Estudio Suficiencia Upc 2019

ESTUDIO DE SUFICIENCIA Y DE LOS
MECANISMOS DE AJUSTE DE RIESGO PARA EL

CÁLCULO DE LA UNIDAD DE PAGO POR
CAPITACIÓN PARA GARANTIZAR EL PLAN DE
BENEFICIOS EN SALUD PARA EL AÑO 2019
Informe a la Comisión Asesora de Beneficios,

Costos, Tarifas y Condiciones del
Aseguramiento en Salud
2018
IVÁN DUQUE MÁRQUEZ
Presidente de la República
JUAN PABLO URIBE RESTREPO

Ministro de Salud y Protección Social
DIANA ISABEL CARDENAS GAMBOA

Viceministra de la Protección Social
FÉLIX RÉGULO NATES SOLANO

Director de Regulación de Beneficios, Costos y Tarifas del
Aseguramiento en Salud
AMANDA VEGA FIGUEROA

Subdirectora de Costos y Tarifas del Aseguramiento en Salud
OLINDA GUTIÉRREZ ÁLVAREZ

Subdirectora de Beneficios en Aseguramiento en Salud
2
Autores del Estudio
Adriana Marcela Caballero Otálora
Adriana Cuellar Vargas
Alida Saavedra González
Amanda Vega Figueroa
Claudia Yohana Carvajal Bautista
Danilo Bonilla Morales
Genny Torres Ovalle
Giovanni Cortes Serrano
Giovanni Esteban Hurtado Cárdenas
Juan Carlos Linares Cifuentes
Luis Fernando Sotelo Cortés
María Vianney Motavita García
Rocío Rodríguez Carrero
Ramiro Augusto Moreno Moreno
Sergio López Calvachi
Félix Regulo Nates Solano
3
TABLA DE CONTENIDO
INTRODUCCIÓN ................................................................................................................................. 14
OBJETIVOS ......................................................................................................................................... 17
Objetivo General ........................................................................................................................... 17
Objetivos Específicos ..................................................................................................................... 17
METODOLOGÍA DE CÁLCULO DE LA UPC .......................................................................................... 18
Tipo de Estudio .............................................................................................................................. 18
Período de Análisis ........................................................................................................................ 18
Unidad de Observación ................................................................................................................. 18
Universo ........................................................................................................................................ 18
Tipo de Información ...................................................................................................................... 18
Poblacional .............................................................................................................................................. 18
De servicios .............................................................................................................................................. 19
Económica................................................................................................................................................ 19
Variables ........................................................................................................................................ 19
Variables de población ............................................................................................................................ 19
Variables del Plan de Beneficios .............................................................................................................. 19
Variables de la Unidad de Pago por Capitación ....................................................................................... 20
Fuentes de Información ................................................................................................................ 20
Base de datos de la compensación para el Régimen Contributivo .......................................................... 21
Base de datos de la Liquidación Mensual de Afiliados para el Régimen Subsidiado ............................... 21
Bases de datos de prestación de servicios de salud ................................................................................ 21
Archivos de los estados financieros ......................................................................................................... 22
Archivos de población nacional ............................................................................................................... 22
Archivos de manuales tarifarios .............................................................................................................. 22
Gestión de la información ............................................................................................................. 22
Solicitud de Información .......................................................................................................................... 23
Procesamiento de información ............................................................................................................... 24
a. Procesos de la calidad de la información ................................................................................... 24
b. Verificación de la cobertura de la información. ......................................................................... 25
Métodos ........................................................................................................................................ 26
Descripción de la población ..................................................................................................................... 26
Evaluación de la suficiencia de la UPC ..................................................................................................... 26
a. Ecuación fundamental del seguro. ............................................................................................. 27
b. Estimación del monto esperado de siniestros. ........................................................................... 28
1. Ajustes IBNR e IBNER ............................................................................................................. 30
Método Chain Ladder - Triángulo de siniestros .......................................................................... 31
2. Ajuste por tendencias ............................................................................................................ 31
4
Período de experiencia ............................................................................................................... 32
Período de recolección de la información (período de análisis) ................................................ 32
Período de aplicación o de pronóstico ....................................................................................... 32
3. Trending por inflación ............................................................................................................ 33
4. Corrección por faltantes de exposición .................................................................................. 34
5. Procedimientos, medicamentos y dispositivos que no hacen parte del Plan de Beneficios con
cargo a la UPC, pero que tienen homólogos en el mismo. ............................................................. 34
6. Trending por frecuencias ....................................................................................................... 34
7. Estimación de la Población ..................................................................................................... 35
8. Estimación de las primas actuales .......................................................................................... 35
Prima Pura .................................................................................................................................. 36
Prima Comercial.......................................................................................................................... 36
RESULTADOS ..................................................................................................................................... 42
Aseguradoras que cumplen con los criterios de cobertura y calidad de la información. ............. 42
Régimen Contributivo .............................................................................................................................. 42
Régimen Subsidiado ................................................................................................................................ 43
Análisis Financiero de la información reportada a la SNS ............................................................. 45
Comportamiento Demográfico ..................................................................................................... 72
Tendencias poblacionales en Colombia 2010 – 2017 .............................................................................. 72
a. Índice de Masculinidad ............................................................................................................... 74
b. Índice de Envejecimiento ........................................................................................................... 75
c. Índice de Dependencia ............................................................................................................... 76
Extensión de uso de los servicios de salud .............................................................................................. 77
a. Extensión de uso por departamento .......................................................................................... 77
a. Comportamiento de los cotizantes. ........................................................................................... 78
b. Comportamiento de la población afiliada .................................................................................. 79
Población afiliada equivalente ........................................................................................................ 80
a. Comportamiento de la población afiliada .................................................................................. 87
Población afiliada equivalente ........................................................................................................ 90
Aproximación a los perfiles de morbilidad 2017........................................................................... 96
a. Género Femenino ....................................................................................................................... 97
b. Género Masculino ...................................................................................................................... 99
Régimen Subsidiado .............................................................................................................................. 102
a. Género Femenino ..................................................................................................................... 102
b. Género Masculino .................................................................................................................... 105
Aproximación a la extensión de uso en trazadores de Promoción y Prevención ....................... 108
Régimen Contributivo ............................................................................................................................ 109
5
Descriptiva de la información de prestación de servicios por ámbito de prestación, zona
geográfica UPC y forma de reconocimiento y pago .................................................................... 120
a. Ámbitos de Prestación de Servicios .......................................................................................... 120
b. Zonas geográficas reconocidas por la Unidad de Pago por Capitación - UPC .......................... 121
c. Formas de reconocimiento y pago de los servicios de salud .................................................... 121
a. Ámbitos de prestación de servicios .......................................................................................... 123
b. Zonas geográficas reconocidas por la Unidad de Pago por Capitación - UPC .......................... 124
c. Forma de reconocimiento y pago de los servicios de salud ..................................................... 125
Cajas de Compensación Familiar (CCF) ......................................................................................... 125
Empresas Solidarias de Salud (ESS) ............................................................................................... 125
Empresas Promotoras de Salud Indígenas (EPSI) .......................................................................... 126
Empresas Promotoras de Salud (EPS) ........................................................................................... 126
Suficiencia de la Unidad de Pago por Capitación ........................................................................ 129
a. Ajustes IBNR e IBNER ................................................................................................................ 129
b. Ajuste por trending ................................................................................................................... 132
c. Trendig por frecuencias y factores no inflacionarios ................................................................ 133
d. Ajuste por compensaciones causadas y no realizadas ............................................................. 137
e. Cuenta de alto costo ................................................................................................................. 140
f. Ingresos por copagos y cuotas moderadoras ........................................................................... 140
g. Homólogos ................................................................................................................................ 140
h. Impacto del ponderador por concentración etaria .................................................................. 141
i. Actualización del Plan de Beneficios ........................................................................................ 141
j. Indicación del incremento ........................................................................................................ 145
a. Análisis de suficiencia basado en los estados financieros ........................................................ 145
b. Análisis de la información reportada por las EPSS seleccionadas ............................................ 146
Procedimientos - CUPS ................................................................................................................. 146
Insumos ......................................................................................................................................... 149
Medicamentos .............................................................................................................................. 151
c. Seguimiento Auto 411 de 2016 ................................................................................................ 152
CONCLUSIONES ............................................................................................................................... 153
Comportamientos demográficos, epidemiológicos y de uso de servicios de salud ................... 153
Unidad de Pago por Capitación ................................................................................................... 154
Factores de ajuste de riesgo de la UPC ....................................................................................... 155
Disponibilidad y calidad de la información ................................................................................. 155
RECOMENDACIONES ....................................................................................................................... 156
6
Comportamientos demográficos, epidemiológicos y de uso de servicios de salud ................... 156
Régimen Contributivo ................................................................................................................. 156
Disponibilidad y calidad de la información ................................................................................. 157
BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................................................. 158
ANEXOS ........................................................................................................................................... 160
Anexo 1. Variables de población del estudio de suficiencia ....................................................... 160
Anexo 2. Variables del Plan de Beneficios con cargo a la UPC del estudio de suficiencia .......... 162
Anexo 3. Variables de la UPC del estudio de suficiencia............................................................. 169
Anexo 4. Solicitud de Información a aseguradoras para el “Estudio de la suficiencia y de los
mecanismos de ajuste de riesgo de la Unidad de Pago por Capitación para garantizar el Plan de
Beneficios de Salud en el año 2018” ........................................................................................... 171
Anexo 5. Nota Técnica 2018 ........................................................................................................ 172
7
ÍNDICE DE TABLAS
Tabla 1. Fuentes de información por tipo de Información. Colombia 2015. .................................... 21

Tabla 2. Ejemplo de las relatividades dadas por sexo y zona ........................................................... 39
Tabla 3. Ejemplo de las relatividades combinadas............................................................................ 40
Tabla 4. Cálculo de primas ................................................................................................................ 41
Tabla 5. Coberturas de la información reportada en registros y valores. Régimen Contributivo. ... 42
Tabla 6. EPS seleccionadas para el estudio de suficiencia. Régimen Contributivo. .......................... 43
Tabla 7. Coberturas de la información reportada en registros y valores. Régimen Subsidiado. ...... 44
Tabla 8. Coberturas de la información reportada en registros y valores. Régimen Subsidiado. ...... 45
Tabla 9. Estado de resultado integrales. EPS clasificadas en NIIF Grupo 1 y 2. Régimen Contributivo.
Año 2017. .......................................................................................................................................... 46
Tabla 10. Ingresos de las EPS clasificadas en NIIF Grupo 1 y 2. Régimen Contributivo. Año 2017. .. 47
Tabla 11. Ingresos por actividades ordinarias de las entidades que conforman el SGSSS clasificadas
en los grupos 1 y 2 NIIF. Régimen Contributivo. Año 2017............................................................... 49
Tabla 12. Costos por administración del régimen de seguridad social en salud POS en las EPS
clasificadas en los grupos 1 y 2 NIIF. Régimen Contributivo. Año 2017. .......................................... 51
Tabla 13. Costos reportados por administración del régimen de seguridad social en salud NO POS en
las EPS clasificadas en los grupos 1 y 2 NIIF. Régimen Contributivo. Año 2017 ............................... 53
Tabla 14. Gastos reportados por las EPS clasificadas en los grupos 1 y 2 NIIF. Régimen Contributivo.
Año 2017. .......................................................................................................................................... 54
Tabla 15. Porcentaje de participación en la relación gasto sobre ingreso reportados por las EPS
clasificadas en los grupos 1 y 2 NIIF. Régimen Contributivo. Año 2017. .......................................... 56
Tabla 16. Gastos de administración reportados por las EPS clasificadas en los grupos 1 y 2 NIIF.
Régimen Contributivo. Año 2017. ..................................................................................................... 58
Tabla 17. Estado de Resultados integrales. EPS clasificadas en los grupos NIIF 1 y 2. Régimen
Subsidiado. Año 2017 ........................................................................................................................ 60
Tabla 18. Total ingresos. EPS clasificadas en los grupos NIIF 1 y 2. Régimen Subsidiado. Año 2017 61
Tabla 19. Ingresos por actividades ordinarias de las entidades que conforman el SGSSS. Entidades
Clasificadas en NIIF Grupo 1 y 2. Régimen Subsidiado. Año 2017. ................................................... 63
Tabla 20. Costos del Régimen Subsidiado. Entidades Clasificadas en NIIF Grupo 1 y 2. Régimen
Subsidiado. Año 2017. ....................................................................................................................... 64
Tabla 21. Costos por Administración del Régimen de Seguridad Social en Salud POS. Entidades
Tabla 22. Costos por Administración del Régimen de Seguridad Social en Salud NO POS. Entidades
Tabla 23. Total Gastos. Entidades Clasificadas en NIIF Grupo 1 y 2.................................................. 69
8
Tabla 24. Gastos de administración del Régimen Subsidiado. Entidades Clasificadas en NIIF Grupo 1
y 2. Régimen Subsidiado. Año 2017. ................................................................................................ 71
Tabla 25. Distribución de los afiliados equivalentes al Régimen Contributivo, por grupos etarios y
sexo. Año 2017 .................................................................................................................................. 81
Tabla 26. Distribución de la población afiliada equivalente por EPS. Régimen Contributivo. Año 2017
........................................................................................................................................................... 83
Tabla 27. Distribución de la población afiliada equivalente por EPS. Régimen Contributivo. .......... 86
Tabla 28. Distribución de los afiliados equivalentes al Régimen Subsidiado por grupos etarios y sexo.
Año 2017. .......................................................................................................................................... 89
Tabla 29. Distribución de la población afiliada equivalente por EPS. Régimen Subsidiado. ............ 93
Tabla 30. Distribución de la población afiliada equivalente por departamento. Régimen Subsidiado.
Año 2017 ........................................................................................................................................... 95
Tabla 37. Distribución porcentual de registros, gasto y población afiliada equivalente por zona de
UPC. Régimen Contributivo. Año 2017. .......................................................................................... 121
Tabla 38. Distribución porcentual del gasto reportado por ámbito de prestación y zona de riesgo
UPC. Régimen Contributivo. Año 2017 ........................................................................................... 121
Tabla 39. Distribución del gasto reportado por EPS según forma de reconocimiento y pago. Régimen
Contributivo. Año 2017 ................................................................................................................... 122
Tabla 40. Distribución del gasto reportado por forma de reconocimiento y pago de los servicios de
salud. Año 2017 ............................................................................................................................... 122
Tabla 41. Distribución del gasto reportado por forma de reconocimiento y según ámbito de
prestación de servicios. Régimen Contributivo. Año 2017 ............................................................. 123
Tabla 42. Distribución porcentual de registros, gasto y población afiliada equivalente por zona de
UPC. Régimen Subsidiado. Año 2017. ............................................................................................. 124
Tabla 43. Distribución porcentual del gasto reportado por ámbito de prestación y zona UPC.
Régimen Subsidiado. Año 2017....................................................................................................... 124
Tabla 44. Distribución del gasto reportado por las CCF según forma de reconocimiento y pago.
Tabla 45. Distribución del gasto reportado por las ESS según forma de reconocimiento y pago.
Tabla 46. Distribución del gasto reportado por las EPSI según forma de reconocimiento y pago.
Tabla 47. Distribución del gasto reportado por las EPS según forma de reconocimiento y pago.
Tabla 48. Distribución del gasto reportado por forma de reconocimiento y pago de los servicios de
salud. Régimen Subsidiado. Año 2017 ............................................................................................ 127
Tabla 49. Distribución del gasto reportado por forma de reconocimiento y por ámbito de prestación
de servicios. Régimen Subsidiado. Año 2017 .................................................................................. 128
Tabla 50. Valor total girado directamente por concepto cápita y evento. Año 2017..................... 128
9
Tabla 51. Participación porcentual de la cápita y el evento en el giro directo. EPSS seleccionadas.
Año 2017 ......................................................................................................................................... 128
Tabla 52. Resultados del dato panel estimación del gasto en salud en logaritmos. Año 2017 ...... 130
Tabla 53. Triángulo de las reservas del IBNR. Año 2017 ................................................................. 131
Tabla 54. Reserva del IBNR del gasto en salud. Año 2017 .............................................................. 132
Tabla 55. Trending en el Régimen Contributivo. Año 2017 ............................................................ 133
Tabla 56. Evolución y proyección de la serie de registros para la identificación del crecimiento de
frecuencia. 2017 - 2019................................................................................................................... 136
Tabla 57. Evolución proceso de compensación en el Régimen Contributivo ................................. 137
Tabla 58. Ajuste por compensaciones causadas y no realizadas en el Régimen Contributivo. ...... 138
Tabla 59. Factores de ajustes por compensaciones causadas, pero no reconocidas ..................... 139
Tabla 60. Listado de indicaciones actualización. Año 2018 ............................................................ 141
Tabla 61. Listado de Medicamentos Incluidos en Actualización Integral de 2018 ......................... 142
Tabla 62. Relación gasto medico contable y el gasto declarado para la estimación de la UPC de las
EPSS seleccionadas. Año 2017 ........................................................................................................ 146
Tabla 63. Número de procedimientos por ámbito de prestación y por EPSS. Año 2017............... 147
Tabla 64. Distribución porcentual de los procedimientos por ámbito de prestación y por EPSS. Año
2017................................................................................................................................................. 147
Tabla 65. Valor total reportado por ámbito de prestación y por EPSS. Año 2017 .......................... 147
Tabla 66. Distribución porcentual del valor reportado por ámbito de prestación y por EPSS. Año 2017
......................................................................................................................................................... 147
Tabla 67. Principales procedimientos reportados por las EPSS. Año 2017..................................... 148
Tabla 68. Número de registros de insumos por ámbito de prestación y por EPSS. Año 2017 ....... 150
Tabla 69. Distribución porcentual de los insumos por ámbito de prestación y por EPSS. Año 2017
......................................................................................................................................................... 150
Tabla 70. Valor total reportado de insumos por ámbito de prestación y por EPSS. Año 2017 ...... 150
Tabla 71. Distribución porcentual del valor reportado por insumos, según ámbito de prestación y
por EPSS. Año 2017 ........................................................................................................................ 151
Tabla 72. Número de registros de medicamentos por ámbito de prestación y por EPSS. Año 2017
......................................................................................................................................................... 151
Tabla 73. Distribución porcentual de los registros de medicamentos por ámbito de prestación y por
EPSS. Año 2017................................................................................................................................ 151
Tabla 74. Valor reportado en medicamentos según ámbito de prestación y por EPSS. Año 2017 152
Tabla 75. Distribución porcentual del valor reportado en medicamentos según ámbito de prestación
y por EPSS. Año 2017 ...................................................................................................................... 152
10
INDICE DE GRÁFICAS
Gráfica 1. Sistema de Información del Estudio de Suficiencia para el Cálculo de la Unidad de Pago
por Capitación para Garantizar el Plan de Beneficios en Salud. ....................................................... 22
Gráfica 2. Períodos de estimación..................................................................................................... 32
Gráfica 3. Tendencia poblacional DANE y afiliada al SGSSS. Período 2010 – 2017.......................... 73
Gráfica 4. Afiliación al SGSSS por sexo y grupo de edad quinquenal. Años 2010 y 2017. ................ 74
Gráfica 5. Índice de Masculinidad en el ciclo de vida por grupos de edad ....................................... 75
Gráfica 6. Extensión de uso nacional. Año 2017 ............................................................................... 77
Gráfica 7. Ventana de oportunidad del bono demográfico en Colombia. ........................................ 79
Gráfica 8. Extensión de uso en el Régimen Contributivo. Año 2017................................................. 80
Gráfica 9. Distribución poblacional de afiliados equivalentes al Régimen Contributivo y de la
Proyección Nacional. Año 2017 ........................................................................................................ 82
Gráfica 10. Zona Normal. Régimen Contributivo 2017 ..................................................................... 84
Gráfica 11. Zona Ciudades. Régimen Contributivo 2017 .................................................................. 85
Gráfica 12. Zona Especial. Régimen Contributivo 2017 .................................................................... 85
Gráfica 13. Zona Alejada. Régimen Contributivo 2017 ..................................................................... 86
Gráfica 14. Extensión de Uso en el Régimen Subsidiado. Año 2017 ................................................. 88
Gráfica 15. Distribución poblacional de afiliados equivalentes al Régimen Subsidiado y de la
proyección nacional. Año 2017 ......................................................................................................... 90
Gráfica 16. Zona Normal. Régimen Subsidiado ................................................................................. 91
Gráfica 17. Zona Ciudades. Régimen Subsidiado .............................................................................. 92
Gráfica 18. Zona Especial. Régimen Subsidiado ................................................................................ 92
Gráfica 19. Zona Alejada. Régimen Subsidiado ................................................................................. 93
Gráfica 20. Proxi de Incidencia de Enfermedades Infecciosas, Maternas, Perinatales y Nutricionales
por Grupo de Edad - Género Femenino. R.C. Año 2017 ................................................................... 97
Gráfica 21. Proxi de Prevalencia de Enfermedades No Infecciosas por Grupo de Edad - Género
Femenino. R.C. Año 2017 .................................................................................................................. 98
Gráfica 22. Proxi de Incidencia de Lesiones por Grupo de Edad R.C. Año 2017 ............................... 99
Gráfica 23. Proxi de Incidencia de Enfermedades Infecciones, Perinatales y Nutricionales por Grupo
de Edad- Género Masculino. RC. Año 2017 .................................................................................... 100
Gráfica 24. Proxi de Prevalencia de Enfermedades No Infecciones por Grupo de Edad - Género
Masculino. RC. Año 2017 ................................................................................................................ 101
Gráfica 25. Proxi de Incidencia de Lesiones por Grupo de Edad - Género Masculino. RC. ............. 102
Gráfica 26. Proxi de Incidencia de Enfermedades Infecciosas, Maternas, Perinatales y Nutricionales
por Grupo de Edad - Género Femenino RC. Año 2017 ................................................................... 103
Femenino. RS. Año 2017 ................................................................................................................. 104
11
Gráfica 28. Proxi de Incidencia de Lesiones por Grupo de Edad - Género Femenino. RS. Año 2017
......................................................................................................................................................... 105
Gráfica 29. Proxi de Incidencia de Enfermedades Infecciosas, Perinatales y Nutricionales por Grupo
de Edad - Género Masculino. R.S. Año 2017 ................................................................................... 106
Masculino. R.S. Año 2017 ................................................................................................................ 107
Gráfica 31. Proxi de Incidencia de Lesiones por Grupo de Edad - Género Masculino. R.S. ............ 108
Gráfica 32. Extensión de uso de Control de Crecimiento y Desarrollo por Grupo de Edad. Género
Femenino. R.C. Año 2017 ................................................................................................................ 109
Gráfica 33. Extensión de uso de Control Prenatal, Parto y Puerperio por Grupo de Edad. Género
Femenino. R.C. Año 2017 ................................................................................................................ 110
Gráfica 34. Extensión de uso de Actividades de Tamiz y Prevención de HAS y DM por Grupo de Edad
Género Femenino. R.C. Año 2017 ................................................................................................... 111
Gráfica 35. Extensión de uso de tamizaje y prevención de Cáncer de Cuello Uterino y Mama por
Grupo de Edad Género Femenino. R.C. Año 2017 .......................................................................... 111
Masculino. R.C. Año 2017 ............................................................................................................... 112
Gráfica 37. Extensión de uso de Actividades de Tamiz y Prevención en consumo de Psicoactivos y
Alcohol por Grupo de Edad - Género Masculino. R.C. Año 2017 .................................................... 113
- Género Masculino. R.C. Año 2017 ................................................................................................ 113
Gráfica 39. Extensión de uso de Actividades de Tamiz y Prevención de Cáncer de Próstata por Grupo
de Edad - Género Masculino. R.C. 2017 .......................................................................................... 114
Femenino. R.S. Año 2017 ............................................................................................................... 115
Gráfica 41. Extensión de uso de Control Prenatal, Parto y Puerperio por Grupo de Edad Género
Femenino. R.S. Año 2017 ................................................................................................................ 116
Género Femenino. R.S. Año 2017 ................................................................................................... 116
Grupo de Edad Género Femenino. R.S. Año 2017 .......................................................................... 117
Masculino. R.S. Año 2017 ................................................................................................................ 118
Alcohol por Grupo de Edad - Género Masculino. R.S. Año 2017 .................................................... 118
Gráfica 46. Extensión de uso de Actividades de Tamiz y Prevención de HTA y DM por Grupo de Edad
- Género Masculino. R.S. Año 2017................................................................................................. 119
Gráfica 47. Extensión de uso de Actividades de Tamiz y Prevención de Cáncer de Próstata por Grupo
de Edad - Género Masculino. R.S. Año 2017 ................................................................................... 119
12
Gráfica 58. Distribución porcentual del gasto reportado por ámbito de prestación. Régimen
Contributivo. Años 2016 y 2017 ...................................................................................................... 120
Gráfica 59. Distribución Porcentual del Gasto Reportado por Ámbito de Prestación. Régimen
Subsidiado. Años 2016 y 2017. ....................................................................................................... 123
Gráfica 60. Comportamiento del gasto mensual y cálculo de IBNR. Año 2017 .............................. 131
Gráfica 61. Evolución de la variable de registros en logaritmos. Año 2017.................................... 134
Gráfica 62. Identificación del componente de tendencia para la serie de registros. Año 2017 ..... 135
Gráfica 63. Variable registros en logaritmos. Identificación de tendencia y estacionalidad. ......... 136
13
INTRODUCCIÓN
El Sistema de Salud colombiano ha venido avanzando en las últimas décadas en la reducción de

importantes inequidades en la garantía del derecho a la salud para los afiliados y con ello, en la
generación de progreso social. Lo anterior se evidencia en la extensión progresiva de la cobertura
del aseguramiento, la ampliación del acceso a los servicios de salud y la implementación de
mecanismos de protección financiera con la consecuente reducción del gasto de bolsillo, que
contrarrestan situaciones donde puede darse una mayor vulneración a este derecho.
Los profesionales de la salud cuentan con un amplio conjunto de servicios y tecnologías (incluyen
procedimientos, insumos, medicamentos, dispositivos, servicios, sistemas organizativos y de
soporte) para atender cualquier patología que presente el afiliado en todas las fases de su curso
clínico, permitiéndoles con ello no solamente anticiparse a las necesidades, sino también tratar de
manera integral todas las contingencias de salud. Para su financiación concurren tres mecanismos
de protección que operan dependiendo de la naturaleza de dichos servicios y tecnologías:
- El mecanismo de Protección Colectiva, basado en el mayor beneficio posible para la

población en su conjunto y construido con fundamento en la información demográfica,
epidemiológica y de carga de la enfermedad de país; está soportado en los principios del
aseguramiento social, cuyos beneficios se establecen con base en un análisis a priori de las
necesidades de la población y mancomuna los riesgos individuales, facilitando la gestión de
los mismos. Este mecanismo se reconoce “ex ante” a un tercer pagador a través de un valor
per cápita denominado Unidad de Pago por Capitación – UPC, para que garantice los
beneficios contenidos en el Plan de Beneficios1.
- El mecanismo de Protección Individual dispuesto para atender las necesidades particulares

de un individuo, cuando el evento de salud supera las opciones previstas en el mecanismo
de protección colectiva. Este tipo de prestaciones, se reconocen y pagan por demanda a
través de la ADRES en el Régimen Contributivo y con los recursos del Sistema General de
Participaciones – Componente de prestación de servicios a la población pobre no afiliada y
las demás rentas que destinen las entidades territoriales certificadas para este propósito,
en el Régimen Subsidiado2.
1
Ver Resolución 5857 de 2018
2 Ver Resoluciones 1479 de 2015 y 2438 de 2018 para el Régimen Subsidiado y Resolución 1885 de 2018 para el Régimen Contributivo.
14
- Un Régimen de Exclusiones, el cual determina mediante un mecanismo técnico-científico,
público, colectivo, participativo y transparente, aquellos servicios y tecnologías que por
cumplir con los criterios señalados en el artículo 15 de la Ley Estatutaria3, no se financian
con recursos públicos del sistema de salud.
No obstante, al igual que otros países en el mundo, la salud en Colombia afronta importantes
desafíos a la hora de generar bienestar en las personas mediante una atención oportuna, continua
y de calidad, responder a sus expectativas cada vez mayores y mantener eficiencia y responsabilidad
en el gasto por parte de todos los agentes del sistema, en un contexto de capacidades financieras
limitadas.
Por lo tanto, el esfuerzo sectorial se ha concentrado en un horizonte de largo plazo que busca
continuar mejorando el desempeño del sistema de salud de cara a la sociedad para subsanar los
desequilibrios existentes; lo anterior implica que el sistema debe enfocarse y medirse en su
capacidad de alcanzar las siguientes tres metas, para generar valor en la atención en salud:
- Mejores resultados en salud y mayor bienestar para las personas que son atendidas y para
las comunidades en quienes trabaja o a quienes interviene.
- Respeto y cumplimiento de las expectativas de servicio que son importantes para las
personas y sus familias, como estrategia para mejorar su experiencia y brindar un mejor
cuidado de la salud que respete las diferencias.
- Con sostenibilidad financiera del sistema, no como estrategia de reducción de costos, sino
referida al uso responsable y razonable de los recursos disponibles, evitando desperdicios.
En este contexto, es en el que se desarrolla el presente estudio de la suficiencia y de los mecanismos

de ajuste para el cálculo de la UPC, el cual se comporta como un instrumento técnico esencial para
verificar el equilibrio en la asignación de los recursos disponibles al aseguramiento en salud, y cubrir
adecuadamente la prestación de los servicios y tecnologías que conforman el Plan de Beneficios,
que se actualiza integralmente cada 2 años en relación con los cambios epidemiológicos, los avances
de la tecnología en salud y en cumplimiento con la normatividad vigente, considerando para dicha
actualización, entre otros aspectos, los análisis de impacto presupuestal que realiza el Instituto de
Evaluación Tecnológica (IETS).
3
“…a) Que tengan como finalidad principal un propósito cosmético o suntuario no relacionado con la recuperación o mantenimiento de
la capacidad funcional o vital de las personas;
b) Que no exista evidencia científica sobre su seguridad y eficacia clínica;
c) Que no exista evidencia científica sobre su efectividad clínica;
d) Que su uso no haya sido autorizado por la autoridad competente;
e) Que se encuentren en fase de experimentación;
f) Que tengan que ser prestados en el exterior.”
15
Adicionalmente, este estudio aporta a dos de las grandes metas del sistema mencionadas
anteriormente, como son: el mejoramiento el estado de salud de la población y los desenlaces
clínicos individuales y la sostenibilidad del sistema, por analizar cada uno de los regímenes de
afiliación manera independiente, teniendo en cuenta las diferencias existentes entre los mismos en
términos de fuentes de financiación, costos según la evidencia disponible, operación, población
afiliada, riesgos y gastos administrativos.
Los escenarios y análisis planteados dentro del estudio, buscan que la UPC sea suficiente para
financiar el plan de beneficios incluyendo su actualización, y que los mecanismos de ajuste de riesgo
estén reflejando el gasto en salud de acuerdo con las variables demográficas y geográficas
seleccionadas, tomando como fuente la información de Prestación de Servicios de Salud reportada
por las Entidades Promotoras de Salud (EPS) de ambos regímenes, que ha superado los procesos de
validación de calidad previstos por el Ministerio de Salud y Protección Social. Esto con el fin de
seleccionar la información apropiada al estudio, estableciendo la cobertura de los datos frente al
gasto reportado por los representantes legales de cada una de las EPS y monitoreando las
tecnologías vinculadas a la atención en salud y su comportamiento en frecuencia y severidad.
Desde el punto de vista metodológico, este estudio acoge los principios y métodos reconocidos por
la Casualty Actuarial Society e incorporando una revisión de la ecuación fundamental del seguro,
ajuste por IBNR e IBNER4, trending, primas comerciales, ajuste por compensaciones causadas y no
realizadas, ajuste de riesgo y por último, la indicación de tarifa.
El documento inicia con una descripción de metodología de cálculo de la UPC, continúa con un
análisis del comportamiento demográfico, una aproximación a los perfiles de morbimortalidad, un
análisis de la extensión de uso en actividades de promoción y prevención, un análisis de la suficiencia
de la UPC por cada régimen y finaliza con las conclusiones y recomendaciones.
Así las cosas, el Ministerio de Salud y Protección Social entrega por décimo cuarto año consecutivo
el ESTUDIO DE SUFICIENCIA Y DE LOS MECANISMOS DE AJUSTE DE RIESGO PARA EL CÁLCULO DE LA
UNIDAD DE PAGO POR CAPITACIÓN PARA GARANTIZAR EL PLAN DE BENEFICIOS EN SALUD PARA EL
AÑO 2019.
4
Siglas en Ingles de “Incurred but No Reported” e “Incurred but Not Enough Reported Reserved”. Traducción libre.
16
OBJETIVOS
Objetivo General
Determinar para el año 2019, la suficiencia de la Unidad de Pago por Capitación con la que se
financian las prestaciones en salud contenidas en el Plan de Beneficios de Salud a cargo de la UPC del
mecanismo de protección colectiva, tanto para el Régimen Contributivo como para el Régimen
Subsidiado, teniendo en cuenta los mecanismos de ajuste de riesgo.
Objetivos Específicos
 Caracterizar el comportamiento demográfico, el uso de servicios y los perfiles de morbilidad

de la población atendida en los regímenes Contributivo y Subsidiado durante el año 2017.
 Monitorear los mecanismos de ajuste de riesgo demográficos (variables de edad, sexo
y localización geográfica), dados por los determinantes del gasto por cada uno de los
ponderadores de la UPC.
 Calcular y definir la indicación de incremento de la UPC para el año 2019 y sus ponderadores
de riesgo.
 Estimar el impacto presupuestal de las nuevas tecnologías que serán incorporadas al Plan
de Beneficios del mecanismo de protección colectiva en el marco de la actualización
puntual.
 Identificar las tendencias demográficas y la extensión de uso de los servicios de salud de la
población afiliada, atendida y reportada por las aseguradoras.
 Identificar los perfiles de morbi-mortalidad en la población atendida a partir de los
diagnósticos reportados por las aseguradoras, medido por un proxi de incidencia y
prevalencia de eventos.
17
METODOLOGÍA DE CÁLCULO DE LA UPC
El Estudio de Suficiencia y de los mecanismos de ajuste de riesgo de la Unidad de Pago por

Capitación para garantizar la financiación de las tecnologías y servicios de salud, contenidas en el
Plan de Beneficios con Cargo de la UPC, es una investigación que se realiza anualmente y en
la que confluyen diferentes áreas del conocimiento.
Tipo de Estudio
Es un estudio descriptivo de corte transversal que aplica a un marco temporal determinado, ya

que corresponde a la información de prestaciones en salud del año inmediatamente anterior al año
en que se procesa la información y con base en lo cual, se realizan los análisis pertinentes a fin de
calcular la UPC del año siguiente.
Período de Análisis
El período de análisis es un año calendario, es decir, desde el mes de enero hasta el mes de
diciembre, inmediatamente anterior al año en el cual se efectúa el análisis.
Unidad de Observación
Corresponde a los ingresos por concepto de UPC y adicionales para financiar el Plan de Beneficios
de Salud y los gastos reportados en la prestación de los servicios de salud incluidos en dicho Plan.
Universo
El universo del estudio lo constituye la información de todas las entidades reportantes autorizadas
para administrar los Regímenes Contributivo y Subsidiado, durante el período de análisis.
Tipo de Información
Los análisis requeridos se efectúan con base en la siguiente información:
Poblacional: información de la población afiliada a las entidades aseguradoras del Régimen

Contributivo y Subsidiado durante el período de análisis, distribuida por edad, sexo, municipio
de residencia, Ingreso Base de Cotización (IBC), tipo de afiliación al sistema y antigüedad.
18
De servicios: información de todas las prestaciones en salud recibidas por los afiliados con cargo a
la UPC, con sus respectivos costos directos (para el asegurador, para el usuario y para el Sistema) y
en sus diferentes formas de reconocimiento y pago.
Económica: información de ingresos y gastos de las aseguradoras para la prestación de los servicios
de salud.
Variables
Cada tipo de información requiere unas variables que se enumeran a continuación y se detallan de
acuerdo con el uso, el indicador, el análisis con el que se relacionan y el tipo de información que
generan:
Variables de población (Anexo 1): tipo de identificación, número de identificación, fecha de
nacimiento, sexo, código del municipio, zona geográfica establecida en UPC, IBC, afiliados
compensados equivalentes, afiliados liquidados equivalentes, tipo de afiliado y fecha de afiliación al
SGSSS.
Variables del Plan de Beneficios (Anexo 2): se dividen en seis tipos de registros y cada uno de ellos,
contiene variables generales (tipo de identificación, número de identificación, fecha de nacimiento,
sexo, código del municipio, zona geográfica, código del diagnóstico principal, código del diagnóstico
relacionado, ámbito de prestación del servicio, forma de reconocimiento y pago, código del prestador
de los servicios de salud), seguidas de variables específicas por tipo de registro, así:
- Registro tipo 2: corresponde a los procedimientos y registra el código de actividad en
CUPS, la fecha de prestación del servicio, el número de días estancia, el valor del
procedimiento, el valor asumido por el usuario y el prestador de servicios de salud.
- Registro tipo 3: corresponde a los medicamentos y registra la fecha de dispensación del

medicamento, el código en CUM, la cantidad dispensada, el valor del medicamento y el
valor asumido por el usuario.
- Registro tipo 5: corresponde al reporte de los procedimientos o insumos no financiados

con cargo a la UPC, según lo establecido por el artículo 126 de la Resolución 5857 de
2018; registra la fecha de prestación de la tecnología, el código del procedimiento en
CUPS, el código del insumo NO incluido en el Plan de Beneficios con cargo a la UPC, el
número de días de estancia, el valor del procedimiento o insumo, el valor asumido por
el usuario; igualmente, el código del procedimiento en CUPS o del insumo, incluidos en
el Plan de Beneficios con cargo a la UPC y su valor.
19
- Registro tipo 6: corresponde al reporte de los medicamentos no financiados con cargo
a la UPC según lo establecido por el artículo 126 de la Resolución 5857 de 2018,
incluyendo la fecha de dispensación del medicamento, el código CUM, la cantidad
dispensada, el valor del medicamento y el valor asumido por el usuario; igualmente
registra el código del medicamento incluido en el Plan de Beneficios con cargo a la UPC,
su valor, unidad de concentración, forma farmacéutica, unidad de medida de la
dispensación y cantidad teórica del medicamento incluido en el Plan de Beneficios con
cargo a la UPC.
- Registro tipo 7: corresponde al detalle de la información para IBNR, fecha de prestación

del servicio, fecha de pago del servicio, valor pagado, número de factura y forma de
reconocimiento y pago.
- Registro tipo 8: corresponde a información relativa a la utilización de insumos, como es

la fecha de prestación del servicio, el código del insumo, la cantidad, el valor del insumo
y el valor asumido por el usuario.5
Variables de la Unidad de Pago por Capitación (Anexo 3): tipo de identificación, número de
identificación, fecha de nacimiento, sexo, código del municipio, zona geográfica, días compensados
y días liquidados, afiliados compensados equivalentes, afiliados liquidados equivalentes, ingresos
por servicios de salud UPC, ingresos por servicios de salud de promoción y prevención, valor
asumido por el usuario (cuota moderadora y copago) y costos de los servicios de salud.
Fuentes de Información
Las fuentes de información para el análisis de suficiencia de la Unidad de Pago por Capitación, son
las bases de datos poblacionales y de servicios, correspondientes al período de estudio y que
incluyen la población del proceso de compensación para el Régimen Contributivo y de liquidación
mensual de afiliados para el Régimen Subsidiado y las prestaciones en salud reportadas por todas
las aseguradoras. Adicionalmente, se toman los estados financieros reportados por las
aseguradoras a la Superintendencia Nacional de Salud - SNS y la información poblacional del
Departamento Administrativo Nacional de Estadística - DANE.
5 El registro tipo 4 Medicamentos en codificación ATC no fue solicitado dado que este tipo de registro era transitorio.
20
Tabla 1. Fuentes de información por tipo de Información. Colombia 2015.
TIPO DE INFORMACIÓN FUENTE DE INFORMACIÓN

• Base de datos única de afiliados (BDUA)
• Base de datos de la compensación de la ADRES: Histórico de
población afiliada compensada (HAC) - Histórico de población
afiliada no compensada (HANC).
Población • Base de datos de la Liquidación Mensual de Afiliados del
Régimen Subsidiado - población afiliada (LMA) de la ADRES.
• Archivos de proyección de población del DANE.
• Encuestas, censos. Carga de enfermedad.
• Base de datos de prestación de servicios de las aseguradoras

Prestación de servicios del por cada uno de los tipos de registros.
plan de beneficios y UPC • Registros Individuales de prestación de servicios de salud - RIPS.
• Estados financieros reportados por aseguradoras a la SNS.
• Manual tarifario SOAT vigente.
• Bases de datos de comités técnicos científico y tutelas.
• Base de datos de la compensación de la ADRES (Valores).
• Base de datos de la Liquidación Mensual de Afiliados del
Régimen Subsidiado (LMA) de la ADRES (Valores).
Fuente: Elaboraciones propias de los autores. Dirección de Regulación de Beneficios, Costos y Tarifas del Aseguramiento en Salud.
Ministerio de Salud y Protección Social. Año 2018.
Base de datos de la compensación para el Régimen Contributivo

El Ministerio posee las declaraciones de giro y compensación de las EPS del Régimen Contributivo,
obtenidas de las bases de datos del administrador ADRES. De estos archivos se obtienen datos de
población e ingresos por cada EPS, por concepto de UPC-C y de promoción y prevención.
Base de datos de la Liquidación Mensual de Afiliados para el Régimen Subsidiado
El Ministerio cuenta con las declaraciones de giro y aceptación de saldos de las EPS del Régimen
Subsidiado, obtenidas de las bases de datos del administrador ADRES. De estos archivos se obtienen
datos de población e ingresos por cada EPSS, por concepto de UPC-S.
Bases de datos de prestación de servicios de salud
Las aseguradoras cuentan con datos de prestación de servicios de salud por afiliado y registran la
información de cada una de las atenciones solicitadas en cada uno de los tipos de registros, razón
por la cual una persona puede aparecer varias veces en la misma base de datos. La conformación
de dicha base incorpora todas las fuentes de información de la prestación de servicios, entre ellas,
los Registros Individuales de Prestación de Servicios de Salud - RIPS, el sistema de facturación, las
autorizaciones, los recobros o las tutelas, con el desglose de las variables de población y del Plan
de Beneficios.
21
Archivos de los estados financieros
La Superintendencia Nacional de Salud – SNS, solicita a las aseguradoras el reporte de los estados
financieros. Estos datos son de origen contable y corresponden a un período fiscal, con corte a 31
de diciembre de cada vigencia.
Archivos de población nacional
El DANE cuenta con las proyecciones de la población nacional total, por sexo, edad y ubicación
geográfica a partir del censo de 2005.
Archivos de manuales tarifarios
Los valores de referencia para el Plan de Beneficios a cargo de la UPC se obtienen a partir del Anexo
Técnico 1 del Decreto 780 de 2016 – Manual de Régimen Tarifario, indexado para el año de estudio.
Gestión de la información
La gestión de la información es un proceso estructurado que, a partir de unos parámetros de

solicitud y presentación de la información, realiza un procesamiento tendiente a la verificación de
la calidad y cobertura, conformación de la base de datos y retroalimentación.
Gráfica 1. Sistema de Información del Estudio de Suficiencia para el Cálculo de la Unidad de Pago
por Capitación para Garantizar el Plan de Beneficios en Salud.
El Ministerio de Salud y Protección Social implementó una solución tecnológica que permite realizar
la recepción, validación y retroalimentación de la información enviada por las EPS de una manera
22
integrada, óptima y segura, garantizando no solamente la calidad de información que se selecciona
para el estudio de suficiencia, sino también la confiablidad y transparencia de los procesos para
todos los actores involucrados.
A continuación, se enumeran las plataformas disponibles al proceso:
1. PISIS: plataforma misional para el envío de archivos planos.

