Guía Minsal Linfoma

Gua Clnica 2010 Linfoma en Personas de 15 aos y ms MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica LINFOMA EN PERSONAS DE 15 AOS Y MS.
Santiago: Minsal, 2010. Todos los derechos reservados. Este material puede ser reproducido total o parcialmente para fines de diseminacin y capacitacin. Prohibida su venta. ISBN Fecha 1 Edicin: julio 2006 Fecha actualizacin: 2010
Ministerio de Salud Subsecretara de Salud Pblica
Gua Clnica 2010 Linfoma en Personas de 15 aos y ms
NDICE
Recomendaciones claves ................................................................................................................... 5 1. INTRODUCCIN ............................................................................................................................ 6 1.1 Descripcin y epidemiologa del problema de salud ............................................................... 6 1.2 Alcance de la gua ................................................................................................................... 9 1.3 Declaracin de intencin.......................................................................................................... 9 2. OBJETIVOS ................................................................................................................................. 10 3. RECOMENDACIONES ................................................................................................................. 11 3.1 Linfoma de Hodgkin y No Hodgkin ........................................................................................ 11 3.2 Seguimiento y Rehabilitacin................................................................................................. 24 U. DESARROLLO DE LA GUA................................................................................................ 25 4.1 Grupo de trabajo .................................................................................................................... 25 4.2 Declaracin de conflictos de inters ...................................................................................... 26 4.3 Revisin sistemtica de la literatura ...................................................................................... 26 4.4 Formulacin de las recomendaciones ................................................................................... 26 4.5 Vigencia y actualizacin de la gua........................................................................................ 26 5. IMPLEMENTACIN DE LA GUA................................................................................................. 27 5.1 Diseminacin.......................................................................................................................... 27 5.2 Evaluacin del cumplimiento de la gua ................................................................................ 27 ANEXO 1: Glosario de Trminos ...................................................................................................... 28 ANEXO 2: Niveles de evidencia y grados de recomendacin .......................................................... 29 ANEXO 3. Clasificacin Histolgica, WHO 2008 .............................................................................. 30 ANEXO 4. Evaluacin de calidad de vida durante el tratamiento..................................................... 33 BIBLIOGRAFA.................................................................................................................................. 37
FLUJOGRAMA LINFOMA EN PERSONAS DE 15 AOS Y MS
Recomendaciones claves
Recomendaciones Cundo sospechar linfoma del adulto? Sospecha de linfoma en personas con aumento de volumen ganglionar de > 1 cm y ms de 30 das, que no regresa con antiinflamatorios y/o antibiticos. Cundo derivar al especialista? Adultos con ganglios que no regresan en el plazo de 1 mes, derivar a especialista, antes de 15 das para descartar linfoma, Cmo debe efectuarse la biopsia? La biopsia de ganglio o tejido debe ser quirrgica/excisional, extraer el ganglio completo. La biopsia de linfoma torxico debe hacerse por mediastinoscopa. D B Grado recomendacin
Cmo de confirma linfoma del adulto? La confirmacin diagnstica, se realiza por el estudio histopatolgico, que debe incluir estudio de inmuno histoqumica (IHQ), para realizar la Clasificacin WHO. Si no est disponible IHQ el recurso a nivel local, derivar a un laboratorio de referencia. El paciente debe ser informado del resultado de la biopsia y del proceso de consentimiento informado, por el mdico tratante. El equipo debe colaborar en este proceso de deliberacin. Todos los pacientes deben recibir apoyo psicolgico desde la confirmacin del diagnstico, durante el tratamiento y seguimiento. El tratamiento de quimioterapia y radioterapia, debe realizarse en un centro especializado autorizado para ello. El linfoma no Hodgkin de zona marginal (leucemia de clulas velludas) uno de los tratamientos a eleccin es la esplenectoma y en otros la cladribina A
1. INTRODUCCIN 1.1 Descripcin y epidemiologa del problema de salud

