UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

UPAO FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

UNIDAD DE INVESTIGACION

ESQUEMA DE PROYECTO DE TESIS

I. GENERALIDADES

1. Título: Prevalencia de sobrevida global en pacientes con

Leucemia Linfoblástica Aguda en edades de menores a 14 años y
mayores de 65 años.
2. Equipo investigador:
2.1 Autor (a): Karely Milenka, Heredia Pérez, estudiante de la
Facultad de Medicina Humana UPAO Campus Trujillo.
2.2 Asesor (a): Dr. Pedro Pablo García Lázaro, docente contratado
de la Facultad de Medicina Humana UPAO Trujillo, Hematólogo
3. Tipo de investigación:
3.1 De acuerdo a la orientación o finalidad: Básica
3.2 De acuerdo a la técnica de contrastación: Observacional
4. Área o línea de investigación: Leucemia Linfoblástica Aguda
5. Unidad académica: Facultad de Medicina Humana – Escuela de
Medicina Humana de la Universidad Privada Antenor Orrego.
6. Institución o localidad donde se desarrollará el proyecto:
Hospital Alta Complejidad Virgen de la Puerta, Trujillo.
7. Duración del proyecto: 12 meses
7.1 Fecha de inicio: 13/10/2022
7.2 Fecha de término: 13/06/2023
II. PLAN DE INVESTIGACIÓN
1. Introducción:

En la patología de leucemia linfoblástica aguda es considerada como

una neoplasia hematológica más frecuente en pediatría. Rev Peru

Med Exp Salud Publica, refiere que, en Perú, entre 2006 y 2011

hubo 1.679 casos de neoplasias hematológicas en niños y

adolescentes. La incidencia esperada en la población infantil menor

de 14 años es de 270 a 360 casos nuevos por año, sin embargo, el

pronóstico de la enfermedad es favorable con una sobrevida del

90% aproximadamente. (1)

Esta neoplasia hematológica es considerada de mayor frecuencia en

la población pediátrica, se puede decir que hay una incidencia

aproximadamente 460 muertes infantiles en Estados Unidos del

2009. A nivel de Latinoamérica, se ha descrito que la Leucemia

Linfoblástica Aguda es el tipo de leucemia que más prevalece (2).

Perú, entre los años 2006 y 2011 se presentaron 1.679 casos de

neoplasias hematológicas en pacientes pediátricos. Sin embargo, la

incidencia esperada de leucemia linfoblástica aguda (LLA) en niños

menores de 14 años se aproxima a 270 a 360 casos nuevos por

año. En consecuencia, el pronóstico de esta neoplasia es favorable,

con una supervivencia del 90% en países desarrollados. Las tasas

de supervivencia parecen ser más bajas en los países en

desarrollo, pero la falta de información en la literatura nos impide

sacar conclusiones fiables al respecto. (3)

Sin embargo, la Leucemia Linfoblástica Aguda en relación a

pacientes mayores 65 años, se encuentra el 20% de las leucemias

del adulto. Se ha tratado de establecer factores que pueden influir en

el pronóstico de estos pacientes con leucemia linfoblástica aguda, y

efectivamente la edad es uno de ellos, la población con esta

patología en edades de 65 años tiene índices probablemente

remisibles y supervivencia significativamente inferiores a

comparación de los pacientes menores de 14 años o incluso más

jóvenes. (4)

Por ello, cuando nos referimos al tema de sobrevida global en

población de pacientes con leucemia linfoblástica aguda, estamos

involucrando tiempo transcurrido (en meses) entre el inicio del

tratamiento correspondiente y quimioterapia (QMT) hasta el

desarrollo del evento recurrente del paciente. Tenemos posibles

factores asociados a esta patología como son: la edad, el

diagnóstico, el conteo de glóbulos blancos, el linaje leucémico

dividido en linajes B y T, y los bifenotipos asociados a aquellos

pacientes cuya citometría de flujo mostró que dos células del linaje

mieloide eran marcadores positivos para linfocitos. (5)