2. SIREPS - (Sistema de Información para el Reporte de EPS): Plataforma WEB que permite:
2.1 El reporte de los prestadores que no se encuentran en REPS.
2.2 El diligenciamiento del formato de cobertura, con lo cual se genera el certificado de gasto.
2.3 La respuesta de la EPS a los procesos de retroalimentación:
- Descargando las inconsistencias de la información enviada una vez aplicados los
procesos de validación.
- Enviando los archivos maestros y las justificaciones por cada grupo de calidad.
Solicitud de Información
La solicitud de información se realiza por fuentes, de acuerdo con el tipo requerido, el período de
análisis del estudio y con los instrumentos previstos para ello. Además, se describe el proceso de
envío de la solicitud y las estrategias para garantizar la obtención de los datos y recepción de
información.
- Base de datos de la compensación y liquidación mensual de afiliados: Esta información se solicita

a la Administradora de Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud - ADRES y de
allí se extractan las variables de población y UPC, como son tipo de identificación, número de
identificación, fecha de nacimiento, sexo, código del municipio, zona geográfica establecida para
UPC, IBC, días compensados y liquidados, tipo de afiliado y fecha de afiliación al SGSSS.
- Base de datos de prestación de servicios: Se construye con la información solicitada a las

aseguradoras (Anexo 4), en una estructura única diseñada para tal fin por parte del Ministerio
de Salud y Protección Social con las variables especificadas. La información contempla el detalle
de la prestación de servicios de salud y busca obtener, entre otras, las frecuencias y costos de
cada procedimiento, medicamento e insumo del plan de beneficios, de tal forma que se
obtengan los valores a los cuales se están reconociendo los servicios por parte de las
aseguradoras y a su vez, los costos de los servicios por Régimen.
La solicitud de información de los servicios de salud prestados durante el año 2017 fue enviada a
todos los representantes legales de las Entidades Promotoras de Servicios de Salud tanto del
Régimen Contributivo como del Régimen Subsidiado el 27 de diciembre de 2017 a través de correo
23
electrónico y fue publicada ese mismo día en la página web del ministerio, con fecha límite de
entrega el 15 de mayo del mismo año. Se realizó el proceso de envió a través de la plataforma PISIS
con el fin de llevar a cabo la validación correspondiente y la retroalimentación haciendo uso de la
plataforma SIREPS en el mes de junio de 2018.
Los registros con valor cero en la capitación, fueron ajustados con el valor correspondiente al código
del servicio establecido en el Anexo Técnico 1 del Decreto 780 de 2016 (Manual de Régimen
Tarifario), para proceder a estimar la cobertura.
Procesamiento de información
a. Procesos de la calidad de la información

Una vez recibida la información enviada por las EPS, a través de la plataforma PISIS, se da inicio al
proceso de validación que consiste en aplicar las reglas de calidad establecidas a la información
recibida, para verificar el cumplimiento de las especificaciones y garantizar la calidad de los
procesamientos de datos. Producto de lo anterior, se conforma la base de datos inicial con la
información inicial que supera el proceso de validación.
Con los registros que no superaron la validación, se conforman los archivos de retroalimentación
por cada EPS, los cuales se disponen en archivos maestros (archivos planos) por tipo de registro,
para que cada aseguradora pueda descargarlos y enviar las respectivas justificaciones, dentro de los
plazos establecidos y según los requerimientos definidos por el Ministerio.
Una vez recibidas las justificaciones enviadas por las EPS, se realiza nuevamente la validación de la
información recibida para incorporar los registros que cumplan con la calidad deseada, a la base de
datos final.
El detalle de las reglas de calidad que se aplican es el siguiente:
Grupo de calidad 1 – Estructura: se refiere al conjunto de reglas que verifican la completitud de los
campos y el cumplimiento del formato definido.
Grupo de calidad 2 – Contenido: son reglas que verifican que los contenidos correspondan a los
dominios de datos y a las tablas de referencia.
Grupo de calidad 3 – Cruzadas: reglas que cruzan dos o más columnas de la información reportada
con las tablas de referencia para validar:
- Valor soportado en servicios con forma de reconocimiento “S”

- Tabla CIE-10 contra edad y sexo
24
- Tabla CUPS contra sexo, cobertura, ámbito de prestación del servicio, ámbito hospitalario y días
de estancia
- Tabla CUM contra cobertura
- Tabla REPS: Verificación del prestador de servicios de salud cuando el mismo debe encontrarse
registrado en dicha base, dado que la habilitación ha sido otorgada por la secretaria de salud
correspondiente, en el caso en que el prestador no se encuentre en dicho registro como el caso
de las droguerías o proveedores de material de osteosíntesis y demás proveedores de insumos,
se verifica contra la tabla que debe disponer las EPS a través de la carpeta FTP dispuesta para
tal fin, precediendo al número de identificación la letra C en el caso de personas naturales o con
la letra N en el caso de personas jurídicas.
Grupo de calidad 4 - Personas: verifican en las personas:
- Derechos de los usuarios

- Duplicados (sexo y fecha de nacimiento para la misma persona)
- Frecuencia (Más de 1000 actividades por persona)
- Valor (Más de 100 millones de pesos por persona)
- Puerta de entrada a la dispensación de medicamentos
- Puerta de entrada a la dispensación de insumos y dispositivos
- Usuario con reporte de sexo diferente al que registra la BDUA.
- Usuario con reporte de fecha de nacimiento diferente al que registra la BDUA.
Grupo de calidad 5 - Atenciones: son las reglas que verifican las atenciones por usuario y su
duplicidad durante el tiempo de la prestación:
- Durante el día
- Durante el año
- En la Vida. Corresponde a la verificación de procedimientos únicos en la vida, que están
duplicados con respecto a la información histórica.
Grupo de calidad 7 - Dosis máxima de dispensación: verifica la cantidad dispensada de

medicamento en relación con la dosis máxima teórica calculada para el mismo.
Grupo de calidad 8 - Valores atípicos: identifica los valores extremos con base en criterios
paramétricos y no paramétricos.
Grupo de calidad 9 – Relación CUPS-CIE-10. Verifica la concordancia entre el diagnóstico y las

tecnologías reportadas en cada persona.
b. Verificación de la cobertura de la información.

Luego de los procesos de calidad y las correspondientes retroalimentaciones, se consolida la base
de datos final y se procede a definir la cobertura de la información, que es un porcentaje derivado
25
de la relación entre el valor total de los procedimientos, medicamentos e insumos reportados por cada
aseguradora y el gasto total certificado por el representante legal y el revisor fiscal de cada entidad.
En concreto se verifica la cobertura de cada tipo de registros con respecto al universo de datos que
debieron ser reportados por los prestadores a las aseguradoras, los registros válidos y los valores
soportados en la base de datos6. Adicionalmente, se identifican los numeradores y denominadores
para cada uno de los indicadores de cobertura teniendo en cuenta dos variables de referencia: el
ámbito en el que se realizó la prestación del servicio y la forma de reconocimiento o pago del
servicio de salud prestados; cuando se dan todas las formas de reconocimiento o pago en todos los
ámbitos de prestación, se obtiene un total de sesenta indicadores por aseguradora.
Para seleccionar las aseguradoras con cobertura de calidad estadísticamente aceptable y que, por
lo tanto, pueden hacer parte del estudio, se toman las coberturas de valor mayor o igual al 90%;
sin embargo, cuando las aseguradoras no alcanzan este porcentaje, se determina el percentil 75,
donde son eliminados los valores por encima de 100% y se procede a realizar la selección del
conjunto de aseguradoras que pasan, revisando que en ningún caso las coberturas sean inferiores
al 80%, dado que se estima que por debajo de ese nivel se pone en riesgo el cálculo adecuado
de la suficiencia.
Métodos
Descripción de la población
- Descripción poblacional del aseguramiento en salud 2010 -2017
- Descripción de la morbilidad atendida durante el año 2017
- Descripción demográfica y distribución por grupos de edad y sexo
- Descripción poblacional de todos los asegurados y de la población seleccionada para el
estudio, por régimen de afiliación.
- Descripción poblacional de todos los asegurados y de la población seleccionada para el
estudio, por departamento.
Evaluación de la suficiencia de la UPC

El objetivo central del análisis actuarial de tarifas es fijar un nivel de prima que sea suficiente para
cubrir las obligaciones en salud a cargo de las aseguradoras, permitiendo simultáneamente un nivel
determinado de utilidad. Esto no parece distinto a la fijación de tarifas en otros sectores, pero dado
que un seguro es un contrato en donde el asegurador se obliga a responder en los términos
acordados por los costos asociados a la posible siniestralidad futura, dichos costos resultan
6 Dicha información es registrada en el formato de cobertura solicitado junto a la base de prestación de servicios a cada aseguradora.
26
desconocidos al momento de fijar la tarifa y esto implica la necesidad de aplicar metodologías
actuariales precisas para estimar una prima suficiente.
El abordaje que se presenta a continuación se basa en los principios y metodología reconocidos por
la Casualty Actuarial Society adaptada a las características propias del Sistema de Salud colombiano.
a. Ecuación fundamental del seguro.

Para un bien o servicio cualquiera, el precio de éste es la suma del costo del bien o servicio y la
utilidad que produce.
Precio = Costo + utilidad
Al analizar un seguro, es posible determinar en detalle las partes que componen el precio de la
prestación o prima. El costo se refiere a la suma del valor final de las reclamaciones (siniestros),
los gastos originados en la atención y ajuste de los siniestros y finalmente, los gastos en que debe
incurrir el asegurador para garantizar la prestación, gastos de mercadeo y administración. Mientras
que la utilidad será la diferencia entre las primas que emite el asegurador y la suma de los costos.
Primas= Siniestros + Gastos por Ajustes de Siniestros + Gastos por Suscripción + Utilidad
La ecuación arriba presentada es la ecuación fundamental del seguro y el objetivo del análisis de
tarifa será conseguir que esta ecuación resulte apropiadamente balanceada, de tal forma que las
primas sean suficientes para cubrir los costos y generar el nivel de utilidad esperado.
Para conseguir este balance es necesario que el proceso de fijación de tarifa cumpla con los
siguientes requisitos:
I. Debe ser prospectivo, es decir, busca financiar una realidad futura.
II. Debe garantizar un balance global de la ecuación e individual en grupos de riesgo.
Para garantizar este balance se reconocen dos métodos actuariales básicos para el ajuste de tarifas,
a saber:
- Método de prima pura
- Método de la razón de pérdida o loss ratio
En el método de PRIMA PURA, la ecuación básica del seguro se plantea de la siguiente manera:
PI  L  E L  EF  V  PI   QT  PI 
PI = Prima Indicada
L  Siniestros
E L  Gastos por ajustes de siniestros
E F  Gastos Fijos
V  Gastos Variables como porcentaje de las primas
Qt  Nivel de utilidad en porcentaje de las primas
27
A partir de esta expresión, se despeja la prima, dando como resultado la prima suficiente:
𝐿 + 𝐸𝐿 + 𝐸𝐹
𝑃𝑙 =
1 − 𝑉 − 𝑄𝑡
El método de LOSS RATIO O RAZÓN DE PÉRDIDA, busca encontrar el incremento necesario sobre
las primas actuales para garantizar que la ecuación fundamental del seguro se encuentre
balanceada.
PI  PC  (1Ind)
PI  Prima Indicada
PC  Prima Actual
Ind  Indicación de tarifa
Resolviendo para la indicación se encuentra la fórmula de aplicación:

𝐿+𝐸𝑡 +𝐸𝐹
𝐼𝑛𝑑 = 𝑃 − 1
𝐶 (1−𝑉−𝑄𝑡 )
Para la estimación de la UPC, se empleará el método de la razón de pérdida, por cuanto la prima
en cada régimen se encuentra fraccionada.
b. Estimación del monto esperado de siniestros.

Los siniestros serán definidos como el valor esperado de las atenciones en salud a financiar con
cargo a las primas. Estas atenciones ocurrirán entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de 2019 y
deberán ser cubiertas con las primas generadas para las personas aseguradas durante el mismo
período.
Dado que los siniestros han de ocurrir en un futuro, es necesario emplear las mejores estimaciones
posibles para cuantificar el monto futuro de estas obligaciones, a partir del período de experiencia
(comprendido entre enero y diciembre de 2017) en ambos regímenes, el cual es un período válido
para estimar el costo futuro de las atenciones a realizarse con cargo a la UPC en el año 2019.
El cálculo se lleva a cabo obteniendo el cociente entre el costo observado al interior de cada grupo
etario y por zona geográfica (zonas de riesgo establecidas para UPC) y la población expuesta del
mismo grupo etario, en el año de experiencia.
En relación con los medicamentos que se comercializan en el territorio nacional, el Ministerio de

Salud y Protección Social adoptó el régimen de control de precios, como una herramienta legítima
28
del Gobierno Nacional para mejorar el acceso a los medicamentos, fomentar mejores resultados
en salud y construir un sistema de salud más equitativo. La metodología para la aplicación de dicho
régimen se definió a través de la Circular 03 de 2013. Posteriormente, se regularon los precios de
algunos medicamentos mediante las Circulares 04, 05, 06 y 07 de 2013, Circular 01 de 2014 y
Circular 04 de 2016 de la Comisión Nacional de Precios de Medicamentos, las cuales fueron
actualizadas según el índice de precios al consumidor – IPC, mediante la Resolución 718 de 2015,
la Circular 01 de 2016 y Circular 01 de 2017. Posteriormente, la Circular 07 del año 2018 incorporó
902 medicamentos al régimen de control directo de precios y actualizó el precio de 238
medicamentos.
Con base en lo anterior, y afinando la estimación del costo esperado de los siniestros, se sustituirán
los costos observados por los costos establecidos en dicha regulación.
Para el cálculo de las tecnologías incluidas en el marco de la actualización del plan de beneficios
se toman los costos, las cantidades y la población objetivo o beneficiaria de cada una de las
tecnologías y se lleva al interior de cada grupo etario y geográfico de riesgo7.
Por su parte, el cálculo de la población expuesta se obtiene sumando el número de años completos
en el período de experiencia, por grupo de riesgo, desde el momento en que se registra la afiliación.
Así, si un individuo ingresa al sistema el 30 de junio de 2017 y se mantiene afiliado todo el resto
de año, contará con medio año de exposición y sumará 0.5 unidades a los expuestos. Si por el
contrario el individuo estuvo todo el año afiliado, sumará 1 unidad de exposición.
𝐷𝑖𝑎𝑠 𝑣𝑖𝑔𝑒𝑛𝑡𝑒𝑠 𝑒𝑛 𝑒𝑙 𝑝𝑒𝑟í𝑜𝑑𝑜
La exposición individual se define como: 𝑒𝑗 (𝑡) = 360
La exposición total al interior del grupo j será: Exp j t    ek t , en donde m(t), se refiere al total de
individuos del grupo j en el período; los días expuestos se estimarán con base en años de 360 días.
La prima pura a aplicar para cada persona afiliada en el 2019 será la razón entre los costos
observados, ajustados por IBNR y tendencias, y los expuestos de la selección.
 nj



 Xi 
1  IBNR 1   (1  f )
ˆ j   i 1
Exp j t 1    
 
 
7Las evaluaciones e impactos presupuestales de las tecnologías nuevas fueron elaboradas en su mayoría por el Instituto de
Evaluación de Tecnologías en Salud (IETS). http://www.iets.org.co. En algunos casos dicha elaboración fue realizada por la Dirección
de Regulación de Beneficios, Costos y Tarifas del Aseguramiento en Salud. Todas pueden ser consultadas en la página Web del MSPS
www.minsalud.gov.co
29
̂ j = Prima pura de riesgo j
X i = Costo de la atención en individuos del grupo de riesgo j
IBNR = Ajuste por siniestros incurridos, pero no reportados y/o no correctamente reservados
 = Trending por inflación
f = Trending por frecuencia

 = Factor de ajuste por compensaciones faltantes
1. Ajustes IBNR e IBNER
Para que una atención médica se convierta efectivamente en una obligación cancelada, es necesario
llevar a cabo una serie de etapas que pueden variar dependiendo de la puerta de entrada a los
servicios.
Así, cuando un paciente ingresa a una IPS (a excepción del ingreso por urgencias), se inicia un
proceso de autorización de servicios que permite la práctica de los procedimientos en salud
requeridos por el usuario. No obstante, la EPS puede no tener certeza en este momento acerca del
monto en que ha incurrido a causa de esta obligación, como tampoco del tipo y cantidad de
procedimientos necesarios para la atención, ni de los costos asociados y, por lo tanto, sus bases de
datos pueden no estar registrando la ocurrencia de este evento.
Una vez terminada la atención al paciente, y con base en los acuerdos de voluntades establecidos
entre prestador y pagador, las IPS reportan y cobran a las EPS, quienes a su vez auditan los costos
que les fueron reportados y determinan las obligaciones a cancelar.
Dado lo anterior, el valor y la cantidad de reclamaciones del período puede variar en función del
momento en el que se recolecte y reporte la información. Derivado de lo anterior, el proceso
requerido para adecuar la estimación del valor y cantidad de reclamaciones pasa por la estimación
de la pérdida última y el cálculo de los montos incurridos y no reportados o no completamente
bien estimados, conocidos actuarialmente como las reservas de IBNR e IBNER, siglas en ingles de
incurred but not reported e incurred but not enough reserve, respectivamente.
La corrección por efecto del IBNR e IBNER recoge aquellas atenciones incurridas, pero no
perfectamente reportadas o reservadas. Uno de los métodos más utilizados para la determinación
de esta provisión técnica, es el método de Chain Ladder, el cual calcula la pérdida esperada y la
reserva de IBNR, derivada de lo anterior. Este método ayuda a que los errores de las provisiones
sean prevenibles y a determinar el impacto de las reservas del IBNR en el cálculo de la UPC de salud.
30
Dada la disponibilidad de información de la base de Suficiencia del año 2017, se calcula el triángulo
de las reservas mediante la estimación de un modelo de datos panel con la serie mensual por EPS y
posteriormente, se utiliza la técnica mencionada para estimar el valor y la proporción del IBNR de
los gastos en salud, variables a incluir para el cálculo de la UPC del año 2019.
Método Chain Ladder - Triángulo de siniestros

Es una distribución bidimensional de la información histórica de siniestralidad. Normalmente, las
dos dimensiones son el mes de ocurrencia (eje vertical) y el mes de pago (eje horizontal). A medida
que los siniestros son más recientes, se reduce la información y por ello, la matriz resultante
adquiere una forma triangular o de escalera. Mediante los triángulos de siniestros se analiza el
desarrollo de la siniestralidad a lo largo del tiempo, sirviendo de base para determinados métodos
de cálculo de la provisión técnica de prestaciones.8
A continuación, se presenta el triángulo de Reservas para el cálculo del IBNR.
Periodo de desarrollo
1 2 … n-i+1 … n-1 n
1 𝑅1,1 𝑅1,2 … 𝑅1,𝑛−𝑖+1 … 𝑅1,𝑛−1 𝑅1,𝑛

Periodo de Ocurrencia
2 𝑅2,1 𝑅2,2 … 𝑅2,𝑛−𝑖+1 … 𝑅2,𝑛−1
… … … … … …
i 𝑅𝑖,1 𝑅𝑖,2 … 𝑅𝑖,𝑛−𝑖+1
… … … …
n-1 𝑅𝑛−1,1 𝑅𝑛−1,2
n 𝑅𝑛,1
Donde 𝑅𝑖,𝑗 es igual al monto total de los siniestros que se habían desarrollado al final del período j
y ocurrido en el período i.
2. Ajuste por tendencias
8
Villanueva, B. Didier. Metodologías de cálculo de la Reserva de Siniestros Ocurridos y no avisados IBNR, 2015. Pág. 12.
31
Cualquier análisis de tarifa considera la relación entre los momentos de experiencia, aplicación y
recolección de información para poder llevar a cabo procesos de estimación más precisos. Para tal
efecto se reconocen las siguientes diferencias:
Gráfica 2. Períodos de estimación
Período de experiencia
Es el horizonte temporal en el cual tuvieron lugar las atenciones en salud que servirán como
experiencia para la estimación de la(s) prima(s) pura(s) de riesgo. El período de experiencia y de
aplicación o pronóstico son diferentes y salvo en algunas circunstancias muy particulares, no es
adecuado emplear directamente los valores observados de atenciones del período de
experiencia, como la expectativa de ocurrencia de los costos asociados con la prima en el período
de aplicación; por ello se requiere el ajuste de las estimaciones mediante un proceso llamado
Trending. Para el presente estudio, el período de experiencia es el comprendido entre el 1 de enero
y el 31 de diciembre de 2017.
Período de recolección de la información (período de análisis)

Corresponde al espacio de tiempo durante el cual se recolecta la información, lo cual explica la
variación de los resultados como producto por ejemplo del IBNR, cuyo efecto disminuye conforme
el tiempo avanza. El período de corte corresponde al momento en el cual se hace la recolección de
la información, mientras que el de experiencia, cuenta por el período en el que se causaron las
reclamaciones.
Período de aplicación o de pronóstico

Es el período en el cual se darán las atenciones en salud a cargo de la UPC. Dado se trata de un
período futuro, no hay certeza sobre el número de atenciones que se llevarán a cabo ni tampoco
sobre el monto de recursos que implicarán. Dicho período de aplicación corresponde en este estudio
al tiempo comprendido entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de 2019.
32
3. Trending por inflación
Para llevar a cabo el proceso de Trending se considera un ajuste por efecto inflacionario, que llevará
el costo de la atención a los precios esperados el período de aplicación. Tomando los datos
mensualizados, se actualiza cada registro a precios de diciembre de 2018. Hecho esto, las atenciones
del mes de enero se proyectan a enero de 2019, empleando la inflación esperada según las
proyecciones económicas realizadas por el Ministerio de Hacienda y Crédito Público (3,5%). Esto
mismo se realiza con cada uno de los meses de la vigencia.
El factor por tendencia inflacionaria será la razón entre los costos actualizados a 2018 y la serie
observada en 2017. El procedimiento se lleva a cabo de la siguiente manera:
- Se actualizan todos los costos al tiempo  (diciembre de 20189) mediante el uso del IPC
S  ; ti   S t 1   i en donde S  ; ti se refiere al costo actualizado, a la inflación
mensual del acuerdo con el IPC y S t  al costo observado en el mes t.
- Para el uso al período de aplicación 0; 1 se emplea la inflación esperada; la actualización
al período de aplicación se realiza incrementando los costos por la inflación esperada
hasta el mes de aplicación del costo, según la siguiente expresión:
  t i 
S  ; ti   S t  1   i  1   e  12
~ k
 i 1 
En donde,
S t  es el costo observado en el mes t
 se refiere al último período de experiencia en Inflación (octubre 2018)
S  ; t i 
~
es el costo actualizado
 i es la inflación mensual
 e   es la expectativa de inflación mensual al momento 
k son los meses que hay hasta el mes de aplicación desde el período 
- Finalmente, el factor de tendencia ponderado a aplicar será el incremento promedio de los

meses de experiencia.
12
 S  ; t 
~
  t 1
12
1
 S t 
t 1
9 Se proyecta a diciembre 2018 teniendo en cuenta la tendencia de los últimos períodos del Índice de Precios al consumidor (IPC)
33
4. Corrección por faltantes de exposición
Los procesos de compensación no son inmediatos y suelen evidenciar rezagos que vienen de
períodos pasados. De hecho, cerca del 1,15% de las compensaciones que se hacen en un año
corresponden a vigencias anteriores10. Dadas estas características, la medida de expuestos, la
cual toma como referencia las compensaciones a una fecha de corte, se encuentra subvalorada
por cuanto compensaciones de asegurados con derecho en el período de exposición, se llevarán a
cabo con posterioridad a la fecha de corte.
Esto trae como consecuencia que el número de expuestos en cada cálculo deba ser ajustado
apropiadamente para recoger el faltante de compensación. La metodología para cuantificar el ajuste
que es necesario por concepto de estos expuestos faltantes emplea la técnica de triángulos de
desarrollo de Chain ladder para su estimación, describiéndose en un triángulo, el mes de derecho
de compensación vs. los meses siguientes en los cuales se llevó a cabo la compensación de manera
efectiva a la EPS. De esta manera, se puede ver cómo fueron desarrollados los procesos de
compensación en el tiempo y estimar en consecuencia, el monto faltante por compensar.
5. Procedimientos, medicamentos y dispositivos que no hacen parte del Plan de Beneficios

con cargo a la UPC, pero que tienen homólogos en el mismo.
La reglamentación vigente permite financiar tecnologías en salud no cubiertas por el Plan de
Beneficios y por tanto que no son financiadas por al UPC, pero que cuentan con algún homólogo
dentro de dicho plan; en este caso se recobra la diferencia entre el costo de dicha tecnología y el de
su homólogo. Para incorporar este costo dentro del cálculo de la prima, se toma la información
suministrada por la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en
Salud – ADRES.
6. Trending por frecuencias

Las frecuencias son valores enteros no negativos, razón por la cual se debe utilizar la metodología
de datos de conteo de series de tiempo para pronosticar la frecuencia de uso de los servicios de
salud, tomando aquellas prestaciones que han sido homogéneas en el tiempo, con una periodicidad
mensual en cada EPS del Régimen Contributivo.
La revisión del componente de frecuencias se realiza a través de la variable de registros para el
período 2008-2017. Para el cálculo se utilizó el modelo multiplicativo de la metodología de
descomposición de series de tiempo a partir de la tendencia y la estacionalidad de la serie.
𝑹𝒆𝒈𝒊𝒔𝒕𝒓𝒐𝒔𝒊𝒕=𝑻𝒊𝒕 ∗ 𝑪𝒊𝒕 ∗ 𝑬𝒊𝒕 ∗ 𝑨𝒊𝒕
10
La compensación de los años anteriores ha disminuido con respecto a estudios anteriores como resultado del cambio de
normatividad Resolución 4023 de 2013.
34
Donde,
𝑇𝑖𝑡 : Componente de Tendencia
𝐶𝑖𝑡 : Componente Cíclica
𝐸𝑖𝑡 : Componente Estacional
𝐴𝑖𝑡 : Componente Accidental
Componente de tendencia: Puede considerarse como el movimiento global de la serie a largo plazo.
Suele obtenerse o describirse mediante ajuste a una función matemática, por medias móviles o
alisamiento exponencial.
Componente cíclica: Son oscilaciones periódicas que se producen con una frecuencia superior a un
año suelen deberse a la alternancia de etapas de prosperidad económica (crestas) con etapas de
depresión (valles).
Componente estacional: Son las fluctuaciones de periodicidad inferior a un año y reconocibles todos
los años, que suelen tener que ver con el comportamiento de los agentes económicos al variar la
época del año.
Componente accidental: Recoge la variabilidad en el comportamiento de la serie que se debe a
pequeñas causas impredecibles.
7. Estimación de la Población
Para la estimación de la población, se toman las proyecciones del DANE por municipio y grupo etario
para los años 2017 y 2019. Esta proyección se agrega hasta obtener la población en cada año para
los 56 grupos de riesgo vigentes. Se notan como Pob j t 
Para cada grupo de tarifa, se estima su tasa de crecimiento de la siguiente manera:
Pob j 2019 
g j 2019  2017   1
Pob j 2017 
Esta tasa es aplicada a los expuestos del grupo i para encontrar la población expuesta en 2017:
Exp _ Pob j 2019   Exp _ Pob j 2019   1  g j 2019  2017 
8. Estimación de las primas actuales

La unidad de pago por capitación corresponde a la prima del seguro en el Sistema de Seguridad
Social en Salud colombiano. Su monto es percibido anualmente por las EPS, como un valor fijo por
afiliado ajustado según edad, sexo y ubicación geográfica, complementándolo además con las
cuotas moderadoras para el Régimen Contributivo y los copagos para ambos regímenes, con el fin
35
de garantizar los recursos necesarios para la prestación y administración de los servicios definidos
en el Plan de Beneficios a Cargo de la UPC11. Al constituirse en una prima, esta se divide en dos
componentes:
Prima Pura
La prima pura de riesgo (PP) es el elemento más importante en la tarifación de seguros y es una
medida del gasto de los siniestros por unidad de exposición, que corresponde al valor necesario
para cubrir el costo esperado atribuible exclusivamente a las reclamaciones que genera el riesgo
cubierto. Este valor puede obtenerse como el cociente entre el valor total de las reclamaciones y el
número de unidades de exposición al riesgo (o expuestos), esto es12:
𝑉𝑎𝑙𝑜𝑟 𝑡𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑑𝑒 𝑙𝑎𝑠 𝑟𝑒𝑐𝑙𝑎𝑚𝑎𝑐𝑖𝑜𝑛𝑒𝑠
𝑃𝑃 =
𝑁ú𝑚𝑒𝑟𝑜 𝑑𝑒 𝑒𝑥𝑝𝑢𝑒𝑠𝑡𝑜𝑠
La exposición es la razón entre el número de días que tuvo vigencia una póliza dentro del año de
estudio y el número de días del año.
La prima pura también puede expresarse de la siguiente forma:
𝑁ú𝑚𝑒𝑟𝑜 𝑑𝑒 𝑟𝑒𝑐𝑙𝑎𝑚𝑎𝑐𝑖𝑜𝑛𝑒𝑠 𝑉𝑎𝑙𝑜𝑟 𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑑𝑒 𝑙𝑎𝑠 𝑟𝑒𝑐𝑙𝑎𝑚𝑎𝑐𝑖𝑜𝑛𝑒𝑠

𝑃𝑃 = 𝑥
𝑁ú𝑚𝑒𝑟𝑜 𝑑𝑒 𝑒𝑥𝑝𝑢𝑒𝑠𝑡𝑜𝑠 𝑁ú𝑚𝑒𝑟𝑜 𝑑𝑒 𝑟𝑒𝑐𝑙𝑎𝑚𝑎𝑐𝑖𝑜𝑛𝑒𝑠
Luego la prima pura se puede definir como:

𝑃𝑃 = 𝐹𝑟𝑒𝑐𝑢𝑒𝑛𝑐𝑖𝑎 𝑥 𝑆𝑒𝑣𝑒𝑟𝑖𝑑𝑎𝑑
Prima Comercial
En seguros se define la prima comercial de seguro (PC), como la cantidad de dinero necesaria para
absorber el riesgo y permitir a la empresa aseguradora cubrir los gastos de administración y otros
inherentes a su operación.
Para determinar la prima comercial necesaria por cada variable de tarifación, se calculan los ingresos
totales que se reconocerían con base en la expectativa del número de asegurados expuestos para
el siguiente período y la estructura de UPC vigente. Este estimativo se lleva a cabo empleando las
tasas de crecimiento poblacional y de afiliación de cada régimen. Así, a nivel global, los costos se
11 Jairo Humberto Restrepo Zea. - Aurelio E. Mejía. Grupo de Economía de la Salud. Centro de Investigaciones Económicas Universidad
de Antioquia.
12 Metodología para calcular la prima pura de riesgo proyectada del SOAT - Yennyfer Feo, Investigadora Dirección de Actuaría FASECOLDA
36
expandirán al total de los asegurados, independiente que la EPS a la cual se encuentre afiliado el
asegurado, pertenezca al grupo seleccionado para el estudio de sus costos.
De igual manera, los ingresos tienen en cuenta todos los conceptos adicionales que se involucran
dentro de la financiación de la prestación del servicio, que son:
Régimen Contributivo Régimen Subsidiado
1 Copagos 1 Copagos
2 Cuotas moderadoras 2 Ingresos cuenta de alto costo
3 Ingresos por recobros a ARL
Ingresos por cuotas de inscripción y
4
afiliación
5 Ingresos por recobros a empleadores
6 Ingresos cuenta de alto costo
7 Ingresos Acuerdo 026
Ingresos por promoción y prevención
8 establecidos en el acto administrativo
correspondiente
Los ingresos diferentes a la UPC se ajustan a sus valores esperados en 2019 de tal manera que todo
el incremento en primas sea atribuible a la UPC.
Desde la perspectiva actuarial, la prima se calcula considerando la siniestralidad (frecuencia
absoluta13), entendida como el conjunto de eventos presentados y que son objeto de cobertura por
un seguro y la severidad, entendida como el costo medio por siniestro. Estos dos elementos definen
el costo agregado de las reclamaciones.
El costo agregado de las reclamaciones depende del número de afiliados expuestos que se siniestran
(𝑁(𝑡)) y el costo de los siniestros (𝑋𝑖 ). Por lo tanto, el costo total de los siniestros está dado por
𝑆(𝑡):
𝑁(𝑡)
𝑆(𝑡) = ∑ 𝑋𝑖
𝑖=1
El valor esperado del monto total de las reclamaciones define el valor futuro de los siniestros en el
año t. La prima se puede notar entonces como:
𝐸(𝑆(𝑡)) = 𝐸(∑𝑁(𝑡)
𝑖=1 𝑋𝑖 ) 𝐸(𝑁(𝑡)) ∗ 𝐸(𝑋𝑖 )
𝑃𝑟𝑖𝑚𝑎 = =
𝐴𝑓𝑖𝑙𝑖𝑎𝑑𝑜𝑠 𝑒𝑥𝑝𝑢𝑒𝑠𝑡𝑜𝑠 𝐴𝑓𝑖𝑙𝑖𝑎𝑑𝑜𝑠 𝑒𝑥𝑝𝑢𝑒𝑠𝑡𝑜𝑠
13 La frecuencia absoluta f(xi) se determina como el número de veces que se repite un dato xi
37
Frecuencia de la siniestralidad
Costo medio por siniestro
𝐸(𝑁(𝑡))
𝑃𝑟𝑖𝑚𝑎 = ∗ 𝐸(𝑋𝑖 )
𝐴𝑓𝑖𝑙𝑖𝑎𝑑𝑜𝑠 𝑒𝑥𝑝𝑢𝑒𝑠𝑡𝑜𝑠
La frecuencia de la siniestralidad determina el número futuro de siniestros y dado que este número
cambia a través del tiempo, siempre debe tenerse en cuenta para no incurrir en subestimaciones
del monto de la prima. El cálculo de la frecuencia permite, entre otros aspectos, identificar los
grupos de riesgo con mayor probabilidad de siniestrarse y que por ende, requieren acciones
preventivas orientadas a disminuir su siniestralidad.
En salud, la frecuencia y la severidad son variables que permiten establecer si el incremento en los
costos agregados de las reclamaciones de salud se debe a un cambio en el perfil epidemiológico de
la población, a una inducción en la demanda o a un mayor costo de las tecnologías sanitarias, entre
otras razones, lo cual brinda valiosos elementos para establecer políticas públicas. Así mismo, sirve
para realizar análisis tendientes a determinar las razones del incremento del costo o de los precios
y como medida de seguimiento y control.
 Ecuación Básica del Seguro en el Sistema de Seguridad Social en Salud

La ecuación básica del seguro es planteada de la siguiente manera:
PI  L  EL  EF  V  PI   QT  PI 
Donde,
PI Prima indicada
L Siniestros
EL Gastos por ajustes de siniestros
EF Gastos fijos
V Gastos variables como porcentajes de las primas
QT Nivel target de utilidad en porcentaje de las primas
Se despeja la prima de esta expresión, dando como resultado la prima suficiente:

L  EL  EF
PI 
1  V  Qt
Ahora bien, de conformidad con lo establecido en la Ley 1438 de 2011, máximo el 10% del total
de la prima podrá destinarse a los gastos administrativos y utilidad; lo anterior se traduce en los
siguientes valores de los parámetros de la ecuación básica del seguro:
38
EL  0
Régimen Contributivo EF  0
V  Q t  0.1
Para el Régimen Subsidiado, el monto máximo destinado a gastos administrativos y de utilidad está
establecido en el 8%, lo cual indica que los siguientes son los valores empleados para balancear la
ecuación básica del seguro:
EL  0
Régimen Subsidiado EF  0
V  Q t  0.08
 Indicación de tarifa
De acuerdo con las definiciones dadas, la indicación de incremento se estima como:
L
Ind  1
PC 1  V  Q 
Dicha indicación, aplicada sobre el monto de las primas observadas, dará el incremento que se debe
generar para financiar el plan de beneficios con cargo a la UPC. Finalmente, el incremento se estima
como:
PC Ind
 1  IndUPC
ingresos UPC
 Ajuste de Riesgo y Estimación de los Ponderadores de riesgo de la UPC

La evaluación de la ecuación básica del seguro, permite estimar a nivel global los requerimientos de
prima para financiar la prestación de los servicios de salud. No obstante lo anterior, es necesario
ajustar las primas para que sean suficientes en los grupos de riesgo. Para la estimación de los costos
de cada uno de los grupos, se estima el costo promedio de cada variable con base en la experiencia
individual resultante y los expuestos esperados, tal y como se presentan en el siguiente ejemplo:
Tabla 2. Ejemplo de las relatividades dadas por sexo y zona
GÉNERO EXPUESTOS INCURRIDO COSTO PROMEDIO RELATIVIDADES
Hombre 650 268.000.000 412.308 1
Mujer 800 408.750.000 510.938 1,239
TOTAL 1450 676.750.000 466.724
39
ZONA EXPUESTOS INCURRIDO COSTO PROMEDIO RELATIVIDADES
Zona I 900 405.000.000 450.000 1
Zona II 550 271.750.000 494.091 1,098
TOTAL 1450 676.750.000 466.724

Fuente: Elaboraciones propias de los autores con la información de la base de Prestación de Servicios, Año 2017. Dirección de
Regulación de Beneficios, Costos y Tarifas del Aseguramiento en Salud. Ministerio de Salud y Protección Social. Colombia 2018.
A su vez, las relatividades por variable se combinan para producir las relatividades observadas.
Tabla 3. Ejemplo de las relatividades combinadas
Relatividades Hombre Mujer
Zona I 1,000 =1.000*1.000 1,239=1.000x1.239
Zona II 1,098 =1.098x1.00 1,361=1.098x1.239

Una vez se cuente con todas las relatividades y sobre la categoría cuya relatividad es uno, se estima
su prima base como:
Total Incurrido
 base  k
f
i 1
i Exp i
En donde fi se refiere a las relatividades del costo del grupo en relación con el grupo base y los
expuestos del grupo.
Obtenidas estas relatividades, se calculan las demás primas como el producto de la prima base (la
que tiene factor 1) frente a las demás.
40
Tabla 4. Cálculo de primas
ESTIMACIÓN PRIMA PURA HOMBRE MUJER TOTAL
Zona I 397.279 492.314 444.796
Zona II 436.204 540.550 502.606
TOTAL 409.256 513.417 466.724

Este método presenta inconvenientes relacionados con la probabilidad de doble ajuste, en

situaciones en donde las variables presentan algún grado de correlación y con la dificultad de
implementación, cuando se tienen muchas variables y/o categorías. Por ello, es recomendable el
uso de metodologías multivariadas que permitan estimar de una mejor manera los efectos de cada
uno de los factores empleados para el cálculo, mediante una regresión lineal de la forma:
H
ln  i    0    i Di   i
h 1
En donde,
ui es el costo promedio del grupo de riesgo i
Di son variables “dummy” que indican la presencia de algún atributo particular de tarifación
i es una variable aleatoria con distribución normal y media cero
Una vez se haya estimado el modelo, los resultados permiten calcular las relatividades de riesgo, a
partir de lo cual se estima la prima base y las primas por grupo de riesgo:
Total Incurrido
 base  k
 f i Expi i 1
En donde, fi son las relatividades del costo del grupo en relación con el grupo base y a los
expuestos del grupo. Una vez se tiene estas relatividades, se calculan las demás primas como el
producto de la prima base (la que tiene factor 1) frente a las demás.
41
RESULTADOS
Aseguradoras que cumplen con los criterios de cobertura y calidad de la información.
Régimen Contributivo
En el Régimen Contributivo se recibió información de 16 EPS. Una vez aplicados los procesos de
calidad a cada uno de los tipos de registros, se obtuvieron los siguientes resultados:
Tabla 5. Coberturas de la información reportada en registros y valores. Régimen Contributivo.
BASE INCIAL BASE FINAL

EPS NOMBRE **COB% *COB% **COB%
*COB% REG
VALOR REG VALOR
EAS016 EPM 100,00% 113,03% 91,04% 92,57%
EAS027 FERROCARRILES 100,00% 23,18% 88,01% 52,77%
EPS001 ALIANSALUD 100,00% 93,42% 99,95% 96,31%
EPS002 SALUD TOTAL EPS 100,00% 100,00% 98,69% 99,38%
EPS003 CAFESALUD 100,00% 100,00% 55,14% 48,59%
EPS005 EPS SANITAS SA 100,00% 96,40% 96,11% 93,53%
EPS008 COMPENSAR 100,00% 100,00% 94,96% 92,76%
EPS010 SURA 100,00% 100,00% 98,48% 99,59%
COMFENALCO VALLE DEL
EPS012 100,00% 145,31% 91,99% 123,39%
CAUCA
EPS016 COOMEVA 100,00% 99,55% 98,85% 97,99%
EPS017 EPS FAMISANAR LTDA 100,00% 99,20% 99,39% 98,83%
EPS018 S.O.S. EPS 100,00% 100,00% 99,70% 99,88%
EPS023 CRUZ BLANCA EPS 100,00% 98,79% 89,94% 64,75%
EPS033 SALUDVIDA 100,00% 100,96% 98,36% 98,56%
EPS037 NUEVA EPS 99,99% 95,26% 99,39% 94,44%
EPS044 MEDIMAS 100,00% 229,75% 88,60% 74,00%
Medidas estadísticas
Promedio 100,00% 105,93% 93,04% 89,21%
Mediana 100,00% 100,00% 97,23% 95,37%
Desviación Estándar 0,00% 40,40% 10,97% 19,46%
Percentil 25 100,00% 98,19% 90,77% 87,93%
Percentil 75 100,00% 100,00% 99,12% 99,11%
Fuente: Elaboraciones propias de los autores con la información de la base de Prestación de Servicios, Año 2017. Dirección de Regulación
de Beneficios, Costos y Tarifas del Aseguramiento en Salud. Ministerio de Salud y Protección Social. Colombia 2018.
42
La selección de aseguradoras se realizó sobre coberturas de valor superiores al 90%, una vez
aplicados los procesos de validación de calidad anteriormente descritos. De este modo, se obtuvo
el siguiente conjunto de EPS seleccionadas las cuales representan una cobertura del 80,12% de los
afiliados equivalentes al Régimen Contributivo14:
Tabla 6. EPS seleccionadas para el estudio de suficiencia. Régimen Contributivo.
EPS NOMBRE **COB%

