Grupo 3 Radiología y Medicina Física II

Dr. Patxi Rosales 19-11-20

TEMA 20-21. PROTECCIÓN RADIOLÓGICA I

OBJETIVOS DE LA CLASE:

1. Conocer los fundamentos básicos de la protección radiológica y su aplicación en el

ámbito sanitario.

2. Conocer los aspectos básicos de la legislación europea y española.

1. Principios básicos de la protección radiológica

En 2013 aparece una nueva directiva, que dice que vamos a tener que adecuar parte de
nuestros límites de dosis, dándole un gran cambio sobre todo a la protección del paciente. A
día de hoy tenemos esta directiva que no se ha traspuesto todavía (debería estarlo desde el 6
de febrero de 2018) en casi ningún país Europeo.

Hasta el momento, en España, el Real Decreto 783/2001, de 6 de julio, era el que aprobaba el
Reglamento sobre protección sanitaria contra radiaciones ionizantes, la base legal para la
protección radiológica (justificación). Sin embargo, el 18 de octubre del 2019 se ha aprobado la
última modificación que ya ha entrado en vigor. Por lo tanto, a día de hoy solo tenemos en
vigor la ley de justificación de pruebas radiológicas (no es la misma que la que debería haber
entrado en vigor en febrero del 2018, está es específica sobre la justificación radiológica).

Se aplican en todos los usos de radiación ionizante (no solo en el ámbito sanitario):

 Justificación
 Optimización (criterios ALARA).
 Limitación de dosis (y de personas expuestas):
La comisión internacional de protección radiológica, que tiene su sede en Estados
Unidos, marca unas pautas cada 20 años aproximadamente y da unos plazos para
adaptarlas al nuevo marco legal.

1.1. JUSTIFICACIÓN

 La radiación no es algo inocuo. La doctrina oficial indica desde la radiación 0 se pueden

producir daños (por ejemplo un cáncer).
 Siempre ha de haber un beneficio neto. Por lo que los beneficios que produce una
radiación deben superar siempre a los daños. Si le estamos dando un riesgo, la
legislación obliga a que el beneficio sea mayor (diagnóstico lo más correcto posible,
tratamiento adecuado…). De no ser así, sería ilegal.
 Legislación específica: REAL DECRETO 601/2019, de 18 de octubre, sobre justificación
del uso de las radiaciones ionizantes para la protección radiológica de las personas con
ocasión de exposiciones médicas. Además de por motivos filosóficos o éticos, esto está
descrito en la ley. Si un profesional solicita una prueba no justificada puede ser
denunciado. Anteriormente estaba vigente el Real Decreto 815/2001.

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 1.1.1. Fundamento básico:

 Todas las exposiciones médicas deberán justificarse previamente, teniendo en

cuenta, los objetivos específicos de la exposición y las características de cada
persona afectada. Recomendación del profesor: en la urgencia hay que tomar
decisiones rápidamente: se pide la prueba, pero al día siguiente, en frio, debería
analizarse el caso retrospectivamente para saber cómo actuar en situaciones
similares.
 Las exposiciones médicas deberán mostrar un beneficio neto suficiente, teniendo
en cuenta los posibles beneficios diagnósticos y terapéuticos que producen,
incluidos los beneficios diagnósticos y terapéuticos, los beneficios directos para la
salud de una persona y para la sociedad, frente al detrimento personal que pueda
causar la exposición, debiendo considerarse siempre la eficacia, los beneficios y los
riesgos de otras técnicas alternativas disponibles que se tengan.
 Los criterios de justificación de las exposiciones médicas deberán constar en los
correspondientes programas de garantía de calidad de las Unidades asistenciales
de Radiodiagnóstico, Radioterapia y Medicina nuclear, así como de otras unidades
que realicen procedimientos de radiología intervencionista, y estarán a disposición
de la autoridad sanitaria competente, a los efectos tanto de auditoría como de
vigilancia.

1.1.2. Responsabilidad:
Tanto el prescriptor como el profesional sanitario habilitado (el especialista que
posee la última palabra respecto a la realización de la prueba) deberán involucrarse en
el proceso de justificación al nivel adecuado a su responsabilidad en cada fase del
proceso asistencial, en el ámbito de las propias competencias profesionales y en
aplicación.

1.1.3. Decisión final:

La decisión final de la justificación quedará a criterio del profesional sanitario
habilitado (especialista: radiólogo, oncólogo radioterápico, radiólogo intervencionista,
etc). La mejor solución para evitar conflictos es la existencia de protocolos. Además ha
de haber programas de garantía de calidad de las unidades asistenciales.
1.1.4. Investigación médica y biomédica
Las exposiciones médicas para investigación médica o biomédica deberán ser examinadas por
un comité ético, formado de acuerdo con los procedimientos establecidos en el Real
Decreto 1090/2015, de 4 de diciembre, por el que se regulan los ensayos clínicos con
medicamentos, los Comités de ética de la investigación con medicamentos y el registro
español de estudios clínicos.

