ARTRITIS INMUNOLÓGICAMENTE

MEDIADAS:
ARTRITIS REUMATOIDEA

Dra. María Gloria Rivero

PBE1
Módulo Osteoarticular
 ARTRITIS REUMATOIDEA

Es una enfermedad inflamatoria autoinmune

Poliarticular
Afecta articulaciones diartrodiales (con
sinovial) resultando en erosión,
deformidad y destrucción articular
Puede comprometer otros órganos
(sistémica)
ARTRITIS REUMATOIDEA
 ARTRITIS REUMATOIDEA:
Datos epidemiológicos

Prevalencia es aprox 1% de la población

(varía en distintos lugares del mundo)
Mujer>hombre (3:1)
Puede aparecer a cualquier edad
Pico máximo entre 35-45 años
 ARTRITIS REUMATOIDEA
Criterios de clasificación de la ACR
1. Rigidez matinal de 1 hora o más de duración
2. Artritis de 3 o más articulaciones
3. Artritis de las manos
4. Artritis simétrica
5. Nódulos reumatoideos
6. Factor reumatoideo positivo
7. Cambios radiográficos típicos de AR en manos
y carpo.
Los criterios 1-4 deben estar presentes al menos 6
semanas, para ser clasificado como AR se deben
cumplir al menos 4 criterios.
 ARTRITIS REUMATOIDEA:
Patogenia multifactorial

En un sujeto predispuesto (factores

genéticos y hormonales)
Ante la presencia de un factor
desencadenante
Se inicia una respuesta autoinmune
 ARTRITIS REUMATOIDEA: Patogenia
Factores genéticos

CPA
Confieren
susceptibilidad: HLA clase II
b a
Epitope b a
HLA DR4 compartido Antígeno
(algunos alelos)
Receptor del
LT
HLA DR1 L T o TCR
(Epitopo
compartido)
ARTRITIS REUMATOIDEA: Patogenia
Factor desencadenantes ¿infección?
Factor desencadenante es desconocido
Teorías sobre el rol de agentes
infecciosos como iniciadores de la
enfermedad:
Virus: Epstein Barr, Parvovirus, herpes virus,
rubeola, HTLV-1.
Bacterias (Campylobacter, Yersinia,
Salmonella), Mycoplasmas, Mycobacterias.
 ARTRITIS REUMATOIDEA: Patogenia
Eventos inmunológicos
Cél dendríticas y Macrófagos procesan el
antígeno y lo presentan al LT
cooperan con la activación de clonas de
LB células plasmáticas
autoanticuerpos (FR, anti-antígenos
celulares, anticolágeno)
produce citoquinas (IL-2, IL-4, INF
gamma) activan al macrófago
que produce IL-1 y TNF alfa
 NEUTROFILOS
MONOCITOS/
LINFOCITOS

Aumento de Aumento influjo

expresión MA PMN, LT y B

MACROFAGO/ FIBROBLASTO/
SINOVIOCITO A IL-1
SINOVIOCITO B
TNF a

IL-10
IL-6
FGF
IL-6 Metaloproteasas
GM-CSF Prostaglandinas
Complemento
Inflamación en el medio sinovial
(activación del C, coagulación, kalicreínas)
+
Acción de citoquinas y productos de los
sinoviocitos tipo B (metaloproteasas, PG,
FGF) +
Acción del PMN y sus enzimas

Produccion de fibrina
Estimulación de fibroblastos y proliferación sinovial
Angiogénesis
Destrucción del cartílago
Activación de los osteoclastos del hueso yuxta-articular
AR: Artroscopía (producción fibrina)
AR: Compromiso articular
AR: Deformidad en manos

Deformidad en cuello Deformidad en Bouttoniere

de cizne
AR: Subluxación atlanto-axoidea
AR: Sinovial reumatoidea
AR: Sinovial reumatoidea
Valor de radiología en estudio de
poliartritis
Dentro de las imágenes la radiología
simple sigue siendo un recurso muy útil
•Los cambios radiológicos raramente
ocurren durante los periodos iniciales
de las enfermedades poliarticulares
crónicas.
•A más agudo y reciente el proceso,
menos valor de la radiología simple.