Los linfomas son neoplasias del sistema linftico que se originan generalmente en los ganglios linfticos u otro tejido del organismo por clulas neoplsicas del tejido linfoide. Es la neoplasia hematolgica ms frecuente del adulto. No existe una etiologa definida. Puede ser de 2 tipos clnicos: Hodgkin y no Hodgkin.
ao 2005 2006 Egresos Linfomas > 10 aos total % 5.298 94,5 4.895 94,7
LINFOMA DE HODGKIN Esta neoplasia afecta a adultos jvenes, entre 20 y 40 aos, con una media de 37 aos y tiene una alta de curacin, sobre 80%. En Chile, la incidencia estimada corresponde a 2 casos nuevos por 100 mil habitantes. Representa 1 de cada 5 linfomas y es ms frecuente en el sexo masculino. Tiene una distribucin bimodal, jvenes (15-35 aos) y mayores de 50 aos. Es ms frecuente en estratos socioeconmicos altos. Existe asociacin con infeccin por Epstein Barr. Una evaluacin de 692 pacientes, tratados en los centros de cncer, pblicos de salud, en un periodo de 16 aos, 1988-2004, (Rev. Med. Chile Marzo 2007), se observ diferencias epidemiolgicas respecto de pases ms desarrollados; como menor proporcin de la variedad histolgica esclerosis nodular, que constituye el 70% en pases ms desarrollados. En Chile, la variedad histolgica esclerosis nodular corresponde a 41%. Respecto de los resultados del tratamiento se ha logrado la curacin del 65% de los pacientes, ya que aquellos en etapas tempranas de la enfermedad alcanzan sobrevidas de 70% a 10 aos y aquellos en etapas avanzadas, 60% a 10 aos. En pases con mayor desarrollo estas cifras son solo un 5% superior. LINFOMA NO HODGKIN La mayora se presenta con adenopatas de crecimiento progresivo, indoloras, cervicales, axilares o inguinales, pero un 30% puede presentarse en sitios extra-ganglionares, cuya ubicacin ms frecuente es digestiva. Puede haber sntomas (B): fiebre, sudoracin o baja de peso. Sntomas GI: en linfoma primario digestivo, ms frecuentemente gstrico. Compromiso primario o secundario de otros rganos extranodales: amgdalas, piel, va area alta, SNC, seo, tiroides. Sntomas neurolgicos: por compresin medular (parestesias, paraparesia). Alrededor de un 40% cura con las terapias actuales.
La edad de mayor ocurrencia se ubica entre los 45 a 70 aos, con una media de 56 aos y una relacin hombre / mujer de 1,5:1. Existe una mayor incidencia en personas con inmunosupresin congnita o adquirida, enfermedades autoinmunes (Sjogren, tiroiditis, enfermedad celaca), asociada a infecciones virales (Epstein Barr, HTVL-1) o Helicobacter pylori. En el I Congreso Internacional de Cncer del Nio y Adulto, organizado por MINSAL, efectuado en Octubre 2004, se present los resultados de 2.657 pacientes. Tambin se observ algunas diferencias epidemiolgicas con respecto a pases ms desarrollados. Por ejemplo se observ una menor proporcin de linfoma folicular indolente, que constituye el 20-30% de todos los linfomas no Hodgkin en USA y Europa. En nuestra casustica, esta histologa, se present slo en 16% de los casos. Predomin en cambio la histologa agresiva en 46% de los pacientes, superior a pases de mayor desarrollo. A diferencia de lo que se observa en aquellos pases donde es inexistente, observamos un 1.2% de casos asociados al virus HTLV 1. Esta patologa es de muy mal pronstico y es prevalente en Japn. As mismo, al igual que en los pases ms desarrollados, est en aumento el nmero de pacientes con linfoma asociados a la infeccin por virus de inmunodeficiencia humana (VIH). De hecho, 75 casos (2.4%) presentaba serologa positiva para VIH. En una revisin ms reciente de 200 casos consecutivos de linfoma no Hodgkin de la Regin Metropolitana, realizada el ao 2007 en Santiago por un grupo de 5 expertos hematopatlogos del International Lymphoma Stydy Group, utilizado la clasificacin histolgica de la WHO, la distribucin de los principales subtipos de linfoma, fue parecida a la que se observa en pases mas desarrollados. As el linfoma folicular constituy el 22% y el linfoma difuso de clulas grandes B el 40%, del total de linfomas no Hodgkin (estudio no publicado). La sobrevida a 10 aos de los linfomas indolentes (570 pacientes) fue de 43%, mientras que en linfomas agresivos (1.635 pacientes) fue de 25%. Estas cifras son inferiores en un 10%, en comparacin con pases de mayor desarrollo que Chile. Incidencia (Casos nuevos) (tasas por 100 mil habitantes) Tasa Internacional1 de Linfoma no Hodgkin: Tasa Internacional de Linfoma de Hodgkin: Tasa Chilena estimada2 de Linfoma no Hodgkin: Tasa Chilena estimada de Linfoma de Hodgkin: 6,9 1,2 5,6 1,5 por cien mil hab. por cien mil hab. por cien mil hab. por cien mil hab.
El linfoma No Hodgkin es 5 veces ms frecuente que el Hodgkin
1 2
Ao 2000 Estadstica IARC Estimacin PANDA, BASE DE DATOS 1988-2007
Mortalidad
MORTALIDAD POR LINFOMA1, SEGN SEXO, CHILE 1990 - 2005.
AMBOS SEXOS HOMBRES
TASA* DEFUNCIONES TASA*
MUJERES
DEFUNCIONES TASA*
AO
DEFUNCIONES
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
1
359 366 405 392 416 430 440 709 760 809 830 836 906 943 968 955 631
2,7 2,7 3,0 2,8 2,9 3,0 3,0 4,9 5,1 5,3 5,4 5,4 5,8 5,9 6,0 5,9 3,84
197 183 222 209 250 226 229 405 378 423 436 410 459 475 504 508 310
3,0 2,8 3,3 3,0 3,6 3,2 3,2 5,6 5,1 5,6 5,7 5,3 5,9 6,0 6,3 6,3 3,81
162 183 183 183 166 204 211 304 382 386 394 426 447 468 464 447 321
2,4 2,7 2,6 2,6 2,3 2,8 2,9 4,1 5,0 5,0 5,1 5,4 5,6 5,8 5,7 5,4 3,87
CIE-9 (hasta 1996) : 200-202 CIE-10 (desde 1997) : C81-C90, C96 * Tasa por cien mil habitantes
Mortalidad ajustada por edad por Linfoma Chile, 1985-99 y proyeccin 2000-2010
Sobrevida3 Linfoma de Hodgkin, sobrevida global 70% a 5 aos. Alta tasa de curacin. Linfoma No Hodgkin, sobrevida global 35% a 5 aos.
1.2 Alcance de la gua

a. Tipo de pacientes y escenarios clnicos a los que se refiere la gua Esta gua es aplicable a: Poblacin de ambos sexos de 15 aos y ms de edad con sospecha de linfoma. Pacientes adultos con linfoma diagnosticado/confirmado. Pacientes adultos con linfoma en tratamiento. b. Usuarios a los que est dirigida la gua Mdicos medicina interna, cirujanos, hematlogos, hematlogos de laboratorio y Centros de sangre. Mdicos infectlogos, neurlogos, gastroenterlogos, radioterapeutas, radilogos, onclogos mdicos, anatomopatlogos, biologa molecular (PCR- FISH). Mdicos generales o de otras especialidades que atienden adultos. Otros profesionales de salud con responsabilidades en el manejo de pacientes con linfoma: enfermeras y equipo de enfermera, tambin, kinesilogos, qumicos farmacuticos, tecnlogos mdicos, psiclogos, trabajadores sociales, entre otros. Directivos de instituciones de salud.
1.3 Declaracin de intencin

Esta gua no fue elaborada con la intencin de establecer estndares de cuidado para pacientes individuales, los cuales slo pueden ser determinados por profesionales competentes sobre la base de toda la informacin clnica respecto del caso, y estn sujetos a cambio conforme al avance del conocimiento cientfico, las tecnologas disponibles en cada contexto en particular, y segn evolucionan los patrones de atencin. En el mismo sentido, es importante hacer notar que la adherencia a las recomendaciones de la gua no asegura un desenlace exitoso en cada paciente. No obstante lo anterior, se recomienda que las desviaciones significativas de las recomendaciones de esta gua o de cualquier protocolo local derivado de ella sean debidamente fundadas en los registros del paciente. En algunos casos las recomendaciones no aparecen avaladas por estudios clnicos, porque la utilidad de ciertas prcticas resulta evidente en s misma, y nadie considerara investigar sobre el tema o resultara ticamente inaceptable hacerlo. Es necesario considerar que muchas prcticas actuales sobre las que no existe evidencia pueden de hecho ser ineficaces, pero otras pueden ser altamente eficaces y quizs nunca se generen pruebas cientficas de su efectividad. Por lo tanto, la falta de evidencia no debe utilizarse como nica justificacin para limitar la utilizacin de un procedimiento o el aporte de recursos.
I Congreso Internacional de Cncer del Nio y Adulto, Chile, Octubre 2004, Ministerio de Salud
2. OBJETIVOS
Esta gua es una referencia para la atencin de los pacientes con "Linfoma en personas de 15 aos y ms" bajo el rgimen de garantas explcitas. Sus objetivos son: Contribuir a disminuir la mortalidad ajustada por edad por linfoma en Chile. Aportar recomendaciones para el manejo de personas con linfoma desde su prevencin hasta el tratamiento de los casos avanzados, basadas en la mejor evidencia cientfica disponible, el consenso de los expertos, y adecuadas al contexto nacional. Orientar a mdicos generales y otros no especialistas respecto de la identificacin de los casos sospechosos de Linfoma para aumentar la proporcin de linfomas detectados precozmente, en especial el Linfoma de Hodgkin. Disminuir la variabilidad de la atencin en el manejo preventivo, el tratamiento y seguimiento del linfoma, Contribuir a mejorar la calidad de vida de los pacientes en tratamiento por linfoma4.
Cuestionario EORTC sobre calidad de vida QLQ C30. La versin validada en castellano del QLQ-C30 (versin 3.0)
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3. RECOMENDACIONES 3.1 Linfoma de Hodgkin y No Hodgkin