1.1.5. Prácticas especiales

Aquí es donde la legislación va a dar una vuelta de tuerca importante.

En las exposiciones médicas en la infancia, las que formen parte de un programa de

cribado sanitario o las que impliquen altas dosis al paciente, lo que puede ocurrir en
algunas prácticas de radiología intervencionista, medicina nuclear, tomografía
computarizada y radioterapia, se emplearán los equipos médico-radiológicos y las
técnicas necesarias.

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 1.1.6. Embarazadas:
En la exposición a radiaciones ionizantes de la mujer en edad de procrear se le
preguntará, inmediatamente antes de la realización de la misma, si está embarazada
o en período de lactancia. Si el embarazo no puede excluirse, dependiendo del tipo de
exposición y especialmente si están implicadas la región abdominal y la pélvica, se
prestará especial atención a la justificación, sobre todo la urgencia, y a la
optimización de la técnica, teniendo en cuenta el nivel de riesgo tanto para la mujer
como para el feto.
Típico ejemplo en el que sí que se realizaría: politraumatismo en embarazada por
accidente de coche. Si no se realizasen, el resultado seguramente sería peor.
De todas maneras en radiodiagnóstico las dosis que recibe el feto no son demasiado
altas, por eso no está justificado el aborto por la realización de dichas prácticas. En
cambio en medicina nuclear hay una variabilidad muy grande en función del isótopo y
la técnica utilizada. En radioterapia, es muy perjudicial.
En el caso de gestantes sometidas a procedimientos diagnósticos o terapéuticos con
radiaciones ionizantes que afecten a la región pelvicoabdominal será perceptiva la
estimación de la dosis en útero, que se recogerá en un informe dosimétrico que
constará en la historia clínica.

1.1.7. Protección de personas en contacto con pacientes con radionucleidos

En las personas que realicen procedimientos de radiología intervencionista, se establecerán

restricciones de dosis para las exposiciones de las personas cuidadoras de los pacientes
que estén o hayan sido sometidos a diagnóstico o tratamiento médico. Así mismo, el
personal sanitario habilitado o persona en quien delegue proporcionará al paciente o a
su representante información escrita sobre los riesgos de las radiaciones ionizantes
para las personas que pueden estar con el paciente como consecuencia de su
proximidad, y las adecuadas instrucciones, también por escrito, con objeto de
restringir las dosis de estar personas, hasta donde sea razonable.

Más otras cuestiones, a desarrollar en otros decretos, como…

- Responsabilidades del profesional sanitario (genéricos y específicos)
- Formación en protección radiológica (más extensa y de más profesionales)
- Registro y análisis de procedimientos
- Equipos
- Registro de dosis a paciente y estimación de dosis a la población

Existe un folleto (imagen siguiente página) con información para médicos y

prescriptores de pruebas de radiodiagnóstico y medicina nuclear en el paciente
pediátrico, hay tablas en las que se compara la radiación de distintas pruebas frente a
una placa de tórax. Solo le interesa que lo conozcamos de manera orientativa. A
continuación ejemplos que se expusieron en clase:
 TC torácico equivale a aproximadamente 400 placas de tórax. Significa que un
escáner daría más información que la placa. Aunque si es necesario se pedirá.

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  Una placa de cadera equivale a 15 placas
de tórax
 Un enema opaco a 350 placas de tórax
Moraleja: “si no necesitas la información de la
prueba, pide una placa” (de manera moral
pero también legalmente); hay que optimizar
la exposición radiológica.
Tenemos que tener en cuenta cuál es nuestro
objetivo y si necesitamos hacer un TC por
mucha radiación que tenga lo hacemos, eso sí,
siempre que esa radiación se optimice y se
consiga la mínima radiación posible. Esto es, si
se necesita, ser realizará sin problema.
En las tablas también aparece la equivalencia
de cada prueba con el periodo equivalente de
radiación de fondo que recibimos
diariamente.
- Placa de tórax: 3 días
- TC de tórax: 3’6 años
Antes de pedir una prueba tenemos que
asegurarnos de que esté justificada y para eso
hay diferentes guías creada por diferentes
comunidades.

Preguntas claves antes de pedir una práctica radiológica:

Los profesionales deberían cuestionarse esto antes de pedir pruebas radiológicas diagnósticas:

 ¿Aporta la exploración información adicional en el proceso diagnóstico?