VALOR
EAS016 EPM 92,57%
EPS001 ALIANSALUD 96,31%
EPS002 SALUD TOTAL EPS 99,38%
EPS005 EPS SANITAS SA 93,53%
EPS008 COMPENSAR 92,76%
EPS010 SURA 99,59%
EPS016 COOMEVA 97,99%
EPS017 EPS FAMISANAR LTDA 98,83%
EPS018 S.O.S. EPS 99,88%
EPS033 SALUDVIDA 98,56%
EPS037 NUEVA EPS 94,44%
Régimen Subsidiado
En el Régimen Subsidiado se recibió información de 31 EPS, es importante anotar que las
aseguradoras ESS118 EMSSANAR y EPSI03 AIC no reportaron información en la oportunidad
requerida. La aplicación de los procesos de calidad muestra los siguientes resultados:
14 No incluye afiliados compensados por movilidad
43
Tabla 7. Coberturas de la información reportada en registros y valores. Régimen Subsidiado.
Base Inicial Base Final

EPS NOMBRE
COB% REG COB% VALOR COB% REG COB% VALOR
EPS022 CONVIDA 99,99% 20,94% 72,44% 17,21%
EPS025 CAPRESOCA 100,00% 94,94% 89,08% 75,97%
EPSS03 CAFESALUD 100,00% 100,00% 37,47% 51,83%
EPSS33 SALUDVIDA 100,00% 100,11% 97,59% 97,15%
EPSS34 CAPITAL SALUD 100,00% 89,43% 90,36% 81,79%
EPSS40 SAVIA SALUD 100,00% 112,63% 97,69% 110,44%
EPSS41 NUEVA EPS 100,00% 76,70% 93,19% 73,80%
EPSS45 MEDIMAS 100,00% 59,61% 86,03% 47,47%
CCF007 COMFAMILIAR CARTAGENA 100,00% 65,97% 88,98% 59,24%
CCF009 COMFABOY 51,00% 51,75% 40,60% 42,19%
CCF015 COMFACOR 100,00% 81,97% 78,04% 61,28%
CCF023 COMFAMILIAR GUAJIRA 100,00% 100,36% 86,79% 84,42%
CCF024 COMFAMILIAR HUILA 100,00% 80,85% 82,78% 61,39%
CCF027 COMFAMILIAR NARIÑO 100,00% 100,57% 91,55% 91,01%
CCF033 COMFASUCRE 100,00% 102,26% 76,48% 40,67%
CCF050 COMFAORIENTE 100,00% 104,51% 87,02% 86,95%
CCF053 COMFACUNDI 100,00% 37,58% 82,97% 30,50%
CCF055 CAJACOPI ATLANTICO 100,00% 64,92% 88,16% 48,95%
CCF102 C.C.F. COMFACHOCO 100,00% 52,26% 85,20% 39,57%
EPSI01 DUSAKAWI 100,00% 100,65% 90,08% 86,02%
EPSI03 AIC 38,96% 0,00% 31,34%
EPSI04 ANAS WAYUU 100,00% 99,97% 97,63% 95,21%
EPSI05 MALLAMAS 100,00% 98,34% 88,49% 71,15%
EPSI06 PIJAOS 100,00% 69,06% 84,33% 45,04%
ESS002 EMDISALUD 100,00% 101,82% 88,83% 53,25%
ESS024 COOSALUD E.S.S. 100,00% 100,08% 94,52% 95,23%
ESS062 ASMETSALUD 100,00% 100,00% 96,44% 99,32%
ESS076 AMBUQ 100,00% 93,76% 97,99% 91,68%
ESS091 ECOOPSOS 100,00% 100,01% 82,41% 76,52%
ESS133 COMPARTA 100,00% 81,09% 88,39% 76,40%
ESS207 MUTUALSER 100,00% 101,34% 89,65% 89,30%
Medidas Estadísticas
Promedio 98,37% 83,30% 82,30% 68,14%
Mediana 100,00% 94,94% 88,39% 73,80%
Desviación Estándar 8,95% 23,65% 20,55% 24,19%
Percentil 25 100,00% 67,51% 82,88% 48,21%
Percentil 75 100,00% 100,30% 91,25% 88,71%
Fuente: Elaboraciones propias de los autores con la información de la base de Prestación de Servicios, Año 2017. Dirección de Regulación de
Beneficios, Costos y Tarifas del Aseguramiento en Salud. Ministerio de Salud y Protección Social. Año 2018.
En consecuencia, la selección de aseguradoras se realizó una vez aplicados los grupos de calidad con
el criterio de las EPS que tuvieran cobertura de valor superior al 90%, quedando seleccionadas las
que se relacionan a continuación y que representan el 36,26% de la población afiliada y liquidada al
Régimen Subsidiado15.
15No incluye población equivalente reportada por movilidad
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Tabla 8. Coberturas de la información reportada en registros y valores. Régimen Subsidiado.
EPS NOMBRE COB% VALOR
EPSS33 SALUDVIDA 97,15%

CCF027 COMFAMILIAR NARIÑO 91,01%
CCF050 COMFAORIENTE 86,95%
EPSI04 ANAS WAYUU 95,21%
ESS024 COOSALUD E.S.S. 95,23%
ESS062 ASMETSALUD 99,32%
ESS076 AMBUQ 91,68%
ESS207 MUTUALSER 89,30%
Fuente: Elaboraciones propias de los autores con la información de la base de Prestación de Servicios, Año 2017.
Dirección de Regulación de Beneficios, Costos y Tarifas del Aseguramiento en Salud.
Análisis Financiero de la información reportada a la SNS
Como parte de los análisis descriptivos se realizó el análisis de los estados financieros reportados
por las EPS a la Superintendencia Nacional de Salud – SNS.
Para el análisis del estado de resultados del Régimen Contributivo se tuvieron en cuenta las 31 EPS
clasificadas en los grupos 1 y 2 de NIIF, las cuales reportaron información en las cuentas contables
asignadas por la SNS para el registro asociado al Régimen Contributivo.
Durante el año 2017, se evidenció que las 31 EPS clasificadas en los grupos 1 y 2 de NIIF reportaron
ingresos asociados al Régimen Contributivo por valor de $24.1 billones de pesos, de los cuales el
94,30% correspondieron a ingresos de actividades ordinarias de las entidades que conforman el
SGSSS; el 2,14% a ingresos de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud; el 2,09% a los
planes de atención complementaria y el 1,46% se asoció a ingresos de medicina pre pagada, otros
ingresos e impuestos a las ganancias.
Los costos tuvieron una participación del 93,07% sobre el total de los ingresos. El 76,33% del total
del costo, correspondió a costos por administración de seguridad social en salud POS; el 17,32%,
fueron costos por administración de seguridad social en salud NO POS; el 2,68% equivalente a costos
por prestación de servicios de IPS propias y el 3,67% repartido en costos por plan de atención
complementaria, empresas de medicina prepagada y prestadores de servicios de salud.
Los gastos totales de estas EPS durante el 2017, tuvieron una participación del 7,33% sobre el total
de los ingresos. El 71,80% del total de los gastos, correspondió a gastos de administración, seguido
45
por un 13,36% derivado de gastos de distribución y operación, un 8,60% derivado de impuestos a
las ganancias y 6,24% de gastos financieros.
Tabla 9. Estado de resultado integrales. EPS clasificadas en NIIF Grupo 1 y 2. Régimen

Contributivo. Año 2017.
Cifras en Miles pesos $
RUBROS VALOR V/INGRESO VARIACION VARIACION

/ T. / RUBRO
INGRESOS.
INGRESOS DE ACTIVIDADES 22.769.638.085 94,30%

ORDINARIAS DE LAS ENTIDADES QUE
CONFORMAN EL SGSSS
INGRESOS DE LAS INSTITUCIONES 517.474.110 2,14%

PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD
PLAN DE ATENCION COMPLEMENTARIA 504.971.402 2,09%

PAC
OTROS INGRESOS DE OPERACIÓN 309.311.863 1,28%
EMPRESA DE MEDICINA PREPAGADA 34.749.953 0,14%

EMP
IMPUESTO A LAS GANANCIAS 8.556.728 0,04%
TOTAL INGRESOS 24.144.702.141
COSTO -
ADMINISTRACIÓN DEL RÉGIMEN DE 17.151.643.976 71,04% 76,33%

SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD - POS
ADMINISTRACIÓN DEL RÉGIMEN DE 3.892.338.296 16,12% 17,32%

SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD NO POS
COSTO PRESTACIÓN DE SERVICIOS IPS 601.294.674 2,49% 2,68%

PROPIAS
PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD 445.403.800 1,84% 1,98%
PLAN DE ATENCION COMPLEMENTARIA 352.619.977 1,46% 1,57%

PAC
EMPRESA DE MEDICINA PREPAGADA 27.176.136 0,11% 0,12%

EMP
TOTAL COSTOS 22.470.476.860 93,07%
UTILIDAD BRUTA 1.674.225.281 6,93%
GASTOS DE ADMINISTRACION 1.270.735.444 5,26% 71,80%
46
RUBROS VALOR V/INGRESO VARIACION VARIACION
/ T. / RUBRO
INGRESOS.
GASTOS DE DISTRIBUCION (OPERACIÓN) 236.387.436 0,98% 13,36%
IMPUESTO A LAS GANANCIAS 152.267.958 0,63% 8,60%
FINANCIEROS 110.456.965 0,46% 6,24%
TOTAL GASTOS 1.769.847.803 7,33% 100,00%
UTILIDAD - 95.622.521
Fuente: Elaboraciones propias de los autores con base en la información de la SNS. Catálogo de información financiera con fines de
supervisión (24-Oct-2018). Colombia 2018.
Al analizar los ingresos de las 31 EPS clasificadas en el grupo 1 y 2 de NIIF, se evidenció que la Nueva
EPS fue una de las aseguradoras de mayores ingresos del régimen con un 21,13% del total de los
ingresos, seguido por la EPS Sura con un 13,30%, Coomeva EPS S.A. con un 13,20%, EPS Sanitas S.A.
con un 11,02% y Salud Total con un 9,03%. Esto indica que el 67,69% del total de los ingresos
reportados en el año 2017 por el Régimen Contributivo, se concentran en cinco (5) EPS y el 32,31%
restante, se distribuye entre 26 EPS.
Tabla 10. Ingresos de las EPS clasificadas en NIIF Grupo 1 y 2. Régimen Contributivo. Año 2017.
EPS TOTAL INGRESOS PARTICIPACIÓN
NUEVA EPS S.A. 5.102.767.703 21,13%
EPS SURA 3.210.572.666 13,30%
COOMEVA EPS SA 3.187.601.989 13,20%
E.P.S. SANITAS S.A. 2.661.054.438 11,02%
SALUD TOTAL S.A. EPS 2.180.755.689 9,03%
COMPENSAR 2.144.095.432 8,88%
FAMISANAR LTDA. CAFAM - COLSUBSIDIO E.P.S. 1.923.498.712 7,97%
MEDIMÁS EPS S.A.S 1.250.439.454 5,18%
SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD EPS SOS S.A. 969.183.373 4,01%
CRUZ BLANCA EPS S.A. 508.846.473 2,11%
COMFENALCO VALLE E.P.S. 301.876.149 1,25%
ALIANSALUD EPS S.A. 295.737.712 1,22%
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SALUDVIDA S.A. EPS 84.417.608 0,35%
EMSSANAR ESS 63.049.987 0,26%
MUTUAL SER 51.703.070 0,21%
ASMET SALUD 30.736.118 0,13%
COMPARTA 28.876.280 0,12%
CCF CAJACOPI ATLÁNTICO 26.402.061 0,11%
CCF DE LA GUAJIRA 22.491.320 0,09%
CCF HUILA 15.841.584 0,07%
CCF CARTAGENA 14.332.293 0,06%
CCF DEL CHOCO 13.591.155 0,06%
CCF COMFACUNDI 12.531.619 0,05%
AMBUQ ARS 10.636.814 0,04%
COOSALUD S.A. 8.271.441 0,03%
EMDISALUD 7.292.033 0,03%
CCF COMFACOR 6.820.541 0,03%
CCF DE NARIÑO 5.515.946 0,02%
CCF COMFAORIENTE EPS 2.870.588 0,01%
ECOOPSOS 2.400.995 0,01%
CCF DE SUCRE 490.898 0,00%
TOTAL INGRESOS $ 24.144.702.141

En cuanto a los ingresos por actividades ordinarias de las entidades que conforman el SGSSS, que
como se mencionó anteriormente tienen un peso del 94,30% sobre el total de los ingresos del
Régimen Contributivo, la EPS con mayor participación fue Nueva EPS con un 22,35%, teniendo
además que su rubro de ingresos por actividades ordinarias de las entidades que conforman el
SGSSS corresponde al 99,71% sobre el total de sus ingresos.
En segundo lugar, se encuentra Coomeva EPS ocupando el 13,56% del total de los ingresos por
actividades ordinarias de las entidades que conforman el SGSSS del régimen, y una participación de
este rubro sobre el total de los ingresos de la misma EPS del 96,87%. El tercer lugar está
48
representado por Sura EPS, que registra el 13,41% sobre el total de los ingresos por actividades
ordinarias de las entidades que conforman el SGSSS, y una participación de este rubro sobre el total
de los ingresos de la misma EPS del 95,13%. En cuarto lugar, queda la EPS Sanitas con un peso sobre
el total de los ingresos por actividades ordinarias de las Entidades que conforman el SGSSS de
11,54% y una participación de este rubro sobre el total de Ingresos de la misma EPS del 98,73%. En
quinto lugar, se encuentra la EPS Salud Total con una participación del 9,43% de los ingresos por
actividades ordinarias de las Entidades que conforman el SGSSS y una participación de este rubro
sobre el total de los ingresos de la misma EPS del 98,43%.
Se puede observar que el 70,29% del total de los ingresos por actividades ordinarias de las entidades
que conforman el SGSSS, se concentró en el 5 EPS (16%), mientras que el 29,71% restante se
distribuyó entre 26 EPS que reportaron información como Régimen Contributivo bajo el rubro de
ingresos por actividades ordinarias de las entidades que conforman el SGSSS.
Tabla 11. Ingresos por actividades ordinarias de las entidades que conforman el SGSSS
clasificadas en los grupos 1 y 2 NIIF. Régimen Contributivo. Año 2017.
INGRESOS DE
ACTIVIDADES PARTICIPACIÓN
ORDINARIAS DE SOBRE EL
TOTAL
EPS LAS ENTIDADES VERTICAL TOTAL DE LOS
INGRESOS
QUE INGRESOS DE
CONFORMAN EL LA EPS
SGSSS
NUEVA EPS S.A. 5.088.065.306 22,35% 5.102.767.703 99,71%
COOMEVA EPS SA 3.087.967.863 13,56% 3.187.601.989 96,87%
EPS SURA 3.054.136.033 13,41% 3.210.572.666 95,13%
E.P.S. SANITAS S.A. 2.627.198.068 11,54% 2.661.054.438 98,73%
SALUD TOTAL S.A. EPS 2.146.426.939 9,43% 2.180.755.689 98,43%
FAMISANAR LTDA. CAFAM -
1.838.353.036 8,07% 1.923.498.712 95,57%
COLSUBSIDIO E.P.S.
COMPENSAR 1.413.704.384 6,21% 2.144.095.432 65,93%
MEDIMÁS EPS S.A.S 1.248.594.269 5,48% 1.250.439.454 99,85%
SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD
894.859.100 3,93% 969.183.373 92,33%
EPS SOS S.A.
CRUZ BLANCA EPS S.A. 483.683.853 2,12% 508.846.473 95,05%
ALIANSALUD EPS S.A. 289.921.212 1,27% 295.737.712 98,03%
COMFENALCO VALLE E.P.S. 272.006.362 1,19% 301.876.149 90,11%
SALUDVIDA S.A. EPS 76.645.576 0,34% 84.417.608 90,79%
EMSSANAR ESS 62.459.347 0,27% 63.049.987 99,06%
MUTUAL SER 50.501.277 0,22% 51.703.070 97,68%
ASMET SALUD 30.715.547 0,13% 30.736.118 99,93%
COMPARTA 28.516.345 0,13% 28.876.280 98,75%
49
CCF CAJACOPI ATLÁNTICO 26.191.036 0,12% 26.402.061 99,20%
AMBUQ ARS 10.570.635 0,05% 10.636.814 99,38%
COOSALUD S.A. 8.271.441 0,04% 8.271.441 100,00%
CCF HUILA 6.494.155 0,03% 15.841.584 40,99%
EMDISALUD 7.220.501 0,03% 7.292.033 99,02%
CCF COMFACOR 6.683.725 0,03% 6.820.541 97,99%
CCF DE LA GUAJIRA 2.281.342 0,01% 22.491.320 10,14%
CCF DEL CHOCO 1.337.593 0,01% 13.591.155 9,84%
CCF DE NARIÑO 2.741.911 0,01% 5.515.946 49,71%
ECOOPSOS 2.400.948 0,01% 2.400.995 100,00%
CCF COMFACUNDI 1.122.511 0,00% 12.531.619 8,96%
CCF COMFAORIENTE EPS 103.243 0,00% 2.870.588 3,60%
CCF DE SUCRE 464.527 0,00% 490.898 94,63%
TOTAL INGRESOS 22.769.638.085 24.130.369.849
El análisis de costos evidencia que los costos por administración del régimen de seguridad social en
salud POS ocupan el 71,04% del total de los ingresos; dentro de estos costos, la EPS con mayor
participación es la Nueva EPS con un 21,71%, los cuales representan a su vez, el 77,30% del total de
los costos de esta EPS. En segundo lugar, se encuentra Coomeva EPS con un 14,63% y una
participación de este rubro sobre el total del costo de la misma EPS, del 83,69%. El tercer lugar lo
ocupa Sura EPS con el 13,24% y una participación de este rubro sobre el total del costo de la misma
EPS del 77,29%. Le sigue Sanitas EPS con el 10,44% y una participación de este rubro sobre el total
del costo de la misma EPS del 72,13%.
Se observar entonces que el 60,03% del total de los costos por administración del régimen de
seguridad social en salud POS (Plan de Beneficios en Salud) se concentró en el 4 EPS (13%) de las
EPS, mientras que el 39,97% restante se distribuyó entre las otras 27 EPS que reportaron la
información bajo este rubro.
50
Tabla 12. Costos por administración del régimen de seguridad social en salud POS en las EPS
ADMINISTRACIÓ PARTICIPACIÓN
N DEL RÉGIMEN SOBRE EL
TOTAL
EPS DE SEGURIDAD VERTICAL TOTAL DE LOS
COSTOS
SOCIAL EN COSTOS DE LA
SALUD - POS EPS
NUEVA EPS S.A. 3.724.196.447 21,71% 4.818.129.192 77,30%
COOMEVA EPS SA 2.509.315.708 14,63% 2.998.402.945 83,69%
EPS SURA 2.271.259.944 13,24% 2.938.701.240 77,29%
E.P.S. SANITAS S.A. 1.791.373.830 10,44% 2.483.524.363 72,13%
SALUD TOTAL S.A. EPS 1.487.992.062 8,68% 1.987.993.588 74,85%
FAMISANAR LTDA. CAFAM - 1.466.230.290 8,55% 1.817.473.839 80,67%

COLSUBSIDIO E.P.S.
MEDIMÁS EPS S.A.S 1.002.358.053 5,84% 1.111.887.457 90,15%
COMPENSAR 992.999.947 5,79% 2.004.852.144 49,53%
SERVICIO OCCIDENTAL DE
832.116.310 4,85% 1.016.241.622 81,88%
SALUD EPS SOS S.A.
SALUDVIDA S.A. EPS 63.220.302 0,37% 65.657.505 96,29%
EMSSANAR ESS 49.109.221 0,29% 51.966.431 94,50%
MUTUAL SER 36.062.219 0,21% 37.262.515 96,78%
AMBUQ ARS 13.749.239 0,08% 13.749.239 100,00%
COMPARTA 11.308.195 0,07% 11.619.109 97,32%
CCF HUILA 6.614.091 0,04% 10.870.895 60,84%
COOSALUD S.A. 5.377.240 0,03% 5.398.598 99,60%
CCF COMFACOR 4.395.619 0,03% 4.397.782 99,95%
51
ADMINISTRACIÓ PARTICIPACIÓN
N DEL RÉGIMEN SOBRE EL
TOTAL
EPS DE SEGURIDAD VERTICAL TOTAL DE LOS
COSTOS
SOCIAL EN COSTOS DE LA
SALUD - POS EPS
EMDISALUD 2.694.980 0,02% 2.694.980 100,00%
CCF DE NARIÑO 2.379.107 0,01% 4.264.708 55,79%
ASMET SALUD 2.205.913 0,01% 2.205.913 100,00%
CCF COMFACUNDI 1.406.628 0,01% 6.532.312 21,53%
ECOOPSOS 1.067.947 0,01% 1.069.063 99,90%
CCF DEL CHOCO 910.566 0,01% 6.237.493 14,60%
CCF DE LA GUAJIRA 871.610 0,01% 10.168.034 8,57%
CCF DE SUCRE 652.740 0,00% 652.740 100,00%
CCF COMFAORIENTE EPS 4.945 0,00% 1.223.910 0,40%
TOTALCOSTOS 17.151.643.976 22.460.821.654

Los costos por administración del régimen de seguridad social en salud NO POS tienen un peso sobre
el total de los ingresos de 16,12%. La EPS con mayor participación sobre los costos por concepto de
esta cuenta, es Nueva EPS con un 28,09%, y una participación de este rubro sobre el total del costo
de la misma EPS del 22,69%. En segundo lugar, se ubica Sura EPS, con el 15,96% y una participación
de este rubro sobre el total del costo de la misma EPS del 21,14%. En tercer lugar, se encuentra
Sanitas EPS con el 13,34% y una participación de este rubro sobre el total del costo de la misma EPS
del 20,92%. En cuarto lugar, es ocupado por Coomeva EPS con un 12,13% y una participación de
este rubro sobre el total del costo de la misma EPS del 15,75%.
El 69,52% del total de los costos por administración del régimen de seguridad social en salud NO
POS se concentró en 4 EPS (18%), mientras que el 30,48% restante se distribuyó entre las otras 22
EPS (81,82%) reportantes.
52
Tabla 13. Costos reportados por administración del régimen de seguridad social en salud NO POS
en las EPS clasificadas en los grupos 1 y 2 NIIF. Régimen Contributivo. Año 2017
PARTICIP
ACION
ADMINISTRACIÓN
SOBRE
DEL RÉGIMEN DE
TOTAL EL TOTAL
EPS SEGURIDAD VERTICAL
COSTOS DE LOS
SOCIAL EN SALUD
COSTOS
NO POS
DE LA
EPS
NUEVA EPS S.A. 1.093.232.656 28,09% 4.818.129.192 22,69%
EPS SURA 621.209.763 15,96% 2.938.701.240 21,14%
E.P.S. SANITAS S.A. 519.430.935 13,34% 2.483.524.363 20,92%
COOMEVA EPS SA 472.103.860 12,13% 2.998.402.945 15,75%
SALUD TOTAL S.A. EPS 320.092.763 8,22% 1.987.993.588 16,10%
FAMISANAR LTDA. CAFAM - 303.587.322 7,80% 1.817.473.839 16,70%

COLSUBSIDIO E.P.S.
SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD 142.443.861 3,66% 1.016.241.622 14,02%

EPS SOS S.A.
COMPENSAR 139.628.832 3,59% 2.004.852.144 6,96%
MEDIMÁS EPS S.A.S 109.529.403 2,81% 1.111.887.457 9,85%
SALUDVIDA S.A. EPS 5.318.248 0,14% 65.657.505 8,10%
EMSSANAR ESS 2.857.210 0,07% 51.966.431 5,50%
MUTUAL SER 1.200.296 0,03% 37.262.515 3,22%
CCF HUILA 546.439 0,01% 10.870.895 5,03%
COMPARTA 310.914 0,01% 11.619.109 2,68%
CCF COMFACUNDI 58.828 0,00% 6.532.312 0,90%
COOSALUD S.A. 21.358 0,00% 5.398.598 0,40%
CCF COMFACOR 2.163 0,00% 4.397.782 0,05%
53
PARTICIP
ACION
ADMINISTRACIÓN
SOBRE
DEL RÉGIMEN DE
TOTAL EL TOTAL
EPS SEGURIDAD VERTICAL
COSTOS DE LOS
SOCIAL EN SALUD
COSTOS
NO POS
DE LA
EPS
ECOOPSOS 1.116 0,00% 1.069.063 0,10%
CCF DE NARIÑO 259 0,00% 4.264.708 0,01%
TOTALCOSTOS 3.892.338.296 22.409.445.676

Ahora bien, el comportamiento de los gastos totales por EPS muestra una participación sobre el
total de los ingresos del 7,33%, colocando a Coomeva EPS como la EPS con mayor gasto del Régimen
Contributivo con un 17,68% del total de gastos reportados; seguido por la Nueva EPS con una
participación del 16,26%; Sura EPS con el 12,78%; Famisanar EPS con el 9,55% y Sanitas EPS con el
9,52%. Con lo anterior, la mayor concentración del gasto reportado se ubica en 5 EPS (65.79% del
gasto), en tanto que las 26 EPS restantes concentran tan solo el 34,21% del gastos.
Tabla 14. Gastos reportados por las EPS clasificadas en los grupos 1 y 2 NIIF. Régimen
Contributivo. Año 2017.
EPS TOTAL GASTOS VERTICAL
COOMEVA EPS SA 312.901.419 17,68%
NUEVA EPS S.A. 287.828.535 16,26%
EPS SURA 226.236.727 12,78%
FAMISANAR LTDA. CAFAM - COLSUBSIDIO

169.009.896 9,55%
E.P.S.
E.P.S. SANITAS S.A. 168.490.497 9,52%
SALUD TOTAL S.A. EPS 145.780.047 8,24%
MEDIMÁS EPS S.A.S 117.458.167 6,64%
COMPENSAR 117.300.681 6,63%
SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD EPS SOS

66.458.828 3,76%
S.A.
54
EPS TOTAL GASTOS VERTICAL
SALUDVIDA S.A. EPS 30.737.466 1,74%
ALIANSALUD EPS S.A. 16.325.636 0,92%
CCF DEL CHOCO 6.049.351 0,34%
CCF HUILA 5.035.430 0,28%
EMSSANAR ESS 2.215.556 0,13%
AMBUQ ARS 2.029.060 0,11%
ASMET SALUD 1.672.872 0,09%
MUTUAL SER 1.181.231 0,07%
CCF DE NARIÑO 699.574 0,04%
COMPARTA 470.236 0,03%
EMDISALUD 317.417 0,02%
CCF CAJACOPI ATLÁNTICO 257.111 0,01%
CCF COMFACOR 115.527 0,01%
ECOOPSOS 96.139 0,01%
CCF DE SUCRE 1.054 0,00%
TOTAL GASTOS 1.769.847.803
Del total de las 31 EPS que reportaron información de gasto, se observa que la CCF del Choco es la
EPS que tiene un mayor porcentaje en la relación gasto sobre ingreso (44,51%), seguida por la CCF
de la Guajira (39,26%) y en tercer lugar, la CCF Comfaoriente (36,50%).
55
Tabla 15. Porcentaje de participación en la relación gasto sobre ingreso reportados por las EPS
EPS % PARTICIPACIÓN
CCF DEL CHOCO 44,51%
CCF DE LA GUAJIRA 39,26%
CCF COMFAORIENTE EPS 36,50%
SALUDVIDA S.A. EPS 36,41%
CCF COMFACUNDI 33,17%
CCF HUILA 31,79%
CCF CARTAGENA 31,15%
AMBUQ ARS 19,08%
CCF DE NARIÑO 12,68%
COOMEVA EPS SA 9,82%
CRUZ BLANCA EPS S.A. 9,56%
MEDIMÁS EPS S.A.S 9,39%
FAMISANAR LTDA. CAFAM - COLSUBSIDIO E.P.S. 8,79%
COMFENALCO VALLE E.P.S. 7,96%
EPS SURA 7,05%
SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD EPS SOS S.A. 6,86%
SALUD TOTAL S.A. EPS 6,68%
E.P.S. SANITAS S.A. 6,33%
NUEVA EPS S.A. 5,64%
ALIANSALUD EPS S.A. 5,52%
COMPENSAR 5,47%
ASMET SALUD 5,44%
EMDISALUD 4,35%
ECOOPSOS 4,00%
56
EPS % PARTICIPACIÓN
EMSSANAR ESS 3,51%
MUTUAL SER 2,28%
CCF COMFACOR 1,69%
COMPARTA 1,63%
CCF CAJACOPI ATLÁNTICO 0,97%
CCF DE SUCRE 0,21%
COOSALUD S.A. 0,00%
TOTAL GASTOS 7,33%

La cuenta contable de gastos de administración tiene un peso sobre el total de los ingresos del
5,26%. La participación por EPS frente a este porcentaje, muestra a la Nueva EPS en primer lugar
con un 18,11%, y estos gastos de administración tienen un peso sobre el total de los gastos de la
misma EPS del 79,97%. En segundo lugar, se encuentra Coomeva EPS con un 14,12% y una
participación de este rubro sobre el total del gasto de la misma EPS del 57,33%. En tercer lugar, se
encuentra Sura EPS con un 13,44% y una participación de este rubro sobre el total de los gastos de
la misma EPS del 75,48%. En cuarto lugar, queda Sanitas EPS con 10,50% y una participación de este
rubro sobre el total de los gastos de la misma EPS del 79,20%; el quinto lugar, corresponde a
Compensar EPS con un peso del 8,99% y una participación de este rubro sobre el total de gastos de
la misma EPS del 97,39%.
Se puede observar que el 55,97% del total de gastos de administración se concentra en 5 de las 29
EPS reportantes. Respecto a la participación de los gastos de administración sobre el total de los
gastos reportados, se registra un promedio del 71,80%, siendo 19 EPS las que se encuentran por
encima de este valor.
57
Tabla 16. Gastos de administración reportados por las EPS clasificadas en los grupos 1 y 2 NIIF.
Régimen Contributivo. Año 2017.
PARTICIPA
CIÓN
SOBRE EL
GASTOS DE TOTAL
EPS VERTICAL TOTAL DE
ADMINISTRACIÓN GASTOS
LOS
GASTOS DE
LA EPS
NUEVA EPS S.A. 230.190.000 18,11% 287.828.535 79,97%
COOMEVA EPS SA 179.394.403 14,12% 312.901.419 57,33%
EPS SURA 170.774.492 13,44% 226.236.727 75,48%
E.P.S. SANITAS S.A. 133.443.990 10,50% 168.490.497 79,20%
COMPENSAR 114.237.529 8,99% 117.300.681 97,39%
FAMISANAR LTDA. CAFAM - COLSUBSIDIO 113.353.567 8,92% 169.009.896 67,07%

E.P.S.
MEDIMÁS EPS S.A.S 88.356.192 6,95% 117.458.167 75,22%
SALUD TOTAL S.A. EPS 61.135.179 4,81% 145.780.047 41,94%
SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD EPS SOS 53.137.328 4,18% 66.458.828 79,96%

S.A.
SALUDVIDA S.A. EPS 27.064.963 2,13% 30.737.466 88,05%
CCF DEL CHOCO 5.945.284 0,47% 6.049.351 98,28%
CCF DE LA GUAJIRA 5.480.752 0,43% 8.829.308 62,07%
CCF HUILA 5.009.374 0,39% 5.035.430 99,48%
CCF CARTAGENA 4.407.295 0,35% 4.464.239 98,72%
CCF COMFACUNDI 4.075.777 0,32% 4.156.643 98,05%
EMSSANAR ESS 2.210.585 0,17% 2.215.556 99,78%
AMBUQ ARS 1.850.857 0,15% 2.029.060 91,22%
MUTUAL SER 1.115.236 0,09% 1.181.231 94,41%
CCF COMFAORIENTE EPS 1.036.550 0,08% 1.047.734 98,93%
58
PARTICIPA
CIÓN
SOBRE EL
GASTOS DE TOTAL
EPS VERTICAL TOTAL DE
LOS
GASTOS DE
LA EPS
ASMET SALUD 724.285 0,06% 1.672.872 43,30%
CCF DE NARIÑO 693.088 0,05% 699.574 99,07%
EMDISALUD 317.287 0,02% 317.417 99,96%
COMPARTA 217.662 0,02% 470.236 46,29%
CCF CAJACOPI ATLÁNTICO 135.286 0,01% 257.111 52,62%
CCF COMFACOR 73.775 0,01% 115.527 63,86%
ECOOPSOS 21.884 0,00% 96.139 22,76%
CCF DE SUCRE - 0,00% 1.054 0,00%
TOTALGASTOS 1.270.735.444 100,00% 1.769.847.803 71,80%
Régimen Subsidiado
La información de la vigencia 2017 evidencia que las 31 EPS clasificadas en los grupos 1 y 2 de NIIF
reportaron ingresos por valor de $12.1 billones de pesos, de los cuales, el 96,87% corresponden a
ingresos de actividades ordinarias de las entidades que conforman el SGSS, el 2,85% a otros ingresos
y el 0,28% restante, a ingresos generados de impuestos a las ganancias.
Los costos representan el 96,12% sobre el total de los ingresos; dentro de ellos, los costos por
administración de seguridad social en salud POS tienen una participación del 97,39%, mientras que
el 2,50% equivale a costos por administración de seguridad social en salud NO POS y el 0,11% a
costos por prestación de servicios de IPS propias.
El total de los gastos de las EPS del Régimen Subsidiado tuvieron una participación sobre el total de
los ingresos del 7,12%, en donde la participación los gastos de administración ocupa el 95,71% del
total, seguido por los impuestos a las ganancias con una participación de 1,56%, los gastos
financieros con del 1,46%, los gastos de distribución con 1,27% y otros gastos con el 0,01%.
59
Tabla 17. Estado de Resultados integrales. EPS clasificadas en los grupos NIIF 1 y 2. Régimen
Subsidiado. Año 2017
VARIACIÓN
VARIACIÓN
RUBROS VALOR V/INGRESO / T.
/ RUBRO
INGRESOS.
INGRESOS DE ACTIVIDADES ORDINARIAS

DE LAS ENTIDADES QUE CONFORMAN EL 11.792.253.060 96,87%
SGSSS
OTROS INGRESOS DE OPERACIÓN 346.810.100 2,85%
IMPUESTO A LAS GANANCIAS 34.282.490 0,28%
TOTAL INGRESOS 12.173.345.650
COSTO
ADMINISTRACIÓN DEL RÉGIMEN DE

11.395.300.306 93,61% 97,39%
SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD - POS
ADMINISTRACIÓN DEL RÉGIMEN DE

292.985.167 2,41% 2,50%
SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD NO POS
COSTO PRESTACIÓN DE SERVICIOS IPS

12.482.747 0,10% 0,11%
PROPIAS
TOTAL COSTOS 11.700.768.219 96,12%
UTILIDAD BRUTA 472.577.431
GASTOS DE ADMINISTRACION 829.651.254 6,82% 95,71%
GASTOS DE DISTRIBUCION (OPERACIÓN) 10.995.998 0,09% 1,27%
FINANCIEROS 12.681.074 0,10% 1,46%
OTROS GASTOS 6.976 0,00% 0,00%
IMPUESTO A LAS GANANCIAS 13.510.974 0,11% 1,56%
TOTAL GASTOS 866.846.276 7,12%
UTILIDAD - 394.268.845
Fuente: Elaboraciones propias de los autores con base a la información de la SNS. Catálogo de información financiera con fines de
El análisis de los ingresos de las 31 EPS reportantes, evidencia que Emssanar ESS fue la EPS de
mayores ingresos del Régimen Subsidiado ya que concentró el 13,35% del total de los ingresos del
régimen; lo anterior, seguido por la Asmet Salud, con un 12,09%, Comparta con un 11,27%, Mutual
Ser con un 8,88% y Salud Vida con un 8,71%.
60
Esto indica que del total de los ingresos reportados en la cuenta de Régimen Subsidiado durante el
año 2017, el 54,30% se concentró en cinco (5) EPS, y el 45,70% restante, se distribuyó en las otras
26 EPS.
Tabla 18. Total ingresos. EPS clasificadas en los grupos NIIF 1 y 2. Régimen Subsidiado. Año 2017
EPSS TOTAL INGRESOS PARTICIPACIÓN
EMSSANAR ESS 1.624.535.908 13,35%
ASMET SALUD 1.471.890.590 12,09%
COMPARTA 1.372.022.820 11,27%
MUTUAL SER 1.081.404.664 8,88%
SALUDVIDA S.A. EPS 1.060.305.968 8,71%
NUEVA EPS S.A. 837.422.888 6,88%
AMBUQ ARS 661.287.977 5,43%
MEDIMÁS EPS S.A.S 487.957.492 4,01%
CCF COMFACOR 450.144.902 3,70%
CCF HUILA 401.789.784 3,30%
EMDISALUD 361.284.497 2,97%
ECOOPSOS 248.460.749 2,04%
COOSALUD S.A. 243.666.583 2,00%
CCF DE NARIÑO 197.643.772 1,62%
CCF CARTAGENA 150.827.558 1,24%
COOMEVA EPS SA 115.096.775 0,95%
CCF DEL CHOCO 108.854.572 0,89%
CCF DE SUCRE 102.727.912 0,84%
61
EPSS TOTAL INGRESOS PARTICIPACIÓN
FAMISANAR LTDA. CAFAM - COLSUBSIDIO

57.858.313 0,48%
E.P.S.
SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD EPS SOS

52.500.993 0,43%
S.A.
EPS SURA 52.209.069 0,43%
COMPENSAR 15.921.883 0,13%
E.P.S. SANITAS S.A. 15.053.848 0,12%
ALIANSALUD EPS S.A. 202.039 0,00%
TOTAL 12.173.345.650
Los ingresos por actividades ordinarias de las entidades que conforman el SGSSS del Régimen
Subsidiado, representaron el 96,87% del total de los ingresos. La EPS con mayor participación sobre
dichos ingresos fue Emssanar ESS con un 13,29%, el cual correspondió al 96,49% del total de los
ingresos de esta entidad. En segundo lugar, se encuentra la Asmet Salud, participando con un
12,33% sobre el total de los ingresos del régimen y un peso porcentual del 98,80% de este rubro
sobre el total de sus ingresos. En tercer lugar, se ubica Comparta EPSS, con una participación del
11,57% sobre el total de ingresos del régimen y una participación de este rubro sobre el total de los
ingresos de la misma EPSS del 99,48%. En cuarto lugar, queda Mutual Ser con un 8,95% sobre el
total de ingresos del régimen y una participación de este rubro sobre el total de ingresos de la misma
EPS del 97,55%. En quinto lugar, se encuentra la EPSS Salud Vida con un 8,35% de los ingresos del
régimen y una participación de este rubro sobre el total de los ingresos de la misma EPS del 92,89%.
Con lo anterior, el 54,50% del total de los ingresos por actividades ordinarias de las entidades que
conforman el SGSSS está concentrado en 5 EPS (16%).
62
Tabla 19. Ingresos por actividades ordinarias de las entidades que conforman el SGSSS.
Entidades Clasificadas en NIIF Grupo 1 y 2. Régimen Subsidiado. Año 2017.
INGRESOS DE
PARTICIPACIÓ
ACTIVIDADES
N SOBRE EL
ORDINARIAS DE TOTAL
EPSS VERTICAL TOTAL DE LOS
LAS ENTIDADES INGRESOS
INGRESOS DE
QUE CONFORMAN
LA EPS
EL SGSSS
EMSSANAR ESS 1.567.538.586 13,29% 1.624.535.908 96,49%
ASMET SALUD 1.454.156.008 12,33% 1.471.890.590 98,80%
COMPARTA 1.364.934.032 11,57% 1.372.022.820 99,48%
MUTUAL SER 1.054.942.133 8,95% 1.081.404.664 97,55%
SALUDVIDA S.A. EPS 984.931.858 8,35% 1.060.305.968 92,89%
NUEVA EPS S.A. 833.689.935 7,07% 837.422.888 99,55%
AMBUQ ARS 643.000.630 5,45% 661.287.977 97,23%
MEDIMÁS EPS S.A.S 487.384.753 4,13% 487.957.492 99,88%
CCF COMFACOR 413.450.078 3,51% 450.144.902 91,85%
CCF HUILA 392.961.547 3,33% 401.789.784 97,80%
EMDISALUD 329.157.939 2,79% 361.284.497 91,11%
ECOOPSOS 247.044.046 2,09% 248.460.749 99,43%
COOSALUD S.A. 243.225.662 2,06% 243.666.583 99,82%
CCF CARTAGENA 146.438.097 1,24% 150.827.558 97,09%
CCF DE LA GUAJIRA 145.610.375 1,23% 150.432.629 96,79%
CCF DE NARIÑO 133.553.037 1,13% 197.643.772 67,57%
COOMEVA EPS SA 115.096.775 0,98% 115.096.775 100,00%
CCF COMFACUNDI 110.517.388 0,94% 116.546.598 94,83%
CCF DEL CHOCO 108.854.572 0,92% 108.854.572 100,00%
CCF DE SUCRE 97.612.819 0,83% 102.727.912 95,02%
63
INGRESOS DE
PARTICIPACIÓ
ACTIVIDADES
N SOBRE EL
ORDINARIAS DE TOTAL
LAS ENTIDADES INGRESOS
INGRESOS DE
QUE CONFORMAN
LA EPS
EL SGSSS

57.805.725 0,49% 57.858.313 99,91%
COLSUBSIDIO E.P.S.