Ecografía y RMN.
Dos principios semiológicos

Analizar el tipo de lesión radiográfica,

que puede ser característica de
determinada afección.
Analizar la localización selectiva de las
alteraciones, que también puede
caracterizar determinada enfermedad.
Valor de radiología en estudio de
poliartritis
Tumefacción de partes blandas (sí es
temprano)
Signos a nivel de mineralización
Signos a nivel de espacio articular
Estrechamiento o pinzamiento de la luz
Erosiones
Depósito de cristales con calcio
Defectos en alineación
AR: Radiología
AR: Radiología
AUTOANTICUERPOS
Marcadores de enfermedad
Patogénicos
Epifenómenos
Ausencia de enfermedad autoinmune
Individuos normales
Neoplasias
Infecciones
Inducidos por drogas
Preceder por años a la enfermedad
FR
 Autoanticuerpo contra el Fc de la IgG
Moderadamente sensible (<< al comienzo de
la enfermedad)
Poco específica

Enfermedad Porcentaje Enfermedad Porcentaje

A. Reumat. 70-80% Lepra 25%
S. Sjögren 85% Tuberculosis 25%
Crioglobul 85% Cirrosis 25%
Endocard. 40% Otras ETC 25%
Fibr. Pulm. 30-50% Sanos>40 5-25%
 Anti-CCP: historia
En 1979 se identificaron Ac altamente
específicos de AR llamados AKA
(Antikeratina).
El target antigénico de estos Ac es la
Filagrina.
Luego se demostró que la única filagrina
reconocida por lo AKA era la Filagrina
citrulinada.
La citrulinización altera las cargas
proteicas, cambiando su conformación
terciaria y sus propiedades antigénicas
Anti-CCP
Anti-CCP
ELISA 1era generación (usa el epitope
relevante de la filagrina citrulinada).
Sensibilidad 65-70%
Especificidad 85%
ELISA 2da generación (usa péptido
sintético)
Sensibilidad 65-70%
Especificidad 96-98%
ELISA 3era generación (sin ventajas
respecto al de 2da).
Anti-CCP

Sensibilidad es similar al FR
Mayor especificidad (90-96%), muy baja
prevalencia en sanos (1%).
Puede preceder al FR en AR inicialmente
seronegativas (útil en Artritis de Inicio).
En general acompaña al FR en la AR
seropositiva, sí tiene valor pronóstico.
Predice enfermedad erosiva y daño artic
progresivo.
Anti-CCP
Útil para diferenciar AR de
Síndrome de Sjogren Primario
LES
Infecciones por Hepatitis virales
En pacientes con Artritis Indiferenciada, la
positividad de Anti-CCP predice evolución
a AR.
En AR de reciente inicio pronostica
enfermedad erosiva, más agresiva y con
más compromiso extraarticular.
AR: Manifestaciones extraarticulares
Nódulo reumatoideo
AR: Manifestaciones extraarticulares
Nódulo reumatoideo
Nódulo reumatoideo: Anatomía
patológica
AR: Manifestaciones extraarticulares
Vasculitis reumatoidea
Artritis temprana= mejor chance terapéutica
“ventana de oportunidad”
Criterios EULAR-ACR
TRATAMIENTO DE LA AR

“De la terapia empírica a la

terapia target”
 Agentes biológicos aprobados para
AR
BLOQUEANTES DEL TNF-a.
 ETANERCEPT
 INFLIXIMAB
 ADALIMUMAB
INHIBIDOR DEL LA SEÑAL
COESTIMULATORIA.
 ABATACEPT
INHIBIDOR DE LA ACTIVIDAD LB.
 RITUXIMAB
INHIBIDORES DE IL.
 IL1: ANAKINRA
 IL6: TOCILIZUMAB
 Conclusión

Los avances en el conocimiento de la

patogenia han sido acompañados de la
introducción de nuevas y efectivas
terapias para la AR.
Estas terapias, debido a su alto costo ,
tienen actualmente indicaciones precisas
para su uso, ya que un número importante
de pacientes obtiene mejoría con otras
drogas modificadoras de enfermedad
(MTX, otras).
GRACIAS