En esta patología que estamos hablando (LLA) es el 25% de todos

los tipos de cáncer en niños de 1 a -14 años y es la neoplasia más

común. Múltiples factores genéticos y ambientales pueden influir en

la patogenia de esta enfermedad. El cuadro clínico cambia porque

se presenta inicialmente con síntomas sistémicos o inflamatorios

inespecíficos sin cambios hematológicos que podrían confundirse

con enfermedad reumática, dificultando el diagnóstico diferencial y

retrasando el diagnóstico precoz. (6)

Para analizar la asociación entre la edad en el momento del

diagnóstico y el recuento de glóbulos blancos, estas variables se

categorizaron: la edad en el momento del diagnóstico se clasificó

como ≤1 año, 2–9 años y ≥10 años, mientras que el recuento de

glóbulos blancos en el momento del diagnóstico se clasificó como

< 10 000 WBC/mm3, 10 000-24 000 WBC/mm3, 25 000-49 000

WBC/mm3, 50 000-99 000 WBC/mm3 y > 100 000 WBC/mm3. (7)

En la revista SciELO nos menciona que la incidencia de LLA según

su sexo, es más frecuente en el sexo masculino que femenino, esta

diferencia es mayor durante la pubertad, especialmente en los casos

LLA T. Como vimos en el apartado anterior, se presenta

principalmente entre los 2 y los 5 años, siendo raros los

menores1. ancianos y adolescentes. En varios países, la incidencia

máxima en este grupo de edad se ha asociado con la

industrialización, lo que sugiere un papel de los carcinógenos

ambientales. Sin embargo, en un metaanálisis se seleccionaron 29

publicaciones en las que se identificaron factores de riesgo

asociados a una mejor supervivencia de los pacientes en el momento

del diagnóstico. (8)

Maria del Pilar Navarrete-Meneses y Patricia Pérez-Vera, nos

mencionan acerca de la LLA, la cual se distingue por el incremento

de las células inmaduras linfoides las cuales son los linfoblastos, que

tienen un mayor predominio en la célula ósea y sobresaltan la

hematopoyesis normal. Sin embargo, puede afectar la estirpe de

linfocitos T o B y se presenta tanto en adultos y niños. Sin embargo,

hacemos énfasis en la etapa pediátrica, debido a que es el tipo de

cáncer más frecuente, representado el 25% de los casos. El 85% de

las Leucemias Linfoblásticas Agudas en niños son de subtipo

precursor B. Las pediátricas son fenotípicamente y genéticamente

heterogéneas y la etiología no ha sido completamente determinada.

(9)

Josep-Maria Ribera y Susana Vibes, nos cuestiona lo siguiente,

¿Por qué la tasa de curación es alta para los niños, pero baja para

los adultos? La respuesta se basa en dos hechos principales, que la

LLA en niños tiene características biológicas y, lo que es más

importante, genéticas que la hacen menos agresión y tiene una

mayor probabilidad de responder a los citostáticos convencionales,

y que los niños responden menos a la quimioterapia intensiva que

se usa para tratar la LLA. Los programas tienen una mejor

respuesta. Las respuestas más frecuentes, rápidas y profundas y se

pueden aplicar a diferentes etapas del tratamiento . (10)

Eduardo Payet Meza, jefe institucional del INEN, nos menciona el

logro del aumento de supervivencia de los niños y niñas con esta

patología mencionada a un porcentaje de 78,6%, haciendo

referencia hacia el ultimo análisis, incrementándose en más de 20%

respecto a cifras previas. El estudio arrojó que el 72% de los

pacientes pediátricos de la institución provienen de la provincia, por

lo que, en los próximos años, se deben realizar mayores esfuerzos

para esclarecer la descentralización del manejo de esta patología y

reducir la deserción de altas vi hoy. (11)