52.500.993 0,45% 52.500.993 100,00%
EPS SOS S.A.
EPS SURA 52.209.069 0,44% 52.209.069 100,00%
COMPENSAR 15.855.693 0,13% 15.921.883 99,58%
E.P.S. SANITAS S.A. 15.053.848 0,13% 15.053.848 100,00%
ALIANSALUD EPS S.A. 202.039 0,00% 202.039 100,00%
TOTAL 11.792.253.060 12.173.345.650

El comportamiento de los costos en el Régimen Subsidiado, refleja que Asmet Salud es la EPS que
reporta la mayor participación en el costo del Régimen Subsidiado con un 13,56%, seguida de
Emssanar con 13,31%, Comparta con 11,29%, Saludvida con 8,78% y Mutual ser con 8,49%; esto
indica que del total de los costos reportados en el año 2017 como Régimen Subsidiado, el 55,44%
se concentra en cinco 5 EPSS y el 44,56% restante, se distribuye en 25 EPS.
Tabla 20. Costos del Régimen Subsidiado. Entidades Clasificadas en NIIF Grupo 1 y 2. Régimen
Subsidiado. Año 2017.
EPSS TOTAL COSTOS VERTICAL
ASMET SALUD 1.587.107.562 13,56%
EMSSANAR ESS 1.557.764.514 13,31%
COMPARTA 1.321.105.759 11,29%
SALUDVIDA S.A. EPS 1.027.874.079 8,78%
MUTUAL SER 993.338.499 8,49%
64
EPSS TOTAL COSTOS VERTICAL
NUEVA EPS S.A. 749.183.610 6,40%
AMBUQ ARS 678.142.284 5,80%
CCF COMFACOR 432.209.854 3,69%
MEDIMÁS EPS S.A.S 431.421.110 3,69%
EMDISALUD 412.015.900 3,52%
CCF HUILA 399.266.221 3,41%
ECOOPSOS 231.267.929 1,98%
COOSALUD S.A. 227.648.848 1,95%
CCF DE NARIÑO 194.307.752 1,66%
CCF CARTAGENA 156.729.695 1,34%
CCF DEL CHOCO 99.322.166 0,85%
CCF DE SUCRE 94.589.398 0,81%
EPS SURA 59.531.667 0,51%
FAMISANAR LTDA. CAFAM - COLSUBSIDIO 40.476.395 0,35%

E.P.S.
SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD EPS 32.294.220 0,28%

SOS S.A.
COMPENSAR 18.152.722 0,16%
COOMEVA EPS SA 10.855.744 0,09%
E.P.S. SANITAS S.A. 5.591.516 0,05%
TOTAL 11.700.768.219
65
El rubro de costos por administración del régimen de seguridad social en salud POS, tiene un peso
porcentual sobre el total de los ingresos del 93,61%. Dentro de este rubro, la EPS con mayor
participación fue Emssanar ESS con un 30,84%, el cual corresponde al 5,80% del total de costos de
la misma EPS. En segundo lugar, se encuentra Asmet Salud con un peso sobre el total de los costos
por administración del régimen de seguridad social en salud POS del 18,35% y una participación de
este rubro sobre el total del costo de la misma EPS del 3,39%. En tercer lugar, se encuentra Comparta
con un 12,94% y una participación de este rubro sobre el total del costo de la misma EPSS del 2,87%;
en cuarto lugar, queda Salud Vida con un 6.14% y una participación de este rubro sobre el total del
costo de la misma EPS del 1,75%.
Se puede observar que el 68,26% del total de los costos por administración del régimen de seguridad
social en salud POS se concentró en 4 EPS (16%), mientras que el porcentaje restante se distribuye
entre las demás EPS reportantes.
Tabla 21. Costos por Administración del Régimen de Seguridad Social en Salud POS. Entidades
Clasificadas en NIIF Grupo 1 y 2. Régimen Subsidiado. Año 2017.
PARTICIPACIÓ
ADMINISTRACIÓN DEL
N SOBRE EL
RÉGIMEN DE TOTAL
SEGURIDAD SOCIAL EN COSTOS
COSTOS DE LA
SALUD - POS
EPS
ASMET SALUD 1.533.354.825 13,46% 1.587.107.562 96,61%
EMSSANAR ESS 1.467.417.953 12,88% 1.557.764.514 94,20%
COMPARTA 1.283.193.794 11,26% 1.321.105.759 97,13%
SALUDVIDA S.A. EPS 1.003.109.004 8,80% 1.027.874.079 97,59%
MUTUAL SER 978.924.596 8,59% 993.338.499 98,55%
NUEVA EPS S.A. 742.587.823 6,52% 749.183.610 99,12%
AMBUQ ARS 668.611.433 5,87% 678.142.284 98,59%
CCF COMFACOR 425.153.420 3,73% 432.209.854 98,37%
MEDIMÁS EPS S.A.S 423.708.795 3,72% 431.421.110 98,21%
EMDISALUD 408.863.674 3,59% 412.015.900 99,23%
CCF HUILA 389.667.487 3,42% 399.266.221 97,60%
66
PARTICIPACIÓ
ADMINISTRACIÓN DEL
N SOBRE EL
RÉGIMEN DE TOTAL
SEGURIDAD SOCIAL EN COSTOS
COSTOS DE LA
SALUD - POS
EPS
COOSALUD S.A. 226.061.900 1,98% 227.648.848 99,30%
ECOOPSOS 221.087.660 1,94% 231.267.929 95,60%
CCF DE NARIÑO 191.019.484 1,68% 194.307.752 98,31%
CCF CARTAGENA 156.447.362 1,37% 156.729.695 99,82%
CCF DE LA GUAJIRA 136.535.682 1,20% 138.636.615 98,48%
CCF COMFACUNDI 113.064.685 0,99% 119.738.710 94,43%
CCF DEL CHOCO 99.322.166 0,87% 99.322.166 100,00%
CCF DE SUCRE 92.801.801 0,81% 94.589.398 98,11%
EPS SURA 57.483.564 0,50% 59.531.667 96,56%

COLSUBSIDIO E.P.S. 40.282.931 0,35% 40.476.395 99,52%

EPS SOS S.A. 32.294.220 0,28% 32.294.220 100,00%
COMPENSAR 14.249.203 0,13% 18.152.722 78,50%
COOMEVA EPS SA 6.919.643 0,06% 10.855.744 63,74%
E.P.S. SANITAS S.A. 5.591.516 0,05% 5.591.516 100,00%
TOTAL 11.395.300.306 11.700.768.219
Los costos por administración del régimen de seguridad social en salud NO POS, reflejaron un peso
porcentual del 2,41% sobre el total de los ingresos. Dentro de estos costos, la EPS con mayor
participación fue Emssanar ESS con un 30,84%, el cual corresponde al 5,80% del total de costos de
la misma EPS. En segundo lugar, se encuentra Asmet Salud con un peso del 18,35% y una
participación de este rubro sobre el total del costo de la misma EPS del 3,39%. En tercer lugar, se
encuentra Comparta con un 12,94% y una participación de este rubro sobre el total del costo de la
67
misma EPSS del 2,87%. En cuarto lugar, queda Salud Vida con un 6,14% del total del costo del
régimen y una participación de este rubro sobre el total del costo de la misma EPS del 1,75%.
Por tanto, el 68,26% del total de los costos por administración del régimen de seguridad social en
salud NO POS se concentraron en 4 EPS (16%).
Tabla 22. Costos por Administración del Régimen de Seguridad Social en Salud NO POS.
Entidades Clasificadas en NIIF Grupo 1 y 2. Régimen Subsidiado. Año 2017.
ADMINISTRACIÓN DEL PARTICIPACIÓN

RÉGIMEN DE TOTAL SOBRE EL TOTAL
EPSS VERTICAL
SEGURIDAD SOCIAL COSTOS DE LOS COSTOS
EN SALUD NO POS DE LA EPS
EMSSANAR ESS 90.346.561 30,84% 1.557.764.514 5,80%
ASMET SALUD 53.752.736 18,35% 1.587.107.562 3,39%
COMPARTA 37.911.965 12,94% 1.321.105.759 2,87%
SALUDVIDA S.A. EPS 17.983.138 6,14% 1.027.874.079 1,75%
MUTUAL SER 14.413.903 4,92% 993.338.499 1,45%
ECOOPSOS 10.180.269 3,47% 231.267.929 4,40%
CCF HUILA 9.598.734 3,28% 399.266.221 2,40%
AMBUQ ARS 9.530.851 3,25% 678.142.284 1,41%
MEDIMÁS EPS S.A.S 7.712.315 2,63% 431.421.110 1,79%
CCF COMFACOR 7.056.434 2,41% 432.209.854 1,63%
CCF COMFACUNDI 6.674.026 2,28% 119.738.710 5,57%
NUEVA EPS S.A. 6.595.787 2,25% 749.183.610 0,88%
COOMEVA EPS SA 3.936.101 1,34% 10.855.744 36,26%
EMDISALUD 3.152.226 1,08% 412.015.900 0,77%
CCF DE LA GUAJIRA 2.100.933 0,72% 138.636.615 1,52%
EPS SURA 2.048.103 0,70% 59.531.667 3,44%
CCF DE SUCRE 1.787.597 0,61% 94.589.398 1,89%
COOSALUD S.A. 1.586.948 0,54% 227.648.848 0,70%
CCF DE NARIÑO 1.341.502 0,46% 194.307.752 0,69%
68
ADMINISTRACIÓN DEL PARTICIPACIÓN
RÉGIMEN DE TOTAL SOBRE EL TOTAL
EPSS VERTICAL
SEGURIDAD SOCIAL COSTOS DE LOS COSTOS
EN SALUD NO POS DE LA EPS
CCF CAJACOPI ATLÁNTICO 758.606 0,26% 502.645.549 0,15%
CCF CARTAGENA 282.332 0,10% 156.729.695 0,18%
COMFENALCO VALLE E.P.S. 233.601 0,08% 5.921.139 3,95%
FAMISANAR LTDA. 193.464 0,07% 40.476.395 0,48%
COMPENSAR 149.475 0,05% 18.152.722 0,82%
TOTAL 292.985.167 11.477.382.939
Los gastos reportados presentaron una participación del 7,12% sobre el total de los ingresos. Dentro
de ellos, Salud Vida representó una participación del 19,94%, seguido de Asmet Salud con un
10,51%, Mutual ser con un 8,38%, Emssanar con un 8,04% y Comparta con un 7,65%. Lo anterior
indica que la mitad de los gastos reportados en el año 2017 se concentró en cinco 5 EPS.
Tabla 23. Total Gastos. Entidades Clasificadas en NIIF Grupo 1 y 2.

Régimen Subsidiado. Año 2017.
EPSS TOTAL GASTOS TOTAL GASTOS
SALUDVIDA S.A. EPS 172.841.164 19,94%
ASMET SALUD 91.092.965 10,51%
MUTUAL SER 72.614.358 8,38%
EMSSANAR ESS 69.688.779 8,04%
COMPARTA 66.331.938 7,65%
NUEVA EPS S.A. 61.922.300 7,14%
AMBUQ ARS 56.232.320 6,49%
CCF COMFACOR 44.032.712 5,08%
MEDIMÁS EPS S.A.S 39.486.145 4,56%
EMDISALUD 32.860.842 3,79%
69
EPSS TOTAL GASTOS TOTAL GASTOS
CCF HUILA 25.975.684 3,00%
COOSALUD S.A. 16.655.078 1,92%
ECOOPSOS 15.820.874 1,83%
CCF DEL CHOCO 8.534.915 0,98%
CCF DE SUCRE 7.225.281 0,83%
CCF DE NARIÑO 4.839.138 0,56%
FAMISANAR LTDA. CAFAM - 4.343.214 0,50%

COLSUBSIDIO E.P.S.
SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD EPS 1.817.622 0,21%

SOS S.A.
COMPENSAR 1.483.677 0,17%
COMFENALCO VALLE E.P.S. 852.585 0,10%
EPS SURA 136.597 0,02%
CRUZ BLANCA EPS S.A. 32.415 0,00%
TOTAL 866.846.276
La cuenta contable de gastos de administración del Régimen Subsidiado ocupa el 6,82% del total de
los ingresos. Dentro de esta cuenta la EPS con mayor participación es Salud Vida con un 19,71%, el
cual corresponde al 94,62% del total de gastos de la misma EPS. En segundo lugar se encuentra
Asmet Salud, con 10,90% y una participación de este rubro sobre el total del gasto de la misma EPS
del 99,23%. En tercer lugar se encuentra Mutual Ser, con un 8,71% y una participación de este rubro
sobre el total de los gastos de la misma EPS del 99,46%. En cuarto lugar queda Emssanar, con un
8,27% y una participación de este rubro sobre el total de los gastos de la misma EPS del 98,48%; en
70
quinto lugar se encuentra Comparta, con un 7,99% sobre el total de la cuenta de gastos de
administración y una participación de este rubro sobre el total de gastos de la misma EPS del 99,92%.
Como se puede observar, el 55,57% del total de los valores relacionados en la cuenta de gastos de
administración del Régimen Subsidiado se concentra en 5 EPS (17%) de las EPSS, señalando que dos
de las EPSS no reportan información bajo este rubro (Coomeva y Sanitas), a pesar de haber
reportado ingresos en el mismo régimen.
Tabla 24. Gastos de administración del Régimen Subsidiado. Entidades Clasificadas en NIIF
Grupo 1 y 2. Régimen Subsidiado. Año 2017.
PARTICIPACIÓN
SOBRE EL
GASTOS DE TOTAL
GASTOS DE LA
EPS
SALUDVIDA S.A. EPS 163.540.912 19,71% 172.841.164 94,62%
ASMET SALUD 90.394.375 10,90% 91.092.965 99,23%
MUTUAL SER 72.222.033 8,71% 72.614.358 99,46%
EMSSANAR ESS 68.628.688 8,27% 69.688.779 98,48%
COMPARTA 66.280.719 7,99% 66.331.938 99,92%
NUEVA EPS S.A. 60.393.319 7,28% 61.922.300 97,53%
AMBUQ ARS 55.742.197 6,72% 56.232.320 99,13%
CCF COMFACOR 43.929.132 5,29% 44.032.712 99,76%
EMDISALUD 31.803.449 3,83% 32.860.842 96,78%
MEDIMÁS EPS S.A.S 27.416.853 3,30% 39.486.145 69,43%
CCF HUILA 25.641.797 3,09% 25.975.684 98,71%
ECOOPSOS 14.970.078 1,80% 15.820.874 94,62%
COOSALUD S.A. 13.605.753 1,64% 16.655.078 81,69%
CCF CARTAGENA 12.252.137 1,48% 13.017.748 94,12%
CCF DEL CHOCO 8.532.158 1,03% 8.534.915 99,97%
CCF COMFACUNDI 8.473.726 1,02% 8.526.640 99,38%
CCF DE SUCRE 7.168.899 0,86% 7.225.281 99,22%
CCF DE LA GUAJIRA 6.611.160 0,80% 9.718.084 68,03%
71
PARTICIPACIÓN
SOBRE EL
GASTOS DE TOTAL
GASTOS DE LA
EPS
CCF DE NARIÑO 4.834.472 0,58% 4.839.138 99,90%

COLSUBSIDIO E.P.S. 4.337.964 0,52% 4.343.214 99,88%

EPS SOS S.A. 1.656.766 0,20% 1.817.622 91,15%
COMPENSAR 1.454.173 0,18% 1.483.677 98,01%
COMFENALCO VALLE E.P.S. 834.932 0,10% 852.585 97,93%
SALUD TOTAL S.A. EPS 772.447 0,09% 1.048.217 73,69%
EPS SURA 136.597 0,02% 136.597 100,00%
CRUZ BLANCA EPS S.A. 32.415 0,00% 32.415 100,00%
TOTAL
829.651.254 866.846.276
Comportamiento Demográfico
Tendencias poblacionales en Colombia 2010 – 2017

A partir de la información del DANE sobre la población nacional en el periodo 2010 – 2017, se tiene
que la tasa promedio de crecimiento anual se ha mantenido constante en 1,15. Sin embargo, la
población afiliada activa al S.G.S.S.S muestra una tendencia decreciente en su tasa de crecimiento,
que refleja el aumento de la población con respecto al 2010 pero a un ritmo menos acelerado que
en vigencias anteriores, pasando de 1.80 en el año 2016 a 1.58 en el año 2017.
72
Gráfica 3. Tendencia poblacional DANE y afiliada al SGSSS. Período 2010 – 2017.
50.000.000 92,00%
45.000.000 91,00%
90,00%
40.000.000
89,00%
35.000.000 88,00%
30.000.000 87,00%
86,00%
25.000.000
85,00%
20.000.000 84,00%
15.000.000 83,00%
2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017
DANE BDUA TOTAL BDUA RC
BDUA RS Cobertura
Fuente: Elaboraciones propias de los autores con la información del DANE y la BDUA. Años 2010 – 2017.
Dirección de Regulación de Beneficios, Costos y Tarifas del Aseguramiento en Salud.
Ministerio de Salud y Protección Social. Colombia 2018.
Por régimen se presenta el mismo comportamiento observado sobre el total de afiliados activos,
pasando de 2,61 a 2,50 en el Régimen Contributivo y de 1,07 a 0,75 en el Subsidiado. Entre los años
2010 y 2017, la participación por régimen muestra una tendencia a igualarse entre sí, a expensas de
un aumento en el Régimen Contributivo (46,18% a 49,23%) y una disminución del Régimen
Subsidiado (53,83% a 50,77%).
La tendencia de la cobertura del Sistema General de Seguridad Social de Salud (SGSSS) se incrementa
los tres primeros años del periodo de estudio, mostrando su mayor valor en el año 2012. De ahí en
adelante la cobertura oscila alrededor del 90%, a pesar de la ligera disminución (0,75%) registrada
entre los años 2015 y 2016 y del año 2016 al 2017, año en que se ubicó en el 88,90%.
A corte 2017, las personas no afiliadas a estos dos regímenes corresponden al 11,10% de la
población total y corresponden a población perteneciente a regímenes especiales y población pobre
no asegurada, la cual no se tiene en cuenta en el presente estudio.
73
Gráfica 4. Afiliación al SGSSS por sexo y grupo de edad quinquenal. Años 2010 y 2017.
Hombres Mujeres
Fuente: Elaboraciones propias de los autores con la información del DANE y la BDUA. Años 2010 – 2017. Dirección de Regulación de
Beneficios, Costos y Tarifas del Aseguramiento en Salud. Ministerio de Salud y Protección Social. Colombia 2018
a. Índice de Masculinidad
En el año 2010, la distribución nacional por sexo reportó 97 hombres por cada 100 mujeres, similar
a lo observado en año 2017, donde se registraron 98 hombres por cada 100 mujeres. Para los
mismos años y sobre el total de afiliados activos al Sistema General de Seguridad Social en Salud,
este dato fue de 93 y 94 hombres por cada 100 mujeres respectivamente; por régimen se observa
que mientras en el Régimen Contributivo se mantiene un índice de 95 hombres por cada 100
mujeres, en el Régimen Subsidiado, hay una tendencia ligeramente decreciente, pasando de 95 a
93 hombres por cada 100 mujeres, en los dos últimos años.
Por grupos de edad, el año 2017 reportó índices de masculinidad similares al resultado nacional en
los menores de 18 años del Régimen Subsidiado, con índices marcadamente menores en los grupos
etarios de 19 a 26 y 27 a 59 años e inversión de la curva en mayores de 50 años, a diferencia del
Régimen Contributivo que se mantiene más próximo a los resultados nacionales en todos los grupos
de edad.
74
Gráfica 5. Índice de Masculinidad en el ciclo de vida por grupos de edad
110
105
100
95
90
85
80
75
a. 0-5 b. 6-11 c. 12-18 d. 19-26 e. 27-59 f. 60 y más
DANE CONTRIBUTIVO SUBSIDIADO
Fuente: Elaboraciones propias de los autores con la información del DANE y la BDUA. Años 2010 – 2017. Dirección de Regulación de
Beneficios, Costos y Tarifas del Aseguramiento en Salud. Ministerio de Salud y Protección Social. Colombia 2018
Particularmente, en el grupo etario de 27 y 59 años, el índice de masculinidad del Régimen

Contributivo supera al nacional (95 hombres afiliados activos por cada 100 mujeres afiliadas activas),
en una unidad, y ambos se encuentran por encima del Régimen Subsidiado (86 hombres afiliados
activos por cada 100 mujeres afiliadas activas); al contrario de lo que ocurres en el grupo de 60 y
más años, en donde el Régimen Contributivo reporta 78 hombres por cada 100 mujeres y 93 en el
Régimen Subsidiado.
En la población total, la relación niños – mujer, entendida como el número de niños menores de 4
años por cada 100 mujeres en edad fértil, presenta una tendencia decreciente en el tiempo, siendo
de 38 en el 2005, de 35 en el 2010 y de 34 en 2017; por régimen, esta relación es mayor en el
Subsidiado siendo igual a 25, frente a 21 en el Régimen Contributivo.
b. Índice de Envejecimiento
El envejecimiento poblacional es causado principalmente por la disminución en la natalidad, así
como por el incremento en la esperanza de vida a causa del descenso en la mortalidad. Su cálculo
está determinado como el cociente entre el total de personas de 60 años y más y los niños y jóvenes
menores de 15 años de edad, multiplicado por 100.
Al observar el comportamiento del índice de envejecimiento nacional, se observa una tendencia

creciente en el tiempo, pasando de 34 a 45 del año 2010 al 2017, cambio que se da debido a la
disminución de la participación de la población menor a 15 años, pasando de 28.59% a 26.12% del
2010 al 2017 y el aumento de participación de los adultos mayores de 60 años y más, aumentando
de 9.83% a 11.67%.
75
Con respecto a la población afiliada activa al SGSSS estos valores son 39 para el año 2010 y 57 en el
2014 y su resultado deriva de la participación que presentan las poblaciones involucradas en el
cálculo; por régimen, el Contributivo resulta en 50 y 69 para los años 2010 y 2017 respectivamente,
presentando su incremento más acentuado entre los años 2014 y 2015 (60 a 68). Por su parte, el
Régimen Subsidiado, muestra resultados de 49, valor más cercano al nacional; esta diferencia entre
ambos regímenes se debe a la participación de la población de 0 a 14 años, siendo
aproximadamente 8% más grande la del Régimen Subsidiado.
Por sexo, a nivel nacional la proporción de mujeres en edad de 60 años o más, es superior a la de
los hombres; en el año 2017 la diferencia es de más de 500.000 personas en relación con la totalidad
de la población. En la población afiliada activa al SGSSS a través del Régimen Subsidiado, la diferencia
por sexo es de 112.717 personas y en el Régimen Contributivo esta diferencia es de 357.211
personas a favor de las mujeres, con un crecimiento promedio de esta diferencia del 6% desde el
año 2010.
El predominio de mujeres en las edades superiores a los 60 años tiene relación con factores
asociados a la mortalidad masculina y la mayor expectativa de vida de las mujeres. Adicionalmente,
la transición demográfica que se ha venido viviendo en el país en las últimas 5 décadas, ha marcado
incrementos sostenidos en el peso porcentual de las personas mayores, acompañados de un
descenso de la población infantil y adolescente.
c. Índice de Dependencia
Esta razón mide el promedio de personas económicamente dependientes por cada 100 personas
económicamente activas y se establece como la suma de la población menor de 15 años y mayor de
65 años sobre la población entre los 15 y 64 años de edad.
En Colombia el índice de dependencia total se encuentra en etapa descendente. El índice en el año
2010 era de 55, actualmente se encuentra en 51, lo que significa que por cada 100 personas en edad
de trabajar hay aproximadamente 51 personas en edades inactivas. Estos valores para el Régimen
Contributivo fueron de 46 en el año 2010 y de 40 en el año 2017, mientras que en el Régimen
Subsidiado, de 65 en el año 2010 y de 57 en el año 2017.
El numerador de este índice involucra las personas más jóvenes y la población más vieja; para el año
2017, el peso relativo de la población de 0 a 14 años fue de 26% de la población total, en tanto que
el de la población mayor de 65 años fue del 8%. No obstante, entre regímenes se registró variación
en la participación porcentual de la población de 0 a 14 años, siendo del 19% en el Contributivo y
del 27% en el Subsidiado, diferente a lo que ocurre con la población mayor de 65 años, que ocupa
un 9% del total de la población en ambos regímenes.
76
Extensión de uso de los servicios de salud
El uso de los servicios de salud en el SGSSS se ha mantenido alrededor del 80% en los últimos años,
registrando 80.36% en el año 2017, que respecto a la vigencia anterior representa un decrecimiento
del 0,41%. Sin embargo, los totales poblacionales de los afiliados activos como del total de personas
que usan los servicios de salud, aumentaron en el último año con respecto a los reportados en el
año anterior.
Gráfica 6. Extensión de uso nacional. Año 2017
Hombres Mujeres
80 Y MÁS
75-79
70-74
65-69
60-64
55-59
50-54
45-49
40-44
35-39
30-34
25-29
20-24
15-19
10-14
5-9
0-4
6% 4% 2% 0% 2% 4% 6%
Prestacion - 2017 BDUA_Sel - 2017
Fuente: Elaboraciones propias de los autores con la información de la base de afiliados activos BDUA y la base de Prestación de
Servicios, Años 2017. Dirección de Regulación de Beneficios, Costos y Tarifas del Aseguramiento en Salud. Ministerio de Salud y
Protección Social. Colombia 2018.
a. Extensión de uso por departamento

Al analizar la información por departamento tanto de la BDUA como de la base de prestación de
servicios se observan 3 departamentos con participaciones del 10% o más, y que acumulan entre
ellos el 42% tanto del total de afiliados activos al SGSSS, como de las personas que usaron los
servicios de salud a nivel nacional; estos son: Bogotá D.C. con aproximadamente el 20%, Antioquia
con un 13% y el departamento del Valle del Cauca con un 10%.
Un segundo grupo, aporta en conjunto alrededor del 22% y está conformado por 4 departamentos
que contienen entre el 4% y el 7% de las dos poblaciones; estos son: Atlántico con un 6.5%
77
aproximadamente, Santander con un 5.5%, Cundinamarca con un 4,8% de la BDUA y un 5.6% de la
base de prestación de servicios, y Bolívar con un 4.2% aproximadamente.
El tercer grupo que ocupa aproximadamente el 24%, está conformado por 9 departamentos con
aportes entre el 2% y menos del 4%; estos departamentos son: Cesar, Norte de Santander,
Magdalena, Tolima, Cauca, Caldas, Risaralda, Córdoba y Sucre. Los restantes 17 departamentos,
aportan un 11% aproximadamente y cada uno de ellos presenta porcentajes menores al 2%.
Los resultados del uso de los servicios de salud por departamento muestran que 15 de los 33
departamentos presentan un aporte igual o superar al 80%, es decir, que el 80% de los afiliados
activos al SGSSS en cada uno de los departamentos, usaron los servicios de salud en cada uno de
ellos, siendo Cundinamarca el de mayor participación con un 94.1%; los otros 14 departamentos
son: Guaviare, Vaupés, Bolívar, Casanare, Atlántico, Bogotá, Antioquia, Nariño, Magdalena, Cauca,
Caldas, Santander, La Guajira, Putumayo y Quindío.
El segundo grupo se encuentra conformado por 12 departamentos, en donde en cada uno entre el
80% y el 70% del total de sus afiliados activos accedieron a los servicios de salud. Dentro de este
grupo se encuentran los departamentos de Valle del Cauca, Cesar, Tolima, Norte de Santander,
Huila, Boyacá, Sucre, Archipiélago de San Andrés y Providencia, Córdoba, Risaralda, Arauca y
Amazonas.
Los 5 departamentos con las menores extensiones de uso de los servicios son: Meta y Caquetá con
un 69%, Vichada con un 53%, Chocó con un 40% y Guainía con un 15%.
a. Comportamiento de los cotizantes.
El bono demográfico se conoce como la “ventana demográfica de oportunidades” que tiene un país,
por considerar las posibilidades que un período de tiempo puede ofrecer en función del crecimiento
económico, así como del mejoramiento de los niveles de bienestar de la población. Se puede
entender como aquel período en el cual la población potencialmente productiva crece de manera
sostenida en relación con la población económicamente inactiva, aspecto relevante en el marco del
SGSSS y de cara a la edad de jubilación en Colombia.
El comportamiento de la distribución de la población potencialmente activa (población en edad
productiva) y no activa, permite anticipar las inversiones en el área social y de la salud, en relación
con el peso de la población adulta mayor respecto al total general.
78
Gráfica 7. Ventana de oportunidad del bono demográfico en Colombia.
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
I.D.
0,3
0,2
0,1
0
1985
1987
1989
1991
1993
1995
1997
1999
2001
2003
2005
2007
2009
2011
2013
2015
2017
2019
Año
Fuente: Elaboraciones propias de los autores con la información de la BDUA y proyecciones de población DANE, Año 2017. Dirección de
Colombia lleva recorridos más de 20 años del bono demográfico, pero aún existe un margen de
acción en la ventana de oportunidad para continuar desarrollando políticas que fortalezcan los
niveles de productividad de la población y de manejo de riesgo, capaz de anticiparse a la carga de
enfermedad acumulada, máxime si se tiene en cuenta, el peso relativo de la población mayor de 60
años que ha venido aumentado en los últimos años, el aumento de la expectativa de vida y la
tendencia del índice de envejecimiento.
b. Comportamiento de la población afiliada

En el año 2015, el uso de los servicios de salud a través del Régimen Contributivo fue de 86.38%, en
el año 2016 pasó a 84.05% y en el 2017 fue de 84.31%, es decir, el 84% del total de afiliados activos
en las EPS de la selección accedieron a los servicios de salud.
El índice de masculinidad para los afiliados activos al SGSSS en las EPS que lograron pasar los filtros
de validación y consistencia fue de 93 y de los afiliados activos que usaron los servicios de salud en
estas mismas EPS fue de 79, esto significa que por cada 100 mujeres que accedieron a los servicios
de salud a través de este régimen, 79 hombres lo hacen similarmente, valor que se mantiene con
respecto a los dos años anteriores.
79
Gráfica 8. Extensión de uso en el Régimen Contributivo. Año 2017
Hombres Mujeres
80 Y MÁS
75-79
70-74
65-69
60-64
55-59
50-54
45-49
40-44
35-39
30-34
25-29
20-24
15-19
10-14
5-9
0-4
6% 4% 2% 0% 2% 4% 6%
Prestacion_Contrib - 2017 BDUA_Sel_Contri - 2017
Protección Social. Colombia 2018
Teniendo en cuenta la relación niños-mujer, se observa que existen 24 niños menores de 4 años que
usaron los servicios de salud por cada 100 mujeres que accedieron los servicios de salud. Por su
parte, el índice de envejecimiento sobre el total de personas que accedieron a los servicios de salud
en este régimen, fue de 76, lo que significa que por cada 100 jóvenes menores de 15 años, existen
76 adultos mayores de 59 años que usan los servicios de salud a través de este régimen. La razón de
dependencia fue de 55, es decir que por cada 100 personas en edad de trabajar que accedieron a
los servicios de salud, 55 afiliados activos dependientes usaron de manera similar los servicios de
salud.
Población afiliada equivalente
El Régimen Contributivo reportó en el año 2017 una población equivalente de 19.904.002 de

personas, valor obtenido como el cociente entre el total de días compensados por todos los afiliados
durante el año y 360.
El 52% del total de la población fueron mujeres y el 48% hombres; la distribución por edad mostró
que el grupo etario de mayor participación fue el de 15 a 44 años de edad con el 54,4%, en el cual
el 27,9% fueron mujeres en edad reproductiva; le siguen en participación los adultos de 60 y más
años con un 14.6%, distribuido en 8.3% mujeres y el 6.4% hombres. Posteriormente, se encuentran
80
las personas de 5 a 14 años con un 13,5%, las de 50 a 59 años con un 12,09% y finalmente, los
menores de 5 años, con un 5,3% del total de la población, de los cuales el 0,56% correspondió a los
menores de 1 año.
Tabla 25. Distribución de los afiliados equivalentes al Régimen Contributivo, por grupos etarios y
sexo. Año 2017
Grupo Etario Femenino Masculino Total
Total % Total % Total %
a. < 1 año 56.253 0,54% 55.783 0,58% 112.036 0,56%
b. 1 a 4 años 471.177 4,55% 480.415 5,03% 951.592 4,78%
c. 5 a 14 años 1.318.397 12,75% 1.376.324 14,40% 2.694.721 13,54%
d. 15 a 18 años 580.570 5,61% 598.088 6,26% 1.178.658 5,92%
e. 19 a 44 años 4.282.638 41,40% 4.046.650 42,33% 8.329.288 41,85%
f. 45 a 49 años 690.870 6,68% 628.779 6,58% 1.319.649 6,63%
g. 50 a 54 años 687.251 6,64% 598.906 6,26% 1.286.157 6,46%
h. 55 a 59 años 611.247 5,91% 509.108 5,33% 1.120.355 5,63%
i. 60 a 64 años 506.796 4,90% 399.374 4,18% 906.170 4,55%
j. 65 a 69 años 384.628 3,72% 317.140 3,32% 701.768 3,53%
k. 70 a 74 años 272.118 2,63% 221.126 2,31% 493.244 2,48%
l. >= 75 años 482.379 4,66% 327.985 3,43% 810.364 4,07%
Total 10.344.324 100,00% 9.559.678 100,00% 19.904.002 100,00%
Fuente: Elaboraciones propias de los autores con la información de la base de compensación, Año 2017. Dirección de Regulación de
Beneficios, Costos y Tarifas del Aseguramiento en Salud. Ministerio de Salud y Protección Social. Colombia 2018.
La estructura poblacional de la proyección generada por el DANE y de los afiliados equivalentes al

Régimen Contributivo teniendo en cuenta la razón de masculinidad, muestra que existían 97
hombres por cada 100 mujeres en el territorio nacional y por cada 100 mujeres afiliadas al sistema
de salud, había 92 hombres.
La relación niños - mujer se sigue manteniendo en 34 para el total nacional y de 19 para la población
afiliada equivalente, lo que significa que por cada 100 mujeres en edad reproductiva había 34 niños
menores de 4 años en Colombia y que por cada 100 mujeres afiliadas al S.G.S.S.S., existía 19 niños
menores de 4 años afiliados.
El índice de envejecimiento para el total nacional fue de 45 y para la población equivalente

compensada es de 77, lo que significa que cada 100 jóvenes menores de 15 años en Colombia,
existían aproximadamente 45 adultos de 60 o más años de edad, mientras que por cada 100 jóvenes
afiliados al sistema de salud, existían 77 adultos afiliados; se observa que la participación de los
menores de 15 años en estas dos poblaciones fue de 26.4% para el nacional y de 18.9% en la
81
población equivalente compensada y la de los adultos mayores fue de 11.7% y 14.6%
respectivamente.
La población proyectada presentó una razón de dependencia mayor a la reportada por la población
afiliada equivalente, iguales a 51 y 41 respectivamente, lo que significa que por cada 100 personas
en edad de trabajar existían aproximadamente 51 personas inactivas en el territorio nacional, y en
el total de afiliados equivalentes por cada 100 personas que se encontraban en edad de trabajar,
había 41 personas afiliadas equivalentes en edades inactivas.
Gráfica 9. Distribución poblacional de afiliados equivalentes al Régimen Contributivo y de la

Proyección Nacional. Año 2017
80 Y MÁS
75-79 Hombres Mujeres
70-74
65-69
60-64
55-59
50-54
45-49
40-44
35-39
30-34
25-29
20-24
15-19
10-14
5-9
0-4
6% 4% 2% 0% 2% 4% 6%
Equival_Contribut - 2017 DANE_Total - 2017
Fuente: Elaboraciones propias de los autores con la información de la base de compensación y proyecciones de población DANE, Años
2017. Dirección de Regulación de Beneficios, Costos y Tarifas del Aseguramiento en Salud. Ministerio de Salud y Protección Social.
Colombia 2018
El análisis del Régimen Contributivo por las EPS, arrojó 16 entidades reportando información de
calidad para el año 2017 y su distribución se presenta en la siguiente tabla. El 50,3% del total de los
afiliados equivalentes se concentró en 4 EPS que son: Nueva EPS (EPS037) con el 14,9%, Coomeva
(EPS016) con el 12,3%, Sura (EPS010) con una participación del 12,04% y Salud Total (EPS002) con
el 10,96%. El siguiente grupo se encuentra conformado por 5 EPS y acumulan el 40,5% del total de
los afiliados equivalentes; son las siguientes: Cafesalud (EPS003) con un aporte del 9,93%, Sanitas
(EPS005) con un 9,48%, Famisanar (EPS017) con un 8,52%, Medimas (EPS044) con un 6,39% y
Compensar (EPS008) con un 6,17%. Las 7 EPS restantes acumulan el 9,3% y el aporte de cada una es
inferior al 2%.
82
Tabla 26. Distribución de la población afiliada equivalente por EPS. Régimen Contributivo. Año
2017
AFILIADOS
EPS NOMBRE %
EQUIVALENTES
EPS037 NUEVA EPS 2.974.057 14,94%
EPS016 COOMEVA 2.451.326 12,32%
EPS010 SURA EPS 2.395.941 12,04%
EPS002 SALUD TOTAL EPS 2.180.728 10,96%
EPS003 CAFESALUD 1.976.642 9,93%
EPS005 SANITAS EPS 1.887.442 9,48%
EPS017 FAMISANAR 1.694.867 8,52%
EPS044 MEDIMAS 1.270.967 6,39%
EPS008 COMPENSAR EPS 1.227.710 6,17%
EPS018 SOS 872.105 4,38%
EPS023 CRUZ BLANCA 446.983 2,25%
EPS012 COMFENALCO VALLE DEL CAUCA 220.377 1,11%
EPS001 ALIANSALUD 199.821 1,00%
EPS033 SALUD VIDA 53.793 0,27%
EAS027 FONDO PASIVO SOCIAL FERROCARRILES 41.243 0,21%
NACIONALES DE COLOMBIA
EAS016 EPM 9.938 0,05%

EPS042 COOSALUD GUANIA 62 0,00%
TOTAL GENERAL 19.904.002 100,00%
Fuente: Elaboraciones propias de los autores con la información de la base de compensación, Años 2017. Dirección de
Regulación de Beneficios, Costos y Tarifas del Aseguramiento en Salud. Ministerio de Salud y Protección Social. Colombia
2018
Ahora bien, con el objeto de medir el grado de similitud entre las distribuciones de población
equivalente del año 2017 reportadas por las EPS incluidas en la base de selección por haber
superado los procesos de validación de la información, y el total del régimen, se aplicó la prueba de
los rangos con signo de Wilcoxon a los datos en cada una de las zonas UPC por grupos etarios. La
hipótesis nula que se pone a prueba establece que no hay diferencia entre las distribuciones bajo
estudio. El criterio escogido es el siguiente: Para para que la selección se considere obtenida de la
misma distribución que la de su respectivo régimen, se debe cumplir la condición que ninguna de
las hipótesis nulas debe ser rechazada.
Con base en lo anterior, el Régimen Contributivo cumplió con el criterio descrito, y a continuación
se presentan los resultados obtenidos:
83
Estadísticos de pruebaa
ZONA R_CONTRIB – SELECCIÓN
Alejada Z -,408
Sig. asintótica(bilateral) ,683
Ciudades Z -,471
Especial Z -1,601
Normal Z -,659
Fuente: Elaboraciones propias de los autores con la información de la base de compensación 2017. Ministerio de Salud y
Protección Social. Dirección de Regulación de Beneficios, Costos y Tarifas del Aseguramiento en Salud. Colombia 2018.
Gráfica 10. Zona Normal. Régimen Contributivo 2017
Zona Normal
0,25
0,2
0,15
0,1
0,05
0
G4. 15-18M
G14. >75
G5. 15-18F
G6. 19-44M
G7. 19-44F
G10. 55-59
G11. 60-64
G12. 65-69
G13. 70-75
G2. 1- 4
G8. 45-49
G9. 50-54
G3. 5-14
G1. <1
SEL Tot_HACse
Fuente: Elaboraciones propias de los autores con la información de las bases de compensación 2017. Ministerio de Salud y Protección
Social. Dirección de Regulación de Beneficios, Costos y Tarifas del Aseguramiento en Salud. Colombia 2017. Colombia 2018.
84
Gráfica 11. Zona Ciudades. Régimen Contributivo 2017
Zona Ciudades
0,25
0,2
0,15
0,1
0,05
G14. >75
G4. 15-18M
G5. 15-18F
G6. 19-44M
G7. 19-44F
G10. 55-59
G11. 60-64
G12. 65-69
G13. 70-75
G8. 45-49
G9. 50-54
G2. 1- 4
G3. 5-14
G1. <1
SEL Tot_HACse
Gráfica 12. Zona Especial. Régimen Contributivo 2017
Zona Especial
0,3
0,25
0,2
0,15
0,1
0,05
0
G14. >75
G2. 1- 4
G3. 5-14
G5. 15-18F
G7. 19-44F
G8. 45-49
G9. 50-54
G10. 55-59
G11. 60-64
G12. 65-69
G13. 70-75
G4. 15-18M
G6. 19-44M
G1. <1
SEL Tot_HACse
85
Gráfica 13. Zona Alejada. Régimen Contributivo 2017
Zona Alejada
0,25
0,2
0,15
0,1
0,05
G14. >75
G3. 5-14
G13. 70-75
G5. 15-18F
G7. 19-44F
G2. 1- 4
G4. 15-18M
G6. 19-44M
G8. 45-49
G9. 50-54
G10. 55-59
G11. 60-64
G12. 65-69
G1. <1
SEL Tot_HACse
Social. Dirección de Regulación de Beneficios, Costos y Tarifas del Aseguramiento en Salud. Colombia 2018.
El análisis por departamento, muestra una distribución de la población afiliada equivalente

consistente con los totales de la población proyectada por el DANE, en donde tres departamentos
acumulan el 57% del total de afiliados equivalentes, estando Bogotá en el primer lugar con el 28,5%,
seguido de Antioquia con el 17,1% y en tercer lugar el departamento del Valle del Cauca con el
11,3%. Los demás departamentos no aportan más del 6% y los menores aportes corresponden a los
departamentos que conforman los antiguos territorios nacionales.
Tabla 27. Distribución de la población afiliada equivalente por EPS. Régimen Contributivo.
Año 2017
Cod_Dpto. Nombre Dpto. Total %
11 Bogotá, D.C. 5.673.882 28,5%

05 Antioquia 3.406.694 17,1%
76 Valle Del Cauca 2.257.602 11,3%
25 Cundinamarca 1.167.034 5,9%
08 Atlántico 971.146 4,9%
68 Santander 968.709 4,9%
13 Bolívar 542.549 2,7%
66 Risaralda 475.875 2,4%
73 Tolima 435.254 2,2%
86
Cod_Dpto. Nombre Dpto. Total %
17 Caldas 411.098 2,1%
15 Boyacá 399.638 2,0%
54 Norte De Santander 379.169 1,9%
50 Meta 358.599 1,8%
47 Magdalena 315.889 1,6%
41 Huila 279.640 1,4%
20 Cesar 273.754 1,4%
23 Córdoba 258.535 1,3%
19 Cauca 245.252 1,2%
63 Quindío 233.111 1,2%
52 Nariño 222.424 1,1%
70 Sucre 130.148 0,7%
85 Casanare 124.198 0,6%
44 La Guajira 120.280 0,6%
18 Caquetá 63.408 0,3%
27 Chocó 39.487 0,2%
88 Archipiélago De San Andrés 39.082 0,2%
81 Arauca 36.186 0,2%
86 Putumayo 34.787 0,2%
95 Guaviare 14.599 0,1%
91 Amazonas 13.411 0,1%
99 Vichada 5.992 0,0%
94 Guainía 3.648 0,0%
97 Vaupés 2.922 0,0%
Total 19.904.002 100,0%
Fuente: Elaboraciones propias de los autores con la información de la base de compensación, Años 2017. Dirección de Regulación de
Beneficios, Costos y Tarifas del Aseguramiento en Salud. Ministerio de Salud y Protección Social. Colombia 2018.
Régimen Subsidiado
a. Comportamiento de la población afiliada
El acceso a los servicios de salud en el Régimen Subsidiado pasó de 71,20% en el año 2015 a 73,38%
en el 2016 y a 67,24% en el año 2017. Los anteriores porcentajes resultan del cociente entre el total
de personas que accedieron a los servicios de salud y el total de afiliados activos al régimen,
87
haciendo la aclaración frente a los resultados, que las EPS que pasan los procesos de validación de
calidad no son las mismas en cada año.
En el año 2015, accedieron a los servicios de salud 5.164.066 de afiliados, de los 8.354.942 de
afiliados activos. En 2016 estos valores fueron de 6.325.714 de afiliados accediendo de los 8.884.600
de afiliados activos. En tanto que en 2017, accedieron a los servicios de salud 6.665.171 de
9.913.069 afiliados activos para las EPS que pasaron los procesos de calidad.
Gráfica 14. Extensión de Uso en el Régimen Subsidiado. Año 2017
Hombres Mujeres
80 Y MÁS
75-79
70-74
65-69
60-64
55-59
50-54
45-49
40-44
35-39
30-34
25-29
20-24
15-19
10-14
5-9
0-4
6% 4% 2% 0% 2% 4% 6%
Prestacion_Subsid - 2017 BDUA_Sel_Subsid - 2017
Protección Social. Año 2018
El índice de masculinidad es de 74, esto significa que por cada 100 mujeres que accedieron a los
servicios de salud, accedieron 74 hombres. La relación niños – mujer fue de 33, valor mayor al dato
nacional y al obtenido para el Régimen Contributivo. El índice de envejecimiento en este régimen
es de 49; la razón de dependencia es de 78, resultado que también dista ampliamente de los datos
nacionales y los de Régimen Contributivo.
En el año 2017 la población equivalente liquidada para este régimen fue de 19.659.338 de personas,
de las cuales el 52% corresponde a mujeres y el 48% restantes a hombres, de forma similar a lo
observado en el Régimen Contributivo.
La distribución por grupos etarios dibuja una curva similar a la observada en el Régimen Contributivo
aunque con proporciones mayores de población joven menor de 18 años, que contrasta con menor
participación de los grupos etarios entre los 19 y los 50 años, para acercarse en los grupos de
88
mayores de 60 años. El 26,6% de la población corresponde a mujeres en edad reproductiva, es decir,
en edades de 15 a 49 años, valor que se encuentra por debajo en 1,3% al reportado en el Régimen
Contributivo. A su vez, las personas mayores ocupan el 13,6% de la población, distribuidas entre un
7,0% de mujeres y un 6,6% de hombres, lo cual resulta diferente al Régimen Contributivo, donde
estas participaciones fueron de 8,3% y 6,4% para mujeres y hombres respectivamente.
Tabla 28. Distribución de los afiliados equivalentes al Régimen Subsidiado por grupos etarios y
sexo. Año 2017.
Femenino Masculino Total