3.1.1 Sospecha diagnstica La sospecha de un linfoma se produce frente a un aumento de volumen (adenopata) indolora en cualquier sitio, (cara, cuello, axila, ingle), progresivo (>1 cm), que no responde a tratamiento con antiinflamatorios o antibiticos y que persiste por ms de 30 das. En este caso debe efectuarse un hemograma, el que puede estar normal o presentar alteracin de una o ms series. Solicitar una Radiografa de trax para buscar presencia de adenopatas en mediastino y un escner para buscar adenopatas en, retroperitoneo, hepatomegalia y/o esplenomegalia. La sospecha puede ocurrir en cualquier establecimiento de la red asistencial. Tambin, el propio paciente puede detectarlo a travs de su auto examen peridico. Es importante descartar adenopatas reactivas buscando focos infecciosos: sepsis oral, otitis, dermatitis pabelln auricular, foliculitis axilar, onicomicosis, piodermitis, entre otros. En nuestro medio verificar vacunacin BCG por la posibilidad de adenitis TBC. En suma, toda adenopata que persiste luego de tratamiento con antiinflamatorios y antibiticos por ms de 30 das debe ser estudiada. Todos los pacientes con sospecha de Linfoma deben ser derivados prontamente (no ms de 2 semanas) al especialista del nivel secundario. Los siguientes sntomas y signos combinados pueden sugerir un linfoma: Ganglios indoloros persistentes de ms de 1 cm y por ms de 1 mes Sensacin de masa abdominal Sudoracin nocturna persistente Baja de peso Fiebre persistente sin explicacin de causa infecciosa Asociacin de esplenomegalia, sudoracin nocturna, y prdida de peso Lesiones pruriginosas o ndulos persistentes en la piel que no responden a tratamiento como una alergia. Estudio Clnico inicial Todo paciente que presente ganglios indoloros persistentes, debe incluir la solicitud de exmenes y envo a estudio, con especialista. Grado de Recomendacin C.
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3.1.2 Confirmacin diagnstica El paciente debe ser referido a un centro especializado autorizado para el tratamiento de linfoma, que disponga de especialistas hematlogos clnicos y de laboratorio, con enfermeras oncolgicas, tcnicos paramdicos capacitados, con capacidad para realizar el estudio de etapificacin con estudio histolgico, inmunohistoqumica, radiologa, coordinacin con unidades de apoyo: como, laboratorio clnico bsico, de tratamiento intensivo y especialidades mdicas centro de sangre, psiclogo, kinesilogo, unidad centralizada de preparacin de drogas antineoplsicas para quimioterapia, y otras especialidades mdicas5. El diagnostico de linfoma debe hacerse por biopsia quirrgica/excisional de un ganglio linftico o tejido, que aporte suficiente material para muestras fijadas en formalina. Las biopsias core pueden ser apropiadas como nico examen diagnostico, en raros casos que requieran tratamiento de urgencia. El diagnstico histolgico debe basarse en la clasificacin de la Organizacin Mundial de la Salud6 con estudio de inmunohistoqumica mnimo. Una vez confirmado el diagnstico, el paciente debe iniciar la etapificacin para realizar la clasificacin clnica. Aproximadamente el 50 % de los pacientes se hospitaliza, dependiendo de su estado general o presencia de complicaciones. Se instalar catter venoso central con bolsillo subcutneo o bien central de insercin perifrica, en todo paciente de difcil acceso venoso o enfermedad de alto riesgo. Es indispensable realizar radiografa de trax para verificar ubicacin del acceso venoso. Mientras el paciente est hospitalizado (cama integral), y durante la quimioterapia ambulatoria, se efectuar curacin diaria del catter. Durante el curso de la neutropenia febril de alto riesgo (25% de los casos pueden presentarla dependiendo del tipo de ciclo de quimioterapia), ser hospitalizado en sala de aislamiento. Todas las personas recibirn tratamiento para el dolor, si as fuese necesario. Grado de Recomendacin B.
Norma General Tcnica N Cncer del Adulto; Protocolos Nacionales PANDA, resolucin exenta N del 31 de Enero 74 46 2005. Dpto. de Asesora Jurdica del Ministerio de Salud. 6 WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissue by Steven H. Swerdlow, Elias Campo, Nancy Lee Harris, and Elaine S. Jaffe. Octubre 2008.
Etapificacin Esta etapa debe ser efectuada en centros especializados. Grado de Recomendacin B. La etapificacin se realiza a travs de exmenes de laboratorio, imgenes e histologa. 1. Exmenes de laboratorio: Hemograma, creatinina, perfil heptico, Deshidrogenasa Lctica (LDH), nitrgeno ureico, calcio, fsforo, proteinemia total, albmina, beta 2 microglobulina. Electroforesis de protenas y cuantificacin de inmunoglobulinas. 2. Estudio Imagenolgico7: - Radiografa de Trax - Tomografa Axial Computarizada de trax. - Tomografa Axial Computarizada de abdomen y pelvis. - Cintigrama seo segn corresponda y PET/scan, slo cuando corresponda Linfoma SNC: - TC cerebro. - RNM, esta ltima slo si es necesario. Linfoma seo: - Cintigrama seo. - RNM. Indicaciones de PET/CT en linfoma. Segn el ltimo consenso del grupo internacional del linfoma8, el PET/CT, est recomendado (no obligatorio), en: Etapificacin del linfoma no Hodgkin de clulas grandes B (LDCGB) y el linfoma de Hodgkin (LH). En linfoma folicular, linfoma del manto y otros tipos histolgicos est recomendado cuando el objetivo de tratamiento, es la remisin completa. Evaluacin de respuesta despus del tratamiento, en LDCGB y LH, especialmente en aquellos pacientes con masa residual mayor 2 cm en su dimetro mayor, en mediastino o abdomen, dada la capacidad de distinguir viabilidad tumoral de necrosis o fibrosis. El PET positivo debe confirmarse con biopsia para toma de decisiones, ya que existen falsos positivos. Grado de Recomendacin B. 3. Estudio histopatolgico: Biopsia quirrgica/excisional de ganglio o tejido. Biopsia sea por puncin. Inmunohistoqumica de la biopsia de ganglio o tejido y de la biopsia sea siempre que est comprometida.
7 Consenso Estudio Imagenolgico en Linfoma: Dras. Alejandra Pizarro G. Sociedad Chilena de Radiologa, Claudia Ortega M. Sociedad Chilena de Radiologa, M. Elena Cabrera C. Encargada protocolo linfomas, Programa Cncer del Adulto, Enf. M. Lea Derio. Encargada Programa Cncer del Adulto Unidad de Cncer, Ministerio de Salud. 8 Cheson BD, Pfister B, Juweid ME, Gascoyne RD, Specht L. Horning SJ, Coiffier B, Fisher RI, Hagenbeek A, Zucca E,. Rosen ST, Stroobants S, Lister TA, Hoppe RT, Dreyling M, Tobinai K, Vose JM., Connors JM., Federico M, and Diehl V. Revised Response Criteria for Malignant Lymphoma. J Clin Oncol 2007: 25:579-586.
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4. Estudio Citolgico Mielograma. Citologa de derrames. 5. Otros Estudios: Estudio de inmunofenotipo en lquidos y sangre perifrica, slo si estn comprometidos, por citometra de flujo, con determinacin de antgenos para linfocitos de estirpe B y/o T. Estudios de gentica molecular: - PCR o RT-PCR, en todos los casos que sea necesario. - FISH en algunos casos especficos, en tejido fresco o en bloques de parafina. Estudios serolgicos para VIH y HTLV-1, este ltimo solo en linfomas T. Linfomas digestivos y amgdala: - Endoscopia digestiva alta o baja, biopsia, test de ureasa. Obtenidos los resultados de los exmenes anteriores debe procederse a la clasificacin clnica, que debe hacerse de acuerdo al sistema de Ann Arbor.
LINFOMA DE HODGKIN y NO HODGKIN (Ann Arbor) Etapa* I II III IV Criterio Una sola regin ganglionar o sitio extralinfticos. (IE). > 2 regiones ganglionares al mismo lado del diafragma o un rgano extralinfticos y sus ganglios linfticos regionales al mismo lado del diafragma (IIE). Ganglios a ambos lados del diafragma, incluido el bazo. Compromiso de uno o ms sitios extralinfticos (ej. mdula sea, pulmn, hgado) y compromiso ganglionar distante (no regional).
*Subclasificacin E indica compromiso extranodal adyacente a un ganglio (ej, enfermedad de ganglios mediastnicos e hiliares con infiltracin pulmonar adyacente, se clasifica como etapa IIE). La etapa puede ser A, para indicar la ausencia o B la presencia de sntomas constitucionales (baja peso, fiebre o sudoracin nocturna). Estos ocurren generalmente en etapas III y IV (20-30%); el sufijo X se usa en enfermedad voluminosa o bulky, > 10 cm dimetro mximo o > 1/3 de dimetro torcico en Rx. trax.
Para propsitos pronsticos, es indispensable considerar: Edad. Etapa clnica. Nmero de sitios extranodales comprometidos. Hemograma. Albmina. LDH. Performance status.
Antecedentes tiles tanto para LH y muy en especial para los LNH indolentes y agresivos. Confirmado el diagnstico, el hematlogo tratante debe informar al paciente sobre su diagnstico, objetivos, alternativas, riesgos y beneficios. Consentimiento informado. Grado de Recomendacin B. El paciente y su familia deben recibir apoyo psicosocial. Grado de Recomendacin B. 3.1.3 Tratamiento El tratamiento estndar va a depender de: 1. Subtipo histolgico: LH y LNH. Entre los LNH, los subtipos de alta agresividad y de comportamiento indolente. 2. Estadio: I-II frente a III-IV (localizados vs avanzados) 3. Otros factores pronsticos. Indispensable discusin en comit hemato oncolgico situaciones complejas. El tratamiento comprende: Quimioterapia. Radioterapia. En casos seleccionados, Trasplante de progenitores hematopoyticos.
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ALGORITMOS DE TRATAMIENTO LINFOMA DE HODGKIN
ETAPAS I y II
40 %
RT Campos comprometidos
Quimioterapia + RT
Evaluacin
Evaluacin
Remisin completa
Remisin parcial
Remisin completa
Remisin parcial
Enf. estable
Seguimiento
Quimioterapia
Seguimiento
Quimioterapia rescate
Recada
Evaluacin
Recada
Evaluacin
RC
RP
EE Remisin completa o parcial Enf. Estable o Progresin
Seguimiento
Recada
TAMO segn protocolo
Paliativo
ETAPAS III y IV
60%
Quimioterapia
Evaluacin
Remisin Completa
Remisin Parcial o Enf. estable
Seguimiento
Quimioterapia de rescate Evaluacin
Recada
Remisin completa o buena remisin parcial
Enfermedad progresiva
TAMO segn evaluacin
Cuidados Paliativos
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LINFOMA NO HODGKIN
LINFOMA NO HODGKIN INDOLENTE 25 %
Etapas localizadas I y II
5%
Favorable
Desfavorable
Radioterapia Evaluacin RC RP RC
QUIOTERAPIA Evaluacin RP
CONTROL
CONTROL
QUIMIOTERAPIA
LINFOMA NO HODGKIN INDOLENTE