Esta leucemia linfoblástica aguda tolera a una diversa sucesión de

dificultad que pueden deberse tanto a la fisiopatología como tal,

como a los diferentes tratamientos que se utilizan para su manejo,

dentro de las principales consecuencias que pueden presentarse, se

encuentran las infecciones, trastornos neurológicos, toxicidad

medicamentosa. Sin embargo, las complejidades más prevalentes

han sido las de compromiso neurológico, como por ejemplo se

realizó un reporte en el país de Estados Unidos por Lowe y cols,

dicen que el 8% de pacientes analizados tuvo LLA y de ellos el 9%

desarrollo compromiso neurológico. (12)

Sociedad Pediatría Brasilera, nos menciona que hubo una alta

incidencia de muertes relacionadas con infecciones en la inducción y

alta porcentajes de recaídas muy precoces o precoces, con altas

tasas de mortalidad y bajas tasas de supervivencia global a cinco

años. Sin embargo, refieren que los hallazgos sugieren la necesidad

urgente modificación de esquemas de quimioterapia para adaptarlos

a las condiciones locales. Es importante reconocer la profilaxis

antimicrobiana durante el periodo de inducción sumando a este el

aumento necesario de gastos de salud del gobierno para mejorar la

capacidad de supervivencia. (13)

En la revista SciELO, nos revela bastantes avances en relación al

tratamiento de la Leucemia Linfoblástica Aguda (LLA), se dice que

se comprende una etapa de 50 años, el cual ha dejado de ser una

condición uniformemente fatal, para constituirse en una enfermedad

con una tasa de curación aproximadamente del 85% en los países

desarrollados. Sin embargo, los realizados en la década de 1990 en

relación a la caracterización molecular, cariotipo e inmunofenotipo de

los blastos leucémicos han mejorado la comprensión de la biología

de la Leucemia Linfoblástica Aguda (LLA) y hay elección de los

criterios de clasificación de riesgo, accediendo la asignación

adecuada de los pacientes a diferentes esquemas de tratamiento.

(14)

El articulo Ciencias de la Salud, nos hace referencia que la

Leucemia Linfoblástica Aguda se puede clasificar en tres grupos:

LLA de bajo riesgo, con linaje celular linfoide tipo B y con recuento

leucocitario menor de 50 x 109/L, que menciona que presenta mejor

pronóstico de sobrevida; la Leucemia Linfoblástica Aguda (LLA)

tiene relación con un peligro estándar, que coinciden con las mismas

características que el grupo anterior, pero sin presentar las

alteraciones citogénicos (fusión TEL-AML1 o trisomías); y, LLA de

alto riesgo, afectando al linaje celular linfoide tipo B y T. La sospecha

diagnostica de LLA se basa en la identificación de los síndromes que

clásicamente integran el cuadro clínico. (15)

En la Revista Electrónica de las Ciencias Médicas en

Cienfuegos, nos menciona que el avance rápido en la leucemia que

llevó al tratamiento clínico estándar de antraciclinas en el año 1982,

en etapas repetitivas fijados por quimioterapia, curable para muchos

pacientes con riesgos citogénicos favorables e intermedios, pero con

resultados muy modestos en los de alto riesgo y adultos mayores.

(16)

En los últimos estudios se acertaron grandes avances en el

tratamiento de la Leucemia Linfoblástica Aguda (LLA), alcanzando

una tasa de curación de hasta el 90%, a diferencia del 10% que se

lograba hace 50 años. Por otra parte, este éxito se debe al desarrollo

científica y tecnológico que ha permitido el mejoramiento de los

antibióticos y el establecimiento del diagnóstico oportuno, la

detección temprana de clonas malignas para identificar a los

pacientes con alto riesgo de una posible recidiva, existe un

descubrimiento de agentes antileucémicos más eficientes y el diseño

de esquemas terapéuticos más específicos y con disminución de

efectos negativos colaterales. (17)

