Monografía: Implicancias psicológicas y

emocionales del Linfoma no Hodgkin

Autor: Alejandra Romina Pereyra

Curso de Especialistas
Clínica Médica
CECLIMI
Sociedad Argentina de Medicina

Año (de inicio de curso 2020) y

Año (de entrega 2022)
Introducción

A pesar de décadas de intensa investigación, el linfoma no Hodgkin (LNH)

sigue siendo poco conocido y en gran medida incurable. El LNH es un grupo
heterogéneo de neoplasias malignas con múltiples subtipos, cada uno de los
cuales tiene características morfológicas, inmunofenotípicas y clínicas distintas.
La identificación de los factores de riesgo del LNH puede mejorar nuestra
comprensión de los mecanismos biológicos subyacentes y tener un impacto en
la práctica clínica. Los linfomas son tipos de cáncer derivados de los linfocitos.
El linfoma no Hodgkin (LNH) incluye todos los linfomas excepto el linfoma de
Hodgkin. Durante las últimas tres décadas, ha habido informes consistentes de
un aumento en la incidencia de LNH en todo el mundo. “En los Estados Unidos,
la tasa de incidencia ajustada por edad casi se ha duplicado desde la década
de 1970, de 11,07 por 100 000 en 1975 a 20,20 por 100 000 en 2008” (Zhang,
2012). Las regiones más desarrolladas tienen tasas de incidencia más altas en
comparación con las áreas menos desarrolladas. Las tasas de incidencia son
aproximadamente 1,5 veces más altas en hombres que en mujeres. La edad
promedio en el momento del diagnóstico es alrededor de la sexta década de la
vida, aunque ciertos subtipos de LNH, como el linfoma de Burkitt y el linfoma
linfoblástico, se han diagnosticado a una edad más temprana. Las tasas de
mortalidad del LNH han mostrado un aumento paralelo a las tasas de
incidencia antes de finales de la década de 1990. Después de eso, ha habido
una disminución en la mortalidad por LNH. La supervivencia relativa de cinco
años para el período de tiempo de 1975 a 1995 se mantuvo estable en
alrededor del 50 %, pero se informó que aumentó al 65 % para el período de
tiempo de 1996 a 2007. La supervivencia del LNH es mejor en los caucásicos
que en los afroamericanos y mejor en hembras que en machos.

El LNH representa un grupo heterogéneo de neoplasias malignas que van

desde formas muy indolentes hasta formas agresivas. Ha sido un gran desafío
categorizar los subtipos de NHL. Durante los últimos 50 años, se han propuesto
y revisado numerosos esquemas de clasificación. La nueva clasificación de la
OMS, que incorpora la morfología, el inmunofenotipo, las características
citogenéticas y moleculares, el comportamiento clínico y algunos aspectos
conocidos de la etiología y la patogenia en la clasificación del LNH, se ha
convertido en un estándar internacional tanto para la práctica clínica como para
la investigación. Hay más de 30 subtipos de NHL, con los dos subtipos más
comunes, el linfoma difuso de células B grandes (DLBCL) y el linfoma folicular
(FL), que representan aproximadamente el 30% y el 20% de todos los casos de
NHL, respectivamente. Los patrones de supervivencia varían mucho según los
subtipos de NHL. También se ha indicado tanto en la heterogeneidad como en
la similitud de la etiología de los subtipos de LNH, la identificación de los
factores de riesgo del LNH es un proceso extremadamente complejo. El diseño
y la ejecución de estudios clínicos, genéticos y genómicos del LNH no son
triviales y justifican investigaciones cuidadosas. Sin embargo, debido al alcance
limitado de este artículo, no podremos abordar todos los aspectos relacionados
con la identificación de los factores de riesgo del LNH, la quimioterapia y la
radioterapia han causado comúnmente efectos adversos que incluyen pérdida
de cabello, vómitos, náuseas y pérdida de apetito. La alteración de los estados
de ánimo se correlaciona positivamente con los efectos adversos del
tratamiento, en particular los que afectan al tracto gastrointestinal. El ajuste
social se ve menos afectado, pero la falta de regreso al trabajo, o un largo
retraso en el regreso al trabajo, y una persistente falta de interés en las
actividades de ocio fueron motivo de preocupación. Estos hallazgos de
morbilidad psiquiátrica y social sustancial en pacientes con enfermedad de
Hodgkin y linfoma no Hodgkin impulsaron un estudio prospectivo de estos
pacientes para determinar su naturaleza y duración. La angustia psicológica
relacionada con el cáncer puede provocar depresión y ansiedad entre los
sobrevivientes. La gran mayoría de los pacientes con linfoma de Hodgkin (HL)
se convierten en sobrevivientes a largo plazo, pero el riesgo de problemas de
salud mental después de HL no está bien caracterizado. La investigación
centrada en particular en la aparición de depresión y ansiedad después de
cánceres hematológicos es limitada. El linfoma de Hodgkin (LH) es una
neoplasia poco frecuente derivada de las células B caracterizada por un pico
de incidencia en adultos jóvenes de 18 a 30 años y un segundo pico de
incidencia después de los 50 años. “Los tratamientos contemporáneos de
modalidad combinada de HL dan como resultado una tasa de supervivencia a 5
años del 87,6 %” (Khadin, 2010). Para estudiar el riesgo de problemas de salud
mental después del diagnóstico de LH, comparamos la incidencia acumulada
de depresión y ansiedad entre los pacientes daneses con LH y la población
emparejada utilizando la prescripción de TP (antidepresivos, ansiolíticos y
antipsicóticos) como indicadores de depresión y ansiedad. . En segundo lugar,
investigamos los patrones de prescripciones de DP por tiempo transcurrido
desde el diagnóstico para analizar si un posible aumento inicial en las
prescripciones de DP después del diagnóstico volvería a las tasas encontradas
en la población emparejada.