ETAPAS III y IV < 75 aos > 75 aos 20%
25%
QUIMIOTERAPIA
QUIMIOTERAPIA
Evaluacin RC RP
Seguimiento
Control
QUIMIOTERAPIA
RC
RP
QUIMIOTERAPIA
LINFOMA NO HODGKIN AGRESIVO
75%
30%
ETAPAS I y II QUIMIOTERAPIA
ETAPAS III y IV QUIMIOTERAPIA
45%
Evaluacin
Evaluacin
RC
RP o EE
RC
RP o EE
Control
QUIMIOTERAPIA
Control
QUIMIOTERAPIA
Evaluacin
Evaluacin
RC
RP o FR
RC
RP o FR
Control
Paliativo Control Recada Paliativo
QUIMIOTERAPIA
Evaluacin
RC
RP o FR
Control
Paliativo
La quimioterapia es el tratamiento de eleccin. La radioterapia se utiliza en casos seleccionados, lo mismo que el trasplante de progenitores hematopoyticos. Todos los tratamientos se efectuarn en centros especializados debidamente autorizados para su ejecucin. Previo a cualquiera de los tratamientos: es indispensable la evaluacin odontolgica y el control con el hematlogo, quien efectuar examen fsico, revisin de exmenes e imgenes e iniciar el proceso de consentimiento informado.
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TRATAMIENTO Previo al inicio del tratamiento con quimioterapia, todos los pacientes deben ser controlados por hematlogo con hemograma e imgenes (TC), segn corresponda. El control por hematlogo con hemograma es indispensable previo al inicio de cada ciclo de QT. Los pacientes con problemas de acceso venoso o enfermedad de alto riesgo es necesario instalar un catter central de insercin perifrica o con bolsillo subcutneo. Si se opta por acceso venoso con bolsillo subcutneo el procedimiento debe ser efectuado por cirujano en pabelln tanto la insercin como el retiro del mismo. Posterior a la instalacin de catter, es indispensable efectuar una Rx de trax de control para verificar la ubicacin del catter. Grado de Recomendacin C. A. Linfoma de Hodgkin9,10 La quimioterapia est indicada en todas las etapas clnicas, localizadas y avanzadas. En las primeras, puede o no asociarse a radioterapia de sitios comprometidos. El esquema ms utilizado es el ABVD, 4-6 ciclos, dependiendo de la etapa clnica. En casos avanzados tambin se utiliza el esquema BEACOPP. B. Linfoma no Hodgkin11,12,13,14 El estudio inmunohistoqumico es esencial para determinar el subtipo celular, ya que el pronstico y tratamiento dependen de si se trata de un linfoma indolente o agresivo, tiene origen celular B, T o NK/T. La quimioterapia est indicada en todas las etapas clnicas. Los esquemas ms utilizados son el CHOP, COP, CHOEP, R-CHOP, R-COP, R-CHOEP, hiper CVAD.
Duggan DB, Petroni GR, Johnson JL, Glick JH, Fisher RI, Connors JM, et al. Randomized comparison of ABDV and MOPP/ABV hybrid for the treatment of advanced Hodgkins disease: report of an intergroup trial. J Clin Oncol 2003;21:583585. 10 Diehl V, Franklin J, Pfreundschuh M, Lathan B, Paulus U, Hasenclever D, et al. On hehalf of the German Hodgkins Lymphoma Study Group. Standard and increased-dose BEACOPP chemotherapy compared with COPP-ABVD for advanced Hodgkins disease. N Engl J Med 2003;348:2386-95. 11 Fisher RI Gaynor ER, Dahlberg S, et al. Comparison of a standard regimen (CHOP) with three intensive chemotherapy regimens for advanced non-Hodgkins lymphoma. N Engl J Med 1993; 328: 1002-1006 12 Coiffier B, Lepage E, Briere J, et al. CHOP chemotherapy plus rituximab compared with CHOP alone in elderly patients with diffuse large-B-cell lymphoma. N Engl J Med 2002;346: 23-42. 13 Feugier P, Van Hoof A, Sebban C, Solal-Celigny P, Bouabdallah R, Ferm C, et al. Long-term results of the R-CHOP study in the treatment of elderly patients with diffuse large B-cell lymphoma: a study by the Groupe dEtude des Lymphomes de lAdulte. J Clin Oncol 2005; 23:4117-26 14 Pfreundschuh MG, Trumper D, Ma A, et al. Randomized intergroup trial of the first-line treatment for patients </=60 years with diffuse large B-cell non-Hodgkins lymphoma (DLBCL) with a CHOP-like regimen with or without the anti-CD 20 antibody rituximab - early stopping after the first interim analysis. J Clin Oncol 2004; 23, Suppl 14: 6500a (abstr).
Subtipos de LNH Linfomas de estirpe B El tratamiento depende de la histologa, ya que puede tratarse de linfomas indolentes o agresivos. Los linfomas indolentes B, que representan aproximadamente un 25-30% de los linfomas no Hodgkin, se tratan con quimioterapia con o sin anticuerpos monoclonales anti CD20 o rituximab, con esquemas COP, R-COP, CHOP, R-CHOP o clorambucil. Puede ser til rituximab de mantencin, despus de lograr la remisin del linfoma. La adicin de rituximab a la quimioterapia en primera lnea, ha logrado aumentar el tiempo libre de recada al doble, 15 a 31 meses, aunque no est claro si aumenta la sobrevida global, que actualmente es de alrededor de 60% a 10 aos. Debe evaluarse caso a caso en comit de hematologa oncolgica. Los linfomas MALT15 de ubicacin gstrica asociados a Helicobacter pilorii, se tratan inicialmente con antibiticos, para lograr la erradicacin del germen. En la mayora de los casos se logra regresin total del linfoma y no requieren un tratamiento adicional. Si no hay respuesta, la indicacin es radioterapia o quimioterapia, igual que la mencionada anteriormente en linfomas indolentes. La sobrevida es de 80% a 10 aos. El linfoma del manto que representa aproximadamente 6% de los linfomas no Hodgkin, se trata con los mismos esquemas antes mencionados, como CHOP, RCHOP o hiper CVAD, aunque con alto riesgo de recada. La sobrevida observada es de 3 aos. Los linfomas agresivos B que representan el 40-50% de los linfomas no Hodgkin, se tratan con quimioterapia asociada a anticuerpo monoclonal anti CD20 o rituximab. La asociacin ha mejorado la sobrevida libre de enfermedad y la sobrevida global, en comparacin con la quimioterapia sola, en 18 y 15%, respectivamente. Los esquemas mas utilizados son R-CHOP o R-CHOEP. La sobrevida ha aumentado de 30 a 50% a 5 aos. El linfoma de Burkitt16,17 subtipo poco frecuente (1-5%) se trata con esquemas cortos pero intensos, tales como hiper CVAD, CODOX-M, IVAC, con o sin rituximab, u otros protocolos adaptados de esquemas peditricos. La sobrevida a 3 aos se ha elevado a 70-80%.
15 Wotherspoon AC, Doglioni C, Diss TC, Pan L, Moschini A, de Boni M, Issacson PG. Regression of primary low-grade Bcell gastric lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue type after eradication of Helicobacter pylori. Lancet 1993;342:575-77. 16 Magrath I, Adde M, Shad A, et al: Adults and children with small non-cleaved cell lymphoma have a similar excellent outcome when treated with the same chemotherapy regimen. J Clin Oncol 1998, 14:925-934, 17 Mead GM, Sydes MR, Walewski J, et al: An international evaluation of CODOX-M and CODOX-M alternating with IVAC in adult Burkitts lymphoma: Results of United Kingdom Lymphoma Group LY06 study.Ann Oncol 2002; 13:1264-1274,.
21
El linfoma de zona marginal/leucemia de clulas vellosas18 se trata en primera lnea con anlogos de purinas como cladribina o pentostatina . Tiene una excelente sobrevida, mayor a 80% a 10 aos. Linfomas T20 y NK/T. No existe un tratamiento especfico, por lo tanto el tratamiento ms utilizado es la radioterapia y el esquema CHOP. Linfoma cutneo21 En cuanto a los tipos de linfoma cutneos existen mltiples clasificaciones (EORTC, Isaacson y Norton, REAL, Organizacin Mundial de la Salud). Existen varias opciones teraputicas, desde PUVA, bexaroteno, radioterapia local, radioterapia corporal total con haz de electrones o quimioterapia sistmica como clorambucil, metotrexato, COP, CHOP o fludarabina, dependiendo de la etapa clnica. Factor estimulante de colonias El uso de Factor Estimulante de colonias (FEC) es efectivo para reducir la intensidad de la neutropenia febril de alto riesgo. La radioterapia se utiliza en casos seleccionados de linfomas agresivos en etapas localizadas o linfomas MALT gstricos localizados que no responden a la erradicacin de HP o son HP negativos. Tambin en casos de compresin de rganos o como terapia paliativa. C. Recada de linfoma22,23,24 Los pacientes que presentan recada, deben confirmarse con biopsia y efectuar etapificacin completa (igual que al diagnstico). Finalizada la etapificacin se debe iniciar el tratamiento con el protocolo de recada. Grado de Recomendacin B. Pueden tratarse con quimioterapia nuevamente y aquellos que responden, puede plantearse el trasplante autollogo de Medula sea, que ofrece una buena alternativa de tratamiento en personas jvenes correctamente etapificadas. Esta alternativa siempre debe evaluarse en comit de trasplante, (TPH) Grado de Recomendacin A.
18 Jehn U, Bartl R, Dietzfelbinger H, Haferlach T, Heinemann V. An update: 12-year follow-up of patients with hairy cell leukemia following treatment with 2-chlorodeoxyadenosine. Leukemia 2004;18:1476-81. 19 No disponible en el mercado nacional. 20 Cabrera, ME et al . Leucemia linfoma T del adulto en Chile.: Estudio clnico-patolgico y molecular de 26 pacientes. Rev. md. Chile , Santiago, v. 127, n. 8, 1999 . 21 Querfield et al. Primary cutaneous lymphomas: a review with current treatment options. Blood Review. 2003, 17: 131-142 22 Rodriguez-Monge EJ, Cabanillas F. Long term follow-up of platinum-based lymphoma salvage regimens. The MD Anderson Cancer Center experience. Hematol Oncol Clin North Am. 1997;11: 937-47. 23 Seymour JF, Grigg AP, Szer J, Fox RM. Fludarabine and mitoxantrone: effective and well tolerated salvage therapy in relapsed indolent lymphoproliferative disorders. Ann Oncol 2001; 12: 1455-60. 24 Forstpointner R, Hanel A, Repp R, Hermann S, Metzner B, Pott C, et al. Increased responce rate with rituximab in relapsed and refractary follicular and mantle cell lymphomas- results of a randomized study of the German Low-Grade Lymphoma Study Group. Dtsch Med Wochenschr. 2002: 127: 2253-8.
91
Los esquemas de quimioterapia ms usados para linfoma indolentes incluyen anlogos de las purinas como fludarabina, rituximab solo o asociado a quimioterapia, como mitoxantrona, fludarabina, ciclofosfamida, (FMC) y para linfomas agresivos como esquemas ESHAP/MINE, ICE, RICE. El tratamiento de mantencin con rituximab25, en pacientes con linfoma folicular en segunda remisin completa, ha demostrado prolongacin del periodo libre de recada. Su indicacin requiere de comit hemato oncolgico. Grado de Recomendacin C. El rituximab de mantencin, no ha mostrado utilidad en linfomas agresivos. El trasplante de progenitores hematopoyticos autlogo en linfomas es un tratamiento estndar para pacientes con LH26 en segunda remisin o pacientes con muy buena primera remisin completa. Es posible lograr curacin, en alrededor de la mitad de los casos. Igualmente ocurre en pacientes con linfoma no Hodgkin agresivos en segunda remisin. En cambio, en pacientes de alto riesgo en primera lnea permanece experimental. La indicacin de trasplante de progenitores hematopoyticos autlogo, debe ser discutida en comit hemato oncolgico o Subcomisin de trasplante. El uso de Factor Estimulante de colonias (FEC) es efectivo para reducir la intensidad de la neutropenia febril de alto riesgo. La educacin al paciente y su familia, disminuye el estrs y mejora la adhesividad al tratamiento. Grado de Recomendacin B. Todos los pacientes deben ser evaluados en la mitad y al trmino del tratamiento con quimioterapia, control con hematlogo, hemograma e imgenes (TC), segn corresponda y biopsia de mdula sea, si esta era positiva al diagnstico. En los pacientes en recada, es recomendable mantener coordinacin con el equipo de cuidados paliativos con el fin de apoyar al paciente y tambin a su familia ante el gran estrs que provoca el tratamiento y ofrecer en todo momento alternativas paliativas y alivio del dolor. Grado de Recomendacin B.
25 Vidal L et al. Rituximab Maintenance for the Treatment of Patients With Follicular Lymphoma: Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Trials. J Natl Cancer Inst 2009;101: 248 255. 26 Tarella C, Cuttica A, Vitolo U, Liberati M, Di Nicola M, Cortelazzo S, et al. High-dose sequential chemotherapy and peripheral blood progenitor cell autografting in patients with refractory and/or recurrent Hodgkins lymphoma: a multicenter study of the intergruppo Italiano Linfoma showing prolonged disease free survival in patients treated at first recurrence. Cancer 2003:97:2748-59.
23
3.2 Seguimiento y Rehabilitacin