Durante las ultimas 2 a 3 décadas, se ha hecho un gran esfuerzo

para desarrollar métodos precisos y sensibles que puedan

determinar la respuesta al tratamiento con mayor precisión que la

morfología, y para detectar la leucemia residual que persiste en

pacientes que se considera que están en remisión morfológica, es

decir, enfermedad residual mínima (EMR). Muchos estudios han

demostrado que la MRD es un predictor poderoso del resultado

clínico en la LLA infantil, lo que respalda el uso de una definición

más estricta de remisión hematológica basada en ensayos de MRD

en lugar de la morfología. (18)

El cromosoma filadelfia es originado por el t (9;22) determina el

reordenamiento BCR/ABL. Este reordenamiento se ha relacionado

con un pronóstico poco desfavorable en pacientes diagnosticados

con leucemia linfoblástica aguda (LLA) en adultos. Además, se

destaca la importancia de análisis molecular para evaluar la eficacia

del tratamiento empelado y se ha constatado la mala evolución de

los pacientes BCR/ABL L positivos. (19)

El cromosoma Ph 1 tiene dos subtipos moleculares: un bcr (+) que

se observa en la CML (leucemia mieloide crónica) sin embargo en

algunos casos de ALL, y el subtipo bcr (-) que se observa

principalmente en la ALL.

En la CML, debido a la restricción de los puntos de ruptura del

cromosoma 22 al bcr, el análisis de Southern para detectar

reordenamiento de bcr también se puede usar para detectar el

cromosoma Ph1. (20)

El articulo EL SEVIER nos hace referencia a la inmunoterapia que

está en constante evolución en relación al tratamiento de la

Leucemia linfoblástica aguda (LLA) en pacientes pediátricos y

pacientes adultos. Además, de los avances, el trasplante alogénico

de progenitores hematopoyéticos (alo-TPH) es parte fundamental en

el tratamiento. Pero se van a seguir modificando actuales terapias, la

indicación y el procedimiento de trasplante. (21)

El trasplante alogénico de células hematopoyéticas, continúa siendo

una terapia curativa importante para la leucemia linfoblástica aguda

(LLA), las indicaciones tradicionalmente aceptadas para el aloinjerto

en pacientes adultos con LLA necesitan una reevaluación a la luz de

los resultados con regímenes intensivos de tipo pediátrico.

regímenes intensivos de tipo pediátrico. (22)

Mayormente en la población pediátrica y algunos adultos que tienen

leucemia linfocítica aguda pueden curarse con quimioterapia

intensiva actuales. Para aquellos pacientes que recaen o que no

logran la remisión, el trasplante alogénico de células madre

hematopoyéticas (TCMH) ofrece la mejor oportunidad para el control

de la enfermedad a largo plazo. (23)

En el tratamiento de la leucemia linfoblástica aguda en pacientes

pediátricos recurrente ha sido controvertido en la ultima década. La

quimioterapia intensiva convencional (CHEMO) puede curar hasta el

30% de los niños que han recaído después de la LLA: se han

obtenido resultados similares con el trasplante autólogo de medula

ósea (ABMT), pero el trasplante alogénico de medula ósea parece

ser la mejor opción terapéutica. (24)

El tratamiento de las leucemias agudas ha hecho un progreso lento

pero definitivo. Teniendo en cuenta que los pacientes con LLA logran

una remisión completa con quimioterapia citostática. Sin embargo, el

60-70% de pacientes y aproximadamente el 50% de esta población

con la patología de LLA recaen generalmente dentro de los dos

primeros años después de la remisión completa. Con la inducción de

citoquinas ya gentes diferenciadores en el tratamiento de la

leucemia, se puede esperar una mayor mejora de tasa de curación.

(25)

El objetivo que se espera presentar en este proyecto de investigación

con las variables antes ya mencionadas, en donde se hará referencia

sobre en qué grupo de edades hay mayor de sobrevida global ante

esta neoplasia de Leucemia Linfoblástica Aguda, así mismo analizar

los factores antes mencionados que están relacionados, y sobre todo

el tratamiento más eficaz.