A diferencia del linfoma, los cánceres sólidos a menudo son curables y se

espera que vivir con cáncer (es decir, linfomas) sea diferente de vivir después
del cáncer. Este estudio tiene como objetivo examinar hasta qué punto los
rasgos de personalidad y las estrategias de afrontamiento, por separado y en
conjunto, se relacionan con la angustia psicológica entre los pacientes con
linfoma, mientras se controlan las características sociodemográficas y clínicas
así como también trata de plasmar los resultados de la investigación sobre la
influencia del linfoma en el estado emocional y el funcionamiento cognitivo de
los pacientes. Se realizó una búsqueda bibliográfica para identificar artículos en
inglés que investigaran los resultados psicológicos a corto y largo plazo del
linfoma y el tratamiento del linfoma.

Vinculaciones psicológicas emocionales

El cáncer se está convirtiendo en una enfermedad crónica y el número de

sobrevivientes de cáncer sigue aumentando. Los sobrevivientes de linfoma
también están aumentando en número, y la ansiedad y la depresión se
encuentran entre las consecuencias que enfrentan. El primero de los estudios
que analizamos, tuvo como objetivo explorar la angustia psicológica en una
muestra de 212 sobrevivientes de linfoma. Se recopiló y analizó información a
través de un formulario sociodemográfico y la elaboración de cuestionarios
para evaluar la ansiedad, la depresión, la calidad de vida y el impacto del
cáncer en los sobrevivientes de linfoma. En la muestra examinada, el 17% de
los sobrevivientes de linfoma eran casos de ansiedad y el 12,3% eran casos de
depresión, y de estos, el 8% presentaba depresión ansiosa concomitante. Este
estudio identificó algunas variables asociadas con el malestar psicológico en
sobrevivientes de linfoma: sexo femenino; vivir en pareja; un diagnóstico de
linfoma de Hodgkin; tratamiento sistemático y/o radioterapia; trastornos del
sueño; sin actividad física regular; y uso actual o pasado de drogas
psiquiátricas. Los resultados de nuestro estudio transversal sugieren que
algunas de las variables investigadas pueden ser útiles para identificar a los
sobrevivientes de linfoma que tienen más probabilidades de reportar angustia
psicológica. Es importante monitorear el malestar psicológico a lo largo de toda
la trayectoria de sobrevivencia para identificar tempranamente la presencia de
ansiedad y depresión y brindar apoyo psicológico oportuno. La tasa de
supervivencia de los cánceres continúa aumentando a medida que el cáncer se
convierte cada vez más en una enfermedad crónica. Los avances en la
oncología moderna y el aumento de las tasas de supervivencia de los
pacientes han provocado, en los profesionales de la salud y los investigadores,
un cambio necesario de atención hacia el manejo de la supervivencia. De
hecho, la supervivencia es una dimensión dinámica que se mueve a lo largo de
un continuo, y varios estudios indican que haber vivido una enfermedad
oncológica conlleva consecuencias a medio y largo plazo que pueden
traducirse en problemas físicos, psicológicos y sociales. La tasa de
supervivencia también ha mejorado en pacientes con linfoma, pero los efectos
secundarios y las consecuencias a las que se enfrentan este tipo de
supervivientes son considerables. Los estudios muestran que los pacientes con
linfoma tienen una mayor intensidad de angustia psicológica en la fase de
tratamiento que los sobrevivientes de linfoma. Sin embargo, también se
encontró que la ansiedad y la depresión se encuentran entre las consecuencias
que experimentan los sobrevivientes de cáncer y que sus niveles cambian con
el paso del tiempo. Por lo tanto, es importante evaluar el malestar psicológico a