Es aconsejable el seguimiento prolongado, ya que existe riesgo de recada o desarrollar un segundo cncer, en sitios de radioterapia o mielodisplasia y/o leucemias secundarias Grado de Recomendacin B. Debe iniciarse a los 30 das de finalizado el tratamiento. Considera el control mdico especialista y exmenes de laboratorio y radiolgicos segn necesidad. La educacin al paciente y familia, es indispensable para mejorar la adhesividad al tratamiento y seguimiento. Grado de Recomendacin B. Durante el tratamiento Control clnico, hemograma y VHS antes de cada ciclo de quimioterapia. Hemograma semanal o quincenal durante la Radioterapia. Evaluacin bioqumica y radiolgica cada 3 meses. Al finalizar el tratamiento: Se repetir la evaluacin bioqumica y radiolgica, incluyendo las biopsias que estaban alteradas al comienzo. Se excluye las biopsias negativas. De acuerdo a esta evaluacin, los enfermos sern clasificados segn los criterios de respuesta. Terminado el Tratamiento: Primer ao (Grado de Recomendacin A) : Control clnico y hematolgico mensual. Control bioqumico cada 3 meses. Seguimiento telefnico por enfermera de oncologa 1 vez al ao. Segundo al Quinto ao: Control clnico y hematolgico cada cuatro meses. Control bioqumico cada 6 meses. Despus del Quinto ao y por vida: Control clnico y hematolgico anual. Situaciones especiales durante el seguimiento Evaluacin de la glndula tiroides y la funcin tirodea (TSH) en pacientes que han recibido radioterapia de cuello, anualmente. Grado de Recomendacin A. En pacientes con dficit demostrado de TSH por exmenes de laboratorio est recomendada la administracin de hormona tirodea. Pacientes que han recibido radioterapia de mediastino, evaluar la posibilidad de cncer de mama secundario, con examen clnico en < 40 aos. (Grado de Recomendacin A) y mamografa despus de esa edad (Grado de Recomendacin C). Se ha eliminado los exmenes imagenolgicos de control (incluido los TC) durante el seguimiento, dado que no se ha demostrado mejora en el pronstico con la deteccin temprana de una recada usando imgenes. La historia clnica y el examen fsico continan siendo la forma estndar de seguimiento.
4. DESARROLLO DE LA GUA
La presente Gua Clnica tom como referencia los protocolos oficiales para el estudio y tratamiento del linfoma del Programa de Cncer del adulto PANDA6, del Ministerio de Salud.
4.1 Grupo de trabajo