Grupo Etario Grupo de Edad (años)
Total % Total % Total %
G1 a. < 1 año 68.777 0,7% 71.717 0,8% 140.494 0,7%
G2 b. 1 a 4 años 620.601 6,1% 652.223 6,9% 1.272.824 6,5%
G3 c. 5 a 14 años 1.875.258 18,4% 1.965.126 20,8% 3.840.384 19,5%
G4 d. 15 a 18 años 867.832 8,5% 898.934 9,5% 1.766.766 9,0%
G5 e. 19 a 44 años 3.764.012 36,9% 3.104.440 32,9% 6.868.452 34,9%
G6 f. 45 a 49 años 589.170 5,8% 506.475 5,4% 1.095.645 5,6%
G7 g. 50 a 54 años 558.903 5,5% 502.570 5,3% 1.061.473 5,4%
G8 h. 55 a 59 años 486.936 4,8% 455.248 4,8% 942.184 4,8%
G9 i. 60 a 64 años 383.058 3,8% 372.938 3,9% 755.996 3,8%
G10 j. 65 a 69 años 302.863 3,0% 298.175 3,2% 601.038 3,1%
G11 k. 70 a 74 años 229.693 2,2% 220.301 2,3% 449.994 2,3%
G12 l. >= 75 años 467.022 4,6% 397.066 4,2% 864.088 4,4%
Total 10.214.125 100,0% 9.445.213 100,0% 19.659.338 100,0%
Fuente. Elaboraciones propias de los autores con la información de la base de la liquidación mensual de Afiliados – LMA, Año 2017.
Dirección de Regulación de Beneficios, Costos y Tarifas del Aseguramiento en Salud. Ministerio de Salud y Protección Social
El comparativo de las estructuras poblaciones entre la proyección DANE y la población equivalente

liquidada presenta un índice de masculinidad de 97 para el total nacional y de 92 en los afiliados
equivalentes liquidados, similar al Régimen Contributivo.
La relación niños - mujer fue de 27, valor aproximadamente equidistante entre el dato nacional que
fue de 34 y el reportado por el Régimen Contributivo que fue de 19; al comparar los porcentajes de
participación que tienen los universos utilizados en este cálculo, se observa que el Régimen
Contributivo es el que menor aporte presenta de los niños de 0 a 4 años y mayor participación de
las mujeres en edad reproductiva.
El índice de envejecimiento fue de 51, esto significa que por cada 100 jóvenes de 15 años afiliados
al S.G.S.S.S., existen 51 afiliados de 60 años o más. Al comparar este valor con el dato nacional y el
89
Régimen Contributivo se observa que se encuentra muy cercano al dato nacional, mientras que el
contributivo se encuentra muy por encima; realizando el comparativo de las participaciones de los
menores de 15 años de edad, se tiene que la participación de este grupo en el Régimen Subsidiado
es 7.7% más que en el Régimen Contributivo, mientras que la diferencia de las participaciones de
los mayores de 60 años es tan solo del 0.9%, siendo el Régimen Contributivo mayor que el
subsidiado.
Población afiliada equivalente
La población equivalente liquidada presenta una razón de dependencia de 57, lo que significa que
por cada 100 afiliados equivalentes liquidados en edad de trabajar, existen 57 afiliados equivalentes
en edades inactivas. Este valor es mayor al reportado en el Régimen Contributivo debido a que la
participación de afiliados en edad de trabajar es mayor.
Gráfica 15. Distribución poblacional de afiliados equivalentes al Régimen Subsidiado y de la

proyección nacional. Año 2017
Hombres Mujeres
80 Y MÁS
75-79
70-74
65-69
60-64
55-59
50-54
45-49
40-44
35-39
30-34
25-29
20-24
15-19
10-14
5-9
0-4
6% 4% 2% 0% 2% 4% 6%
Equival_Subsidiado - 2017 DANE_Total - 2017
Fuente. Elaboraciones propias de los autores con la información de la base de la liquidación mensual de Afiliados - LMA y proyecciones
de población DANE, Años 2017. Dirección de Regulación de Beneficios, Costos y Tarifas del Aseguramiento en Salud. Ministerio de Salud
y Protección Social. Colombia 2018.
Con el objeto de medir el grado de similitud entre las distribuciones de población equivalente del
año 2017 reportadas por las EPS del Régimen Subsidiado incluidas en la selección por haber
superados los procesos de validación de calidad de la información, y el total del régimen, se aplicó
la prueba de los rangos con signo de Wilcoxon a los datos según cada una de las zonas UPC por
grupos etarios. La hipótesis nula que se pone a prueba establece que no hay diferencia entre las
90
distribuciones bajo estudio. El criterio escogido es el siguiente: Para para que la selección se
considere obtenida de la misma distribución que la de su respectivo régimen se debe cumplir la
condición que ninguna de las hipótesis nulas debe ser rechazada.
El Régimen Subsidiado no cumple con el criterio descrito en la sección de procedimiento. A

continuación, se presentan los resultados obtenidos:
Estadísticos de pruebaa
ZONA R_SUB - SELECCIÓN
Alejada Z -3,296b
Ciudades Z -1,161b
Especial Z -1,412b
Normal Z -1,099b

a. Prueba de rangos con signo de Wilcoxon
b. Se basa en rangos negativos.
Fuente: Elaboraciones propias de los autores con la información de las bases de liquidación mensual de afiliados 2017. Ministerio de
Salud y Protección Social. Dirección de Regulación de Beneficios, Costos y Tarifas del Aseguramiento en Salud. Colombia 2018.
Gráfica 16. Zona Normal. Régimen Subsidiado
Zona Normal
0,25
0,2
0,15
0,1
0,05
0
G14. >75
G6. 19-44M
G2. 1- 4
G3. 5-14
G4. 15-18M
G5. 15-18F
G7. 19-44F
G8. 45-49
G9. 50-54
G10. 55-59
G11. 60-64
G12. 65-69
G13. 70-75
G1. <1
SEL Tot_LMAse
91
Gráfica 17. Zona Ciudades. Régimen Subsidiado
Zona Ciudades
0,25
0,2
0,15
0,1
0,05
0
G14. >75
G3. 5-14
G8. 45-49
G9. 50-54
G2. 1- 4
G4. 15-18M
G6. 19-44M
G5. 15-18F
G7. 19-44F
G10. 55-59
G11. 60-64
G12. 65-69
G13. 70-75
G1. <1
SEL Tot_LMAse
Gráfica 18. Zona Especial. Régimen Subsidiado
Zona Especial
0,25
0,2
0,15
0,1
0,05
0
G14. >75
G2. 1- 4
G12. 65-69
G3. 5-14
G4. 15-18M
G5. 15-18F
G6. 19-44M
G7. 19-44F
G8. 45-49
G9. 50-54
G10. 55-59
G11. 60-64
G13. 70-75
G1. <1
SEL Tot_LMAse
92
Gráfica 19. Zona Alejada. Régimen Subsidiado
Zona Alejada
0,18
0,16
0,14
0,12
0,1
0,08
0,06
0,04
0,02
0
G14. >75
G9. 50-54
G2. 1- 4
G3. 5-14
G8. 45-49
G10. 55-59
G11. 60-64
G12. 65-69
G13. 70-75
G4. 15-18M
G6. 19-44M
G5. 15-18F
G7. 19-44F
G1. <1
SEL Tot_LMAse
El análisis de la población equivalente liquidada por EPS, muestra que las 32 entidades reportantes
presentaron participaciones por debajo del 10%. Siete EPS registraron más de un millón de afiliados
con lo cual acumulan 56,2% de participación sobre el total de la población afiliada equivalente y
fueron las siguientes: Coosalud E.S.S. (ESS024) y AsmetSalud (ESS062) con un 9,6% cada una,
Emssanar (ESS118) con un 9,4%, Comparta (ESS133) con un 8,8%, Mutualser (ESS027) con un 7,1%,
Saludvida (EPSS33) con un 6,0% y Capitalsalud (EPSS034) con un 5,7%. Las demás EPS concentran el
43,8% de la participación sobre el total de la población afiliada equivalente.
Tabla 29. Distribución de la población afiliada equivalente por EPS. Régimen Subsidiado.
Año 2017
EPS NOMBRE_EPS TOTAL %

ESS024 COOSALUD E.S.S. 1.889.061 9,6%
ESS062 ASMETSALUD 1.887.292 9,6%
ESS118 EMSSANAR 1.843.276 9,4%
ESS133 COMPARTA 1.737.498 8,8%
ESS207 MUTUALSER 1.396.168 7,1%
EPSS33 SALUDVIDA 1.175.126 6,0%
EPSS34 CAPITAL SALUD 1.127.422 5,7%
EPSS41 NUEVA EPS 865.939 4,4%
ESS076 AMBUQ 853.773 4,3%
93
EPS NOMBRE_EPS TOTAL %
CCF055 CAJACOPI ATLANTICO 745.763 3,8%
EPSS03 CAFESALUD 603.025 3,1%
CCF015 COMFACOR 564.452 2,9%
EPS022 CONVIDA 552.850 2,8%
CCF024 COMFAMILIAR HUILA 516.687 2,6%
EPSI03 AIC 461.334 2,3%
ESS002 EMDISALUD 450.963 2,3%
EPSS45 MEDIMAS 423.109 2,2%
EPSI05 MALLAMAS 298.587 1,5%
ESS091 ECOOPSOS 297.007 1,5%
EPSS37 NUEVA EPS-MS 208.616 1,1%
CCF023 COMFAMILIAR GUAJIRA 198.114 1,0%
EPSI01 DUSAKAWI 197.307 1,0%
CCF007 COMFAMILIAR CARTAGENA 195.955 1,0%
CCF027 COMFAMILIAR NARIÑO 177.509 0,9%
EPS025 CAPRESOCA 169.075 0,9%
EPSI04 ANAS WAYUU 162.752 0,8%
CCF102 C.C.F. COMFACHOCO 159.198 0,8%
CCF053 COMFACUNDI 121.568 0,6%
CCF050 COMFAORIENTE 111.717 0,6%
CCF033 COMFASUCRE 110.568 0,6%
EPSI06 PIJAOS 79.646 0,4%
CCF009 COMFABOY 77.981 0,4%
Total 19.659.338 100,0%

La distribución de los afiliados equivalentes liquidados según el lugar de residencia, mostró que en
6 de los 33 departamentos se concentra el 39,1% de los afiliados, por tener cada uno más un millón
de personas y más del 5% de la participación sobre el total del régimen, estos son: Valle del Cauca
con un 8,5%, Bolívar con el 6,9%, Atlántico con un 6,4%, Córdoba con un 6,3%, Nariño con un 5,7%
y Bogotá con un 5,3%.
De manera similar a lo observado para el Régimen Contributivo, las menores concentraciones se

observaron en los departamentos que conforman los antiguos territorios nacionales, excepto la
última posición, ocupada por el Archipiélago de San Andrés y Providencia.
94
Tabla 30. Distribución de la población afiliada equivalente por departamento. Régimen
Subsidiado. Año 2017
Cod_Depto Nombre Depto Total %
76 Valle Del Cauca 1.667.292 8,5%
13 Bolívar 1.358.888 6,9%
08 Atlántico 1.266.368 6,4%
23 Córdoba 1.235.036 6,3%
52 Nariño 1.120.982 5,7%
11 Bogotá, D.C. 1.033.063 5,3%
19 Cauca 934.643 4,8%
47 Magdalena 885.687 4,5%
54 Norte De Santander 860.642 4,4%
68 Santander 825.058 4,2%
25 Cundinamarca 802.135 4,1%
20 Cesar 775.602 3,9%
70 Sucre 745.700 3,8%
41 Huila 722.450 3,7%
44 La Guajira 686.523 3,5%
73 Tolima 671.789 3,4%
15 Boyacá 612.227 3,1%
05 Antioquia 525.734 2,7%
50 Meta 440.974 2,2%
17 Caldas 385.573 2,0%
27 Chocó 361.883 1,8%
66 Risaralda 349.977 1,8%
18 Caquetá 290.546 1,5%
86 Putumayo 246.146 1,3%
63 Quindio 222.607 1,1%
85 Casanare 194.455 1,0%
81 Arauca 189.445 1,0%
99 Vichada 67.706 0,3%
95 Guaviare 53.269 0,3%
91 Amazonas 52.323 0,3%
94 Guainía 35.293 0,2%
97 Vaupés 26.004 0,1%
88 Archipiélago De San Andrés 13.318 0,1%

Total 19.659.338 100,0%
95
Aproximación a los perfiles de morbilidad 2017
El comportamiento de la respuesta que implementan los operadores del SGSSS analiza

fundamentalmente la población objeto de los servicios, en la cual un individuo puede aportar más
de un evento en el conteo de incidencias y prevalencias de las enfermedades, las cuales para su
reporte han sido agrupadas en las siguientes tres categorías, por género y grupo etario dentro de
cada régimen:
 Enfermedades infecciosas, maternas, perinatales y nutricionales
 Enfermedades no infecciosas
 Lesiones
Estos tres componentes hacen parte de la estructura del Estudio Mundial de Carga Global de
Enfermedades, Lesiones y Factores de Riesgo 2017 (CGE 2017), el cual incluye una evaluación
exhaustiva de la incidencia, la prevalencia y los años vividos con discapacidad (AVD) en 354 causas
en 195 países y territorios desde 1990 hasta 2017. Durante este periodo, dicho estudio ha
monitoreado el aumento en la esperanza de vida, el envejecimiento de la población mundial y la
expansión de la carga no mortal de enfermedades y lesiones; también ha demostrado cómo una
parte sustancial de la población mundial experimenta una pérdida de salud no fatal con una
heterogeneidad considerable entre las diferentes causas, ubicaciones, edades y sexos.
Metodológicamente el Estudio CGE utiliza meta-regresión bayesiana, que garantiza la coherencia
entre las tasas de incidencia, prevalencia, remisión y causa de muerte para cada condición; así, los
AVD son el producto de una estimación de prevalencia y un peso de discapacidad para los estados
de salud de cada secuela mutuamente excluyente, ajustada por comorbilidad. Para Colombia, la
estimación de frecuencias de eventos de una forma cada vez más precisa, se constituye en un paso
fundamental en la construcción de los indicadores que permitan monitorear los resultados en salud,
como un componente clave de evidencia en el CUIDADO DE SALUD BASADO EN VALOR.
En el enlace http://ghdx.healthdata.org/geography/colombia, se pueden identificar las casi 500
fuentes con que el Estudio CGE construye los perfiles específicos del país; este informe para
Colombia, consolida una probabilidad a priori para 350 eventos, actualizable anualmente y que
permite conocer razonablemente la realidad colombiana en lo que respecta a indicadores de salud.
Los datos utilizados para el presente análisis corresponden a los reportados por las distintas
aseguradoras que para el año 2017 superaron las validaciones de calidad efectuadas por este
Ministerio y representan el conocimiento necesario que conjugado con las estimaciones del Estudio
CGE del IHME, permite aproximarse mejor a la realidad nacional.
96
a. Género Femenino
Dentro del grupo de eventos Infecciosos, Maternos, Perinatales y Nutricionales, el 52% de las
incidencias se concentran en doce (12) enfermedades: Las infecciones respiratorias altas, a lo largo
de todos los grupos etarios con mayor incidencia en los menores de 5 años; las infecciones
respiratorias bajas con mayor incidencia en los extremos de edad; la enfermedad diarreica
persistente hasta los 50 años, y particularmente los problemas perinatales por pre término que
mantienen altas tasas.
Gráfica 20. Proxi de Incidencia de Enfermedades Infecciosas, Maternas, Perinatales y

Nutricionales por Grupo de Edad - Género Femenino. R.C. Año 2017
100000
80000
TASA X 100.000
60000
40000
20000
0
01. < 1
04. 10 - 14
05. 15 - 19
06. 20 - 24
07. 25 - 29
08. 30 - 34
09. 35 - 39
10. 40 - 44
11. 45 - 49
12. 50 - 54
13. 55 - 59
14. 60 - 64
15. 65 - 69
16. 70 - 74
17. 75 - 79
18. 80 - 84
19. 85 - 89
20. 90 - 94
21. 95 - 99
02. 1 - 4
03. 5 - 9
22.100 - 104
23. 105 - 109

Acute hepatitis Acute hepatitis A Acute hepatitis B
Acute hepatitis C Acute hepatitis E Adenovirus
African trypanosomiasis Amoebiasis Ascariasis
Balantidiasis Campylobacter enteritis Chagas disease
Chikungunya Chlamydial infection Cholera
Clonorchiasis Clostridium difficile Cryptosporidiosis
Cutaneous and mucocutaneous leishmaniasis Cystic echinococcosis Cysticercosis
Dengue Diarrheal diseases Dietary iron deficiency
Diphtheria Drug-susceptible tuberculosis Ebola
Ectopic pregnancy Encefalitis Encephalitis
Enteropathogenic E coli infection Genital herpes Giardiasis
Gonococcal infection H influenzae type B pneumonia Hemolytic disease and other neonatal jaundice
HIV/AIDS HIV/AIDS resulting in other diseases Hookworm disease
Influenza Invasive Non-typhoidal Salmonella (iNTS) Iodine deficiency
Klebsiella pneumoniae Leprosy Lower respiratory infections
Lymphatic filariasis Malaria Malaria falciparum
Malaria vivax Malnutrition in pregnancy Maternal abortion and miscarriage
Maternal disorders Maternal hemorrhage Maternal hypertensive disorders
Maternal obstructed labor and uterine rupture Maternal sepsis and other maternal infections Measles
Meningococcal meningitis Mononucleosis Mumps
Mycoplasma pneumoniae Neonatal encephalopathy due to birth asphyxia and trauma Neonatal preterm birth
Neonatal sepsis and other neonatal infections Non-genital herpes infection Norovirus
Opisthorchiasis Other bacterial foodborne diarrhea Other diarrheal diseases
Other drug-resistant infectious diseases Other lower respiratory infections Other maternal disorders
Other meningitis Other neglected tropical diseases Other neonatal disorders
Other nutritional deficiencies Other salmonella infections Other sexually transmitted infections
Other type and mix form of malaria Other unspecified infectious diseases Otitis media
Otros protozoarios Paratyphoid fever Pneumococcal meningitis
Pneumococcal pneumonia Protein-energy malnutrition Rabies
Respiratory syncytial virus pneumonia Rotaviral enteritis Schistosomiasis
Sexually transmitted diseases excluding HIV Shigellosis specified/un fluke infections
Syphilis Taeniasis Tetanus
Toxoplasma Trachoma Trichomoniasis
Trichuriasis Typhoid fever Unspecific leishmaniasis
Upper respiratory infections Varicella and herpes zoster Visceral leishmaniasis
Vitamin A deficiency Whooping cough Yellow fever
Zoonotic bacterial diseases
Fuente. Elaboraciones propias de los autores con la información de la Base de Prestación de Servicios reportada por las EAPB, Año
97
Femenino. R.C. Año 2017
200000
150000
TASA X 100.000
100000
50000
0
01. < 1
04. 10 - 14
05. 15 - 19
06. 20 - 24
07. 25 - 29
08. 30 - 34
09. 35 - 39
10. 40 - 44
11. 45 - 49
12. 50 - 54
13. 55 - 59
14. 60 - 64
15. 65 - 69
16. 70 - 74
17. 75 - 79
18. 80 - 84
19. 85 - 89
20. 90 - 94
21. 95 - 99
02. 1 - 4
03. 5 - 9
22.100 - 104
23. 105 - 109

Age-related and other hearing loss Allergic disorders of upper respiratory system Alzheimer disease and other dementias
Anxiety disorders Asthma Atopic dermatitis
Atrial fibrillation and flutter Benign and in situ intestinal neoplasms Bipolar disorder
Breast cancer Caries of permanent teeth Cataract
Cellulitis Chronic diseases of upper respiratory system Chronic kidney disease due to other causes
Chronic kidney disease due to hypertension Chronic obstructive pulmonary disease Congenital musculoskeletal and limb anomalies
Diabetes mellitus type 1 Diabetes mellitus type 2 Edentulism and severe tooth loss
Epilepsy Fungal skin diseases Gallbladder and biliary diseases
Gastritis and duodenitis Gastroesophageal reflux disease Glaucoma
Headache disordes heart failure Hypertension, primary
Hypertensive heart disease Hypothyroidism Inguinal, femoral, and abdominal hernia
Intracerebral hemorrhage Ischemic heart disease Ischemic stroke
Lipoprotein metabolism and other lipidaemias disorders Low back pain Major depressive disorder
Migraine Neck pain Obesity
Osteoarthritis Other Benign and in situ neoplasms Other cardiomyopathy
Other cardiovascular and circulatory diseases Other chronic respiratory diseases Other digestive diseases
Other endocrine, metabolic, blood, and immune disorders Other gynecological diseases Other mental disorders
Other musculoskeletal disorders
Dentro del grupo de eventos no infecciosos, el 46% de las prevalencias se concentran en sesenta y
siete (67) enfermedades; sin embargo, desde los 40 años la Hipertensión Arterial y los problemas
osteomusculares marcan un crecimiento sostenido; igualmente, aparecen desde esta edad una
serie de comorbilidades asociadas que incrementan considerablemente la carga global de
enfermedad. El grupo de mujeres del Régimen Contributivo presenta la mayor tasa de prevalencia
de enfermedad crónica en el sistema, con la Hipertensión. Problemas asociados a la salud oral y la
conservación de órganos de los sentidos es prevalente en todas las edades y se intensifica con el
envejecimiento.
Las Lesiones por causa Externa se concentran en 25 eventos que representan el 51% de la
incidencia; los eventos adversos asociados a los servicios de salud pesan un 30% distribuido a lo
largo de todos los grupos de edad. Llama la atención las lesiones en cara y manos de los 35 a 39
98
años y el envenenamiento en niñas de 1 a 4 años. Estos dos grupos de mujeres presentan las tasas
más altas de lesiones por causa externa en toda la población examinada.
Gráfica 22. Proxi de Incidencia de Lesiones por Grupo de Edad R.C. Año 2017
30000
25000
TASA X 100.000
20000
15000
10000
5000
0
01. < 1
04. 10 - 14
05. 15 - 19
06. 20 - 24
07. 25 - 29
08. 30 - 34
09. 35 - 39
10. 40 - 44
11. 45 - 49
12. 50 - 54
13. 55 - 59
14. 60 - 64
15. 65 - 69
16. 70 - 74
17. 75 - 79
18. 80 - 84
19. 85 - 89
20. 90 - 94
21. 95 - 99
02. 1 - 4
03. 5 - 9
22.100 - 104
23. 105 - 109
24. 109
1 upper limb Adverse effects of medical treatment at neck Burn <20%
contusion dislocation hip eye injury face bones
Falls FB GI/UG foot hand
hip knee moderate&severe TBI minor_other_N-code_injury
Non-venomous animal contact open wound patella/lower leg/ankle pelvis
Poisoning by other means radius/ulna rib/sternum superficial
vertebra
Colombia 2018
b. Género Masculino
Dentro del grupo de eventos infecciosos, perinatales y nutricionales, el 58% de las incidencias se
concentran en once (11) enfermedades, con una incidencia mayor comparativamente con las
mujeres para los menores de edad: Las infecciones respiratorias altas, a lo largo de todos los grupos
etarios, con mayor incidencia en los menores de 5 años; la otitis media, más incidente que en
mujeres; las infecciones respiratorias bajas con mayor incidencia en los extremos de edad; la
enfermedad diarreica persistente hasta los 50 años, y particularmente los problemas perinatales
por pre término mantienen altas tasas.
99
Gráfica 23. Proxi de Incidencia de Enfermedades Infecciones, Perinatales y Nutricionales por
Grupo de Edad- Género Masculino. RC. Año 2017
140000
120000
100000
80000
60000
TASA X 100.000
40000
20000
0
04. 10 - 14
05. 15 - 19
06. 20 - 24
07. 25 - 29
08. 30 - 34
09. 35 - 39
10. 40 - 44
11. 45 - 49
12. 50 - 54
13. 55 - 59
14. 60 - 64
15. 65 - 69
16. 70 - 74
17. 75 - 79
18. 80 - 84
19. 85 - 89
20. 90 - 94
21. 95 - 99
01. < 1
02. 1 - 4
03. 5 - 9
22.100 - 104
24. 109
23. 105 - 109
Clonorchiasis Clostridium difficile Congenital
Cryptosporidiosis Cutaneous and mucocutaneous leishmaniasis Cystic echinococcosis
Cysticercosis Dengue Diarrheal diseases
Dietary iron deficiency Diphtheria Drug-susceptible tuberculosis
Ebola Encefalitis Encephalitis
Enteropathogenic E coli infection Genital herpes Giardiasis
Gonococcal infection H influenzae type B meningitis H influenzae type B pneumonia
Hemolytic disease and other neonatal jaundice HIV/AIDS HIV/AIDS resulting in other diseases
Hookworm disease Influenza Invasive Non-typhoidal Salmonella (iNTS)
Iodine deficiency Klebsiella pneumoniae Leprosy
Lower respiratory infections Malaria Malaria falciparum
Malaria vivax Measles Meningitis
Meningococcal meningitis Mononucleosis Mumps
Mycoplasma pneumoniae Neonatal encephalopathy due to birth asphyxia and trauma Neonatal preterm birth
Neonatal sepsis and other neonatal infections Non-genital herpes infection Norovirus
Onchocerciasis Opisthorchiasis Other bacterial foodborne diarrhea
Other diarrheal diseases Other drug-resistant infectious diseases Other lower respiratory infections
Other maternal disorders Other meningitis Other neglected tropical diseases
Other neonatal disorders Other nutritional deficiencies Other salmonella infections
Other sexually transmitted infections Other type and mix form of malaria Other unspecified infectious diseases
Otitis media Otros protozoarios Paratyphoid fever
Pneumococcal meningitis Pneumococcal pneumonia Protein-energy malnutrition
Rabies Respiratory syncytial virus pneumonia Rotaviral enteritis
Schistosomiasis Sexually transmitted diseases excluding HIV Shigellosis
specified/un fluke infections Syphilis Taeniasis
Tetanus Toxoplasma Trachoma
Trichomoniasis Typhoid fever Unspecific leishmaniasis
Dentro del grupo de eventos no infecciosos, el 47% de las prevalencias se concentran en sesenta y
tres (63) enfermedades; sin embargo, desde los 40 años, la Hipertensión y la Hiperplasia de Próstata,
marcan un crecimiento sostenido de la prevalencia; como en las mujeres, aparecen desde los 45
años un grupo de comorbilidades asociadas que incrementan considerablemente la carga global de
enfermedad.
Al igual que sucede en el género femenino, llama la atención la alta presencia de anormalidades
congénitas osteomusculares y de los miembros, para el grupo de menores de un año.
100
Gráfica 24. Proxi de Prevalencia de Enfermedades No Infecciones por Grupo de Edad - Género
Masculino. RC. Año 2017
200000
180000
160000
140000
TASA X 100.000
120000
100000
80000
60000
40000
20000
0
01. < 1
04. 10 - 14
05. 15 - 19
06. 20 - 24
07. 25 - 29
08. 30 - 34
09. 35 - 39
10. 40 - 44
11. 45 - 49
12. 50 - 54
13. 55 - 59
14. 60 - 64
15. 65 - 69
16. 70 - 74
17. 75 - 79
18. 80 - 84
19. 85 - 89
20. 90 - 94
21. 95 - 99
02. 1 - 4
03. 5 - 9
22.100 - 104
23. 105 - 109

Age-related and other hearing loss Allergic disorders of upper respiratory system Alzheimer disease and other dementias
Aortic aneurysm Asthma Atopic dermatitis
Atrial fibrillation and flutter Benign prostatic hyperplasia Caries of permanent teeth
Cataract Cellulitis Chronic diseases of upper respiratory system
Chronic kidney disease due to hypertension Chronic kidney disease due to other causes Colon and rectum cancer
Chronic obstructive pulmonary disease Congenital musculoskeletal and limb anomalies Diabetes mellitus type 1
Diabetes mellitus type 2 Edentulism and severe tooth loss Epilepsy
Esophageal diseases Gastritis and duodenitis Gastroesophageal reflux disease
Glaucoma Headache disordes heart failure
Hypertension, primary Hypertensive heart disease Hypothyroidism
Inguinal, femoral, and abdominal hernia Ischemic heart disease Ischemic stroke
Near vision loss Non-melanoma skin cancer (squamous-cell carcinoma) Obesity
Osteoarthritis Other Benign and in situ neoplasms Other cardiovascular and circulatory diseases
Other chronic respiratory diseases Other congenital birth defects Other digestive diseases
Las Lesiones por causa Externa, se concentran en 23 eventos que representan el 54% de la
incidencia; los eventos adversos asociados a los servicios de salud, en comparación con las mujeres
tienen menor peso en las edades intermedias, a costa de otro grupo de lesiones y heridas, como
contusiones y lesiones en las manos. Si bien hay algunos grupos de mayores incidencias en mujeres,
la carga total de prevalencia de lesiones es levemente mayor en hombres que en mujeres al sumar
todos los grupos etarios.
101
Gráfica 25. Proxi de Incidencia de Lesiones por Grupo de Edad - Género Masculino. RC.
Año 2017
50000
40000
TASA X 100.000
30000
20000
10000
0
01. < 1
04. 10 - 14
05. 15 - 19
06. 20 - 24
07. 25 - 29
08. 30 - 34
09. 35 - 39
10. 40 - 44
11. 45 - 49
12. 50 - 54
13. 55 - 59
14. 60 - 64
15. 65 - 69
16. 70 - 74
17. 75 - 79
18. 80 - 84
19. 85 - 89
20. 90 - 94
21. 95 - 99
02. 1 - 4
03. 5 - 9
22.100 - 104
23. 105 - 109

femur Adverse effects of medical treatment Burn <20%
clavicle/scapula/humerus contusion dislocation shoulder
Environmental heat, cold and other exposure factors eye injury face bones
FB GI/UG fractures_head_injury_spinal_lesions hand
hip minor_other_N-code_injury moderate&severe TBI
multiple Non-venomous animal contact open wound
patella/lower leg/ankle radius/ulna rib/sternum
superficial vertebra
Colombia 2018.
Régimen Subsidiado
a. Género Femenino
En el grupo de eventos Infecciosos, Maternos, Perinatales y Nutricionales, es más evidente la
mayor incidencia en edades extremas con respecto al Régimen Contributivo, a pesar de contar con
menor cantidad de registros reportados al Ministerio. El 55% de la incidencia se concentran en diez
(10) enfermedades: Las infecciones respiratorias altas, a lo largo de todos los grupos etarios con
mayor incidencia en los menores de 5 años; las infecciones respiratorias bajas; la enfermedad
diarreica persistente hasta los 50 años; problemas perinatales por pretérmino, y particularmente
malnutrición proteico-calórica es detectable para menores de un año.
102
Gráfica 26. Proxi de Incidencia de Enfermedades Infecciosas, Maternas, Perinatales y
Nutricionales por Grupo de Edad - Género Femenino RC. Año 2017
120000
100000
80000
TASA X 100.000
60000
40000
20000
0
01. < 1
04. 10 - 14
05. 15 - 19
06. 20 - 24
07. 25 - 29
08. 30 - 34
09. 35 - 39
10. 40 - 44
11. 45 - 49
12. 50 - 54
13. 55 - 59
14. 60 - 64
15. 65 - 69
16. 70 - 74
17. 75 - 79
18. 80 - 84
19. 85 - 89
20. 90 - 94
21. 95 - 99
02. 1 - 4
03. 5 - 9
22.100 - 104
24. 109
23. 105 - 109
Enteropathogenic E coli infection Fascioliasis Genital herpes
Giardiasis Gonococcal infection Guinea worm disease
H influenzae type B meningitis H influenzae type B pneumonia Hemolytic disease and other neonatal jaundice
Malaria vivax Malnutrition in pregnancy Maternal abortion and miscarriage
Maternal disorders Maternal hemorrhage Maternal hypertensive disorders
Meningitis Meningococcal meningitis Mononucleosis
Mumps Mycoplasma pneumoniae Neonatal encephalopathy due to birth asphyxia and trauma
Neonatal preterm birth Neonatal sepsis and other neonatal infections Non-genital herpes infection
Norovirus Onchocerciasis Opisthorchiasis
Other bacterial foodborne diarrhea Other diarrheal diseases Other lower respiratory infections
Otitis media Otros protozoarios Paragonimiasis
Paratyphoid fever Pneumococcal pneumonia Protein-energy malnutrition
Schistosomiasis Sexually transmitted diseases excluding HIV Shigellosis
specified/un fluke infections Syphilis Taeniasis
Tetanus Toxoplasma Trachoma
Trichomoniasis Trichuriasis Typhoid fever
Unspecific leishmaniasis Upper respiratory infections Varicella and herpes zoster
Visceral leishmaniasis Vitamin A deficiency Whooping cough
Yellow fever
Fuente. Elaboraciones propias de los autores con la información de la Base de Prestación de Servicios reportada por las EAPB, Año 2017. Dirección de
Regulación de Beneficios, Costos y Tarifas del Aseguramiento en Salud. Ministerio de Salud y Protección Social. Colombia 2018
En el grupo de eventos no infecciosos en comparación con el Régimen Contributivo es evidente la

menor proporción de registros para las estimaciones, haciendo que la magnitud del eje (Y), para
cada grupo de edad, registre menores niveles. En el subsidiado, el 52% de las prevalencias se
concentran en cincuenta y cuatro (54) enfermedades, que al igual que en contributivo, desde los 40
años, la Hipertensión y los problemas osteomusculares, marcan un crecimiento sostenido de la
prevalencia, potenciado por una serie de comorbilidades asociadas que incrementan la carga global
de enfermedad por este grupo.
103
El grupo de mujeres del Régimen Subsidiado presenta tasas de una magnitud del 50% para este
grupo de patologías, en comparación con las mujeres del Régimen Contributivo. Problemas
asociados a la salud oral y la conservación de órganos de los sentidos es prevalente en todas las
edades. Las menores de cincos registran, como en el contributivo, unas tasas altas de anormalidades
congénitas.
Femenino. RS. Año 2017
100000
75000
TASA X 100.000
50000
25000
22.100 - 104
02. 1 - 4
03. 5 - 9
04. 10 - 14
05. 15 - 19
06. 20 - 24
07. 25 - 29
08. 30 - 34
09. 35 - 39
10. 40 - 44
11. 45 - 49
12. 50 - 54
13. 55 - 59
14. 60 - 64
15. 65 - 69
16. 70 - 74
17. 75 - 79
18. 80 - 84
19. 85 - 89
20. 90 - 94
21. 95 - 99
23. 105 - 109

01. < 1
Alzheimer disease and other dementias Asthma Atopic dermatitis

Caries of permanent teeth Cataract Cellulitis
Chronic diseases of upper respiratory system Chronic kidney disease due to other causes Chronic obstructive pulmonary disease
Congenital musculoskeletal and limb anomalies Contact dermatitis Diabetes mellitus type 1
Diabetes mellitus type 2 Edentulism and severe tooth loss Gallbladder and biliary diseases
Fungal skin diseases Gastritis and duodenitis Glaucoma
heart failure Hypertension, primary Hypothyroidism
Inguinal, femoral, and abdominal hernia Ischemic heart disease Ischemic stroke
Migraine Near vision loss Neck pain
Non-melanoma skin cancer (squamous-cell carcinoma) Other Benign and in situ neoplasms Other cardiovascular and circulatory diseases
Other congenital birth defects Other digestive diseases Other endocrine, metabolic, blood, and immune disorders
Other gynecological diseases Other mental disorders Other musculoskeletal disorders
Other neoplasms Other oral disorders Other sense organ diseases
Other skin and subcutaneous diseases Other urinary diseases Other vision loss
Periodontal disease Pyoderma Refraction disorders
Scabies Schizophrenia Seborrhoeic dermatitis
unspecified stroke
Las Lesiones por causa Externa, se concentran en 12 eventos que representan el 47% de la
incidencia. Los eventos adversos asociados a los servicios de salud, al igual que en el Régimen
Contributivo, pesan un 30% distribuido a lo largo de todos los grupos de edad. Las heridas abiertas
y las contusiones reflejan altas tasas en todos los grupos de edad.
104
Gráfica 28. Proxi de Incidencia de Lesiones por Grupo de Edad - Género Femenino. RS. Año 2017
12000
10000
TASA X 100.000
8000
6000
4000
2000
0
04. 10 - 14
05. 15 - 19
06. 20 - 24
07. 25 - 29
08. 30 - 34
09. 35 - 39
10. 40 - 44
11. 45 - 49
12. 50 - 54
13. 55 - 59
14. 60 - 64
15. 65 - 69
16. 70 - 74
17. 75 - 79
18. 80 - 84
19. 85 - 89
20. 90 - 94
21. 95 - 99
01. < 1
02. 1 - 4
03. 5 - 9
22.100 - 104
24. 109
23. 105 - 109
femur Adverse effects of medical treatment Burn <20%
contusion Environmental heat, cold and other exposure factors eye injury
hip minor_other_N-code_injury open wound
patella/lower leg/ankle radius/ulna superficial
En comparación con el Régimen Contributivo, también es evidente la menor proporción de registros

de lesiones para las estimaciones, lo que hace que la magnitud del eje (Y) registre menores niveles
en cada grupo de edad. El grupo de mujeres del Régimen Subsidiado presenta tasas equivalentes al
70% de las registradas en el Régimen Contributivo, para este grupo de patologías.
Los eventos infecciosos, perinatales y nutricionales en hombres del Régimen Subsidiado se
concentran en diez y seis (16) enfermedades que pesan el 61% de la incidencia de todos los eventos,
en especial para los menores de un año. Las infecciones respiratorias altas se presentan a lo largo
de todos los grupos etarios, con mayor incidencia en los menores de 5 años; también las infecciones
respiratorias bajas, con mayor incidencia en los extremos de edad y la enfermedad diarreica hasta
los 50 años.
105
Gráfica 29. Proxi de Incidencia de Enfermedades Infecciosas, Perinatales y Nutricionales por
Grupo de Edad - Género Masculino. R.S. Año 2017
140000
120000
100000
TASA X 100.000
80000
60000
40000
20000
0
01. < 1
04. 10 - 14
05. 15 - 19
06. 20 - 24
07. 25 - 29
08. 30 - 34
09. 35 - 39
10. 40 - 44
11. 45 - 49
12. 50 - 54
13. 55 - 59
14. 60 - 64
15. 65 - 69
16. 70 - 74
17. 75 - 79
18. 80 - 84
19. 85 - 89
20. 90 - 94
21. 95 - 99
02. 1 - 4
03. 5 - 9
22.100 - 104
23. 105 - 109
24. 109
Enteropathogenic E coli infection Fascioliasis Genital herpes
Giardiasis Gonococcal infection Guinea worm disease
H influenzae type B meningitis H influenzae type B pneumonia Hemolytic disease and other neonatal jaundice
Malaria vivax Maternal hemorrhage Maternal hypertensive disorders
Meningitis Meningococcal meningitis Mononucleosis
Mumps Mycoplasma pneumoniae Neonatal encephalopathy due to birth asphyxia and trauma
Neonatal preterm birth Neonatal sepsis and other neonatal infections Non-genital herpes infection
Norovirus Onchocerciasis Opisthorchiasis
Other bacterial foodborne diarrhea Other diarrheal diseases Other lower respiratory infections
Otitis media Otros protozoarios Paratyphoid fever
Pneumococcal meningitis Pneumococcal pneumonia Protein-energy malnutrition
Schistosomiasis Shigellosis specified/un fluke infections
Syphilis Taeniasis Tetanus
Toxoplasma Trachoma Trichomoniasis
Trichuriasis Typhoid fever Unspecific leishmaniasis
Upper respiratory infections Varicella and herpes zoster Visceral leishmaniasis
Vitamin A deficiency Whooping cough Yellow fever
Zoonotic bacterial diseases
Colombia 2018
En el grupo de eventos no infecciosos, el 48% de las prevalencias se concentran en cincuenta (50)

enfermedades. Sin embargo, la magnitud del eje (Y) en la mayoría de los grupos de edad, registra
valores del 50% del Régimen Contributivo, excepto para los menores de 10 años donde casi se
duplica.
Igualmente, los hombres mayores de 60 años del Régimen Subsidiado presentan tasas del 50% de
lo reportado en los hombres del Régimen Contributivo, donde la Hipertensión Arterial y los
trastornos osteomusculares, al igual que en las mujeres, marcan un crecimiento sostenido de la
106
prevalencia. Varias comorbilidades asociadas incrementan considerablemente la carga global de
enfermedad.
Llama la atención la alta presencia de anormalidades congénitas osteomusculares y de los miembros

en el grupo de menores de un año, en magnitudes de tasa duplicadas en comparación con el género
femenino, lo cual amerita revisión y análisis, puesto que podría ser un patrón de alarma en Salud
Pública.
Masculino. R.S. Año 2017
100000
80000
TASA X 100.000
60000
40000
20000
0
01. < 1
04. 10 - 14
05. 15 - 19
06. 20 - 24
07. 25 - 29
08. 30 - 34
09. 35 - 39
10. 40 - 44
11. 45 - 49
12. 50 - 54
13. 55 - 59
14. 60 - 64
15. 65 - 69
16. 70 - 74
17. 75 - 79
18. 80 - 84
19. 85 - 89
20. 90 - 94
21. 95 - 99
22.100 - 104
02. 1 - 4
03. 5 - 9
24. 109
23. 105 - 109
Allergic disorders of upper respiratory system Alzheimer disease and other dementias Asthma
Atopic dermatitis Benign prostatic hyperplasia Bipolar disorder
Caries of permanent teeth Cataract Cellulitis
Chronic kidney disease due to hypertension Chronic kidney disease due to other causes Chronic obstructive pulmonary disease
Congenital musculoskeletal and limb anomalies Contact dermatitis Edentulism and severe tooth loss
Diabetes mellitus type 2 Fungal skin diseases Gastritis and duodenitis
Glaucoma heart failure Hypertension, primary
Hypertensive heart disease Inguinal, femoral, and abdominal hernia Ischemic heart disease
Ischemic stroke Lipoprotein metabolism and other lipidaemias disorders Low back pain
Near vision loss Other Benign and in situ neoplasms Other cardiovascular and circulatory diseases
Other chronic respiratory diseases Other digestive diseases Other endocrine, metabolic, blood, and immune disorders
Other mental disorders Other musculoskeletal disorders Other oral disorders
Other sense organ diseases Other skin and subcutaneous diseases Other urinary diseases
Other vision loss Periodontal disease Pyoderma
Refraction disorders Schizophrenia Stomach cancer
Tracheal, bronchus, and lung cancer Urinary tract infections Urolithiasis
Varicose veins
Las lesiones por causa externa en este grupo de análisis, también presentan tasas del 50% en
relación con las observadas en la misma población del Régimen Contributivo, posiblemente
relacionado con el menor aporte de datos de este sector. Para este grupo poblacional, las lesiones
se concentran en 12 eventos que representan el 48% de la incidencia. Los eventos adversos
derivados de tratamiento médico, en comparación con los hombres del contributivo tienen mayor
peso y sobresalen, adicionalmente las heridas abiertas y las contusiones.
107
Gráfica 31. Proxi de Incidencia de Lesiones por Grupo de Edad - Género Masculino. R.S.
Año 2017
14000
12000
10000
TASA X 100.000
8000
6000
4000
2000
0
01. < 1
04. 10 - 14
05. 15 - 19
06. 20 - 24
07. 25 - 29
08. 30 - 34
09. 35 - 39
10. 40 - 44
11. 45 - 49
12. 50 - 54
13. 55 - 59
14. 60 - 64
15. 65 - 69
16. 70 - 74
17. 75 - 79
18. 80 - 84
19. 85 - 89
20. 90 - 94
21. 95 - 99
02. 1 - 4
03. 5 - 9
22.100 - 104
23. 105 - 109