lo largo de toda la trayectoria de supervivencia y ofrecer respuestas oportunas
de apoyo psicológico adecuado. En este sentido, las guías destacan la
importancia de realizar una adecuada valoración del malestar psicológico en
cada revisión, pero lamentablemente esta actividad aún no está muy extendida
en la práctica clínica. Muchos sobrevivientes de cáncer no cumplen con los
criterios de morbilidad psicológica significativa, pero aun así experimentan
angustia psicológica. La angustia se ha definido como “una experiencia
desagradable multifactorial de naturaleza psicológica (es decir, cognitiva,
conductual, emocional), social, espiritual y/o física que puede interferir con la
capacidad de afrontar eficazmente el cáncer, sus síntomas físicos y su
tratamiento”. La angustia psicológica generalmente se detecta midiendo tanto
la ansiedad como la depresión, y un valor alto de ansiedad y/o depresión se
define como una angustia psicológica alta. Se ha demostrado que la falta de
detección de la ansiedad y la depresión afecta significativamente la calidad de
vida e incluso aumenta la mortalidad.

En general, la literatura indica una mayor prevalencia de ansiedad y depresión

y una calidad de vida deficiente en los sobrevivientes de linfoma en
comparación con otros sobrevivientes de cáncer y con otras poblaciones
normativas con tasas de prevalencia de depresión entre 2 y 35 y de ansiedad
entre 12 y 42%. Sin embargo, hasta la fecha se han realizado pocos estudios,
por lo que la disponibilidad de evidencia sobre el tema es escasa. Por lo tanto,
este estudio tuvo como objetivo analizar una muestra de sobrevivientes de
linfoma que habían terminado los tratamientos durante al menos 5 años,
adoptando la definición italiana de supervivencia aceptada. En particular, el
estudio tuvo como objetivo describir su angustia psicológica en términos de
ansiedad y depresión. . Los estudios muestran que el linfoma y su tratamiento
provocan una angustia grave. El 36 % de los pacientes manifiestan síntomas
de ansiedad y depresión, que en la mayoría de los casos se asocian con los
llamados “síntomas B”, que marcan un mal pronóstico o con efectos
secundarios de la quimioterapia, como náuseas o vómitos. Los informes
también indican que los pacientes con linfoma pueden desarrollar un deterioro
cognitivo de leve a grave. Sus manifestaciones pueden variar desde problemas
benignos de atención, pensamiento, y la memoria hasta el deterioro cognitivo
severo, es decir, la demencia subcortical. La etiología del deterioro intelectual
en el linfoma aún no ha sido bien descrita, pero puede estar relacionada con el
proceso de la enfermedad o con el tratamiento. Además, la literatura demuestra
que el linfoma puede provocar cambios adversos en la vida profesional del
paciente, como la renuncia o la jubilación anticipada. Cada año, >4500
pacientes en los Países Bajos y 100 000 pacientes en los Estados Unidos son
diagnosticados con linfoma, incluida la leucemia linfocítica crónica (LLC). Los
linfomas son cánceres que se originan en los ganglios linfáticos y el sistema
linfático y se han dividido clásicamente en dos grupos distintos: linfoma de
Hodgkin (LH) y linfoma no Hodgkin (LNH). Los LNH indolentes o de bajo grado
crecen lentamente y son más crónicos y duraderos porque reaparecen y
necesitan tratamiento de vez en cuando, mientras que los linfomas agresivos o
de alto grado crecen a un ritmo más rápido y por lo general requieren
tratamiento inmediato. Aproximadamente el 40 % de los diagnósticos de
linfoma son enfermedades indolentes y no son curables, pero pueden
controlarse y manejarse durante largos períodos de tiempo.