Los siguientes profesionales aportaron a la elaboracin de esta gua. El Ministerio de Salud reconoce que algunas de las recomendaciones o la forma en que han sido presentadas pueden ser objeto de discusin, y que stas no representan necesariamente la posicin de cada uno de los integrantes de la lista.
Linfoma de Hodgkin Dr. Hernn Garca L. Linfoma no Hodgkin Dra. M. Elena Cabrera C.
Hematlogo Hospital San Borja Arriarn Hematloga Hospital del Salvador Coordinadora Subcomisin Hematologa oncolgica, Unidad de Cncer MINSAL
Jefe Subcomisin Trasplante Mdula sea Adulto Dra. Brbara Puga L. Jefe Subcomisin Trasplante Mdula sea Adulto Hematloga Hospital del Salvador CONSENSO ESTUDIO IMAGENOLGICO EN LINFOMA Representantes de la Sociedad Chilena de Radiologa Dra. Alejandra Pizarro G Radiloga Dra. Claudia Ortega M. Radiloga Representantes de la Sociedad Chilena de Anatoma Patolgica Dra. Leonor Moyano Hospital Clnico U. De Chile, Servicio de Anatoma Patolgica, SAP. Dr. Sergio Gonzlez, Servicio de Anatoma Patolgica, SAP. H. Clnico PUC Dra. Virginia Martnez Unidad de Anatoma Patolgica, UAP. Clnica Sta. Mara Representante de la Sociedad Chilena de Hematologa Dr. Pablo Bertin C. Hematlogo, H. Clnico P. Universidad Catlica Dra. Gloria Ramrez Ministerio de Salud M.Sc. International Health Management & Development U. Birmingham UK Certificate Health Technology Assessment Certificate Evidence Based Health Care University of Oxford, U. Kingdom
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Gua Clnica 2010 Linfoma en Personas de 15 aos y ms Coordinadora del grupo de trabajo Enf. M Lea Derio P. Encargada Programa Cncer del Adulto Unidad de Cncer, Departamento Enfermedades No Transmisibles Divisin Prevencin y Control de Enfermedades Subsecretara de Salud Pblica Ministerio de Salud FONASA Sr. Nelson Guajardo Ministerio de Salud Sra. Patricia Fuentes Dr. Miguel Araujo Dra. Dolores Toh Departamento de Comercializacin Divisin Integracin de Redes Departamento de Redes de Alta Complejidad Unidad de Redes Oncologa Secretara Tcnica GES, MINSAL Secretara Tcnica GES Divisin de Prevencin y Control de Enfermedades Subsecretara de Salud Pblica Ministerio de Salud
Diseo y diagramacin de la Gua Lilian Madariaga S. Secretara Tcnica GES Divisin de Prevencin y Control de Enfermedades Subsecretara de Salud Pblica Ministerio de Salud
4.2 Declaracin de conflictos de inters

