II HOSPITAL MÉXICO

El diagnóstico es mayoritariamente clínico y lo mejor que se puede hacer en caso de una fuerte sospecha, es
tratarlo, para así evitar cambios y desenlaces irreversibles de la enfermedad.

MANIFESTACIONES ARTICULARES DE LA AR

Los quistes sinoviales usualmente contienen líquido sinovial. Estos

Quiste Sinovial
se pueden drenar, pero sería una medida a corto plazo, ya que
se vuelven a hacer.

En la imagen además se puede apreciar como la misma

inflamación compromete el tendón del músculo extensor de los
dedos (genera una caída de los dedos, como se aprecia en la
imagen en el 4to y 5to dedo).

Dentro de las deformidades comunes se encuentran las

contracturas en flexión y las subluxaciones.

A nivel de la mano se presentan los dedos en cuello de cisne (hiperextensión de la IFP + hiperflexión de la IFD),
dedos de botoneros (hiperflexión de IFP + hiperextensión de IFD) y pulgar en Z. En las imágenes de abajo se
aprecia a la izquierda los dedos en cuello de cisne y a la derecha los de botonero (Boutoniere).

En las rodillas podemos tener Genus Varus

o Genus Valgus. Y en los pies puede haber
Pie plano valgo, Hallux Valgus o Dedos en
garra (estos últimos producidos por la
caída del arco plantar anterior). La misma
caída del arco plantar genera un apoyo
anormal del pie que genera
hiperqueratosis anteriores).

Los dedos en cuello de cisne aparecen en

AR y en LES, ya que a este nivel el compromiso no es tanto articular, sino tendinoso.

Pulgar en Z + Los dedos en cuello de cisne o en Boutoniere son reversibles

Desviación cubital cuando se les aplica presión. Una vez se retira la presión
estos vuelven a su posición atípica.

A la hora de explorar las rodillas de una paciente con genu

varo o genu valgo va a existir inestabilidad producto de la
destrucción ósea a ese nivel, dando así una prueba de
Bostezo +.
 MEDICINA INTERNA II HOSPITAL MÉXICO

Otros hallazgos un poco menos frecuentes son los Quistes de

Baker que corresponden a acúmulos de líquido que se
consolidan y abarcan la fosa poplítea y en algunas
ocasiones pueden llegar a disecar el gastrocnemio.

Los quistes de Baker son dolorosos y limitan el arco de

movimiento de la rodilla ya que impiden la flexión completa
de la misma. Estos se pueden drenar, pero al igual que en los
quistes sinoviales, se van a volver a hacer. Por esto la solución
definitiva es quitarlos de forma quirúrgica.

MANIFESTACIONES EXTRAARTICULARES DE LA AR

A nivel cardiaco puede haber pericarditis, aterosclerosis prematura, vasculitis y nódulos, en el caso de estos
últimos, para mala suerte del paciente si se crean en el sistema de conducción cardiaca, el paciente puede
cursar con arritmias.

En pulmón puede ocurrir un derrame pleural, afección intersticial (EPID), nódulos pulmonares (usualmente
asociados a tratamiento) y vasculitis. Típicamente, el tratamiento agresivo de la AR puede mitigar y suprimir las
afectaciones pulmonares como la EPID.

En la piel pueden haber nódulos reumatoides, fragilidad capilar (equimosis y úlceras a repetición) y vasculitis
(púrpura palpable). A nivel neurológico pueden cursar con neuropatía periférica, atrapamiento de nervios
(frecuente presencia de Sd de túnel carpal) y mielopatía cervical (debido a una compresión medular producto
de una subluxación de la articulación atlanto-axoidea).

Como se mencionó al inicio, existen alteraciones hematológicas como anemia, trombocitosis, leucocitosis y
puede aparecer un fenómeno conocido como Síndrome de Felty (Artritis + Esplenomegalia + Neutropenia). Los
pacientes con Síndrome de Felty por lo general deben ser esplenectomizados.

El compromiso también involucra el hueso ya que son pacientes con mayor prevalencia por desarrollar
osteopenia u osteoporosis. Además se puede afectar el ojo y que los pacientes cursen con queratoconjuntivitis
seca (presente en 11-15% de los pacientes), escleritis, epiescleritis (<1%) o escleromalacia perforans. Aquellos
pacientes con compromiso ocular se ven altamente beneficiados con el uso de MTX y esteroides.

A nivel renal pueden cursar con amiloidosis, especialmente aquellos pacientes con AR muy severa. La
amiloidosis por AR es una de las causas de Insuficiencia Renal Crónica con riñones agrandados.

Nódulo Reumatoide
Epiescleritis
Nódulos Pulmonares
 MEDICINA INTERNA II HOSPITAL MÉXICO

DATO: los nódulos reumatoides NO malignizan, sin embargo, los pacientes con AR tienen mayor riesgo de
desarrollar un proceso neoplásico.
Escleromalacia Perforans

De todas estas manifestaciones

extraarticulares, podemos
concluir que la AR ES UNA
ENFERMEDAD SISTÉMICA. Esto es
PREGUNTA DE EXAMEN!!!
Compresión medular por
subluxación atlanto-axoidea

PRUEBAS DE LABORATORIO

NO existe prueba que confirme el diagnóstico, sin embargo, hay múltiples pruebas que nos orientan como al
CCP y el FR, así como la elevación de los reactantes de fase aguda (PCR y VES). Tanto la PCR como la VES
permiten realizar un seguimiento de la evolución de los pacientes.