Adverse effects of medical treatment contusion Environmental heat, cold and other exposure factors
eye injury hip minor_other_N-code_injury
moderate&severe TBI Motorcyclist road injuries Non-venomous animal contact
open wound radius/ulna superficial
Colombia 2018
Aproximación a la extensión de uso en trazadores de Promoción y Prevención
Las acciones de Promoción y Prevención constituidas como eje central del Modelo Integral de
Atención en Salud en la política del SGSSS, ameritan una aproximación desde el concepto de
cobertura. En forma análoga a periodos anteriores, estas actividades continúan reflejándose de
forma manifiesta en grupos etarios vulnerables como son los menores de edad y las mujeres en
edad fértil. Si bien la consulta médica sigue siendo la herramienta primordial en las edades
tempranas, en eventos especiales va cobrando importancia en el gasto la utilización de tecnologías
sanitarias de diagnóstico temprano de laboratorio clínico e imagenología. Para otros grupos etarios,
se observa un descenso significativo en la extensión de uso de programas de promoción y
prevención y la mayor parte de las actividades reportadas se concentran en exámenes médicos
generales.
A continuación, se presenta el análisis de algunos trazadores por régimen, género y grupo etario:
108
a. Género Femenino
Las extensiones de uso promedio en control de crecimiento y desarrollo en niñas son altas en el
primer año de edad, bajando drásticamente al 30% en el primer quinquenio (datos tomados
contabilizando en el año al menos un control). Precisiones adicionales serán factibles al cruzar los
datos con los correspondientes servicios en la codificación CUPS, dado que el CIE-10 puede tener
correlación variada con los códigos CUPS.
140 PROBLEMAS RELACIONADOS CON HOSTILIDAD Y REPROBACION AL NIÑO
PROBLEMAS RELACIONADOS CON EL ABUSO SEXUAL DEL NIÑO POR PERSONA DENTRO DEL GRUPO DE APOYO PRIMARIO
120
PROBLEMAS RELACIONADOS CON EL ABUSO SEXUAL DEL NIÑO POR PERSONA AJENA AL GRUPO DE APOYO PRIMARIO
100
PROBLEMAS RELACIONADOS CON EL ABANDONO EMOCIONAL DEL NIÑO
80 PROBLEMAS RELACIONADOS CON ABUSO FISICO DEL NIÑO

%
60 OTROS PROBLEMAS RELACIONADOS CON NEGLIGENCIA EN LA CRIANZA DEL NIÑO
OTROS PROBLEMAS ESPECIFICADOS Y RELACIONADOS CON LA CRIANZA DEL NIÑO

40
EXAMEN DE PESQUISA ESPECIAL PARA CIERTOS TRASTORNOS DEL DESARROLLO EN EL NIÑO
20
CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NIÑO
- 01. < 1 02. 1 - 4 03. 5 - 9 04. 10 - 14 05. 15 - 19 CONSULTA

06. 20 - 24 PARA
21. 95ATENCION
- 99 Y SUPERVISION
22.100 - 104 DE LA SALUD DEL NIÑO ABANDONADO
CONSULTA PARA ATENCION Y SUPERVISION DE LA SALUD DE OTROS NIÑOS O LACTANTES SANOS
Con respecto a las extensiones de uso para control prenatal, la atención del parto y el monitoreo
del puerperio, si tomamos como referencia las mujeres en edad fértil que presentan embarazo,
menos los abortos, tendríamos la fracción de mujeres que deben ser monitoreadas por su condición
de gestación. En la gráfica siguiente, la fracción de cobertura real corresponde a dos terceras partes
para los grupos detallados, que comparado con los nacimientos por mujeres en edad fértil según
DANE para 2017 preliminar, sería correspondiente; lo anterior sugiere que se tendría que aclarar la
información de embarazos confirmados que siguen su curso.
109
Gráfica 33. Extensión de uso de Control Prenatal, Parto y Puerperio por Grupo de Edad. Género
15
12
9
%
0 01. < 1 02. 1 - 4 03. 5 - 9 04. 10 - 14 05. 15 - 19 06. 20 - 24 07. 25 - 29 08. 30 - 34 09. 35 - 39 10. 40 - 44 11. 45 - 49 12. 50 - 54 13. 55 - 59
ATENCION Y EXAMEN DE MADRE EN PERIODO DE LACTANCIA ATENCION Y EXAMEN INMEDIATAMENTE DESPUES DEL PARTO
EMBARAZO CONFIRMADO HALLAZGO ANORMAL NO ESPECIFICADO EN EL EXAMEN PRENATAL DE LA MADRE
HALLAZGO BIOQUIMICO ANORMAL EN EL EXAMEN PRENATAL DE LA MADRE HALLAZGO CITOLOGICO ANORMAL EN EL EXAMEN PRENATAL DE LA MADRE
HALLAZGO CROMOSOMICO O GENETICO ANORMAL EN EL EXAMEN PRENATAL DE LA MADRE HALLAZGO HEMATOLOGICO ANORMAL EN EL EXAMEN PRENATAL DE LA MADRE
HALLAZGO RADIOLOGICO ANORMAL EN EL EXAMEN PRENATAL DE LA MADRE HALLAZGO ULTRASONICO ANORMAL EN EL EXAMEN PRENATAL DE LA MADRE
HISTORIA PERSONAL DE CIERTAS AFECCIONES ORIGINADAS EN EL PERIODO PERINATAL HISTORIA PERSONAL DE COMPLICACIONES DEL EMBARAZO, DEL PARTO Y DEL PUERPERIO
OTRAS PESQUISAS PRENATALES BASADAS EN AMNIOCENTESIS OTRAS PESQUISAS PRENATALES ESPECIFICAS
OTROS HALLAZGOS ANORMALES EN EL EXAMEN PRENATAL DE LA MADRE PESQUISA PRENATAL DE MALFORMACIONES USANDO ULTRASONIDO Y OTROS METODOS FISICOS
PESQUISA PRENATAL DEL RETARDO DEL CRECIMIENTO FETAL USANDO ULTRASONIDO Y OTROS METODOS FISICOS PESQUISA PRENATAL PARA ANOMALIAS CROMOSOMICAS
PESQUISA PRENATAL PARA ISOINMUNIZACION PESQUISA PRENATAL PARA MEDIR NIVELES ELEVADOS DE ALFAFETOPROTEINAS
PESQUISA PRENATAL, SIN OTRA ESPECIFICACIÓN PROBLEMAS RELACIONADOS CON EMBARAZO NO DESEADO
PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA MULTIPARIDAD PRODUCTO DEL PARTO NO ESPECIFICADO
PRODUCTO UNICO, LUGAR DE NACIMIENTO NO ESPECIFICADO PRODUCTO UNICO, NACIDO EN HOSPITAL
PRODUCTO UNICO, NACIDO FUERA DE HOSPITAL SUPERVISION DE EMBARAZO CON GRAN MULTIPARIDAD
SUPERVISION DE EMBARAZO CON HISTORIA DE ABORTO SUPERVISION DE EMBARAZO CON HISTORIA DE ESTERILIDAD
SUPERVISION DE EMBARAZO CON HISTORIA DE INSUFICIENTE ATENCION PRENATAL SUPERVISION DE EMBARAZO CON OTRO RIESGO EN LA HISTORIA OBSTETRICA O REPRODUCTIVA
SUPERVISION DE EMBARAZO DE ALTO RIESGO DEBIDO A PROBLEMAS SOCIALES SUPERVISION DE EMBARAZO DE ALTO RIESGO, SIN OTRA ESPECIFICACIÓN
SUPERVISION DE EMBARAZO NORMAL NO ESPECIFICADO SUPERVISION DE OTROS EMBARAZOS DE ALTO RIESGO
SUPERVISION DE OTROS EMBARAZOS NORMALES SUPERVISION DE PRIMER EMBARAZO NORMAL
SUPERVISION DE PRIMIGESTA AÑOSA SUPERVISION DE PRIMIGESTA MUY JOVEN
En la prevención de la Hipertensión Arterial y la Diabetes Mellitus, patologías estrechamente

relacionadas con los hábitos y estilos de vida, desde los servicios de salud es factible disminuir su
carga, teniendo como población objeto mínimamente el grupo diagnosticado; sin embargo, la
información analizada reporta coberturas del orden del 3% de este grupo.
110
Gráfica 34. Extensión de uso de Actividades de Tamiz y Prevención de HAS y DM por Grupo de
Edad Género Femenino. R.C. Año 2017
2,0 PROBLEMAS RELACIONADOS CON EL USO DEL TABACO
LECTURA ELEVADA DE LA PRESION SANGUINEA, SIN DIAGNOSTICO DE

HIPERTENSION
HISTORIA FAMILIAR DE DIABETES MELLITUS
1,5 HISTORIA FAMILIAR DE ABUSO DEL TABACO
EXAMEN DE PESQUISA ESPECIAL PARA TRASTORNOS DE LA NUTRICION
1,0 EXAMEN DE PESQUISA ESPECIAL PARA TRASTORNOS CARDIOVASCULARES

%
EXAMEN DE PESQUISA ESPECIAL PARA DIABETES MELLITUS
EXAMEN DE LA PRESION SANGUINEA

0,5 DIFICULTADES Y MALA ADMINISTRACION DE LA ALIMENTACION
CONSULTA PARA INSTRUCCION Y VIGILANCIA DE LA DIETA
CONSULTA PARA ASESORIA POR ABUSO DE TABACO

-
ANORMALIDADES EN LA PRUEBA DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA
Siguiendo el reporte por diagnóstico, los tamizajes de cáncer de cuello uterino y de mama reflejan
una cobertura de apenas el 2%, la cual resulta extremadamente baja, tratándose de pruebas
altamente sensibles y de bajo costo, en especial de la citología de cuello uterino. Los datos obtenidos
ameritan una verificación a partir de CUPS para el mismo periodo.
La mayor extensión de uso de actividades de promoción y prevención relacionadas continúa

observándose en las niñas menores de 4 años, por controles de salud de rutina, supervisión en niño
sano y la supervisión del embarazo desde los 15 y hasta los 49 años. Las pesquisas de cáncer de
cuello uterino y mama empiezan a notarse a partir de los 15 años y se mantienen hasta los 70 años,
pero a unos niveles de cobertura muy bajos respecto a la población objetivo.
Grupo de Edad Género Femenino. R.C. Año 2017
3,0
HISTORIA PERSONAL DE TUMOR MALIGNO DE MAMA
2,5
HISTORIA FAMILIAR DE TUMOR MALIGNO DE MAMA
2,0 EXAMEN DE PESQUISA ESPECIAL PARA TUMOR DEL CUELLO UTERINO
EXAMEN DE PESQUISA ESPECIAL PARA TUMOR DE LA MAMA

1,5
%
1,0
0,5
- 01. < 1 02. 1 - 03. 5 - 04. 10 -05. 15 - 06. 20 -07. 25 - 08. 30 -09. 35 -10. 40 - 11. 45 -12. 50 -13. 55 - 14. 60 -15. 65 - 16. 70 -17. 75 -18. 80 - 19. 85 -20. 90 -21. 95 - 22.100
4 9 14 19 24 29 34 39 44 49 54 59 64 69 74 79 84 89 94 99 - 104
111
Las extensiones de uso promedio en el programa de control de crecimiento y desarrollo en niños
son altas en el primer año, bajando drásticamente al 23% en el primer quinquenio (datos son
tomados contabilizando en el año al menos un control) y luego al 8% entre 5 y 10 años. Precisiones
adicionales serán factibles al cruzar los datos con los correspondientes servicios en la codificación
CUPS, dado que el CIE-10 puede tener correlación variada con los códigos CUPS.
Masculino. R.C. Año 2017
140 PROBLEMAS RELACIONADOS CON HOSTILIDAD Y REPROBACION AL NIÑO
PROBLEMAS RELACIONADOS CON EL ABUSO SEXUAL DEL NIÑO POR PERSONA DENTRO DEL GRUPO DE
120 APOYO PRIMARIO
PROBLEMAS RELACIONADOS CON EL ABUSO SEXUAL DEL NIÑO POR PERSONA AJENA AL GRUPO DE
APOYO PRIMARIO
100 PROBLEMAS RELACIONADOS CON EL ABANDONO EMOCIONAL DEL NIÑO
PROBLEMAS RELACIONADOS CON ABUSO FISICO DEL NIÑO

80
%
OTROS PROBLEMAS RELACIONADOS CON NEGLIGENCIA EN LA CRIANZA DEL NIÑO
60 OTROS PROBLEMAS ESPECIFICADOS Y RELACIONADOS CON LA CRIANZA DEL NIÑO

40
20 CONSULTA PARA ATENCION Y SUPERVISION DE LA SALUD DEL NIÑO ABANDONADO
- 01. < 1 02. 1 - 4 03. 5 - 9 04. 10 - 14 05. 15 - 19 10. 40 - 44

12. 50 - 54 22.100 - 104
Las actividades de tamizaje y prevención en consumo de sustancias psicoactivas y alcohol asociados
a la CGE por salud mental y a las lesiones por violencia, son un trazador importante para el país; sin
embargo, a partir de los reportes de datos examinados, las coberturas son no son significativas e
inclusive, una importante fracción de ellas se relaciona con la detección de varias de estas sustancias
en los exámenes de monitoreo biológico.
112
Alcohol por Grupo de Edad - Género Masculino. R.C. Año 2017
0,05
0,04
0,03
%
0,02
0,01
-
04. 10 - 14
05. 15 - 19
06. 20 - 24
07. 25 - 29
08. 30 - 34
09. 35 - 39
10. 40 - 44
11. 45 - 49
12. 50 - 54
13. 55 - 59
14. 60 - 64
15. 65 - 69
16. 70 - 74
17. 75 - 79
18. 80 - 84
19. 85 - 89
01. < 1
02. 1 - 4
CONSULTA PARA ASESORIA Y VIGILANCIA POR ABUSO DE ALCOHOL HALLAZGO DE ALCOHOL EN LA SANGRE
HISTORIA FAMILIAR DE ABUSO DE ALCOHOL NIVEL DE ALCOHOL EN LA SANGRE DE 40 A 59 MG/100 ML
NIVEL DE ALCOHOL EN LA SANGRE MENOR DE 20 MG/100 ML PRESENCIA DE ALCOHOL EN LA SANGRE, NIVEL NO ESPECIFICADO
PROBLEMAS RELACIONADOS CON EL USO DEL ALCOHOL PRUEBA DE ALCOHOL O DROGAS EN LA SANGRE
En la prevención de la Hipertensión Arterial y la Diabetes Mellitus, patologías estrechamente

relacionadas con los hábitos y estilos de vida, desde los servicios de salud es factible disminuir su
carga, teniendo como población objeto mínimamente el grupo diagnosticado; sin embargo, al igual
que el grupo de mujeres, las coberturas son del orden del 4% de este grupo.
Edad - Género Masculino. R.C. Año 2017

HIPERTENSION
HISTORIA FAMILIAR DE DIABETES MELLITUS
1,5
HISTORIA FAMILIAR DE ABUSO DEL TABACO
EXAMEN DE PESQUISA ESPECIAL PARA TRASTORNOS DE LA NUTRICION
1,0
%
EXAMEN DE PESQUISA ESPECIAL PARA TRASTORNOS CARDIOVASCULARES

0,5
DIFICULTADES Y MALA ADMINISTRACION DE LA ALIMENTACION
- CONSULTA PARA ASESORIA POR ABUSO DE TABACO

01. < 1
04. 10 - 14
05. 15 - 19
06. 20 - 24
07. 25 - 29
08. 30 - 34
09. 35 - 39
10. 40 - 44
11. 45 - 49
12. 50 - 54
13. 55 - 59
14. 60 - 64
15. 65 - 69
16. 70 - 74
17. 75 - 79
18. 80 - 84
19. 85 - 89
20. 90 - 94
21. 95 - 99
02. 1 - 4
03. 5 - 9
Siguiendo el reporte por diagnóstico, el tamizaje de cáncer de próstata está mostrando una
cobertura poco significativa, menor del 1%; disponiendo hoy de actividades y pruebas altamente
sensibles y de bajo costo; no obstante, es de aclarar que estos datos ameritan una verificación a
partir de CUPS del mismo periodo.
113
Gráfica 39. Extensión de uso de Actividades de Tamiz y Prevención de Cáncer de Próstata por
Grupo de Edad - Género Masculino. R.C. 2017
1,0
0,8 EXAMEN DE PESQUISA ESPECIAL

PARA TUMOR DE LA PROSTATA
0,6
%
0,4
0,2
-
06. 20 - 24
07. 25 - 29
08. 30 - 34
09. 35 - 39
10. 40 - 44
11. 45 - 49
12. 50 - 54
13. 55 - 59
14. 60 - 64
15. 65 - 69
16. 70 - 74
17. 75 - 79
18. 80 - 84
19. 85 - 89
20. 90 - 94
21. 95 - 99
En términos generales, la extensión de uso es menor a la observada para el género femenino, a

excepción de los niños de 0 a 4 años en que es similar. Las actividades están centradas
principalmente en el seguimiento médico, odontológico y algunas pesquisas para detección de
alteraciones de la visión, mediciones de la presión sanguínea y búsqueda mínima de cáncer de
próstata.
Dado lo anterior, se concluye que se mantiene una focalización de las acciones de promoción y
prevención en los niños con la consulta médica como herramienta primordial; en los demás grupos,
estas acciones resultan francamente insuficientes para hacer de la prevención una política efectiva.
Régimen Subsidiado
a. Género Femenino
En comparación con mujeres del Régimen Contributivo, las extensiones de uso promedio en el
programa de control de crecimiento y desarrollo en niñas del subsidiado en los primeros grupos de
edad, son inferiores en un 20%.
114
Femenino. R.S. Año 2017
PROBLEMAS RELACIONADOS CON EL ABUSO SEXUAL DEL NIÑO POR PERSONA DENTRO DEL GRUPO DE APOYO
PRIMARIO
100
PROBLEMAS RELACIONADOS CON EL ABUSO SEXUAL DEL NIÑO POR PERSONA AJENA AL GRUPO DE APOYO
PRIMARIO

80
60
%

40
20 CONSULTA PARA ATENCION Y SUPERVISION DE LA SALUD DEL NIÑO ABANDONADO

- 01. < 1 02. 1 - 4 03. 5 - 9 04. 10 - 14 05. 15 - 19 06. 20 - 24 10. 40 - 44
Colombia 2018
Precisiones adicionales serán factibles al verificar una cohorte de individuos, dado que varios CIE-10
de igual significado relacionan coberturas duplicadas especialmente en Régimen Contributivo.
Con respecto a las extensiones de uso para el programa de control prenatal, la atención del parto
y monitoreo del puerperio, también tomando como referencia las mujeres en edad fértil que
presentan embarazo, menos los abortos, tendríamos la fracción de mujeres que deben ser
monitoreadas por su condición de gestación. La fracción de cobertura real corresponde a dos
terceras partes para los grupos detallados, que comparado con las coberturas del contributivo
estarían casi cinco puntos porcentuales por encima, que se explica posiblemente por la mayor tasa
de natalidad en una población en términos generales más joven.
115
Gráfica 41. Extensión de uso de Control Prenatal, Parto y Puerperio por Grupo de Edad Género
Femenino. R.S. Año 2017
20
15
10
%
- 04. 10 - 14 05. 15 - 19 06. 20 - 24 07. 25 - 29 08. 30 - 34 09. 35 - 39 10. 40 - 44 11. 45 - 49 12. 50 - 54 13. 55 - 59 15. 65 - 69 16. 70 - 74
ATENCION Y EXAMEN DE MADRE EN PERIODO DE LACTANCIA ATENCION Y EXAMEN INMEDIATAMENTE DESPUES DEL PARTO
EMBARAZO CONFIRMADO HALLAZGO ANORMAL NO ESPECIFICADO EN EL EXAMEN PRENATAL DE LA MADRE
HALLAZGO BIOQUIMICO ANORMAL EN EL EXAMEN PRENATAL DE LA MADRE HALLAZGO CITOLOGICO ANORMAL EN EL EXAMEN PRENATAL DE LA MADRE
HALLAZGO CROMOSOMICO O GENETICO ANORMAL EN EL EXAMEN PRENATAL DE LA MADRE HALLAZGO HEMATOLOGICO ANORMAL EN EL EXAMEN PRENATAL DE LA MADRE
HALLAZGO RADIOLOGICO ANORMAL EN EL EXAMEN PRENATAL DE LA MADRE HALLAZGO ULTRASONICO ANORMAL EN EL EXAMEN PRENATAL DE LA MADRE
HISTORIA PERSONAL DE CIERTAS AFECCIONES ORIGINADAS EN EL PERIODO PERINATAL HISTORIA PERSONAL DE COMPLICACIONES DEL EMBARAZO, DEL PARTO Y DEL PUERPERIO
OTRAS PESQUISAS PRENATALES ESPECIFICAS OTROS HALLAZGOS ANORMALES EN EL EXAMEN PRENATAL DE LA MADRE
PESQUISA PRENATAL DE MALFORMACIONES USANDO ULTRASONIDO Y OTROS METODOS FISICOS PESQUISA PRENATAL DEL RETARDO DEL CRECIMIENTO FETAL USANDO ULTRASONIDO Y OTROS METODOS FISICOS
PESQUISA PRENATAL PARA ANOMALIAS CROMOSOMICAS PESQUISA PRENATAL PARA ISOINMUNIZACION
PESQUISA PRENATAL PARA MEDIR NIVELES ELEVADOS DE ALFAFETOPROTEINAS PESQUISA PRENATAL, SIN OTRA ESPECIFICACIÓN
PROBLEMAS RELACIONADOS CON EMBARAZO NO DESEADO PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA MULTIPARIDAD
PRODUCTO DEL PARTO NO ESPECIFICADO PRODUCTO UNICO, NACIDO EN HOSPITAL
SUPERVISION DE EMBARAZO CON GRAN MULTIPARIDAD SUPERVISION DE EMBARAZO CON HISTORIA DE ABORTO
SUPERVISION DE EMBARAZO CON HISTORIA DE ESTERILIDAD SUPERVISION DE EMBARAZO CON HISTORIA DE INSUFICIENTE ATENCION PRENATAL
SUPERVISION DE EMBARAZO CON OTRO RIESGO EN LA HISTORIA OBSTETRICA O REPRODUCTIVA SUPERVISION DE EMBARAZO DE ALTO RIESGO DEBIDO A PROBLEMAS SOCIALES
SUPERVISION DE EMBARAZO DE ALTO RIESGO, SIN OTRA ESPECIFICACIÓN SUPERVISION DE EMBARAZO NORMAL NO ESPECIFICADO
SUPERVISION DE OTROS EMBARAZOS DE ALTO RIESGO SUPERVISION DE OTROS EMBARAZOS NORMALES
SUPERVISION DE PRIMER EMBARAZO NORMAL SUPERVISION DE PRIMIGESTA AÑOSA
SUPERVISION DE PRIMIGESTA MUY JOVEN
Colombia 2018.
En la prevención de la Hipertensión Arterial y la Diabetes Mellitus, para las mujeres del Régimen
Subsidiado, además de tener coberturas del orden del 2%, la vigilancia de la dieta prácticamente
desaparece después de los 15 años.
Edad Género Femenino. R.S. Año 2017
LECTURA ELEVADA DE LA PRESION SANGUINEA, SIN DIAGNOSTICO

DE HIPERTENSION
0,8 HISTORIA FAMILIAR DE DIABETES MELLITUS
EXAMEN DE PESQUISA ESPECIAL PARA TRASTORNOS DE LA

NUTRICION
0,6 EXAMEN DE PESQUISA ESPECIAL PARA TRASTORNOS
CARDIOVASCULARES
%

0,4
DIFICULTADES Y MALA ADMINISTRACION DE LA ALIMENTACION

0,2
Fuente. Elaboraciones propias de los autores con la información de la Base de Prestación de Servicios reportada por las EAPB, Año 2017.
Dirección de Regulación de Beneficios, Costos y Tarifas del Aseguramiento en Salud. Ministerio de Salud y Protección Social. Colombia
2018.
116
El tamizaje de cáncer de cuello uterino y de mama reporta coberturas inferiores al 1% y al igual que
en el Régimen Contributivo, los datos ameritan una verificación a partir de CUPS del mismo periodo,
ya que es posible un subregistro de diagnósticos CiE-10; lo anterior, antes de determinar la
existencia de un comportamiento de alarma en Salud Pública.
Grupo de Edad Género Femenino. R.S. Año 2017
1,0
HISTORIA PERSONAL DE TUMOR MALIGNO DE MAMA
0,8 HISTORIA FAMILIAR DE TUMOR MALIGNO DE MAMA
EXAMEN DE PESQUISA ESPECIAL PARA TUMOR DEL CUELLO UTERINO
0,6 EXAMEN DE PESQUISA ESPECIAL PARA TUMOR DE LA MAMA

%
0,4
0,2
- 01. < 1 02. 1 - 03. 5 - 04. 10 05. 15 06. 20 07. 25 08. 30 09. 35 10. 40 11. 45 12. 50 13. 55 14. 60 15. 65 16. 70 17. 75 18. 80 19. 85 20. 90 21. 95
4 9 - 14 - 19 - 24 - 29 - 34 - 39 - 44 - 49 - 54 - 59 - 64 - 69 - 74 - 79 - 84 - 89 - 94 - 99
Las extensiones de uso promedio en el programa de control de crecimiento y desarrollo en niños
son inferiores en un 25% a las registradas en el Régimen Contributivo, descienden drásticamente al
16% en el primer quinquenio (datos tomados contabilizando en el año al menos un control) y
prácticamente desparecen en los siguientes grupos etarios. Precisiones adicionales serán factibles
al cruzar los datos con los correspondientes servicios en la codificación CUPS, dado que el CIE-10
tiene su correspondiente en la denominación del procedimiento practicado.
117
Masculino. R.S. Año 2017
PROBLEMAS RELACIONADOS CON EL ABUSO SEXUAL DEL NIÑO POR PERSONA DENTRO DEL GRUPO DE
APOYO PRIMARIO
100 PROBLEMAS RELACIONADOS CON EL ABUSO SEXUAL DEL NIÑO POR PERSONA AJENA AL GRUPO DE
APOYO PRIMARIO
PROBLEMAS RELACIONADOS CON EL ABANDONO EMOCIONAL DEL NIÑO
80

60
%
40 EXAMEN DE PESQUISA ESPECIAL PARA CIERTOS TRASTORNOS DEL DESARROLLO EN EL NIÑO

20
CONSULTA PARA ATENCION Y SUPERVISION DE LA SALUD DEL NIÑO ABANDONADO

- 01. < 1 02. 1 - 4 03. 5 - 9 04. 10 - 14 05. 15 - 19
Colombia 2018.
Por su parte, las actividades de tamizaje y prevención en consumo de sustancias psicoactivas y

alcohol, presenta coberturas poco representativas, con una fracción de puntos superior a la
evidenciada en el Régimen Contributivo, registrando además el consumo de alcohol desde edades
tempranas, lo que podría ser de alarma en Salud Pública. Igualmente, se observan procedimientos
relacionados con la detección de varias de estas sustancias en los exámenes de monitoreo biológico.

Alcohol por Grupo de Edad - Género Masculino. R.S. Año 2017
0,06
0,04
%
0,02
-
05. 15 - 19
06. 20 - 24
07. 25 - 29
08. 30 - 34
09. 35 - 39
10. 40 - 44
11. 45 - 49
12. 50 - 54
13. 55 - 59
14. 60 - 64
16. 70 - 74
20. 90 - 94
CONSULTA PARA ASESORIA Y VIGILANCIA POR ABUSO DE ALCOHOL HALLAZGO DE ALCOHOL EN LA SANGRE
HISTORIA FAMILIAR DE ABUSO DE ALCOHOL NIVEL DE ALCOHOL EN LA SANGRE DE 100 A 119 MG/100 ML
NIVEL DE ALCOHOL EN LA SANGRE DE 120 A 199 MG/100 ML NIVEL DE ALCOHOL EN LA SANGRE DE 20 A 39 MG/100 ML
NIVEL DE ALCOHOL EN LA SANGRE DE 200 A 239 MG/100 ML NIVEL DE ALCOHOL EN LA SANGRE DE 240 MG/100 ML O MAS
NIVEL DE ALCOHOL EN LA SANGRE DE 40 A 59 MG/100 ML NIVEL DE ALCOHOL EN LA SANGRE DE 60 A 79 MG/100 ML
NIVEL DE ALCOHOL EN LA SANGRE MENOR DE 20 MG/100 ML PRESENCIA DE ALCOHOL EN LA SANGRE, NIVEL NO ESPECIFICADO
PROBLEMAS RELACIONADOS CON EL USO DEL ALCOHOL PRUEBA DE ALCOHOL O DROGAS EN LA SANGRE
Colombia 2018
118
Las extensiones de uso por actividades de prevención de la Hipertensión Arterial y la Diabetes
Mellitus, son bajas y representan una tercera parte de las reportadas por el Régimen Contributivo.
La cobertura según la prevalencia de estas patologías alcanza tan solo el 1,5%. Se presenta relación
de estas patologías con menores de un año, lo cual no corresponde a lo esperado.
Gráfica 46. Extensión de uso de Actividades de Tamiz y Prevención de HTA y DM por Grupo de
Edad - Género Masculino. R.S. Año 2017

HIPERTENSION
0,8 HISTORIA FAMILIAR DE DIABETES MELLITUS
HISTORIA FAMILIAR DE ABUSO DEL TABACO
0,6 EXAMEN DE PESQUISA ESPECIAL PARA TRASTORNOS DE LA NUTRICION

%
EXAMEN DE PESQUISA ESPECIAL PARA TRASTORNOS CARDIOVASCULARES
0,4 EXAMEN DE PESQUISA ESPECIAL PARA DIABETES MELLITUS

0,2 DIFICULTADES Y MALA ADMINISTRACION DE LA ALIMENTACION

Respecto al tamizaje de cáncer de próstata, este tiene una cobertura menor del 1% (de forma
similar que en Régimen Contributivo), y ya que el sistema de salud dispone actividades y pruebas
altamente sensibles y de bajo costo, los datos ameritan una verificación a partir de CUPS del mismo
periodo, para identificar una posible alarma en Salud Pública.
Gráfica 47. Extensión de uso de Actividades de Tamiz y Prevención de Cáncer de Próstata por
Grupo de Edad - Género Masculino. R.S. Año 2017
1,0
EXAMEN DE PESQUISA
0,8
ESPECIAL PARA TUMOR
0,6 DE LA PROSTATA
%
0,4
0,2
-
06. 20 - 24
07. 25 - 29
08. 30 - 34
09. 35 - 39
10. 40 - 44
11. 45 - 49
12. 50 - 54
13. 55 - 59
14. 60 - 64
15. 65 - 69
16. 70 - 74
17. 75 - 79
18. 80 - 84
19. 85 - 89
20. 90 - 94
21. 95 - 99
119
En resumen, las acciones de promoción y prevención en hombres continúan focalizándose
solamente en los niños con la consulta médica como herramienta primordial; en los demás grupos,
las acciones son insuficientes para hacer de la prevención una política efectiva.
Descriptiva de la información de prestación de servicios por ámbito de prestación, zona

geográfica UPC y forma de reconocimiento y pago
Con base en la información reportada por las EPS seleccionadas, el comportamiento agregado de la
utilización y valor de cada uno de los servicios y tecnologías en salud, se detalla en la nota técnica
del presente Estudio (Anexo 5). No obstante, a continuación se realiza una descriptiva por ámbito
de prestación, zona geográfica UPZ y forma de reconocimiento y pago.
a. Ámbitos de Prestación de Servicios
La distribución porcentual del valor reportado por prestación de servicios de salud en los diferentes
ámbitos de prestación, muestran predominio del ámbito ambulatorio, seguido en orden de
participación, por los ámbitos hospitalario, de urgencias y domiciliario. La comparación con el año
2016 muestra, por una parte, un incremento de los servicios de urgencias en un 16,03%, y un
descenso en los servicios domiciliario y hospitalario con el 2,22% y el 0,62% respectivamente.
Gráfica 48. Distribución porcentual del gasto reportado por ámbito de prestación. Régimen
Contributivo. Años 2016 y 2017
2016 2017
56,03%
53,32%
37,87%
34,97%
5,89% 6,35%
2,91% 2,64%
Ambulatorio Domiciliario Hospitalario Urgencias
Fuente: Elaboraciones propias de los autores con la información de la base de prestación de servicios Año 2017. Ministerio de Salud y
Protección Social. Dirección de Regulación de Beneficios, Costos y Tarifas del Aseguramiento en Salud. Año 2018.
120
b. Zonas geográficas reconocidas por la Unidad de Pago por Capitación - UPC
Dado que la UPC reconoce dentro de sus ajustadores de riesgo la ubicación geográfica del afiliado y
por ello se estiman porcentajes adicionales sobre la prima base, se analiza el comportamiento por
zona del número de registros, el valor y la población equivalente, encontrando concordancia entre
el número de prestaciones reportadas y la distribución poblacional; tal es el caso de la zona
ciudades, que tiene la mayor proporción tanto de afiliados equivalentes (75,57%), como de
prestaciones reportadas (80,05%), con una concentración del 79,81% del gasto.
Tabla 31. Distribución porcentual de registros, gasto y población afiliada equivalente por zona
de UPC. Régimen Contributivo. Año 2017.
Zona REGISTROS VALOR_TOTAL POBLACION EQUIVALENTE

Alejada 628.375 38.084.715.769 39.082
Ciudades 298.541.623 11.147.531.995.223 15.040.645
Especial 5.929.750 254.064.225.446 651.135
Normal 67.862.476 2.527.892.757.515 4.173.140
Total general 372.962.224 13.967.573.693.953 19.904.002
Fuente: Elaboraciones propias de los autores con la información de la base de Prestación de Servicios, Años 2017. Dirección de
Regulación de Beneficios, Costos y Tarifas del Aseguramiento en Salud. Ministerio de Salud y Protección Social. Año 2018
A su vez, las zonas vistas por ámbito de prestación de servicios, muestran un predominio del ámbito
ambulatorio, que va desde 52,63% en la zona especial hasta el 56,63% en la zona ciudades. El ámbito
con menor participación porcentual en el gasto reportado, es el domiciliario cuyos valores se ubican
entre el 0,14% y el 2,83%.
Tabla 32. Distribución porcentual del gasto reportado por ámbito de prestación y zona de riesgo
UPC. Régimen Contributivo. Año 2017
PARTICIPACIÓN
ZONA AMBULATORIO DOMICILIARIO HOSPITALARIO URGENCIAS
TOTAL VALOR
ALEJADA 0,27% 56,37% 0,14% 33,70% 9,79%
CIUDADES 79,81% 56,63% 2,83% 34,33% 6,21%
ESPECIAL 1,82% 52,63% 1,19% 38,92% 7,26%
NORMAL 18,10% 53,74% 1,98% 37,44% 6,84%
Regulación de Beneficios, Costos y Tarifas del Aseguramiento en Salud. Ministerio de Salud y Protección Social Año 2018.
c. Formas de reconocimiento y pago de los servicios de salud

Con base en la certificación de gasto presentada por cada EPS, la principal forma de reconocimiento
y pago en este régimen, es el evento o servicio que presenta una participación del 59,83% en el
121
gasto total reportado, seguido por la capitación, con una participación del 20,15%. La forma de
reconocimiento y pago con menor participación es el pago directo que representa el 1,85%.
Tabla 33. Distribución del gasto reportado por EPS según forma de reconocimiento y pago.
Régimen Contributivo. Año 2017
COD_EP PAGO POR PAGO POR PAGO DIRECTO PAGO POR AUTORIZADO
NOMBRE
S EVENTO (S) CASO (P) (I) CAPITACION (C) (A)
EEPP DE
EAS016 34.694.083.498
MEDELLIN
FERROCARRIL
EAS027 80.999.977.263
ES NALES FPS
EPS001 ALIANSALUD 137.783.372.484 36.934.360.745 0 12.077.263.838 17.305.425.441
EPS002 SALUD TOTAL 1.210.409.939.142 10.227.641.566 177.703.690.278 170.331.293.698 40.250.716.447
EPS003 CAFESALUD 1.000.573.458.275 795.073.634.610
EPS005 SANITAS 1.096.563.469.440 47.493.400.527 106.390.831.724 86.098.768.416 16.390.926.612
EPS008 COMPENSAR 766.569.251.192 441.388.415.908 236.944.907.555
EPS010 SURA 576.071.504.244 920.682.046.265 401.017.951.207 45.504.665.060
COMFENALCO
EPS012 VALLE DEL 71.751.785.963 135.540.526.071 57.578.248.201
CAUCA
EPS016 COOMEVA 1.278.220.560.903 70.011.674.521 47.922.577.732 683.687.799.270 194.301.717.511
EPS017 FAMISANAR 982.078.708.712 213.315.536.475 150.431.131.631 117.368.310.598
SERVICIO
EPS018 OCCIDENTAL 424.460.555.554 302.478.068.226 51.724.388.195
DE SALUD
EPS023 CRUZ BLANCA 301.480.607.365 28.758.709.968 62.432.592.518 24.525.972.610
SALUDVIDA
EPS033 36.841.814.420 2.427.058.689 16.590.026.391 1.352.646.656
S.A.
EPS037 NUEVA EPS 2.193.483.858.977 842.644.075.481 131.388.257.740 104.729.321.592
EPS044 MEDIMAS EPS 653.715.913.229 78.561.474.211 155.263.458.931 112.100.474.021
TOTALES $ 10.764.698.883.398 $ 2.251.055.978.448 $ 332.017.099.734 $ 3.624.799.165.718 $ 1.020.077.720.499
Fuente: Elaboraciones propias de los autores con la información de certificación del gasto, Años 2017. Dirección de Regulación de
El análisis agregado del gasto reportado desde la base de prestación de servicios, muestra un
predominio del pago por evento o servicio con una participación del 60,78%, seguido del pago por
capitación con el 17,52%. El de menor participación es el pago directo, que reporta una participación
del 2,16% del gasto reportado.
Tabla 34. Distribución del gasto reportado por forma de reconocimiento y pago de los servicios
de salud. Año 2017
Forma de Reconocimiento y Pago Valor % del Total
Autorizado (A)
887.709.294.115 6,36%
Capitación (C)
2.447.441.364.640 17,52%
Pago Directo (I)
302.258.738.362 2,16%
Pago por caso (P)
1.840.019.027.057 13,17%
Pago por evento (S)
8.490.145.269.779 60,78%
Total General
13.967.573.693.953 100,00%
Regulación de Beneficios, Costos y Tarifas del Aseguramiento en Salud. Ministerio de Salud y Protección Social Año 2018.
122
Por ámbitos de prestación de servicios, se evidencia que en el ámbito ambulatorio la forma de
reconocimiento y pago más común es el evento, con el 50,17%, seguido de la capitación, con el
29,68%. En el ámbito domiciliario predomina el pago por evento con el 62,17%, seguido por el pago
por caso con el 20,27%. En el ámbito hospitalario el porcentaje mayor se encuentra en pago por
evento con el 75,01% y el de menor participación es el pago directo con el 0,35%. Por último, en el
ámbito de urgencias el pago por evento pesa el 75,48% y el de menor participación es el pago directo
con el 3,75%.
Tabla 35. Distribución del gasto reportado por forma de reconocimiento y según ámbito de
prestación de servicios. Régimen Contributivo. Año 2017
Forma de Reconocimiento y Pago Ambulatorio Domiciliario Hospitalario Urgencias
Autorizado (A) 5,37% 9,43% 8,37% 2,74%
Capitación (C) 29,68% 3,42% 1,45% 4,65%
Pago Directo (I) 3,00% 4,71% 0,35% 3,75%
Pago por caso (P) 11,79% 20,27% 14,82% 13,39%
Pago por evento (S) 50,17% 62,17% 75,01% 75,48%
Regulación de Beneficios, Costos y Tarifas del Aseguramiento en Salud. Ministerio de Salud y Protección Social. Año 2018.
Régimen Subsidiado
a. Ámbitos de prestación de servicios
La distribución del valor reportado por ámbitos de prestación de servicios de salud muestra en este
régimen un comportamiento antagónico respecto al Régimen Contributivo, con excepción del
servicio de urgencias en el cual se observa un incremento del gasto reportado de un año a otro. En
este régimen, adicionalmente, la variación positiva más marcada se da en el ámbito domiciliario con
el 145,70%, seguido por las urgencias con el 35,14%; los servicios ambulatorios, en cambio
presentan una variación negativa de un 2,57%.
Gráfica 49. Distribución Porcentual del Gasto Reportado por Ámbito de Prestación. Régimen
Subsidiado. Años 2016 y 2017.
2016 2017
54,09% 51,48%
40,53% 40,59%
4,61% 6,08%
0,77% 1,85%

123
b. Zonas geográficas reconocidas por la Unidad de Pago por Capitación - UPC
El comportamiento por zona en el Régimen Subsidiado, señala que en la zona normal se encuentra
la mayor proporción de afiliados equivalentes del 46,85%, quienes reciben a su vez el mayor número
de tecnología y servicios de salud y concentran la mayor proporción del gasto. Le sigue la zona
ciudades con una participación de afiliados del 31,66% y participaciones semejantes en cuanto a
servicios y gasto. Por último la zona especial, refleja la menor participación en las tres variables
observadas16.
Tabla 36. Distribución porcentual de registros, gasto y población afiliada equivalente por zona
de UPC. Régimen Subsidiado. Año 2017.
POBLACION
ZONA REGISTROS VALOR
EQUIVALENTE
Ciudades 33,33% 37,91% 31,66%
Especial 21,62% 17,48% 21,50%
Normal 45,05% 44,62% 46,85%
Fuente: Elaboraciones propias de los autores con la información de la base de la liquidación mensual de Afiliados – LMA, y la base de
prestación de servicios. Año 2017. Dirección de Regulación de Beneficios, Costos y Tarifas del Aseguramiento en Salud. Ministerio de
Salud y Protección Social. Año 2018.
El análisis por ámbito de prestación, indica que en todas las zonas predomina una mayor
participación del ámbito ambulatorio, que va desde 50,31% en la zona ciudades hasta el 52,40% en
la zona normal. Seguido en porcentaje por los ámbitos hospitalario y de urgencias. La menor
participación en el gasto, corresponde al ámbito domiciliario cuyos valores se ubican entre el 0,94%
y el 2,67%.
Tabla 37. Distribución porcentual del gasto reportado por ámbito de prestación y zona UPC.
Régimen Subsidiado. Año 2017
PARTICIPACIÓN DISTRIBUCIÓN DE LA PARTICIPACION PARCIAL