Ninguno de los participantes ha declarado conflicto de inters respecto a los temas abordados en la gua. Fuente de financiamiento: El desarrollo y publicacin de la presente gua han sido financiados ntegramente con fondos estatales.
4.3 Revisin sistemtica de la literatura

Se realiz una revisin y sntesis de literatura secundaria que incluy revisiones sistemticas, guas clnicas e informes de evaluacin de tecnologas sanitarias en relacin a linfomas en el perodo 1998-2005, la que fue complementada con las revisiones y estudios originales relevantes publicados durante el 2008-2009. Los detalles de esta revisin se publican por separado.
4.4 Formulacin de las recomendaciones

Las recomendaciones se hicieron a travs de reuniones de consenso simple con los especialistas ya mencionados, tomando como referencia los protocolos del Programa de cncer del adulto existentes, la sntesis de evidencia, y una primera propuesta de gua formulada por la Dra. Gloria Ramrez D.
4.5 Vigencia y actualizacin de la gua

Plazo estimado de vigencia: dos aos desde la fecha de publicacin. Esta gua es una actualizacin de aquella formulada el ao 2005 y ser sometida a revisin cada vez que surja evidencia cientfica relevante, y como mnimo, al trmino del plazo estimado de vigencia.
5. IMPLEMENTACIN DE LA GUA 5.1 Diseminacin

Se publicar una versin resumida (Versin de bolsillo) de la gua.
5.2 Evaluacin del cumplimiento de la gua

Se recomienda evaluar la adherencia a las recomendaciones de la presente gua y los desenlaces de los pacientes mediante alguno(s) de los indicadores siguientes:
Indicadores de proceso Cumplimiento de garantas explcitas. Cobertura de pacientes con linfoma segn red de derivacin y tasa de incidencia (cada centro) Toxicidad durante el tratamiento Cumplimiento del seguimiento. Indicadores de resultado Mejora de la Tasa estandarizada de mortalidad por linfoma. Sobrevida segn LH y LNH a 2 y 5 aos. Global y segn estadios. Ingresos LH segn Estadios I y II vs Estadios III y IV, anual. Ingresos LNH segn Estadios I y II vs Estadios III y IV, anual.
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ANEXO 1: Glosario de Trminos

LH LNH QT RT TPH Linfoma Hodgkin Linfoma No Hodgkin Quimioterapia Radioterapia Trasplante Progenitores Hematopoyticos
ANEXO 2: Niveles de evidencia y grados de recomendacin

Tabla 1: Niveles de evidencia Nivel 1 2 3 4 Descripcin Ensayos aleatorizados Estudios de cohorte, estudios de casos y controles, ensayos sin asignacin aleatoria Estudios descriptivos Opinin de expertos
Tabla 2: Grados de recomendacin Grado A B C I Descripcin

(1)
Altamente recomendada, basada en estudios de buena calidad. Recomendada, basada en estudios de calidad moderada. Recomendacin basada exclusivamente en opinin de expertos o estudios de baja calidad. Insuficiente informacin para formular una recomendacin.
Estudios de buena calidad: En intervenciones, ensayos clnicos aleatorizados; en factores de riesgo o pronstico, estudios de cohorte con anlisis multivariado; en pruebas diagnsticas, estudios con gold estndar, adecuada descripcin de la prueba y ciego. En general, resultados consistentes entre estudios o entre la mayora de ellos. Estudios de calidad moderada: En intervenciones, estudios aleatorizados con limitaciones metodolgicas u otras formas de estudio controlado sin asignacin aleatoria (ej. Estudios cuasiexperimentales); en factores de riesgo o pronstico, estudios de cohorte sin anlisis multivariado, estudios de casos y controles; en pruebas diagnsticas, estudios con gold estndar pero con limitaciones metodolgicas. En general, resultados consistentes entre estudios o la mayora de ellos. Estudios de baja calidad: Estudios descriptivos (series de casos), otros estudios no controlados o con alto potencial de sesgo. En pruebas diagnsticas, estudios sin gold estndar. Resultados positivos en uno o pocos estudios en presencia de otros estudios con resultados negativos. Informacin insuficiente: Los estudios disponibles no permiten establecer la efectividad o el balance de beneficio/dao de la intervencin, no hay estudios en el tema, o tampoco existe consenso suficiente para considerar que la intervencin se encuentra avalada por la prctica.
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ANEXO 3. Clasificacin Histolgica, WHO 2008

Clasificacin de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) (2008)
1. Neoplasias de clulas B maduras Leucemia linftica crnica/linfoma linfoctico Leucemia prolinfoctica B Linfoma esplnico de zona marginal Leucemia de clulas vellosas Leucemia/linfoma esplnico clulas B, inclasificable - Linfoma B esplnico difuso de pulpa roja - Leucemia de clulas vellosas variante Linfoma linfoplasmocitario (Macroglobulinemia de Waldestrom) Enfermedad de cadenas pesadas Neoplasia de clulas plasmticas - Gamopata monoclonal de significado incierto - Mieloma - Plasmocitoma seo solitario - Plasmocitoma extraseo - Enfermedad depsito inmunoglobulina monoclonal (amiloidosis) Linfoma zona marginal extranodal de tejido linfoide asociado a mucosa (linfoma MALT) Linfoma nodal de zona marginal Linfoma folicular Linfoma de centro folicular cutneo primario Linfoma del manto Linfoma difuso clulas grandes B (LDCGB), no especificado - Linfoma clulas grandes B rico en clulas T/histiocitos - LDCGB primario SNC - LDCGB cutneo primario, tipo pierna - LDCGB EBV positivo del anciano LDCGB asociado a inflamacin crnica Granulomatosis linfomatoide Linfoma 1 mediastino clulas grandes B Linfoma de clulas grandes B intravascular Linfoma de clulas grandes B ALK positivo Linfoma plasmablstico Linfoma de clulas grandes B desarrollado en enfermedad de Castleman asociado a HHV8 Linfoma 1 derrames Linfoma de Burkitt Linfoma de clulas B, inclasificable, con caractersticas intermedias entre LDCGB y linfoma de Burkitt Linfoma de clulas B, inclasificable, con caractersticas intermedias entre LDCGB y linfoma de Hodgkin clsico 2. Neoplasias de clulas T y NK Neoplasias de precursores T Linfoma linfoblstico T Neoplasias de clulas T y NK maduras Leucemia prolinfoctica T Leucemia de linfocitos T grandes granulares Desorden linfoproliferativo crnico de clulas NK Leucemia NK agresiva Enfermedad linfoproliferativa T de la niez, EBV positiva Leucemia/Linfoma T del adulto Linfoma extranodal T/NK, tipo nasal Linfoma T asociado a enteropata Linfoma T hepatoesplnico Linfoma T tipo paniculitis subcutnea Micosis fungoides Sndrome de Sezary Linfoma primario cutneo T, CD30 positivo