Recibir un diagnóstico de cáncer se considera una experiencia muy estresante.

De acuerdo con la teoría del afrontamiento del estrés de Lazarus y Folkman, el
bienestar psicológico está determinado por el equilibrio entre el estrés que
supone la experiencia del cáncer y los recursos disponibles para hacer frente a
esta experiencia. Mientras que la mayoría de los pacientes se adaptan bien al
cáncer y no informan problemas psicológicos adversos, hasta una cuarta parte
de los pacientes con linfoma experimentan niveles persistentes de ansiedad y
sentimientos depresivos, también conocidos como angustia psicológica. [9,10]
La angustia psicológica puede conducir a una menor calidad de vida
relacionada con la salud y un mayor uso de la atención médica. El
conocimiento de los factores predisponentes y su manejo puede ayudar a los
proveedores de atención médica a prevenir o manejar el sufrimiento
psicológico. La literatura previa ha demostrado que la angustia psicológica se
ha asociado con factores relacionados con el paciente y la enfermedad,
incluidos, entre otros, la edad, el tratamiento y el tiempo transcurrido desde el
diagnóstico. Sin embargo, también se sugirió que la evaluación subjetiva de un
paciente sobre cómo el cáncer y su tratamiento afectan su vida puede ser un
factor predisponente más sustancial para experimentar angustia psicológica
que los factores relacionados con el paciente o la enfermedad. La
identificación de los rasgos de personalidad que pueden predisponer a los
pacientes con cáncer a experimentar angustia psicológica ha sido un énfasis
importante en psicología. Aunque existe una gran cantidad de investigación
sobre la relación entre la personalidad y la angustia psicológica, la personalidad
y las estrategias de afrontamiento, o entre las estrategias de afrontamiento y la
angustia psicológica, sabemos muy poco sobre la variación única en la
angustia psicológica explicada por los rasgos de personalidad y las diversas
estrategias de afrontamiento juntos. Además, se realizó una investigación
sobre las asociaciones entre las estrategias de afrontamiento y la angustia
psicológica entre pacientes con varios tipos de cáncer sólido. Utilizando
registros nacionales basados en la población, investigamos la incidencia
acumulada del uso de fármacos psicotrópicos (antidepresivos, antipsicóticos y
ansiolíticos) (representantes de la depresión y la ansiedad) en pacientes con
LH y si un mayor riesgo se normalizaría con el tiempo para los pacientes en
remisión. El estudio incluyó a 945 pacientes con LH de 18 a 92 años y 4725
personas emparejadas. En total, 215 pacientes con LH (22,8 %) recibieron una
receta de algún fármaco psicotrópico (PD) en algún momento después de la
fecha del diagnóstico en comparación con 545 personas (11,5 %) en la cohorte
emparejada. Las incidencias acumuladas con muerte/recaída como riesgo
competitivo confirmaron que los pacientes con LH tenían un mayor riesgo de
recibir recetas de medicamentos psicotrópicos, pero el aumento del riesgo fue
transitorio y se normalizó en la población emparejada a los 5 años de
supervivencia. El aumento de la edad, el estado funcional del Eastern
Cooperative Oncology Group y el estadio de la enfermedad se asociaron con
un mayor riesgo de prescripción de fármacos psicotrópicos. Dada la mayor tasa
de prescripciones de fármacos psicotrópicos después del diagnóstico de LH, se
justifica la detección de síntomas de depresión y ansiedad después del
diagnóstico de LH y los primeros años de supervivencia. El estado funcional del
Eastern Cooperative Oncology Group y el estadio de la enfermedad se
asociaron con un mayor riesgo de prescripción de fármacos psicotrópicos.
Dada la mayor tasa de prescripciones de fármacos psicotrópicos después del
diagnóstico de LH, se justifica la detección de síntomas de depresión y
ansiedad después del diagnóstico de LH y los primeros años de supervivencia.
El estado funcional del Eastern Cooperative Oncology Group y el estadio de la
enfermedad se asociaron con un mayor riesgo de prescripción de fármacos
psicotrópicos. Dada la mayor tasa de prescripciones de fármacos psicotrópicos
después del diagnóstico de LH, se justifica la detección de síntomas de
depresión y ansiedad después del diagnóstico de LH y los primeros años de
supervivencia. La angustia psicológica relacionada con el cáncer está bien
descrita, y varios estudios han encontrado consistentemente un mayor riesgo
de depresión y ansiedad entre los pacientes con cáncer en comparación con
las personas sin cáncer, lo que puede conducir a un mayor uso de
medicamentos psicotrópicos (PD) en pacientes con cáncer. La mala salud
mental y, en particular, la depresión y la ansiedad no reconocidas podrían
reducir sustancialmente la calidad de vida de los pacientes que sobreviven al
cáncer e incluso podrían aumentar la mortalidad. La depresión y la ansiedad
también pueden tener un impacto perjudicial en los resultados