ZONA
TOTAL AMBULATORIO DOMICILIARIO HOSPITALARIO URGENCIAS
Ciudades 37,91% 50,31% 2,67% 40,84% 6,19%
Especial 17,48% 51,69% 0,94% 41,59% 5,78%
Normal 44,62% 52,40% 1,52% 39,98% 6,11%
Fuente: Elaboraciones propias de los autores con la información de la base de Prestación de Servicios. Año 2017. Dirección de
16 La zona alejada no presenta información dado que las EPS seleccionadas en el estudio no son representativas en esta zona del país
124
c. Forma de reconocimiento y pago de los servicios de salud
Este análisis se presenta de acuerdo con la naturaleza jurídica de las entidades que conforman el
Régimen Subsidiado, así:
Cajas de Compensación Familiar (CCF)
En este tipo de entidades la forma de reconocimiento y pago más utilizado por las EPS, es el evento
o servicio, que representa el 71,79% del pago total reportado; lo anterior, seguido por la modalidad
de capitación, con una participación del 21,01%. La forma de reconocimiento y pago con menor
participación es el pago por caso con una participación del 2,42%. Este tipo de entidades no
reportaron la modalidad de pago directo.
Tabla 38. Distribución del gasto reportado por las CCF según forma de reconocimiento y pago.
PAGO PAGO POR
PAGO POR PAGO POR AUTORIZADO
COD EPS EPS DIRECT CAPITACION
EVENTO (S) CASO (P) (A)
O (I) (C)
CCF007 COMFAMILIAR CARTAGENA 112.913.043.009 26.802.354.820
CCF009 COMFABOY 20.234.116.708 0 20.826.233.053 1.843.499.249
CCF015 COMFACOR 272.930.257.267 45.255.564.881 84.042.742.531 25.253.593.931
CCF023 COMFAMILIAR GUAJIRA 96.591.318.000 44.052.063.000
CCF024 COMFAMILIAR HUILA 360.539.077.788 89.551.836.615 0
CCF027 COMFAMILIAR NARIÑO 115.802.159.401 26.901.600.008
CCF033 CCF de Sucre COMFASUCRE 63.164.848.007 4.165.893.273 63.805.558.657
CCF050 COMFAORIENTE 61.377.324.869 23.916.555.224 0
CCF053 COMFACUNDI 103.650.325.007 16.300.770.536 1.253.070.551
CCF055 CAJACOPI ATLANTICO 383.427.060.966 2.671.658.588 127.795.426.388 3.195.072.308
CCF102 C.C.F. COMFACHOCO 67.829.861.208 8.080.622.144 21.108.102.150 14.958.380.026
TOTAL 1.658.459.392.230 56.007.845.613 0 485.463.577.598 110.309.174.722
Beneficios, Costos y Tarifas del Aseguramiento en Salud. Ministerio de Salud y Protección Social. Año 2018
Empresas Solidarias de Salud (ESS)

Igualmente, la forma de reconocimiento y pago más utilizada es el evento o servicio con 71,60% del
pago total reportado, seguido por la capitación en un 23,85%. El pago por caso es el de menor
representatividad con el 1,81%, en cuanto al pago directo fue utilizado por una de las 7 empresas
solidarias de salud.
125
Tabla 39. Distribución del gasto reportado por las ESS según forma de reconocimiento y pago.
PAGO POR PAGO POR PAGO PAGO POR AUTORIZADO

COD EPS EPS
EVENTO (S) CASO (P) DIRECTO (I) CAPITACION (C) (A)
ESS002 EMDISALUD ESS 166.122.425.052 143.684.807.840
ESS024 COOSALUD E.S.S. 987.976.276.225 30.541.939.678 365.017.710.445 26.939.447.157
ESS062 ASMETSALUD 1.106.959.712.332 225.216.432.946
ESS076 AMBUQ 409.649.256.676 20.638.198.467 28.485.068 167.667.639.756 57.968.451.031
ESS091 ECOOPSOS 166.237.797.875 33.466.541.343 37.088.864.778
ESS133 COMPARTA 938.771.182.023 317.018.237.355 27.073.874.038
ESS207 MUTUALSER 640.967.205.880 61.389.087.448 219.279.677.951 18.830.614.041
TOTAL 4.416.683.856.063 112.569.225.593 28.485.068 1.471.351.047.636 167.901.251.045
Fuente: Elaboraciones propias de los autores con la información del certificación del gasto, Años 2017. Dirección de Regulación de
Empresas Promotoras de Salud Indígenas (EPSI)

En este tipo de entidades, el evento o servicio pesa un 64,57% del pago total reportado y la
capitación un 28,83%. La forma de reconocimiento y pago con menor participación, es el pago por
caso con el 0,13%. Estas entidades no presentaron información de pago directo.
Tabla 40. Distribución del gasto reportado por las EPSI según forma de reconocimiento y pago.
Régimen Subsidiado. Año 2017.
PAGO POR PAGO POR PAGO PAGO POR AUTORIZADO

COD EPS EPS
EVENTO (S) CASO (P) DIRECTO (I) CAPITACION (C) (A)
EPSI01 DUSAKAWI 69.752.460.539 1.052.756.459 40.698.039.120
EPSI03 AIC 229.547.224.421 95.674.350.588
EPSI04 ANAS WAYUU 55.995.358.257 33.557.744.330 53.465.941.109
EPSI05 MALLAMAS 146.491.785.306 49.633.711.601
EPSI06 PIJAOS 31.836.027.103 0 18.681.610.360
TOTAL 533.622.855.626 1.052.756.459 0 238.245.455.999 53.465.941.109
Empresas Promotoras de Salud (EPS)

Estas entidades utilizan mayormente el evento o servicio, el cual representa el 63,13% del gasto
total reportado, seguido por la capitación con una participación del 24,42%. Al igual que en las
anteriores, la forma de reconocimiento y pago con menor participación es autorizado con el 4,25%,
pero no se tiene información sobre pago directo.
126
Tabla 41. Distribución del gasto reportado por las EPS según forma de reconocimiento y pago.
PAGO PAGO POR

COD PAGO POR PAGO POR AUTORIZADO
EPS DIRECTO CAPITACION
EPS EVENTO (S) CASO (P) (A)
(I) (C)
EPSS03 CAFESALUD - SUBSIDIADO 237.985.983.348 156.323.679.400
EPSS33 SALUDVIDA S.A. SUBSIDIADO 498.074.081.579 31.052.303.317 395.257.870.921 13.544.465.128
EPSS34 CAPITAL SALUD 613.567.164.045 199.368.372.527 72.870.543.576 131.139.971.259

SAVIA SALUD - ALIANZA MEDELLIN
EPSS40 975.747.053.362 129.117.134.017 344.613.561.472 0
ANTIOQUIA
EPSS41 NUEVA EPS SUBSIDIADO 353.715.982.239 91.854.332.283 164.790.335.085 52.867.432.959
EPSS45 MEDIMAS EPS 258.063.824.790 0 104.130.096.857 37.209.561.241
EPS022 CONVIDA 443.057.550.977 0 79.067.299.610
EPS025 CAPRESOCA 106.817.460.543 1.469.696.880 0 31.509.196.397 0
TOTAL 3.487.029.100.883 452.861.839.024 0 1.348.562.583.318 234.761.430.587
El análisis de gasto a partir de la base de prestación de servicios, muestra un predominio del pago
por evento o servicio, con una participación del 69,83%, seguido del pago por capitación con el
25,14%; el de menor participación autorizado con el 2,38% del gasto total reportado. Las EPS del
Régimen Subsidiado de la selección no presentan reporte en la forma de reconocimiento y pago
denominado pago directo (I)
Tabla 42. Distribución del gasto reportado por forma de reconocimiento y pago de los servicios
de salud. Régimen Subsidiado. Año 2017
Forma de Reconocimiento y Pago Valor % del total
Autorizado (A) 127.854.686.831 2,38%
Capitación (C) 1.349.567.152.598 25,14%
Pago por caso (P) 142.050.170.843 2,65%
Pago por evento (S) 3.749.001.594.921 69,83%
Total 5.368.473.605.193 100,00%
El análisis por ámbitos evidencia que la forma de reconocimiento y pago más común entre todos,
es el evento, el cual se ubica entre el 52,77% en el ámbito ambulatorio y el 91,55% en el ámbito
domiciliario. Así mismo, se evidencia que la forma de reconocimiento menos utilizada es la de pago
autorizado.
127
Tabla 43. Distribución del gasto reportado por forma de reconocimiento y por ámbito de
prestación de servicios. Régimen Subsidiado. Año 2017
Forma de
Reconocimiento y Pago
Autorizado (A) 2,54% 3,04% 2,47% 0,23%
Capitación (C) 40,89% 14,00% 4,69% 31,64%
Pago por caso (P) 3,79% 7,54% 1,29% 0,50%
Pago por evento (S) 52,77% 75,42% 91,55% 67,63%
Ahora bien, desde el año 2011 el gobierno ha buscado impactar positivamente el flujo de los
recursos de los actores del SGSSS y en particular el pago de los contratos realizados por las
aseguradoras del Régimen Subsidiado con las diferentes IPS. Para ello se establecieron los
mecanismos jurídicos y técnicos para realizar el giro directo por capitación y por evento; dicha
información es de consulta pública y fue actualizada por el Ministerio de Salud y Protección Social
hasta el mes de julio de 2017, momento en el cual entra en funcionamiento la ADRES y por tanto la
actualización del giro directo mensual queda a cargo de esta entidad. Una vez consultada y
consolidada dicha información se encuentra el siguiente comportamiento en las EPS de la selección.
Tabla 44. Valor total girado directamente por concepto cápita y evento. Año 2017
Cifras en millones de pesos
CONTRATACION CCF027 CCF050 EPSI04 EPSS33 ESS024 ESS062 ESS076 ESS207
CAPITA 15.454 14.024 30.423 305.211 294.017 220.742 150.652 130.855
EVENTO 58.636 50.388 28.618 324.018 610.994 850.263 344.739 400.598
Fuente: Elaboraciones propias de los autores con la información de Giro Directo Año 2017. Ministerio de Salud y Protección Social.
Dirección de Regulación de Beneficios, Costos y Tarifas del Aseguramiento en Salud. Año 2018.
Tabla 45. Participación porcentual de la cápita y el evento en el giro directo. EPSS seleccionadas.
Año 2017
CONTRATACION CCF027 CCF050 EPSI04 EPSS33 ESS024 ESS062 ESS076 ESS207

CAPITA 20,86% 21,77% 51,53% 48,51% 32,49% 20,61% 30,41% 24,62%
EVENTO 79,14% 78,23% 48,47% 51,49% 67,51% 79,39% 69,59% 75,38%
Fuente: Elaboraciones propias de los autores con la información de Giro Directo Año 2017. Ministerio de Salud y Protección Social.
En la tabla anterior se observa, que la distribución porcentual de los pagos de giro directo por
concepto de evento es mayor en algunas de las EPS, seleccionadas que lo reportado para la
modalidad de cápita.
128
Suficiencia de la Unidad de Pago por Capitación
a. Ajustes IBNR e IBNER
Con la información de la base de Suficiencia del 2017, se procedió a la construcción de un modelo

de datos panel con periodicidad mensual para las EPS. Se utilizó el modelo de datos panel del gasto
total en función de las actividades, por EPS, mes, variables de control y el IBNR, el cual resulto a
partir del cuarto rezago significativo estadísticamente.
𝐥𝐧 _𝑮𝒂𝒔𝒕𝒐 𝑻𝒐𝒕𝒂𝒍𝒊𝒕=𝑩𝒐 + 𝑩𝟏 ∗ 𝐥𝐧 _𝑨𝒄𝒕𝒊𝒗𝒊𝒅𝒂𝒅𝒆𝒔𝒊𝒕 + 𝑩𝟐 ∗ 𝑰𝑩𝑵𝑹𝒊𝒕 + 𝑩𝒌 ∗ 𝑻𝒊𝒆𝒎𝒑𝒐𝒌𝒕
Donde,
i: EPS 1, ...12
t: 1, …12 meses
k: variables de control 1, 2, 4, 10, 11 meses
La serie de gasto y actividades se trabajó en términos de logaritmos para reducir la varianza de los
datos. El modelo donde resultaron estadísticamente significativos los parámetros fue con un IBNR
de 4 meses de rezago y con el signo esperado.
En la tabla siguiente se presentan los resultados de los modelos estáticos de datos panel. Se
realizaron pruebas para determinar si el modelo a estimar corresponde a un modelo estático o
dinámico. Las pruebas permitieron identificar que el modelo corresponde a un modelo estático. Así
mismo, se revisó si los efectos individuales de cada EPS corresponden a un modelo fijo o aleatorio,
determinándose el modelo aleatorio que establece que los efectos individuales de cada EPS no
están correlacionados con las variables explicativas y por el contrario, los efectos individuales se
incluyen dentro del término de error del modelo.
𝑌𝑖𝑡 = 𝛽𝑋𝑖𝑡 + (𝛼𝑖 + 𝜇𝑖𝑡 )

Donde,
𝛼𝑖 = efectos individuales
𝑋 = variables explicativas
129
Tabla 46. Resultados del dato panel estimación del gasto en salud en logaritmos. Año 2017
GASTO EN SALUD - ESTIMACIÓN IBNR
Corre cción
Efectos
Variables Efectos Fijos Corre lación Se rial -
Aleatorios
Prais -Wins te n, (PCSEs )
Cons tante 14,103 13,452 13,388

t/z estadístico ¹ (16,33)*** (36,02)*** (60,11)***
Ln_Actividades 0,765 0,813 0,816
t/z estadístico ¹ (12,43)*** (30,88)*** (53,04)***
IBNR_4 -0,039 -0,035 -0,037
t/z estadístico ¹ (-2,89)*** (-2,61)*** (-2,15)**
Mes _tiem po_1 -0,032 -0,030 -0,033
t/z estadístico ¹ (-1,83)* (-1,68)* (-2,09)**
Mes _tiem po_2 -0,047 -0,042 -0,036
t/z estadístico ¹ (-2,53)*** (-2,3)*** (-3,07)***
Mes _tiem po_4 -0,043 -0,038 -0,037
t/z estadístico ¹ (-2,34)** (-2,11)*** (-4,36)***
Mes _tiem po_10 0,040 0,036 0,039
t/z estadístico ¹ (2,1)** (1,88)* (2,45)***
Mes _tiem po_11 0,025 0,023 0,023
t/z estadístico ¹ (1,33) (1,22) (1,43)
Observaciones 137 137 137
Individuos 12 12 12
R² 0,999
R²: Within 0,70 0,70
Overall 0,98 0,98
Betw een 0,98 0,98
corr(u_i, Xb) ² 0,4634 0
F(11,118) test that all u_i=0 151,56
Prob > F 0,000
Sigma_u 0,248 0,167
Sigma_e 0,052 0,052
Rho (f racción de la varianza a cargo de los u_i) 0,957 0,910
Ef ectos temporales: Chi²(5):
(Mes_tiempo_1,
Mes_tiempo_2,
13,09
Mes_tiempo_4,
Mes_tiempo_10,
Mes_tiempo_11) = 0
Prob > Chi² 0,0225
Breusch - Pagan Lagrangian multiplier: Prueba para modelo estático o dinámico.
Prueba: Var(u) = 0
chi²(1) 410,24
Prob > Chi² 0,00
Hausman
Prueba: H0: Dif erencia en los coef icientes no es sistemática
Chi² 0,65
Prob > Chi² 0,9987
Rho: Correlación serial 0,78
1/ Efectos fijos (t -s tatis tic), Efectos aleatorios y Prais - Wins ten (z -s tatis tic).
* s ignificativos al 10%; ** s ignificativos al 5%; ***s ignificativos al 1%
2/ Efectos fijos : corr(u_i, Xb) ≠ 0. Efectos aleatorios : corr(u_i, Xb) = 0
Cálculos : DBCYT - VPS - MSPS
Se identificó un problema de correlación serial que se corrigió mediante la estimación del modelo
Prais – Winsten. Con los resultados del modelo se construyó el triángulo de las reservas del IBNR, el
cual se presenta a continuación:
130
Tabla 47. Triángulo de las reservas del IBNR. Año 2017
Mes/ días 30 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360
Enero 1.122.235.135.011 1.164.993.436.260 1.209.380.872.321 1.255.459.514.889 1.303.293.800.654 1.303.293.800.654 1.303.293.800.654 1.303.293.800.654 1.303.293.800.654 1.303.293.800.654 1.303.293.800.654 1.303.293.800.654
Febrero 1.096.129.838.362 1.137.893.501.230 1.181.248.402.174 1.226.255.168.987 1.272.976.739.438 1.272.976.739.438 1.272.976.739.438 1.272.976.739.438 1.272.976.739.438 1.272.976.739.438 1.272.976.739.438
Marzo 1.202.095.811.217 1.247.896.885.540 1.295.443.027.427 1.344.800.725.729 1.396.039.002.589 1.396.039.002.589 1.396.039.002.589 1.396.039.002.589 1.396.039.002.589 1.396.039.002.589
Abril 1.104.474.289.305 1.146.555.884.249 1.190.240.830.807 1.235.590.218.306 1.282.667.463.641 1.282.667.463.641 1.282.667.463.641 1.282.667.463.641 1.282.667.463.641
Mayo 1.236.747.301.720 1.283.868.633.111 1.332.785.335.205 1.383.565.813.454 1.436.281.079.626 1.436.281.079.626 1.436.281.079.626 1.436.281.079.626
Junio 1.184.965.236.995 1.230.113.618.998 1.276.982.200.324 1.325.636.522.317 1.376.144.623.516 1.376.144.623.516 1.376.144.623.516
Julio 1.202.430.051.834 1.248.243.861.065 1.295.803.223.072 1.345.174.645.195 1.396.427.168.768 1.396.427.168.768
Agosto 1.402.528.111.215 1.455.965.860.238 1.511.439.641.907 1.569.027.031.137 1.628.808.558.531
Septiembre 1.337.614.605.080 1.388.579.083.428 1.441.485.360.290 1.496.407.420.167
Octubre 1.398.909.279.033 1.452.209.146.865 1.507.539.793.930
Noviembre 1.278.961.606.351 1.327.691.345.729
Diciembre 1.140.257.551.988
Con la anterior información se calcularon los factores de IBNR y los factores de desarrollo
acumulados FDAIBNR, con lo cual se estableció el valor y el porcentaje de reservas del IBNR, que se
presenta en la gráfica siguiente:
Gráfica 50. Comportamiento del gasto mensual y cálculo de IBNR. Año 2017
131
A continuación, se presentan los valores y el porcentaje del IBNR del gasto en salud para la vigencia
2017.
Tabla 48. Reserva del IBNR del gasto en salud. Año 2017
Mes Gasto mensual Gasto incluido IBNR Reserva IBNR Reserva IBNR %
Enero 1.122.235.135.011 1.122.235.135.011 -
Febrero 1.096.129.838.362 1.096.129.838.362 -
Marzo 1.202.095.811.217 1.202.095.811.217 -
Abril 1.104.474.289.305 1.104.474.289.305 -
Mayo 1.236.747.301.720 1.236.747.301.720 -
Junio 1.184.965.236.995 1.184.965.236.995 -
Julio 1.202.430.051.834 1.202.430.051.834 -
Agosto 1.402.528.111.215 1.402.528.111.215 -
Septiembre 1.337.614.605.080 1.388.236.872.074 50.622.266.994 0,34%
Octubre 1.398.909.279.033 1.502.850.120.364 103.940.841.331 0,71%
Noviembre 1.278.961.606.351 1.418.904.911.286 139.943.304.935 0,95%
Diciembre 1.140.257.551.988 1.303.597.934.006 163.340.382.018 1,11%
Total 14.707.348.818.111 15.165.195.613.389 457.846.795.278 3,113%
b. Ajuste por trending

Este ajuste se realiza empleando los datos de gastos mensuales de las EPS y el comportamiento
del índice de precios al consumidor con corte a octubre de 2018. Se llevan los conceptos de
los meses de enero a diciembre de 2017 a diciembre de 2018 y usando la inflación esperada, se
llevan hasta el mes correspondiente en 2019.
132
Tabla 49. Trending en el Régimen Contributivo. Año 2017
Meses de Valor al periodo de
Fecha IPC Valor Total IPC 2019 Variación
Proy. aplicación
ene-17 134,77 1.122.235.135.011,00 ene-19 144,15 1.200.352.524.003 6,961%
feb-17 136,12 1.096.129.838.362,00 feb-19 144,56 1.164.088.304.626 6,200%
mar-17 136,76 1.202.095.811.217,00 mar-19 144,98 1.274.352.755.511 6,011%
abr-17 137,40 1.104.474.289.305,00 abr-19 145,39 1.168.688.362.959 5,814%
may-17 137,71 1.236.747.301.720,00 may-19 145,81 1.309.458.285.114 5,879%
jun-17 137,87 1.184.965.236.995,00 jun-19 146,23 1.256.792.968.151 6,062%
jul-17 137,80 1.202.430.051.834,00 jul-19 146,65 1.279.632.284.281 6,421%
ago-17 137,99 1.238.043.276.343,00 ago-19 147,07 1.319.466.566.050 6,577%
sep-17 138,05 1.196.487.139.734,00 sep-19 147,49 1.278.323.435.049 6,840%
oct-17 138,07 1.247.520.220.248,00 oct-19 147,91 1.336.450.053.907 7,129%
nov-17 138,32 1.131.429.719.301,00 nov-19 148,34 1.213.369.540.621 7,242%
dic-17 138,85 1.005.015.673.883,00 dic-19 148,76 1.076.750.034.428 7,138%
Fuente: Elaboraciones propias de los autores con la información del DANE Año 2017- 2018. Dirección de Regulación de Beneficios,
Costos y Tarifas del Aseguramiento en Salud. Ministerio de Salud y Protección Social. Colombia Año 2018.
*IPC Fuente: Departamento Nacional de Estadísticas DANE a octubre 2018.
Tal y como se muestra en la tabla anterior, los valores de las atenciones de enero de 2017 se
proyectan a enero de 2019 con un incremento del 6,96%, el valor de febrero de 2017 a febrero de
2019 con un incremento del 6.2% y así sucesivamente. Las distintas variaciones en el incremento se
explican por el comportamiento histórico de las variaciones del IPC. En agregado y ponderado por
el volumen de reclamación, se empleará un incremento ponderado de 6,51% para cualquier
indexación que se realice por concepto de trending inflacionario.
c. Trendig por frecuencias y factores no inflacionarios

La serie de registros se trabajó en términos de logaritmos para reducir la varianza de los datos. A
partir de esta serie se calculó el promedio móvil de orden cuatro y luego se construyó el promedio
móvil centrado.
A continuación, se presenta la evolución de la serie de registros en términos de logaritmos, su

promedio móvil de orden 4 y el promedio móvil centrado. La serie presenta un comportamiento
creciente a lo largo del tiempo, con crecimientos y decrecimientos para el periodo analizado.
133
Gráfica 51. Evolución de la variable de registros en logaritmos. Año 2017
Con la serie del promedio móvil centrado se procedió a identificar el componente de tendencia de
los datos. Para ello se revisaron varios polinomios y de logaritmo. En las gráficas siguientes se
presentan los principales resultados de la tendencia.
La gráfica a) presenta la tendencia lineal, la gráfica b) presenta la tendencia polinómica de orden 3,

mostrando un R2 alto y los coeficientes de las variables X2 y X3 resultaron ser significativos
estadísticamente, presenta una tendencia creciente y explosiva en el tiempo. La gráfica c) presenta
la tendencia en logaritmo, la cual tiende a estabilizarse en el tiempo con crecimientos moderados y
resultó ser significativa estadísticamente en sus coeficientes.
Finalmente, la gráfica d) presenta la tendencia polinómica de orden 5; a pesar de tener un R2 alto y

los coeficientes resultaron ser significativos estadísticamente, se observa una tendencia explosiva y
decreciente en el tiempo.
134
Gráfica 52. Identificación del componente de tendencia para la serie de registros. Año 2017
a) Tendencia: lineal b) Tendencia: Polinomio de orden 3.
c) Tendencia: Logarítmica. d) Tendencia: Polinomio de orden 5.
Como complemento a la tendencia identificada como logarítmica, se incluyeron en el cálculo de la

tendencia, variables dicotómicas para identificar los picos de la serie en el tiempo. Los resultados
de la tendencia muestran un R2 de 0,98 superior al encontrado con la tendencia solo en logaritmos
(R2 = 0,89) y todos los coeficientes encontrados son significativos estadísticamente al 1%, con lo
cual se pudo identificar mejor la tendencia de la serie.
Como resultado de lo anterior, se procedió a utilizar la tendencia en logaritmos, en la medida que

fue el modelo que presentó el menor error cuadrático medio (ECM).
Se calculó el Índice de Variación Estacional para identificar los componentes de estacionalidad y

accidentalidad, procediendo luego a calcular los valores estimados y las proyecciones hasta el año
2019.
135
El error cuadrático medio de la serie Registros de todo el periodo fue del 3,9%, el cual está dentro
de los parámetros permitidos ante la variabilidad de la serie. Si se calcula el ECM para los últimos
tres años este es del 2,2%.
En la gráfica siguiente se presenta la evolución de la serie original de registros junto con la

estimación de la serie para el periodo 2008-2017 y la proyección del comportamiento para los años
2018 y 2019.
Gráfica 53. Variable registros en logaritmos. Identificación de tendencia y estacionalidad.

2008 - 2019
En la serie de registros, se observan tasas de crecimiento mayores en los primeros años y menores
en los años siguientes, las cuales son recogidas mediante una tendencia de comportamiento
logarítmico. Así, una vez calculados los cuatro componentes con el modelo identificado de la serie
de registros, se estimaron los valores de la serie mensual para los años 2018 y 2019.
Tabla 50. Evolución y proyección de la serie de registros para la identificación del crecimiento de
frecuencia. 2017 - 2019
Registros 2017 2017* 2018* 2019*

Enero 15.204.767 15.202.780 15.650.617 16.066.732
Febrero 14.651.989 14.676.138 15.983.007 16.403.638
Marzo 16.251.806 16.212.287 16.088.824 18.058.922
136
Registros 2017 2017* 2018* 2019*
Abril 14.711.927 14.591.552 15.834.620 16.244.396
Mayo 15.810.284 15.629.468 16.072.905 16.485.897
Junio 14.793.401 14.955.334 16.813.531 15.765.652
Julio 16.320.882 16.402.056 17.841.862 18.293.493
Agosto 17.041.657 16.732.203 17.194.065 17.624.930
Septiembre 17.283.275 17.701.345 16.624.708 18.641.219
Octubre 17.528.164 17.860.311 16.769.859 18.801.360
Noviembre 16.061.819 15.735.606 17.097.206 17.515.688
Diciembre 13.718.496 13.655.715 14.828.405 15.186.940
Total 189.378.467 189.354.795 196.799.610 205.088.868
Crecimiento 4,21%
*anual
Datos estimados
d. Ajuste por compensaciones causadas y no realizadas

Para entender la necesidad de este ajuste, basta con revisar lo que ha sido el proceso de
compensación durante un período de varios años, que muestra como la compensación de un año
es un proceso que se extiende por varios períodos de tiempo, mientras se perfecciona en su
totalidad.
La tabla siguiente presenta en cada fila el año de compensación, es decir, el año en el cual las EPS
obtuvieron el derecho a descontar y/o recibir recursos por sus afiliados de ese período; y en cada
columna, se ve la fecha en la que el derecho fue reconocido y los recursos fueron girados en la
compensación.
Tabla 51. Evolución proceso de compensación en el Régimen Contributivo
Cifras en Millones
Año de Presentación
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
2018* 2017
Total
2005 12,19601 1,10476 0,15958 0,00299 0,00074 0,00545 0,00445 0,00063 0,00092 0,00005 0,00002 0,00000 0,00000
0,00000 13,47559
2006 14,46767 0,81694 0,00793 0,00332 0,00569 0,00820 0,00086 0,00277 0,00009 0,00003 0,00000 0,00000
0,00000 15,31350
2007 15,16826 0,80195 0,29995 0,05254 0,00179 0,00014 0,00039 0,00033 0,00007 0,00002 0,00003
0,00001 16,32548
2008 15,91260 0,79977 0,09295 0,00571 0,00120 0,00196 0,00153 0,00030 0,00012 0,00008
0,00002 16,81625
Año Compensado
2009 16,46931 0,45661 0,19746 0,06180 0,05165 0,01759 0,00433 0,00235 0,00077
0,00015 17,26203
2010 16,98328 0,69962 0,08440 0,05834 0,02639 0,00567 0,00239 0,00035
0,00022 17,86117
2011 17,88494 0,43010 0,10034 0,04237 0,00914 0,00285 0,00129
0,00039 18,47142
2012 18,19926 0,51723 0,06807 0,01572 0,00413 0,00202
0,00102 18,80744
2013 18,60877 0,45304 0,07419 0,05458 0,00312
0,00107 19,19476
2014 19,64124 0,51448 0,17207 0,00676
0,00116 20,33571
2015 20,17711 0,49370 0,01312
0,00176 20,68569
2016 20,24071 0,26700
0,00930 20,51701
2017 20,35466
0,28855 20,64321
2018 14,53076 14,53076
Total 12,19601 15,57244 16,14477 16,72547 17,57309 17,59651 18,80217 18,77839 19,34236 20,25071 20,80106 20,97292 20,64920 14,83439 250,24002
Fuente: Elaboraciones propias de los autores con la información de la compensación. Ministerio de Salud y Protección Social. Dirección
de Regulación de Beneficios, Costos y Tarifas del Aseguramiento en Salud. Año 2018.
137
Al ver el año 2005 como ejemplo, se observa que para ese año se compensaron 12,19 millones de
personas por cuenta de sus afiliaciones y aportes al SGSSS; no obstante, para el 2006 se giraron
compensaciones por 1,10 millones adicionales correspondientes a las compensaciones de 2005. De
igual forma, en 2007, 2008 y así sucesivamente se han venido realizando reconocimientos sobre
este mismo período de compensación, de tal forma que a corte 2017 se ha compensado un total
de 19,19 millones de afiliados del año 2013, de los cuales el 99,24% se hizo en el transcurso de un
año y el restante en los siguientes años.
Por lo anterior, se hace necesario corregir el número de expuestos para evitar subvaloración de
estos en la base de compensados a la fecha de corte del estudio, dado que seguirán
incrementándose durante dos o tres años más. Con corte a septiembre de 2018, las EPS de la
selección representan 15,9 millones de afiliados equivalentes. Sin embargo, una vez estimado el
monto máximo que llegará a compensarse, se calcula que este se situará alrededor de 16 millones,
lo que representa un 0,83% de compensados adicional a los de la fecha de corte. De igual manera,
los compensados en el Régimen Contributivo en el año 2019 representan 20,3 millones de
asegurados, pero se estima que lleguen a reconocerse hasta 20,5 millones. Es de notar que el
faltante de compensación se concentra más hacia los meses más próximos al mes de derecho de la
compensación.
Tabla 52. Ajuste por compensaciones causadas y no realizadas en el Régimen Contributivo.

Año 2017.
Acumulado Compensación Ajuste % Ajuste
Final
ene-2017 1.685.309 1.694.556 9.247 0,55%
feb-2017 1.665.286 1.675.078 9.792 0,59%
mar-2017 1.707.266 1.718.024 10.759 0,63%
abr-2017 1.715.785 1.727.373 11.588 0,68%
may-2017 1.720.545 1.732.998 12.454 0,72%
jun-2017 1.726.508 1.739.901 13.393 0,78%
jul-2017 1.721.805 1.736.120 14.315 0,83%
ago-2017 1.729.015 1.744.422 15.407 0,89%
sep-2017 1.735.471 1.752.046 16.575 0,96%
oct-2017 1.739.834 1.757.644 17.810 1,02%
nov-2017 1.750.392 1.769.598 19.206 1,10%
dic-2017 1.745.991 1.766.526 20.535 1,18%
Total 20.643.207 20.814.289 171.081 0.83%
Fuente: Elaboraciones propias de los autores con la información de la compensación Año 2017. Ministerio de Salud y Protección Social.
A continuación, se presentan los factores empleados para la estimación:
138
Tabla 53. Factores de ajustes por compensaciones causadas, pero no reconocidas
Meses Suavizado Acumulado Completitud
0 1,099189 1,143837 87,43%
1 1,012997 1,040619 96,10%
2 1,005341 1,027268 97,35%
3 1,003348 1,021811 97,87%
4 1,002594 1,018401 98,19%
5 1,001970 1,015766 98,45%
6 1,001147 1,013769 98,64%
7 1,000836 1,012607 98,76%
8 1,000780 1,011761 98,84%
9 1,000728 1,010972 98,91%
10 1,000680 1,010237 98,99%
11 1,000634 1,009551 99,05%
12 1,000592 1,008911 99,12%
13 1,000552 1,008314 99,18%
14 1,000516 1,007757 99,23%
15 1,000481 1,007238 99,28%
16 1,000449 1,006754 99,33%
17 1,000419 1,006302 99,37%
18 1,000391 1,005880 99,42%
19 1,000365 1,005487 99,45%
20 1,000341 1,005120 99,49%
21 1,000318 1,004778 99,52%
22 1,000297 1,004458 99,56%
23 1,000277 1,004160 99,59%
24 1,000259 1,003882 99,61%
25 1,000241 1,003623 99,64%
26 1,000225 1,003381 99,66%
27 1,000210 1,003155 99,69%
28 1,000196 1,002944 99,71%
29 1,000183 1,002747 99,73%
30 1,000171 1,002564 99,74%
31 1,000159 1,002392 99,76%
32 1,000149 1,002233 99,78%
33 1,000139 1,002084 99,79%
34 1,000130 1,001944 99,81%
35 1,000121 1,001815 99,82%
36 1,000113 1,001693 99,83%
37 1,000105 1,001580 99,84%
38 1,000098 1,001475 99,85%
39 1,000092 1,001376 99,86%
40 1,000086 1,001284 99,87%
41 1,000080 1,001199 99,88%
42 1,000075 1,001119 99,89%
43 1,000070 1,001044 99,90%
44 1,000065 1,000974 99,90%
45 1,000061 1,000909 99,91%
46 1,000057 1,000848 99,92%
47 1,000053 1,000792 99,92%
48 1,000049 1,000739 99,93%
49 1,000046 1,000689 99,93%
50 1,000043 1,000643 99,94%
51 1,000040 1,000600 99,94%
52 1,000037 1,000560 99,94%
53 1,000035 1,000523 99,95%
54 1,000033 1,000488 99,95%
139
Meses Suavizado Acumulado Completitud
55 1,000030 1,000455 99,95%
56 1,000028 1,000425 99,96%
57 1,000026 1,000397 99,96%
58 1,000025 1,000370 99,96%
Fuente: Elaboraciones propias de los autores con la información de la compensación. Ministerio de Salud y Protección Social. Dirección
de Regulación de Beneficios, Costos y Tarifas del Aseguramiento en Salud. Año 2018.
e. Cuenta de alto costo

La cuenta de alto costo es un mecanismo de redistribución del riesgo entre las distintas EPS del
sistema, tanto del Régimen Contributivo como del Régimen Subsidiado, el cual busca reducir los
incentivos a la selección adversa, la concentración de riesgos en una EPS y las presiones a la no
atención de pacientes con enfermedades de alto costo.
Dado que estos ingresos se destinan a cubrir conceptos cubiertos por el Plan de Beneficios en Salud
con cargo a la UPC, los recursos asignados ya sea del Régimen Subsidiado con destino al Contributivo
o viceversa, deben entrar a balancearse dentro de la UPC. En este orden de ideas, la transferencia
neta de estos recursos será cargada como ingreso en la ecuación de indicación de tarifa, sumando
para el año 2017 el monto asignado como consecuencia de la aplicación de lo dispuesto en la
Resolución 185 de 2017, la cual reconoce recursos para los pacientes con Enfermedad Renal Crónica
estadio 5 con sus principales precursoras, la Resolución 1912 de 2015, que reconoce recursos para
los pacientes con VIH/Sida y la Resolución 975 de 2016, que los reconoce para el manejo de la
enfermedad huérfana "déficit congénito del factor VIII" (Hemofilia A Severa). Por estos conceptos
se suman ingresos a cargo de la indicación de UPC $ 96.774.221.083.
f. Ingresos por copagos y cuotas moderadoras

Las fuentes para la estimación de los ingresos por estos conceptos son en primer lugar, la
información sobre valores asumidos por los usuarios y que es reportada por las EPS al Ministerio
de Salud y Protección Social en el marco del Estudio de Suficiencia y mecanismos de ajuste de
riesgo, y cuando esta no esté disponible se toman en segundo lugar, los estados financieros de las
EPS con corte al 31 de diciembre de 2017. Se estima la relación entre estos los ingresos y los costos
en base de datos, para proyectar los recaudos futuros por este concepto. Como resultado de lo
anterior, se cargan ingresos para el año 2019 de un 3,03% de los costos.
g. Homólogos
Para cubrir los costos de la prestación del servicio en lo que se refiere a mejores tecnologías, se
adelantó una estimación con base en la información suministrada por la Administradora de los
Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud – ADRES. Se carga por este concepto un
total $71.518.783.086.
140
h. Impacto del ponderador por concentración etaria
Dado que el ponderador definido en el Acuerdo 26 de 2011 afecta la indicación de incremento, se
estimó el impacto de su aplicación. El monto asociado con esta asignación se estimó en
$239.083.637.151 (antes de incremento UPC).
i. Actualización del Plan de Beneficios

En el marco del proceso de actualización continua del Plan de Beneficios, el Instituto de Evaluación
Tecnológica en Salud y el Ministerio de Salud y Protección Social actualizaron los análisis de impacto
presupuestal, de aquellas tecnologías que ya contaban con evaluaciones de seguridad y efectividad
y que habían quedado en lista de espera de las actualizaciones integrales realizadas en los años 2013
y 2015. Este impacto se estimó a partir de la población objetivo, distribuida por cada una de las celdas
y el valor de estas tecnologías se estimó en $321.255.999.557,7717. Es importante señalar que el
proceso de actualización llevado a cabo durante el año 2018, se enmarco en aquellas tecnologías
priorizadas con mayores beneficios en salud.
Para las tecnologías en salud incluidas para las patologías de Diabetes Mellitus 2 e Hipertensión
Arterial, el Ministerio de Salud y Protección Social realizó el análisis de impacto presupuestal
teniendo como insumo el Manual de Elaboración de AIP realizado por el IETS, así como el producto
entregado por esta misma institución en cuanto a la conformación de subgrupos farmacéuticos y la
fijación del valor máximo de reconocimiento para cada subgrupo.
Las tecnologías priorizadas para inclusión, fueron agrupadas por indicación y se realizó la
actualización de los análisis de impacto presupuestal. Para la presente actualización, se tuvieron en
cuenta las tecnologías que se tenían en lista de espera para inclusión en 19 indicaciones así:
Tabla 54. Listado de indicaciones actualización. Año 2018

CONDICIÓN NUMERO DE TS
ESTREÑIMIENTO ADULTOS LÍNEA 2 2
OSTEOPOROSIS POR POSTMENOPAUSIA 6
OSTEOPOROSIS PRIMARIA 6
OSTEOPOROSIS SECUNDARIA 6
TRASTORNO DE PÁNICO LÍNEA 1 5
TRASTORNO DE PÁNICO LÍNEA 2 1
TRASTORNO DE FOBIA SOCIAL LÍNEA 1 3
TRASTORNO DE FOBIA SOCIAL LÍNEA 2 2
17
Este valor corresponde al costo para el sistema es decir que tiene en cuenta tanto la población del Régimen Contributivo como el
Régimen Subsidiado.
141
CONDICIÓN NUMERO DE TS
TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA LÍNEA 1 7
TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA LÍNEA 2 3
HEMORRAGIA POSTPARTO Y ATONÍA UTERINA 1
INCONTINENCIA URINARIA DE URGENCIA O MIXTA 6
HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA 8
NAUSEA Y VÓMITO - EDA 1
NAUSEA Y VÓMITO - POSTOPERATORIO 3
NAUSEA Y VÓMITO - REFLUJO GASTROESOFÁGICO 3
NAUSEA Y VÓMITO - QUIMIOTERAPIA Y RADIOTERAPIA 5
HIPERTENSIÓN - DIURÉTICOS 3
HIPERTENSIÓN – ARAS 8
DIABETES MELLITUS TIPO II 11
TOTAL 90
Fuente: Elaboraciones propias. Informe de la actualización integral del plan de beneficios en salud con cargo a la UPC. Año 2018.
Ministerio de Salud y Protección Social. Dirección de Regulación de Beneficios, Costos y Tarifas del Aseguramiento en Salud.
Las tecnologías que se incluyeron en la presente actualización integral corresponden 84

medicamentos, los cuales se listan en la siguiente tabla:
Tabla 55. Listado de Medicamentos Incluidos en Actualización Integral de 2018
CONDICIÓN TECNOLOGÍAS
LUBIPROSTONA
ESTREÑIMIENTO ADULTOS_LÍNEA 2
PRUCALOPRIDA
ACIDO RISEDRONICO
ACIDO IBANDRONICO-ORAL
DENOSUMAB
OSTEOPOROSIS POSTMENOPÁUSICA
RALOXIFENO
RANELATO DE ESTRONCIO
TERIPARATIDA
ACIDO RISEDRONICO
DENOSUMAB
OSTEOPOROSIS PRIMARIA
RALOXIFENO
TERIPARATIDA
ACIDO RISEDRONICO
OSTEOPOROSIS SECUNDARIA
142
DENOSUMAB
RALOXIFENO
TERIPARATIDA
VENLAFAXINA
CITALOPRAM
TRASTORNO DE PÁNICO_LÍNEA 1 ESCITALOPRAM
PAROXETINA
ALPRAZOLAM-SOLUCIÓN ORAL
TRASTORNO DE PÁNICO_LÍNEA 2 CLOMIPRAMINA
ESCITALOPRAM
TRASTORNO DE FOBIA SOCIAL_LÍNEA 1 ALPRAZOLAM-SOLUCIÓN ORAL
PAROXETINA
VENLAFAXINA
TRASTORNO DE FOBIA SOCIAL_LÍNEA 2
FLUVOXAMINA
VENLAFAXINA
DULOXETINA
ESCITALOPRAM
TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA_LÍNEA 1 PAROXETINA
ALPRAZOLAM-SOLUCIÓN ORAL
BROMAZEPAM
CLOBAZAM
PREGABALINA
TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA_LÍNEA 2 BUSPIRONA
QUETIAPINA
HEMORRAGIA POSTPARTO Y ATONÍA UTERINA CARBETOCINA
DARIFENACINA
FLAVOXATO
MIRABEGRON
INCONTINENCIA URINARIA DE URGENCIA O MIXTA
OXIBUTININA
SOLIFENACINA
TOLTERODINA
ALFUZOSINA
HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA
DUTASTERIDA + TAMSULOSINA
143
SILODOSINA
TAMSULOSINA
TERAZOSINA
DOXAZOSINA
DUTASTERIDA
FINASTERIDA
NÁUSEA Y VÓMITO _EDA CLOROFENOTIAZINILSCOPINA
GRANISETRON
NÁUSEA Y VÓMITO_POSTOPERATORIO ONDANSETRON
PALONOSETRON
CINITAPRIDA
NÁUSEA Y VÓMITO_REFLUJO GASTROESOFÁGICO DOMPERIDONA
METOCLOPRAMIDA + SIMETICONA - SUSPENSIÓN
ALIZAPRIDA
APREPITANT
NÁUSEA Y VÓMITO_QUIMIOTERAPIA Y
FOSAPREPITANT
RADIOTERAPIA
GRANISETRON
PALONOSETRON
CLORTALIDONA
HIPERTENSIÓN ARTERIAL_DIURÉTICOS EPLERENONA
INDAPAMIDA
AZILSARTAN
CANDESARTAN
EPROSARTAN
HIPERTENSIÓN ARTERIAL_ANTAGONISTAS DE FIMASARTAN
ANGIOTENSINA II IRBESARTAN
OLMESARTAN MEDOXIMILO
TELMISARTAN
VALSARTAN
GLIMEPIRIDA
GLICLAZIDA
DIABETES MELLITUS TIPO II ALOGLIPTINA
GEMIGLIPTINA
LINAGLIPTINA
144
SAXAGLIPTINA
SITAGLIPTINA
VILDAGLIPTINA
DAPAGLIFLOZINA
CANAGLIFLOZINA
EMPAGLIFLOZINA
Fuente: Elaboraciones propias. Informe de la actualización integral del plan de beneficios en salud con cargo a la UPC. Año 2018.
Ministerio de Salud y Protección Social. Dirección de Regulación de Beneficios, Costos y Tarifas del Aseguramiento en Salud.
El informe completo del proceso de actualización adelantado se puede consultar en el siguiente link
https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/VP/RBC/actualizacion-pbsupc-
2018.pdf
j. Indicación del incremento
Al tomar en cuenta todos los requerimientos de la prima para cubrir las distintas obligaciones, así
como todos los ingresos, se estima que para el año 2019 con base en la UPC de 2018, se contaría con
un total de $21.142.005.575.240,70 de ingresos exclusivos de esta fuente equivalente a una UPC
promedio por afiliado de $ 1.028.058,64.
Al considerar el factor de ajuste por concentración de riesgo etario, los ingresos por UPC alcanzarían
$21.381.089.212.391,70, es decir, se incrementarían en 1,13% para aquellas EPS que cumplan las
condiciones establecidas para este factor de ajuste.
Al sumar todos los demás ingresos, se alcanza un total de $ 22.142.989.286.142,80, mientras que los
costos se estima que ascenderán a $20.950.735.869.539,90 por lo que el radio de pérdida asciende
a 94,62%. En razón a lo anterior, la indicación de incremento es de 5,31%.
Régimen Subsidiado
a. Análisis de suficiencia basado en los estados financieros