Linfoma T perifrico, no especificado Linfoma angioinmunoblstico T Linfoma anaplsico clulas grandes Linfoma anaplstico clulas grandes, ALK positivo Linfoma anaplstico clulas grandes, ALK negativo 3. Desrdenes linfoproliferativos asociados a inmunodeficiencia Enfermedades linfoproliferativas asociadas a inmunodeficiencia primaria Linfomas asociados a infeccin por virus de inmunodeficiencia humana (VIH) Desrdenes linfoproliferativos post trasplante (DLPPT) - Hiperplasia plasmoctica y desorden post trasplante tipo mononucleosis infecciosa - DLPPT polimrfico - DLPPT monomrfico Desrdenes linfoproliferativos asociados a inmunodeficiencia iatrognica 4. Linfoma de Hodgkin Linfoma de Hodgkin linfoctico nodular Linfoma de Hodgkin clsico - Linfoma de Hodgkin clsico esclerosis nodular - Linfoma de Hodgkin clsico celularidad mixta - Linfoma de Hodgkin clsico rico en linfocitos - Linfoma de Hodgkin clsico deplecin linfocitaria
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ANEXO 4. Evaluacin de calidad de vida durante el tratamiento

Cuestionario EORTC sobre calidad de vida QLQ C30 La versin validada en castellano del QLQ-C30 (versin 3.0)
33
ANEXO 5. Propuesta para consenso27

BIOPSIA GANGLIONAR Protocolo
I. II. III. IV. Manipulacin de muestras Procesamiento anatomopatolgico Clasificacin histolgica Factores pronsticos - inmunohistoqumica
Protocolo Procesamiento Caractersticas de la muestra:

Se recomienda al equipo de ciruga especial atencin en la toma de la muestra y la clara identificacin de la zona de lesin. 1. Debe incluir el ganglio completo o bien 1 ms linfonodos representativos de la lesin. (idealmente el hematlogo debera marcar la zona). Este aspecto es relevante si tiene un tamao menor o igual a dos cm. Ganglios fragmentados o atricionados dificultan la interpretacin morfolgica. 2. Si el ganglio se recibe en FORMALINA al 10% tamponada o neutra, debe: a) Enviarse en no ms de 48 horas a Anatoma Patolgica. b) Si el dimetro es ms de 1 cm debe seccionase a la mitad. c) El volumen del fijador debe ser en proporcin 10/ a1. d) Enviarse en recipiente hermtico, irrompible y claramente etiquetado. e) Si es menos de 1 cm, debe SECCIONARSE en lminas de 3 mm para permitir una fijacin adecuada. f) No colocar ganglio completo. La capsula ganglionar es densa por tanto interfiere en la fijacin de la porcin central del ganglio, dado que sufre autolsis cuando ste se fija entero. 3. Si el ganglio se recibe en estado FRESCO, debe: Enviarse precozmente a Anatoma patolgica esto es, en menos de 1 hora. Se debe seccionar en cortes de 2 a 3 mm, perpendiculares al eje mayor. Efectuar cuatro impronta en la superficie del corte en portaobjetos lavados en alcohol. Fijar en metanol y teir dos de ellos con hematoxilina-eosina y dos con Wright o Giemsa. e) Colocar dos a tres cortes en formalina tamponada al 10%. f) En caso de sospecha de patologa infecciosa, enviar un fragmento a laboratorio de microbiologa para CULTIVO, en condiciones estriles. g) En caso de sospecha de patologa hematolinfoide y si existen facilidades, enviar material para CITOMETRA DE FLUJO, 0,5 cc. Debe enviarse en envase limpio rodeado de hielo o puede almacenarse brevemente en medio de cultivo celular o suero glucosalino a 4 C. h) Si hay posibilidad de guardar material congelado, cautelar de sumergir previamente en nitrgeno lquido y luego colocar en freezer a menos 80 NUNCA COLOCAR C. DIRECTAMENTE EN FREEZER, dada la formacin de cristales que destruyen las clulas e inutilizan el tejido. a) b) c) d)
27 Dra. Leonor Moyano, SAP.Hospital Clnico U. de Chile, Dr. Sergio Gonzlez, SAP.H.Clnico PUC, Dra. Virginia Martnez, UAP Clnica Sta. Mara, Dra. M.Elena Cabrera, Coordinadora Nacional PANDA, M.Lea Derio Unidad de Cncer MINSAL,2004.
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Gua Clnica 2010 Linfoma en Personas de 15 aos y ms i) Si es posible, realizar estudio de CITOGENTICA, en condiciones estriles: se separa un trozo de tejido fresco, lo ms pronto posible en condiciones similares a las sealadas para la citometra de flujo. Este procedimiento es aplicable para estudios moleculares. Si an queda tejido fresco, se fija en FORMALINA para estudio histolgico. Identificacin de la muestra
j) 4.
BIOPSIA MDULA SEA

(por puncin) 1. Fijacin inmediata en formalina tamponada al 10%, por HASTA 6 HORAS. 2. Decalcificacin en cido ntrico al 5%, (con 0,5% de urea) por mnimo de dos horas, suficiente para decalcificar hueso esponjoso (si el fragmento tiene hueso compacto en uno de sus extremos, es preferible separarlo y eliminar o decalcificar separadamente). 3. Lavar copiosamente en agua corriente. 4. Incorporar al procesador de tejidos e incluir en parafina. 5. Obtener cortes finos de tres a cuatro micrones. 6. Tinciones de rutina mnima: hematoxilina eosina, giensa, impreganacin argntica para retculo y azul de Prusia de Perl para hemosiderina, un tricrmico (Van Gieson, de Mason), para evaluar fibrsis en caso necesario. Los cortes as obtenidos resultan adecuados para estudios de Inmunohistoqumica adicional; generalmente utilizando algn sistema de recuperacin de antgenos.
BIBLIOGRAFA
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1.2 Alcance de la gua

1.3 Declaracin de intencin

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ALGORITMOS DE TRATAMIENTO LINFOMA DE HODGKIN

EE Remisin completa o parcial Enf. Estable o Progresin

TAMO segn protocolo

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Remisin Parcial o Enf. estable

Quimioterapia de rescate Evaluacin

Remisin completa o buena remisin parcial

TAMO segn evaluacin

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LINFOMA NO HODGKIN INDOLENTE

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LINFOMA NO HODGKIN AGRESIVO

ETAPAS III y IV QUIMIOTERAPIA

Paliativo Control Recada Paliativo

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3.2 Seguimiento y Rehabilitacin