2. ENUNCIADO DEL PROBLEMA:
¿En pacientes con diagnóstico de Leucemia Linfoblástica Aguda,
los menores de 14 años presentan mayor sobrevida que en los
pacientes mayores de 65 años?
3. OBJETIVOS:
a. Objetivo General:
Evaluar la sobrevivencia de leucemia linfoblástica aguda, en
pacientes menores de 14 años a diferencia de mayores de 65
años.
b. Objetivos Específicos:
• Saber el porcentaje de sobrevivencia de Leucemia
Linfoblástica Aguda, en pacientes < de 14 años a
diferencia de > de 65 años.
• Identificar los factores que influyen en el pronóstico de
sobrevida en edades menores de 14 años y mayores
65 años.
• Saber en qué edad es más frecuente la Leucemia
Linfoblástica Aguda.
4. Hipótesis:
H0: En Leucemia Linfoblástica Aguda, no existe mayor sobrevida
en menores de 14 años a diferencia de mayores de 65 años.
H1: En Leucemia Linfoblástico Aguda, si existe mayor sobrevida
en pacientes menores de 14 años a diferencia de mayores de 65
años.
5. Material y método:
5.1 Diseño de estudio
5.1.1 Tipo de estudio:
- Estudio de cohorte
 5.1.2 Esquema de Diseño

Pacientes > de 14 Edad

años

FACTORES ASOCIADOS SEGUIMIENTO Y

ABANDONO
LEUCEMIA CARIOTIPO
LINFOBLÁSTICA TRTAMIENTO
AGUDA
CUENTA INICIAL DE
SERIE BLANCA

REMISIÓN
Pacientes < de 65 Sobrevida
años

5.2 Población muestra y muestreo:

5.2.1 Población y Muestra:
Se trabajará con estudios obtenidos a través de
búsqueda avanzada en diferentes bases de datos que
comparen la sobrevida global en pacientes menores de
14 años y mayores de 65 años respectivamente
diagnosticados en el Hospital Alta Complejidad Virgen
de la Puerta, desde el año 2016 hasta Diciembre del
año 2019, con diagnóstico de Leucemia Linfoblástica
Aguda.
5.2.2 Muestra:
▪ Unidad de Análisis: Pacientes menores de 14 años y
mayores de 65 años.
▪ Unidad de Muestreo: La unidad de muestreo es
equivalente a la unidad de análisis
▪ Tamaño de Muestra:
2
[𝑍1−𝛼⁄ √2𝑝(1 − 𝑝) + 𝑍1−𝐵 √𝑝1 (1 − 𝑝1 ) + 𝑝2 (1 − 𝑝2 )]
2
𝑛=
(𝑃1 − 𝑃2 )2
p1 + p 2
p=
2
La muestra será de 38 pacientes para cada grupo.

5.2.3 Criterios de Inclusión:

• Pacientes menores de 14 años y mayores de
65 años en Leucemia Linfoblástica Aguda
(LLA).
• Pacientes diagnosticados en el Hospital de
Alta Complejidad “Virgen de la Puerta”.
• Pacientes de ambos sexos con la misma
patología.
• Pacientes confirmados mediante citometría de
flujo.
5.2.4 Criterios de Exclusión:
• Pacientes con LLA menores de 14 años y
mayores de 65 años, que fallecieron antes del
mes de diagnóstico.
• Pacientes con LLA y Síndrome de Down.
 5.3 Definición conceptual y operacional de variables

VARIABLE DEFINICIÓN CONCEPTUAL DEFINICIÓN INDICADOR/UNIDAD DE MEDIDA

OPERACIONAL
1. Edad Tiempo vivido por una Se registrará según - Menores de 14 años
persona expresado en años. las historias clínicas - Mayores de 65 años
ASALE R -, RAE. edad | del paciente.
Diccionario de la lengua
española [Internet].
“Diccionario de la lengua
española” - Edición del
Tricentenario.
https://dle.rae.es/edad