 ¿Es necesaria esta información? ¿Es necesaria ahora?
 ¿Sólo la puedo obtener utilizando radiaciones ionizantes? Quizás pueda ser útil una
ecografía o un RMN. En el servicio de pediatría de Basurto se pidió tener más a mano
ecógrafos con el fin de limitar la radiación en niños.

2.2 OPTIMIZACIÓN

2.2.1 Criterio ARALA

Las dosis individuales, el número de personas expuestas y la probabilidad de que se

produzcan exposiciones potenciales, deberán mantenerse en el valor más bajo que sea
razonablemente posible, teniendo en cuenta factores económicos y sociales.

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 Es decir, una práctica (estando ya justificada) debe realizarse con la menor dosis
posible, que no debe ser la mínima; sino la mínima compatible con el éxito de la
práctica radiológica. En caso de ser una prueba diagnóstica sería aquella con la que
poder llegar al diagnóstico sin que sea necesariamente una imagen “bonita”; y en caso
de ser terapéutica, aquella que permita alcanzar el objetivo.

2.3 LIMITACIÓN DE DOSIS (Y DE RIESGO)

En ninguna legislación se establece un límite de dosis que recibe el paciente, hay niveles de
referencia. Sí existen límites para los profesionales expuestos y para el público (personas
que no sean profesionalmente expuestas ni pacientes, es decir, el que está en la sala de
espera).

 La suma de las dosis recibidas procedentes de todas las prácticas pertinentes no

sobrepasará los límites de dosis establecidos en el presente título para los
trabajadores expuestos, las personas en formación, los estudiantes y los miembros del
público, sin perjuicio de lo dispuesto en el artículo 12 de este Reglamento.
 Los principios definidos en los apartados 1 y 2 se aplicarán a todas las exposiciones a
las radiaciones ionizantes que resulten de las prácticas a que se refiere el apartado 1
del artículo 2, incluidas las exposiciones médicas. El principio definido en el punto
anterior no se aplicará a ninguna de las exposiciones siguientes:
a) La exposición de personas en el marco de su propio diagnóstico o tratamiento
médico
b) La exposición deliberada y voluntaria de personas, cuando ello no constituya
parte de su ocupación, para ayudar o aliviar a pacientes en diagnóstico o
tratamiento médico.
c) La exposición de voluntarios que participen en programas de investigación médica
y biomédica.

Es decir, hay 3 excepciones al límite de dosis, es decir, que NO tienen límite de dosis:

1. Pacientes a los que no se les aplica limitación de dosis, porque entendemos que
necesitan esas pruebas porque aportan más beneficio que perjuicio.
2. Familiares con hijo en tratamiento radiactivo (ej: yodo). Se establecen unas pautas
para estas familias y se permiten que sobrepasen los límites que se aplicarían en
situaciones normales.
3. Participantes de ensayos o proyectos de investigación, siguiendo un protocolo previo
con estimación de dosis.

3. Procedimientos operativos: distancia,

tiempo, blindaje
Se trabaja con 3 pautas/guías, en las cuales no nos vamos a
meter en detalle:

Distancia:
 Radiaciones electromagnéticas: 1/r2. Es exponencial.
Alejándose 1 m (un paso) de la fuente de radiación se

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 reduce la radiación una cuarta parte. Esto es muy práctico en radiaciones en
quirófanos.
• Radiaciones corpusculares: alcance + 1/r 2. No tienen tanta penetración, se detienen
más fácilmente (se detienen con un espesor suficiente de aire). Son más peligrosas en
caso de ingestión, puesto que se produciría un gran destrozo a escala celular.

Tiempo: es lineal, doble de tiempo de exposición = doble de dosis.

Blindaje: por ejemplo las medidas de los mandiles de plomo o paredes de hormigón gruesas
(no siempre es necesario el plomo). El plomo no es mágico, pero es muy denso, se maneja bien
y es relativamente barato. En el servicio de radioterapia de Basurto se utilizan espesores de 1-
1,5 m de hormigón.
• Según el tipo de radiación
• Según utilización

4. Radiaciones intrahospitalarias
Dentro del hospital se emplean radiaciones α, β y γ.
Hasta hace poco no había α pero se ha empezado a
usar Radio 223 que tiene emisor α.