socioeconómicos debido a la prolongada licencia por enfermedad, el mayor
riesgo de pensión por discapacidad y las dificultades para mantener la vida
familiar. Por lo tanto, la atención a los problemas de salud mental es importante
para garantizar una buena calidad de vida después de un diagnóstico de
cáncer. En general, el sexo femenino y la mayor edad se asocian con un mayor
riesgo de depresión y ansiedad a lo largo de la vida en la población general.
Sin embargo, en pacientes que sobreviven al cáncer, el riesgo de depresión y
ansiedad depende del tipo de cáncer, es decir, la incidencia de depresión y
ansiedad es mayor en pacientes con cáncer ginecológico o de pulmón en
comparación con pacientes con cáncer de próstata o cáncer de piel,
posiblemente reflejando los resultados más favorables de los dos últimos. La
enfermedad de Hodgkin es un cáncer que afecta a las células del sistema
inmunitario, lo que permite que el organismo se defienda de infecciones u otras
enfermedades. Es una enfermedad que puede ocurrir en cualquier parte
porque el tejido linfático se encuentra en varias partes del cuerpo. Suele tener
un ganglio justo encima del diafragma, mientras que en otras ocasiones
aparece como una colección de ganglios linfáticos. La celda afectada por la
anomalía se llama celda de Reed-Sternberg. La enfermedad de H. puede
manifestarse con fiebre, picazón en la piel, aumento de la sensibilidad al
alcohol o espasmos en los ganglios linfáticos después de consumir bebidas
alcohólicas. Si es cierto que en 2 de cada 3 casos el linfoma puede curarse
gracias a los avances terapéuticos, más claro aún es que la verdadera y
definitiva "liberación" de la enfermedad sólo puede darse a través de una
calidad de vida aceptable y digna. Si los trastornos psicológicos colaterales a la
neoplasia continúan amenazando a los pacientes incluso después de la
curación, la sombra del linfoma nunca se erradica y la experiencia vivida nunca
se supera por completo. Todo ello repercute en la vida cotidiana, en las
relaciones personales y en el bienestar interior del propio individuo. En las
últimas décadas se han introducido nuevas técnicas para el tratamiento del
linfoma que aumentan la esperanza de vida de las personas, esto ha producido
importantes cambios en la actitud de la sociedad. En la actualidad existe una
exigencia del empleo de todos los medios, no aceptación del fracaso y
culpabilización por no cumplir las expectativas de los pacientes y diversos
reclamos y demandas judiciales por parte de los pacientes y familiares; la
mayoría de los pacientes esperan ser curados y exigen a sus médicos la
atención que les brinde una posibilidad de vivir más tiempo y con mejor calidad
de vida, debido a que los avances en la salud cada vez son mayores. La
mayoría de los pacientes han reportado tener miedo, desesperanza y una
sensación de indefensión; el diagnóstico y su tratamiento pueden causar una
desestructuración en su vida y la de su familia, encontrándose sometidos
bruscamente a importantes cambios amenazadores como la dependencia,
cambios de imagen corporal, pérdida de capacidades funcionales o incluso el
afrontamiento de la propia muerte. También puede desencadenar un nuevo
proceso de readaptación en el que se requiere ayuda psicológica para mejorar
la calidad de vida durante el proceso de la enfermedad. Se debe tener en
cuenta que toda enfermedad grave puede generar una sensación de pérdida
de control y esto es perfectamente normal, esto implica un mayor o menor
impacto psicológico que resulta del balance entre las amenazas y recursos
percibidos por usted y su familia, el personal de salud tiene la responsabilidad
de atender estos aspectos emocionales hasta un determinado nivel, sin
embargo, es responsabilidad e sude hablar con su médico y buscar
herramientas que le hagan sentir mejor, actualmente existe diferentes
herramientas para los pacientes con cáncer. La causa que considero central y
principal por la cual podemos ver que pacientes sobreviven a esta enfermedad
luego padecen problemas psicológicos es la falta de apoyo psicológico
adecuado, esta es la deficiencia más evidente y es donde debemos poner
énfasis. Muchos de ellos nunca han recibido apoyo en el manejo de los efectos
secundarios ni ninguna información sobre qué hacer para mejorar su calidad de
vida. Por esto puedo deducir que los problemas psicológicos se prolongan
incluso después de la recuperación, complicando aún más la existencia de la
persona. Debido a esto debemos, en paralelo a las terapias innovadoras que
incluyen fármacos y formas de administración, garantizar el apoyo moral para
superar la inestabilidad provocada por la enfermedad, esto implicaría un
esfuerzo de los pacientes y médicos. Pero también es clave eso el desarrollo
de redes de cooperación y coordinación entre especialistas, que nos podrían
permitir garantizar altos niveles de especialización para responder en el campo
diagnóstico y terapéutico.
Conclusiones