2. Sobrevida La existencia después de la Se determinará - Porcentajes

muerte de alguien, de la según los estudios
desaparición de algo o de un realizados.
suceso.
RAE, RAE. sobrevivir |
Diccionario panhispánico de
dudas [Internet]. “Diccionario
panhispánico de dudas.”
[cited 2022 Dec 22].
https://www.rae.es/dpd/sobre
vivir

Variables Indicador/unidad Clasificación Escala

de medida de
medición
- Menores de 14 Según la Según la función De
años naturaleza intervalo
- Mayores de 65 Cuantitativa Independiente
1. Edad años

2. Sobrevida - Porcentajes Cuantitativa Independiente De

intervalo
5.4 Procedimientos y Técnicas

El presente proyecto de investigación iniciará con el permiso de

dirección del Hospital Alta Complejidad Virgen de la Puerta, cabe
mencionar que no se manipularán a los pacientes, este permiso
es importante porque se revisara de la Historia Clínica de los
pacientes diagnosticados con Leucemia Linfoblástico Aguda
(LLA) durante el periodo del año 2016 hasta diciembre del año
2019. También se debe acudir a la RENIEC para conseguir el
permiso correspondiente y ver el seguimiento si estos pacientes
están vivos o muertos. Posteriormente será analizado por los
evaluadores a cargo de la Escuela de Medicina Humana y cuando
ya se ha aprobado respectivamente se emitirá resolución de
Decanato. Finalmente, con los datos obtenidos mediante el
método de recopilación se establecerán resultados de discusión.

5.5 Plan de análisis de datos

En relación al procedimiento de información este se fundamenta

en lo siguiente: cálculo selección, clasificación y sobre todo
ordenación de tabulación, que están proporcionalmente
codificados y tabulados. La tabla se efectuará de manera
electrónica y estará en procedimientos estadísticos, para que de
esta manera poder determinar el significado de aquellas
relaciones significativas. Para distinguir los datos presentados se
hará el uso de Software Excel o Spss versión 25.

5.6 Aspectos éticos

En este proyecto de investigación se pedirá el permiso para

extraer los datos de las Historias Clínicas de los pacientes
diagnosticados con Leucemia linfoblástica Aguda, y hacer la
respectiva llamada a los padres explicándoles que se revisará la
Historia Clínica y solicitamos su permiso para extraer los datos.
 6. PRESUPUESTO
Autofinanciado por la autora

Precio
Descripción Cantidad Precio Total
Unitario
Alimentos y bebidas
Agua mineral 10 S/. 2.50 S/. 25
Materiales y útiles
▪ Millar de hojas bond A4-80gr 2 S/. 17.5 S/. 35.00
▪ Archivadores 2 S/. 10 S/. 20.00
▪ Borradores 2 S/. 2.00 S/. 4.00
▪ Correctores 1 S/. 2.50 S/. 2.50
▪ Caja lapiceros: azul, negro 1 S/. 8.00 S/. 8.00
▪ Caja de lápices 1 S/. 5.00 S/. 5.00
Electricidad, iluminación y electrónica
▪ Luz - - S/.75.00
S/.
75.00
Pasajes y gastos de transporte - - S/. 200.00
Servicios de telefonía e internet
Internet - - S/. 100.00
TOTAL S7. 474.50
 7. CRONOGRAMA:

TIEMPO 2022 2023

N°
S O N D E F M A M J
ESTAPAS

1 Elaboración del proyecto X

2 Presentación del proyecto X X

3 Revisión bibliográfica X X

Reajuste y validación de X X
4
instrumentos
Trabajo de campo y X X
5
captación de información

6 Procesamiento de datos X

Análisis e interpretación de X
7
datos

8 Elaboración del informe X

9 Presentación del informe X

10 Sustentación X

8. LIMITACIONES:
- No se ubique la Historia Clínica de algún paciente.
- No se tenga acceso al informe y citometría de flujo que
confirme el diagnóstico del paciente.
- No se ubique al familiar del paciente para solicitar el
permiso de recolección de datos.
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