- Las radiaciones α se paran con papel, en el aire,...

tiene poca capacidad de penetración. Sin embargo,
si se ingieren o se inhalan son muy peligrosas. Hay
que prevenir los daños que pueden causar estas
radiaciones
- Para frenar las radiaciones β hay que emplear algo
más pesado (ej: plástico). Se utilizan sobretodo en
medicina nuclear, igual que las α.
- Las radiaciones γ o fotones hay que frenarlos con algo pesado: plomo, hormigón. Los
aceleradores lineales de Basurto tienen espesor de hasta 1’5m en la zona donde se dispara.

5. Legislación
En la pirámide legislativa de protección radiológica a medida que ascendemos la
obligatoriedad de cumplimiento aumenta.

Así las recomendaciones, normas y guías de seguridad no son obligatorias, pero sí que se
recomiendan. Son por ejemplo protocolos de físicos americanos, ICRP, guías de seguridad del
CNS (consejo de seguridad nuclear). Cuando se publica una nueva actualización de las pautas
de protección radiológica, se incorpora a la directiva de la Unión Europea. Posteriormente la
Unión Europea da un plazo para incorporar dichas prácticas. Por lo que, lo que dice la ICRP,
tarde o temprano tiene una aplicación técnica/legal. Tiene la ventaja de que, si por ejemplo tú
haces un estudio de cálculo de blindajes para un acelerador siguiendo alguna de estas guías de
referencia de protección, el consejo de seguridad nuclear no te pondrá ninguna pega. La ICRP
y la OMS, sobre todo, tienen muchas pautas sobre todo para los clínicos (orientado al uso
radiológico en personas).

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Después de ese nivel, tenemos las órdenes ministeriales, los reglamento decretos y las leyes;
todos ellos de obligado cumplimiento. Dentro de estos se encuentran los reales decretos
sobre protección sanitaria, sobre justificación de usos y criterios de calidad, de
radiodiagnóstico, medicina nuclear y de radioterapia. Son los que marcan la normativa de
protección radiológica en España.

Las autoridades reguladoras son el Consejo de seguridad Nuclear (se ocupa de la protección
ocupacional y del público y parte del control de calidad del equipamiento), el único
competente en protección radiológica, y el ministerio de sanidad y comunidades autónomas,
que tiene competencias en las dosis por paciente y en los programas de garantía de calidad.

Para dirigir una intervención en la que se usen radiaciones ionizantes o para usar aparatos que
las utilicen, hay que tener una acreditación del Consejo de seguridad Nuclear.

5.1 REAL DECRETO

El real decreto 783/2001, de 6 de julio, por el que se apruebe el reglamento sobre

protección sanitaria con radiaciones ionizantes es la norma básica en materia de
protección radiológica. BOE 26 julio 2001.

1. Es la norma básica en materia de protección radiológica

2. Se aplica a todos los usos de la radiación ionizante (medicina, industria, etc)
3. Regula prácticamente todos los aspectos de dicho uso

i. Justificación, optimización y limitación de dosis para prácticas

Sanciona legalmente los 3 principios básicos y establece los límites de dosis para los
diferentes grupos de personas. Además, establece dos categorías de trabajadores
profesionalmente expuestos.

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 Grupo Limite E Limite Ht (mSv/año)
(mSv/año)1
Trabajadores prof. Expuestos categoría 100 en 5 años, 150 cristalino*
A 50/año 500 piel
500 extremidades
Trabajadores prof. Expuesto categoría B 6 3/10
Público 1 1/10
* La dosis en cristalino se va a bajar a 100 mSv por 5 años, es decir que como máximo
se pueden recibir 20 msv al año, ya que se ha visto un aumento de las opacidades en
cristalino con mayor riesgo de catarata de muchos medic@s y enfermer@s de servicios
intervencionistas, que no se podía atribuir únicamente a la edad.

Los trabajadores de categoría A son los más expuestos o potencialmente más

expuestos como el personal de hemodinámica, angio, medicina nuclear,
electrofisiología y cirugía vascular. Los de categoría B son el resto, como quirófanos
convencionales o el servicio de radioterapia (estás fuera del búnquer). Por último, en el
público se incluye a personal que prácticamente no están expuestos y son por ejemplo
aquellos médicos que realizan una guardia al mes, o un celador que lleva a un paciente
al servicio de radiología.

Establece los límites de dosis para personas en formación y estudiantes. También

establece consideraciones para el embarazo y la lactancia(MN). No hay obligación de
avisar, ya que este reglamento es de rango inferior al de la ley que regula el derecho a
la intimidad. En el caso de que se avise de embarazo, se activa un protocolo con
restricciones específicas.