Los pacientes con AR también pueden cursar con disminución de la albúmina (que se puede considerar
también como un marcador inflamatorio).

Factor Reumatoide: tiene una sensibilidad del 85%. Los títulos altos de FR reflejan severidad y dificultad para
manejo de enfermedad. En algunos casos, títulos extremadamente altos de FR ponen en mayor riesgo al
paciente de cursar con una complicación muy rara llamada Vasculitis Reumática (esta asocia neuropatía
periférica, úlceras, entre otras).

Los niveles de FR no se controlan de forma seriada, ya que no tienen valor para el seguimiento de la
enfermedad. Si se encuentran positivos, así se van a mantener por el resto de la enfermedad.

Péptido Cíclico Citrulinado: este es más específico (hasta 95%) y de igual forma, los títulos altos asocian mayor
gravedad de la enfermedad.

Existen diversas enfermedades que cursan con FR positivo, tal como la Endocarditis bacteriana, Sífilis, Lepra,
Tuberculosis, CMV, enfermedades parasitarias, Sarcoidosis, etc. Por otra parte, existen condiciones como la
enfermedad periodontal que asocia títulos muy elevados de CCP.

Un factor como el fumado puede elevar tanto los valores de FR como los de CCP. Este además, empeora el
pronóstico de la enfermedad ya que aumenta la resistencia a los fármacos, aumenta la agresividad de la
enfermedad y aumenta aún más el riesgo cardiovascular.

RADIOLOGÍA

De igual forma, no son diagnósticas, pero pueden ser auxiliares. Permiten valorar el curso de la enfermedad y la
respuesta del tratamiento o requerimientos quirúrgicos. Lo ideal es realizar estudios de imagen al diagnosticar la
enfermedad y en el curso de la misma realizar otros, ya que esto permite comparar la evolución o la respuesta
terapéutica.

Dentro de los hallazgos característicos a nivel de radiografía vamos a tener:

• Erosiones óseas distales • Aumento del volumen periarticular

 MEDICINA INTERNA II HOSPITAL MÉXICO

• Derrames articulares • Desalineamiento

• Disminución simétrica del espacio articular • Osteoporosis yuxtaarticular

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

La Primera línea corresponde a los AINES (selectivos y no selectivos) como Ibuprofeno, Sulindaco, Celecoxib,
Etoricoxib, etc. Los AINES se utilizan junto con MTX y esteroides. Los esteroides son utilizados a dosis bajas en el
abordaje inicial, con el fin de disminuir la inflamación, ya que estos se buscan desescalonar hasta finalmente
retirarlos. Lo ideal es dar las dosis más bajas por la menor cantidad de tiempo posible.

El abordaje inicial agresivo tiene como principal objetivo evitar la progresión o el desarrollo de erosiones que
van a culminar en daños irreversibles a nivel articular.

En los casos de crisis muy severas de actividad de la enfermedad se pueden utilizar pulsos parenterales de hasta
25-30 mg de Prednisona * 10 días y luego ir desescalonando.

Fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (DMARDs): estos corresponden al pilar del

tratamiento, donde la piedra angular es el Metotrexato. Los antipalúdicos como la Hidroxicloroquina (Plaquinol)
es de gran utilidad y se considera “el mejor amigo del MTX”.

Otro fármaco altamente utilizado y de igual efectividad en monoterapia (como el MTX) es la Leflunomida
(ARAVA). Otro fármaco altamente efectivo, pero que suele asociar grandes intolerancias es la Sulfasalazina.

El abordaje puede ser diverso, desde pacientes que se encuentran en monoterapia con MTX hasta pacientes
donde se da terapia triple (para casos refractarios y severos) con MTX o Leflunomida + Hidroxicloroquina +
Sulfasalazina.

Siempre que se usa MTX o Leflunomida, en conjunto se usa Ácido Fólico. Esto para evitar el compromiso
hematológico y el desarrollo de úlceras orales.

El uso de Ciclosporina se limita a pacientes embarazadas, que claramente no pueden utilizar MTX. Además,
existen casos muy esporádicos de pacientes resistentes a los tratamientos típicos y que por alguna razón no
pueden usar fármacos biológicos que responden de buena manera a Azatioprina (se usa más en LES que en
AR).
 MEDICINA INTERNA II HOSPITAL MÉXICO

Tratamientos Biológicos

Existen diferentes opciones como:

• Inhibidores de TNF: Infliximab, Etanercept, Adalimumab, etc.

• Anti IL-1: Anakinra (usado más en enfermedades autoinflamatorias de pediatría que en AR).
• Anti IL-6: Tocilizumab (SC o IM) altamente eficaz.
• Anti CD20: Rituximab, aplicado cada 6 meses. Se suele usar para el control de manifestaciones
pulmonares (EPID). Muy eficaz!

Además, existen biosimilares a todos los fármacos biológicos recién mencionados.

Fun Fact sobre el manejo Institucional de los fármacos Biológicos: a nivel institucional el primer fármaco biológico
que se aprueba (una vez se agotan todas las opciones de DMARDs) es el Tocilizumab (por costo), si fallan a esto
se aprueba algún anti-TNF, si falla a esto pueden dar Rituximab y como última opción los inhibidores de JAK.

Tocilizumab → Anti TNF → Rituximab → Inhibidor de JAK

Transcrito por Kendal Leandro. Basado en clase y presentación de la Dra. Chaverri.

Que disfruten/hayan disfrutado la semana santa!