Los tratamientos difieren en duración, razón por la cual la interpretación de los

resultados debe ser cuidadosa. Es importante destacar que el aumento del
riesgo de problemas de salud mental que conducen a prescripciones de
medicamentos parece ser transitorio, Lo más interesante,. La razón puede ser
que los síntomas insidiosos de HL, como fatiga, pérdida de peso y sudores
nocturnos. Dado que los cánceres hematológicos son muy diversos en
términos de edad al momento del diagnóstico, carga sintomática, tratamientos y
pronóstico, se esperarían algunas diferencias en el riesgo de problemas de
salud mental. La salud psicológica medida por el nivel de fatiga, el
funcionamiento físico, el funcionamiento social, los problemas cognitivos y la
calidad de vida se ha evaluado en sobrevivientes de HL en otros estudios. La
información que analizamos nos permite afirmar que hay una mayor
prevalencia de fatiga crónica en supervivientes de HL, es decir que podemos
mencionar una vinculación entre fatiga crónica y depresión/ansiedad en
pacientes con LH. También pudimos constatar que los sobrevivientes de HL
tenían más probabilidades de informar problemas con el funcionamiento físico,
social y cognitivo. En síntesis podemos declarar que se presentan más
problemas de salud psicológicos y generales autoinformados entre los
pacientes y sobrevivientes de LH junto con una mayor incidencia de depresión
y ansiedad, algunos estudios analizaron el riesgo de cometer suicidio en
pacientes con LH en relación con la población general europea. Ambos
estudios mostraron un mayor riesgo de suicidio en pacientes con LH, e
identificaron a los pacientes masculinos con LH con mayor riesgo de suicidio
que a las pacientes femeninas con LH. Los resultados del presente trabajo
deben interpretarse con cautela ya que se basan en un pequeño número de
pacientes. Se necesitan estudios longitudinales en muestras más grandes para
confirmar estos resultados y la causalidad.
Bibliografía
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