Art 21. “… en el caso de las mujeres, la necesidad de efectuar rápidamente la

declaración de embarazo y notificación de lactancia, habida cuenta de los
riesgo de exposición para el feto, así como el riesgo de contaminación del
lactante en caso de contaminación radiactiva corporal”.

ii. Principios Fundamentales De Protección Operacional De Los Trabajadores

Expuesto, Personas En Formación Y Estudiantes Para La Ejecución De Las
Prácticas

Establece la clasificación de las zonas. Hay zonas vigiladas (color gris) y otras de acceso
prohibido (color rojo). Las aspas representan radiación externa, mientras que el
punteado de fondo señala contaminación.

También fija pautas de aplicación de protección radiológica y establece las líneas

generales de la vigilancia del ambiente de trabajo y la vigilancia individual (historiales
médicos y dosimétricos). Por ejemplo los de categoría A tiene que hacerse un examen
médico específico de vigilancia de los efectos de las radiaciones anual, a diferencia de
los de la B.

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6. Criterios de calidad
Decretos de garantía de calidad:
- De obligado cumplimiento
- Afectan a todo el proceso (criterios clínicos, mantenimiento, formación, etc.)
- Exige la evaluación de indicadores y el mantenimiento de registros
- Su cumplimiento está sujeto a inspección

6.1. RADIODIAGNÓSTICO

1. El objetivo es el cumplimento de los 3 principios básicos.

2. Tiene que lograr calidad de imagen diagnóstica con la menor dosis posible
3. Control de calidad de equipos desde su adquisición (todo equipo tiene que estar
registrado y haber pasado unos controles previos, es ilegal que un comerciante te
venga a dejar una máquina para usarla de prueba)
4. Garantizar una adecuada formación del personal.
5. Además, evalúa la dosis y la calidad de imagen.

Protección del paciente – Niveles de referencia

Para valorar la dosis del paciente se utilizan los niveles de referencia.
 Los pacientes no tienen dosis límites de radiación por lo que se establecen niveles de
referencia a partir de muestras de estudios que se sitian en el percentil 75. Así por
ejemplo si con esa dosis en una placa de abdomen se han conseguido hacer la mayoría
de las pruebas (percentil 75), mayores dosis no serían necesarias. No se basan en
ninguna estimación de riesgo y se asocian a un proceso de imagen en su totalidad, es
decir, técnica (kVp, mA, t), distancias, velocidades de sistemas película-pantalla, etc.
 Se refieren a pacientes adultos “tipo” (personas de aprox. 70 kg, mama de 5cm de
espesor en comprimido). Es decir, no podemos hacer una placa de tórax a una persona
de 130kg con la misma dosis que la que usamos para una de 70 kg, porque no veré
nada. IMPORTANTE
 Se utilizan como indicadores globales de calidad del proceso y se han de aplicar a
muestras de pacientes (no a pacientes individuales), según las indicaciones del RD de
garantía y calidad.
 Existen algunos niveles de referencia establecidos legalmente para exploraciones muy
comunes. No son LÍMITES de dosis a aplicar individualmente a pacientes.
IMPORTANTE.

Tabla 1: valores de los 90, ya no se usan

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 Ejemplo: tomamos una muestra grande de pacientes adultos “tipo” a los que se le ha
hecho una placa de tórax PA y miramos la dosis de radiación y la comparamos con su nivel
de referencia, que este caso sería 0.3. Si nos sale un nivel mayor, hay algo no se está
haciendo bien, por ejemplo, se está utilizando demasiado calidad de imagen por lo que la
dosis sube, el equipo está mal ajustado, etc. Habría que investigar qué es lo que ha
provoca que esos pacientes estén recibiendo más dosis de los niveles de referencia.
Quizás tienes un paciente de 90kg por lo que el percentil 75 usado para adultos de 70kg
no valdría y deberías de dar más dosis.

No confundir LIMITE DE DOSIS con NIVEL DE REFERENCIA (herramienta de optimización).

6.2. MEDICINA NUCLEAR:

En medicina nuclear no hay

valores de referencia en
términos de dosis sino en
términos de actividad, es
decir, tenemos unas
actividades máximas de
distintos isotopos en
diferentes prácticas.

Ejemplo: si para realizar una gammagrafía tiroidea necesitamos más de 222MBq en

muestras, eso es un indicador de que algo no va bien, puesto que lo normal es una dosis
de 222. Puede ser desde un monitor que no está bien ajustado, a no ver bien la imagen y
que por ello se aumente la dosis.

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Pregunta de una compañera: ¿Se controla la dosis acumulada que recibe un paciente? No, y no
tendría sentido hacerlo. Esto se debe a que no se puede limitar el número de exploraciones en
un paciente. Por lo que el paciente no tiene un límite de dosis máximo que pueda recibir. Lo
que sí que tiene es un historial dosimétrico, pero no con intención de limitar la dosis.

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