El análisis de suficiencia en el Régimen Subsidiado se apoya en la información financiera reportada
por las entidades aseguradoras a la SNS con corte a diciembre de 2017, y que recoge la operación
de las entidades en el período comprendido entre el 01 de enero y el 31 de diciembre de 2017. Este
análisis se realizó para aquellas EPS que pasaron los procesos de calidad y cobertura del estudio.
145
Al comparar la información financiera reportada a la SNS por las EPS del Régimen Subsidiado
seleccionadas para el estudio, contra la información reportada al MSPS mediante el formato de
certificación del gasto, se observa que el valor declarado por los revisores fiscales y representantes
legales de las entidades reportantes, es inferior al registrado contablemente como gasto médico en
un 8,51% aproximadamente.
Tabla 56. Relación gasto medico contable y el gasto declarado para la estimación de la UPC de
las EPSS seleccionadas. Año 2017
RELACIÓN GASTO
REPORTADO ESTADO
VALOR
CÓDIGO NOMBRE COSTO MEDICO E.F. FINANCIERO Y
DECLARADO
DECLARADO EN
SUFICIENCIA
EPSS33 SALUDVIDA 937.929 1.003.109 106,9493856
CCF027 COMFAMILIAR NARIÑO 142.704 191.019 133,8573596
CCF050 COMFAORIENTE 96.179 86.114 89,53572963
EPSI04 ANAS WAYUU 143.019 148.929 104,1321697
ESS024 COOSALUD E.S.S. * 1.410.475 ND ND
ESS062 ASMETSALUD 1.332.176 1.533.355 115,1015075
ESS076 AMBUQ 655.952 668.611 101,9299281
ESS207 MUTUALSER 940.467 978.925 104,0892479
Fuente: Elaboraciones propias de los autores con la información de la base de servicios Estudio de Suficiencia. Ministerio de Salud y
Protección Social y Estados Financieros reportados a la SNS. Dirección de Regulación de Beneficios, Costos y Tarifas del Aseguramiento
en Salud. Colombia 2018.
*La ESS024 – Coosalud ESS reportó información financiera incompleta a la superintendencia nacional de salud, por lo cual
no es posible realizar la relación con respecto al valor declarado mediante la certificación del gasto.
b. Análisis de la información reportada por las EPSS seleccionadas

Se analiza la información reportada por las EPSS seleccionadas para el estudio después de los
procesos de calidad, dividiéndola en tres grupos: 1) Procedimientos (codificación CUPS), 2) Insumos
y 3) Medicamentos (clasificación CUM). Cada uno de ellos a su vez, se desagrega según eventos18 y
valor total.
Procedimientos - CUPS
El ámbito más relevante debido a la realización del mayor volumen de procedimientos, es el ámbito
ambulatorio, con porcentajes que van desde el 70,32% según la ESS076, hasta el 96,95% según la
18
Eventos: Para los procedimientos expresados en CUPS el número de eventos corresponde a la sumatoria de los registros reportados,
en el caso de medicamentos corresponde a las variables correspondientes de los tipos de registro 3 y 6
146
EPSI04; situación similar se presenta en el comportamiento de valor total reportado en este ámbito,
que varía desde el 48,52% en la EPSS33 hasta un máximo de 64,93% en la EPSI04.
Tabla 57. Número de procedimientos por ámbito de prestación y por EPSS. Año 2017
Ámbito CCF027 CCF050 EPSI04 EPSS33 ESS024 ESS062 ESS076 ESS207
Ambulatorio 1.227.600 561.844 9.953.367 8.621.245 13.589.832 15.206.787 7.010.586 13.073.542
Domiciliario 9.462 2.533 2.180 296.792 47.770 126.344 141.975 81.746
Hospitalario 260.139 73.103 145.545 1.532.860 1.453.908 3.130.794 1.930.941 1.349.478
Urgencias 155.183 34.564 165.864 1.033.883 1.482.382 364.367 885.449 1.172.126
Total general 1.652.384 672.044 10.266.956 11.484.780 16.573.892 19.828.292 9.968.951 15.676.892
Tabla 58. Distribución porcentual de los procedimientos por ámbito de prestación y por EPSS.
Año 2017
Ambulatorio 74,29% 83,60% 96,95% 75,07% 82,00% 76,69% 70,32% 83,39%
Domiciliario 0,57% 0,38% 0,02% 2,58% 0,29% 0,64% 1,42% 0,52%
Hospitalario 15,74% 10,88% 1,42% 13,35% 8,77% 15,79% 19,37% 8,61%
Urgencias 9,39% 5,14% 1,62% 9,00% 8,94% 6,88% 8,88% 7,48%
Tabla 59. Valor total reportado por ámbito de prestación y por EPSS. Año 2017
Ambulatorio 53.460.229.385 26.705.716.841 62.780.605.641 314.502.062.559 535.924.794.567 563.828.729.163 205.422.871.171 398.416.152.498

Domiciliario 3.406.069.931 1.329.442.922 399.269.485 35.797.023.212 26.331.081.844 10.860.254.453 5.886.210.908 7.918.721.879
Hospitalario 37.353.434.721 39.602.859.729 25.662.440.276 248.200.107.584 374.928.440.427 342.251.832.496 183.692.309.527 167.876.042.258
Urgencias 6.742.099.830 1.630.722.707 7.850.227.844 49.750.815.124 70.755.740.544 57.889.339.631 31.903.151.179 47.012.458.409
Total general 100.961.833.867 69.268.742.199 96.692.543.246 648.250.008.479 1.007.940.057.382 974.830.155.743 426.904.542.785 621.223.375.044
Tabla 60. Distribución porcentual del valor reportado por ámbito de prestación y por EPSS. Año
2017
Ambulatorio 52,95% 38,55% 64,93% 48,52% 53,17% 57,84% 48,12% 64,13%
Domiciliario 3,37% 1,92% 0,41% 5,52% 2,61% 1,11% 1,38% 1,27%
Hospitalario 37,00% 57,17% 26,54% 38,29% 37,20% 35,11% 43,03% 27,02%
Urgencias 6,68% 2,35% 8,12% 7,67% 7,02% 5,94% 7,47% 7,57%
147
La información de la selección, muestran un reporte de 6.999 códigos de procedimientos únicos,
que equivalen a 86.124.191 millones de registros y un valor total de $3.946.071.258.745. Cuarenta
y siente (47) códigos de procedimientos únicos concentran el 50,97% del valor total reportado en el
tipo de registro 2 y 5, y el 49,89% del total de registros reportados en el tipo de registro 2 y 5.
Tabla 61. Principales procedimientos reportados por las EPSS. Año 2017
CÓD. % EVENTOS VALOR

DESCRIPCIÓN % VALOR
CUPS EVENTOS ACUM. ACUM.
CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR MEDICINA

890301 5,90% 14,30% 3,17% 10,54%
GENERAL
890201 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR MEDICINA GENERAL 5,76% 8,40% 3,63% 7,37%
997310 CONTROL DE PLACA DENTAL NCOC 3,95% 23,72% 1,34% 25,25%
890305 CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR ENFERMERIA 3,02% 27,85% 0,98% 34,36%
890701 CONSULTA DE URGENCIAS, POR MEDICINA GENERAL 2,97% 17,27% 2,78% 13,32%
997301 DETARTRAJE SUPRAGINGIVAL 2,64% 2,64% 3,74% 3,74%
903841 GLUCOSA EN SUERO, LCR U OTRO FLUIDO DIFERENTE A ORINA 2,44% 34,79% 0,70% 38,91%
890202 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR MEDICINA ESPECIALIZADA 2,09% 19,59% 1,86% 22,33%
907106 UROANÁLISIS CON SEDIMENTO Y DENSIDAD URINARIA 1,89% 42,17% 0,58% 43,31%
997103 TOPICACION DE FLUOR EN GEL 1,80% 36,60% 0,69% 39,59%
HEMOGRAMA IV [HEMOGLOBINA, HEMATOCRITO, RECUENTO DE

ERITROCITOS, ÍNDICES ERITROCITARIOS, LEUCOGRAMA, RECUENTO
902210 1,59% 29,94% 0,80% 35,99%
DE PLAQUETAS, INDICES PLAQUETARIOS Y MORFOLOGIA
ELECTRONICA E HISTOGRAMA] MÉTODO AUTOMÁTICO
890203 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ODONTOLOGIA GENERAL 1,51% 32,35% 0,73% 38,21%
HEMOGRAMA I [HEMOGLOBINA, HEMATOCRITO Y LEUCOGRAMA]
902207 1,40% 39,01% 0,63% 40,87%
MÉTODO MANUAL
997102 APLICACIÓN DE SELLANTES DE FOTOCURADO 1,26% 45,08% 0,48% 47,96%
903818 COLESTEROL TOTAL 1,21% 40,24% 0,62% 42,11%
931000 TERAPIA FISICA INTEGRAL SOD 1,01% 37,60% 0,64% 40,23%
903815 COLESTEROL DE ALTA DENSIDAD [HDL] 0,99% 46,22% 0,43% 49,29%

RADIOGRAFÍA DE TORAX (P.A. O A.P Y LATERAL, DECUBITO
871121 0,76% 30,70% 0,75% 36,74%
LATERAL, OBLICUAS O LATERAL CON BARIO)
895100 ELECTROCARDIOGRAMA DE RITMO O DE SUPERFICIE SOD 0,72% 43,05% 0,53% 44,95%
232102 OBTURACIÓN DENTAL CON RESINA DE FOTOCURADO 0,69% 43,81% 0,49% 47,48%
CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR MEDICINA
890302 0,51% 28,35% 0,83% 35,20%
ESPECIALIZADA
CUIDADO (MANEJO) INTRAHOSPITALARIO POR MEDICINA
890602 0,46% 24,42% 1,13% 30,10%
ESPECIALIZADA
906249 VIH 1 Y 2, ANTICUERPOS & * 0,35% 46,57% 0,43% 49,72%
148
INTERNACION EN SERVICIO COMPLEJIDAD MEDIANA, HABITACION
S11204 0,19% 24,61% 1,12% 31,22%
DE CUATRO CAMAS
CONSULTA INTEGRAL DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR
890315 0,18% 19,77% 1,58% 23,92%
EQUIPO INTERDISCIPLINARIO
ULTRASONOGRAFÍA DE ABDOMEN TOTAL: HIGADO, PÁNCREAS,
881302 VESICULA, VÍAS BILIARES, RIÑONES, BAZO, GRANDES VASOS, PELVIS 0,17% 46,74% 0,42% 50,14%
Y FLANCOS
S31301 TRASLADO TERRESTRE BÁSICO DE PACIENTES, PRIMARIO 0,16% 24,82% 1,05% 33,39%
879111 TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA DE CRANEO SIMPLE 0,15% 42,33% 0,56% 44,42%
890105 ATENCION [VISITA] DOMICILIARIA, POR ENFERMERIA 0,14% 30,84% 0,75% 37,48%
S50008 TRANSPORTE INTERMUNICIPAL TERRESTRE 0,13% 46,87% 0,42% 50,56%

INTERNACION EN SERVICIO DE COMPLEJIDAD ALTA, HABITACION
S11302 0,11% 17,50% 2,00% 20,48%
BIPERSONAL
S11304 0,11% 23,87% 1,21% 27,78%
DE CUATRO CAMAS
S11202 0,09% 23,96% 1,20% 28,97%
BIPERSONAL
INTERNACION EN SERVICIO COMPLEJIDAD BAJA, HABITACION DE
S11104 0,09% 45,16% 0,46% 48,42%
CUATRO CAMAS
399501 HEMODIALISIS ESTÁNDAR CON BICARBONATO 0,08% 17,38% 2,53% 18,47%
740100 CESÁREA SEGMENTARIA TRANSPERITONEAL SOD 0,06% 24,66% 1,12% 32,34%
881202 ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO 0,06% 45,22% 0,44% 48,86%

ASISTENCIA DEL PARTO NORMAL CON EPISIORRAFIA Y/O
735300 0,05% 40,28% 0,61% 42,73%
PERINEORRAFIA SOD
S11203 0,05% 43,10% 0,52% 45,47%
TRES CAMAS
S12203 INTERNACION EN UNIDAD DE CUIDADOS INTERMEDIOS ADULTO 0,04% 23,76% 1,31% 26,56%
S12103 INTERNACION EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS ADULTO 0,03% 17,30% 2,63% 15,95%
S11301 0,02% 39,03% 0,63% 41,50%
UNIPERSONAL
549801 DIALISIS PERITONEAL MANUAL 0,02% 46,89% 0,41% 50,97%
S12101 INTERNACION EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATAL 0,01% 42,18% 0,56% 43,87%
512104 COLECISTECTOMÍA VÍA LAPAROSCÓPICA 0,01% 43,11% 0,50% 46,49%

INTERNACION EN UNIDAD DE SALUD MENTAL, COMPLEJIDAD
S12710 0,01% 43,12% 0,49% 46,98%
MEDIANA
S12102 INTERNACION EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS PEDIÁTRICA 0,00% 43,10% 0,52% 45,99%
Insumos
Para el reporte de información del año 2014, se estableció el registro tipo 8 para los insumos que
incluyen: stent medicado, convencional, duodenal, lentes y monturas. En la solicitud de información
realizada en al año 2017, se incluyeron adicionalmente las tirillas, lancetas y glucómetro, así como
el kit de ostomía, continuando dicha solicitud de información en el año 2018.
149
Desde la perspectiva de número de registros, la información reportada por las EPSS seleccionadas
muestra que los ámbitos como mayor participación resultan ser los ámbitos ambulatorio y
hospitalario, aunque el comportamiento no es uniforme entre las distintas EPSS.
Tabla 62. Número de registros de insumos por ámbito de prestación y por EPSS. Año 2017

Ambulatorio 246.120 143.287 79.351 224.186 381.866 1.196.541 44.284 363.079
Domiciliario 71.355 21.305
Hospitalario 162 234.291 895.892 119.526 3.122.687 1.565.360 2.256.408
Urgencias 65.255 102.575 694.078 180.822 607.150 252.806 1.171
Total general 311.375 143.449 416.217 1.885.511 682.214 4.926.378 1.883.755 2.620.658
Tabla 63. Distribución porcentual de los insumos por ámbito de prestación y por EPSS. Año 2017
Ambulatorio 79,04% 99,89% 19,06% 11,89% 55,97% 24,29% 2,35% 13,85%
Domiciliario 0,00% 0,00% 0,00% 3,78% 0,00% 0,00% 1,13% 0,00%
Hospitalario 0,00% 0,11% 56,29% 47,51% 17,52% 63,39% 83,10% 86,10%
Urgencias 20,96% 0,00% 24,64% 36,81% 26,51% 12,32% 13,42% 0,04%
En las siguientes tablas, se presenta el reporte de insumos por ámbito según valor reportado por
las EPSS seleccionadas en el estudio, el cual se concentra en el ámbito hospitalario, seguido por el
ambulatorio.
Tabla 64. Valor total reportado de insumos por ámbito de prestación y por EPSS. Año 2017
Ambulatorio 11.262.298.189 9.229.268.252 3.499.147.243 18.381.284.984 44.718.530.813 78.539.229.402 7.526.549.596 22.247.749.276
Domiciliario 5.025.967.929 1.813.355.566
Hospitalario 78.227.600 17.732.361.721 55.996.506.935 79.952.338.015 95.790.137.797 77.870.842.704 80.254.400.527
Urgencias 847.177.119 1.052.249.672 14.515.248.609 6.074.702.383 7.469.645.521 3.997.776.469 52.071.944
Total general 12.109.475.308 9.307.495.852 22.283.758.636 93.919.008.457 130.745.571.211 181.799.012.720 91.208.524.335 102.554.221.747
150
Tabla 65. Distribución porcentual del valor reportado por insumos, según ámbito de prestación y
por EPSS. Año 2017
Ambulatorio 93,00% 99,16% 15,70% 19,57% 34,20% 43,20% 8,25% 21,69%
Domiciliario 0,00% 0,00% 0,00% 5,35% 0,00% 0,00% 1,99% 0,00%
Hospitalario 0,00% 0,84% 79,58% 59,62% 61,15% 52,69% 85,38% 78,26%
Urgencias 7,00% 0,00% 4,72% 15,46% 4,65% 4,11% 4,38% 0,05%
Medicamentos
Los medicamentos reportados tienen mayor participación en el ámbito ambulatorio tanto en
registros como en valor, lo cual se puede observó en siete (7) de las ocho (8) EPSS de la selección.
Tabla 66. Número de registros de medicamentos por ámbito de prestación y por EPSS. Año 2017
Ambulatorio 828.256 277.584 493.105 2.595.451 4.775.467 7.683.472 78.708

11.015.711
Domiciliario 7.376 15.079
Hospitalario 272.836 798.733 948.625 3.137.721 3.042.387 1.953.780
Urgencias 233.394 74.470 143.473 520.949 503.276 208.177 12.406
Total general 1.061.650 277.584 840.411 3.545.033 6.245.041 11.324.469 3.344.351 12.981.897
Tabla 67. Distribución porcentual de los registros de medicamentos por ámbito de prestación y
por EPSS. Año 2017
Ambulatorio 78,02% 100,00% 58,67% 73,21% 76,47% 67,85% 2,35% 84,85%
Domiciliario 0,00% 0,00% 0,00% 0,21% 0,00% 0,00% 0,45% 0,00%
Hospitalario 0,00% 0,00% 32,46% 22,53% 15,19% 27,71% 90,97% 15,05%
Urgencias 21,98% 0,00% 8,86% 4,05% 8,34% 4,44% 6,22% 0,10%
151
Tabla 68. Valor reportado en medicamentos según ámbito de prestación y por EPSS. Año 2017
Ambulatorio 16.217.799.380 5.046.497.301 9.108.149.848 134.737.259.177 99.136.476.206 93.517.672.689 6.350.938.922 43.163.684.143
Domiciliario 331.587.064 278.807.385
Hospitalario 7.416.366.160 30.958.353.382 97.525.830.288 69.138.422.219 73.862.728.482 72.670.580.667
Urgencias 580.464.557 674.682.531 3.044.426.014 7.894.405.097 3.827.144.229 2.783.915.944 209.086.497
Total 16.798.263.937 5.046.497.301 17.199.198.539 169.071.625.637 204.556.711.591 166.483.239.137 83.276.390.733 116.043.351.307
Tabla 69. Distribución porcentual del valor reportado en medicamentos según ámbito de
prestación y por EPSS. Año 2017
Ambulatorio 96,54% 100,00% 52,96% 79,69% 48,46% 56,17% 7,63% 37,20%
Domiciliario 0,00% 0,00% 0,00% 0,20% 0,00% 0,00% 0,33% 0,00%
Hospitalario 0,00% 0,00% 43,12% 18,31% 47,68% 41,53% 88,70% 62,62%
Urgencias 3,46% 0,00% 3,92% 1,80% 3,86% 2,30% 3,34% 0,18%
c. Seguimiento Auto 411 de 2016

En cumplimiento de las ordenes emitidas por la Honorable Corte Constitucional en su sentencia T-
760 y sus correspondientes autos de seguimiento, el Ministerio de Salud y Protección Social
implementó desde el año 2015, una prueba piloto de igualación de las primas puras en las ciudades
de Bogotá, Barranquilla, Cali y Medellín, a través de la Resolución 5968 de 2014, con el fin de hacer
seguimiento tanto a las frecuencias de uso como a los costos del Régimen Subsidiado en
comparación con el Régimen Contributivo.
Posteriormente, la HCC emitió el Auto 411 de 2016, mediante el cual ordenó “…Adoptar las medidas
necesarias y emitir la reglamentación que considere pertinente para que el porcentaje de
equiparación de la UPC aumente el porcentaje de equiparación a la meta del 95 % señalada por el
Gobierno. Para ello, deberá allegar un informe semestral sobre la implementación de las medidas y
la reglamentación correspondiente.”
En razón a lo anterior, se equiparan las primas puras del Régimen Subsidiado al Régimen
Contributivo al 95%, adicional a al incrementó del 5,31% proveniente de los análisis del Régimen
Contributivo, dada la calidad de la información mencionada anteriormente.
152
CONCLUSIONES
Comportamientos demográficos, epidemiológicos y de uso de servicios de salud
Colombia aún es un país de población mayoritariamente joven, que además de significar un

potencial de capacidad productiva, significa un gasto en salud inferior frente a países de poblaciones
más envejecidas y frente a la expectativa de gasto de las próximas décadas, debido al incremento
de las enfermedades crónicas y discapacitantes.
Este momento demográfico que atraviesa el país, marca la importancia de aprovechar la ventana
de oportunidad para desarrollar políticas públicas que fortalezcan los niveles de productividad de la
población y que fomenten en las personas una cultura de autocuidado y manejo de riesgos, capaz
de anticiparse a posibles desenlaces negativos para la salud y calidad de vida, y para la carga
financiera que va a significar esta transición demográfica.
La extensión de uso de servicios de salud, continúa teniendo una leve disminución en los últimos
tres años, con una brecha por departamentos de hasta 65 puntos porcentuales, y con brecha entre
regímenes de 10 puntos porcentuales, incrementada en 5 puntos más para el 2017.
Respecto a las causas de morbilidad, estas reflejan la migración del patrón epidemiológico
consecuente con los cambios demográficos, y evidencia que los servicios de salud atienden una
carga de enfermedad crónica que cada vez demanda mayores niveles de complejidad para resolver
múltiples comorbilidades, lo que está afectando con mayor intensidad a la población el Régimen
Contributivo, por su mayor índice de envejecimiento; sin embargo, la comparación de estos
regímenes con los indicadores estimados, requieren la estandarización por edad de estas dos
poblaciones, para mayor precisión en la comparabilidad.
En ambos regímenes deben fortalecerse los programas de promoción y prevención en todas las
edades, anotando que respecto a la mayor morbilidad del país, no se registra una cobertura de
actividades de promoción y prevención significativa que pueda favorecer la contención de la carga
por enfermedades no transmisibles. Los trazadores monitoreados, como la vigilancia activa del
cáncer y las enfermedades degenerativas, registran coberturas insignificantes, que ameritan una
comparación con registros de otras fuentes.
Las estimaciones de morbilidad y trazadores de promoción y prevención, son un insumo

fundamental en el concepto de CUIDADO DE LA SALUD BASADO EN VALOR, en la medida en que los
pagos por actividad y volúmenes no son sostenibles. Se requiere la construcción de índices e
indicadores en función de los resultados en salud y de los trazadores de la política pública de
Atención Primaria.
153
Unidad de Pago por Capitación
El radio de pérdida estimado para la UPC del Régimen Contributivo es de 94,62%, por lo cual el nivel
actual de la UPC, aplicado para el año 2019, sería insuficiente para financiar el Plan de Beneficios en
Salud; en consecuencia, la indicación del incremento es de 5,31%. Este radio de pérdida incluye la
financiación de:
- Tecnologías en salud (procedimientos, medicamentos, insumos y dispositivos
médicoquirúrgicos) contenidas en el Plan de Beneficios de Salud definido mediante
Resolución 5857 de 2018.
- La corrección por IBNR.
- La corrección por trending inflacionario, frecuencias y factores no inflacionarios.
- El impacto del ponderador por concentración de grupo etario.
- La actualización del plan de beneficios en salud.
Al radio de pérdida del Régimen Contributivo se le reconoce la prima adicional para el Archipiélago
de San Andrés, Providencia y Santa Catalina del 37,9%19, dadas las condiciones de operación
particulares; así mismo, se reconocen primas adicionales para zonas dispersas (del 10%), y para
zonas ciudades (del 9,86%).
Régimen Subsidiado
Al contrastar la información reportada para la estimación de la UPC con el giro directo, se presenta
una diferencia en la composición del gasto
La indicación de tarifa se estima en el 5,31%. Se equiparán las primas puras del Régimen Subsidiado
al Régimen Contributivo al 95% dando cumplimiento al Auto 411 de 2016 emitido por la Honorable
Corte Constitucional, razón por la cual el incremento se establece en el 9,40%.
Se continua con la equiparación de la prima pura al 100% en el Archipiélago de San Andrés,

Providencia y Santa Catalina establecido mediante la Resolución 4280 de 2018.
Se continua con la prueba piloto con la EPSI03 AIC en el marco del Decreto 1811 de 2017, en donde
estableció en el “artículo 7, Identificación de diferenciales en salud para la población indígena. El
Ministerio de Salud y Protección Social para la definición del valor adicional de la Unidad de Pago
19 Estudio Técnico de Servicios Diferenciales para los Pueblos Indígenas de Colombia. Ministerio de Salud y Protección Social. Año 2014.
154
por Capitación (UPC), reconocida a las Entidades Promotoras de Salud Indígenas EPSI por disposición
de la Ley 691 de 2001, tendrá en cuenta la información que para el efecto reporte la Asociación
Indígena del Cauca - EPSI como piloto en la identificación de actividades diferenciales en salud para
la población indígena, la cual se podrá reconocer a otras EPSI, previo reporte de la información que
soporte dicho valor diferencial.”, dicho porcentaje continua en el 12% dado la deficiencia del
reporte, para las demás EPSI este porcentaje se ubica en el 4,81% para la financiación de las
actividades diferenciales indígenas. Así mismo se reconoce el 11,47% para las zonas dispersas y el
15% para la zona de ciudades.
Factores de ajuste de riesgo de la UPC
De acuerdo con la información analizada, las relatividades actuales de la UPC reflejan las diferencias
en los costos asociados a los distintos grupos etarios. Así mismo, al comparar la estimación de ajuste
de riesgo por zonas geográficas con las indicaciones de los ponderadores actuales y tomando como
referente los grupos geográficos establecidos, el ponderador de zona especial continúa presentando
un costo menor al valor de la UPC promedio.
Disponibilidad y calidad de la información
En el Régimen Contributivo, la cobertura de la información se mantuvo en niveles superiores al 90%,

con el siguiente detalle:
- 100% de cobertura de EPS que envían información en relación con las EPS autorizadas por
la SNS.
- 97,72% de cobertura promedio de registros de las EPS que participan en el estudio.
- 96,71% de cobertura valor promedio de las EPS que participan en el estudio.
- 80,12% de cobertura poblacional20 de las EPS seleccionadas para realizar el estudio.
Con respecto al Régimen Subsidiado, se observa una respuesta positiva de aumento de cobertura
de EPS que se deriva de las acciones adelantadas, sin lograr aún un resultado satisfactorio en los
demás indicadores, así:
- 96,96% de cobertura de EPS que envían información en relación con las EPS autorizadas por
la SNS.
- 94,05% de cobertura promedio de registros de las EPS que participan en el estudio.
- 93,23% de cobertura valor promedio de las EPS que participan en el estudio.
- 36,26% de cobertura poblacional21 de las EPS seleccionadas para realizar el estudio.
20
Afiliados equivalentes.
21 Ibidem
155
RECOMENDACIONES
Comportamientos demográficos, epidemiológicos y de uso de servicios de salud
El momento demográfico que atraviesa el país, marca la importancia de aprovechar la ventana de

oportunidad para desarrollar políticas públicas que fortalezcan los niveles de productividad de la
población y que fomenten en las personas una cultura de autocuidado y manejo de riesgos, capaz
de anticiparse a posibles desenlaces negativos para la salud y calidad de vida, y para la carga
financiera que va a significar esta transición.
Teniendo en cuenta que el Estudio CGE para Colombia, el cual consolida las estadísticas vitales con
información producto de investigaciones académicas y otras fuentes oficiales, el análisis
comparativo de los reportes de DANE con esta fuente permite, en una primera instancia, hacer
validaciones reciprocas, y se convierte en un buen balanceador de los resultados para el país.
Una vez revisadas la cifras para aproximadamente 400 enfermedades agrupadas, en comparación
con los resultados del IHME, se estaría en capacidad de consolidar una inferencia bayesiana que
permita integrar la probabilidad a priori del Estudio de CGE, con la evidencia aportada por los datos
de la base de prestación de servicios, a fin de obtener la probabilidad posteriori, y con ello una mejor
estimación de morbimortalidad en Colombia.
- Incrementar la UPC en 5,31% para la financiación de los servicios previstos en el Plan de

Beneficios en Salud establecido en la Resolución 5857 de 2018.
- Continuar con las zonas geográficas establecidas en el año 2016.
- Estudiar el impacto de la normatividad sobre la movilidad entre los regímenes.
- Actualizar el plan de beneficios de acuerdo a los estudios realizados por el IETS y Ministerio
de Salud y Protección Social dando prioridad a las tecnologías que a la fecha se encontraban
priorizadas.
- Avanzar en los estudios de actualización al régimen de copagos y cuotas moderadores con
el fin de regular la demanda de servicios y contribuir al financiamiento de los mismos.
- Continuar avanzando en las estrategias de agrupamiento en medicamentos y
procedimientos en salud.
156
Régimen Subsidiado
- Incrementar la UPC en 9,40% para la financiación de los servicios previstos en el Plan de

Beneficios en Salud establecido en la Resolución 5857 de 2018.
- Actualizar el plan de beneficios de acuerdo a los estudios realizados por el IETS y
Ministerio de Salud y Protección Social dando prioridad a las tecnologías que a la fecha
se encontraban priorizadas.
- Avanzar en los análisis frente al giro directo por cápita y por evento.
- Continuar con las zonas establecidas en el año 2016.
- Estudiar el impacto de la normatividad sobre la movilidad entre los regímenes.
- Igualar la prima pura del Régimen Subsidiado al contributivo al 95%
- Continuar con la igualación de primas puras en el departamento de Archipiélago de San
Andrés, Providencia y Santa Catalina.
- Continuar con la prueba piloto establecida para EPSI03 AIC para la financiación de
actividades diferenciales.
- Realizar el seguimiento a los indicadores trazadores de enfermedades crónicas
determinadas en el Anexo 2 de la Resolución 5858 de 2018.
Disponibilidad y calidad de la información
Mantener el reporte de información a través de las plataformas PISIS y SIREPS, con el nivel de
desagregación establecido y continuar incentivando la calidad del reporte de información desde el
prestador de servicios de salud a las aseguradoras, y de estas entidades al Ministerio de Salud y
Protección Social, especialmente en lo ateniente al uso de nomencladores de diagnósticos y de
prestaciones y al ámbito de prestación de servicios, avanzando en la codificación de insumos y
dispositivos médicos.
Continuar el proceso de fortalecimiento del reporte de información por parte del Régimen
Subsidiado, hasta lograr que cumpla y mantenga con todos los parámetros de cobertura y calidad.
Elaborar estudios y análisis de la prestación de los servicios encaminados a la promoción de la salud

y la prevención de la enfermedad, desde la perspectiva de las rutas de atención integral.
Monitorear, a partir de las diferentes fuentes de información, la calidad de la atención brindada a

los afiliados en todas las etapas del curso clínico de la atención.
157
BIBLIOGRAFÍA
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WERNER AND MODLIN. Basic Ratemaking Four edition Casualty Actuarial Society October 2010.
ZWEIFEL P. AND BREYER F. “Health Economics”. Oxford University Press 1997
159
ANEXOS
Anexo 1. Variables de población del estudio de suficiencia
INDICADOR O
ANÁLISIS AL TIPO DE INFORMACIÓN
VARIABLE DESCRIPCIÓN USO DE LA VARIABLE
QUE SE QUE GENERA
RELACIONA
Tipo de identificación Llave principal,

identificar persona
Cobertura,
Tipo de identificación Número de Verificar derechos,
intensidad
identificación del identificación,
afiliado según el tipo de registros, duplicados
identificación
Análisis por
Fecha de nacimiento del grupo etario y
Fecha de nacimiento Cálculo de edad y Características
afiliado sexo de:
grupos etario y análisis población, factor de
afiliación y
por grupo etario y sexo. ajuste
estructura
Sexo del grupo de demográfica.
Sexo
afiliados
Código del
Código
departamento donde
departamento
reside el afiliado
Análisis por zona
geográfica de: Características
Código del municipio Análisis por
Código municipio afiliación y regionales, factor de
donde reside el afiliado zona geográfica
estructura ajuste
demográfica
Zona normal, especial o
conurbado donde reside
Zona geográfica
el afiliado
Análisis por nivel
Nivel de Sisben de los de Sisben e IBC:
Análisis Características
Nivel de Sisben afiliados al Régimen afiliación y
socioeconómico socioeconómicas
Subsidiado estructura
demográfica
IBC de los afiliados al
IBC
Usuarios compensados
Afiliados Denominador de la
equivalentes por grupo Estructura Características
compensados población con derecho
etario y sexo para el población población
equivalentes (RC) a la atención
período
160
INDICADOR O
ANÁLISIS AL TIPO DE INFORMACIÓN
VARIABLE DESCRIPCIÓN USO DE LA VARIABLE
QUE SE QUE GENERA
RELACIONA
Usuarios liquidados
Denominador de la
Afiliados liquidados equivalentes por grupo Estructura Características
población con derecho
equivalentes (RS) etario y sexo para el población población
a la atención
período
Cálculos por tipo de Análisis de Características de
Tipo de afiliado Tipo de afiliado
afiliado afiliación aseguramiento
Fecha de afiliación al Fecha de afiliación al Cálculo de la Análisis de Características de
SGSSS SGSSS antigüedad en el SGSSS afiliación aseguramiento
161
Anexo 2. Variables del Plan de Beneficios con cargo a la UPC del estudio de suficiencia
INDICADOR O
TIPO DE TIPO DE
USO DE LA ANÁLISIS AL
REGISTR VARIABLE DESCRIPCIÓN INFORMACIÓN
VARIABLE QUE SE
O QUE GENERA
RELACIONA
Análisis por
prestador de
servicios de
Código del Análisis por
Prestador de salud de:
Prestador de prestador de Utilización y
2,3,5,6,8 servicios de indicadores de
Servicios de servicios de costo
salud morbilidad,
Salud salud
frecuencias de
uso y costos de
los servicios
2,3,5,6,7, Tipo de Tipo de Llave principal,
8 identificación identificación identificar
persona Verificar
derechos
identificación Cobertura,
2,3,5,6,7, Número de registros intensidad
8 identificación duplicados
del afiliado Clasificar
según el tipo de diagnósticos
identificación identificación para prevalencia
Fecha de Fecha de Análisis por
2,3,5,6,8 nacimiento nacimiento del grupo
afiliado Cálculo de edad etario y sexo
y grupos etario y de: morbilidad,
análisis por indicadores de
grupo etario y frecuencias de
2,3,5,6,8
sexo uso y costo, Características
Identificador de modelos de población, uso
Sexo usuario sexo del afiliado ajuste, equidad y costos
Análisis por
zona
geográfica de:
morbilidad,
2,3,5,6,8 indicadores de
Análisis por zona frecuencias de Utilización,
geográfica; uso y costo, costo, ingresos,
Código del Código del variable de modelos de factores de
municipio municipio DANE ajuste ajuste, equidad ajuste
162
INDICADOR O
TIPO DE TIPO DE
VARIABLE QUE SE
O QUE GENERA
RELACIONA
Código de Código de Perfil Morbilidad
2,3,5,6,8 diagnóstico diagnóstico epidemiológico Incidencia Perfil
principal principal Coberturas, Prevalencia epidemiológico
Código de Código de Tendencias, Indicadores de , costo,
2,3,5,6,8 diagnóstico diagnóstico Variable de SP Modelos de factores de
relacionado relacionado ajuste ajuste ajuste
Identificador
para
determinar el Frecuencias de
2,3,8 Ámbito de ámbito de Utilización de uso Coberturas Utilización,
prestación del prestación tendencias de los Intensidad de costo, ingresos,
procedimiento o según la procedimientos uso factores de
medicamento ubicación en CUPS Tendencias ajuste
Clasificar el
procedimiento Frecuencias de
2,3,7, 8 Forma de según tipo de Utilización de uso Coberturas Utilización,
reconocimiento forma tendencias de los Intensidad de costo, ingresos,
y pago del reconocimiento procedimientos uso factores de
procedimiento y pago en CUPS Tendencias ajuste
Valor
reconocido por
Valor del la aseguradora
2,3,5,6,8
procedimiento, al prestador por
medicamento o concepto de la Estructura de Costo
insumo atención costos promedio Costo
Valor asumido
Valor asumido por el usuario Costo
2,3,5,6,8 por por concepto de promedio
el usuario (cuota la Estructura de Valor per
y copago) atención costos cápita Costo
Validación de
correspondencia
al período;
identificación
2,8 registros
Fecha de duplicados;
prestación de Fecha en que cálculos Morbilidad Perfil
servicio, o fue prestado el incidencia; Incidencia epidemiológico
insumo servicio periodicidad de Prevalencia , utilización
163
INDICADOR O
TIPO DE TIPO DE
VARIABLE QUE SE
O QUE GENERA
RELACIONA
las atenciones o
diagnóstico
Utilización de Frecuencias de
Código del tendencias de los uso Coberturas Utilización,
Código del procedimiento procedimientos Intensidad de costo, ingresos,
procedimiento, o en CUPS o en CUPS o uso factores de
2,5,8 insumo insumo insumo Tendencias ajuste
Suma de los
días de
estancia Relación entre
facturados en procedimientos
Número de días cualquier y días de Costo Utilización de
2,5 estancia normal servicio estancia promedio los servicios
Frecuencias de
Código del Utilización de uso Coberturas Utilización,
3 Código del medicamento tendencias de los Intensidad de costo, ingresos,
medicamento dispensado procedimientos uso factores de
dispensado CUM en CUM Tendencias ajuste
Validación de
correspondencia
al período;
identificación
registros
3 duplicados;
cálculos
Fecha de incidencia;
Fecha de entrega o periodicidad de Morbilidad Perfil
dispensación del suministro del las atenciones o Incidencia epidemiológico
medicamento medicamento. diagnóstico Prevalencia , utilización
Cantidad del
medicamento
dispensada
reporte en
unidades Utilización de
3
mínimas de tendencias de los Frecuencias de
dispensación y procedimientos uso Coberturas Utilización,
Cantidad del no en en CUMS O ATC Intensidad de costo, ingresos,
medicamento presentación según tipo de uso factores de
dispensada comercial registro Tendencias ajuste
164
INDICADOR O
TIPO DE TIPO DE
VARIABLE QUE SE
O QUE GENERA
RELACIONA
Frecuencias de
Utilización de uso Coberturas Utilización,
6 Código del Código del tendencias de los Intensidad de costo, ingresos,
medicamento medicamento procedimientos uso factores de
dispensado dispensado ATC en ATC Tendencias ajuste
Principio activo
contenido en la Frecuencias de
Concentración misma unidad Utilización de uso Coberturas Utilización,
6
del de dispensación tendencias de los Intensidad de costo, ingresos,
medicamento del procedimientos uso factores de
dispensado medicamento en ATC Tendencias ajuste
Corresponde a
la unidad de Frecuencias de
medida de la Utilización de uso Coberturas Utilización,
6
cantidad de tendencias de los Intensidad de costo, ingresos,
Unidad de principio activo procedimientos uso factores de
concentración dispensado en ATC Tendencias ajuste
Corresponde a
la forma Frecuencias de
farmacéutica Utilización de uso Coberturas Utilización,
6
del tendencias de los Intensidad de costo, ingresos,
Forma medicamento procedimientos uso factores de
farmacéutica dispensado en ATC Tendencias ajuste
Corresponde a
la unidad
mínima de la
medida del
6 medicamento Frecuencias de
dispensado en Utilización de uso Coberturas Utilización,
Unidad de la que se realiza tendencias de los Intensidad de costo, ingresos,
medida de la el reporte de procedimientos uso factores de
dispensación dispensación en ATC Tendencias ajuste
Validación de
correspondencia
al período;
identificación
5 registros
Fecha de Fecha de duplicados;
prestación del realización del cálculos Morbilidad Perfil
procedimiento procedimiento incidencia; Incidencia epidemiológico
NO POS NO POS periodicidad de Prevalencia , utilización
165
INDICADOR O
TIPO DE TIPO DE
VARIABLE QUE SE
O QUE GENERA
RELACIONA
las atenciones o
diagnóstico
Frecuencias de
Código del Utilización de uso Coberturas Utilización,
5 Código del procedimiento tendencias de los Intensidad de costo, ingresos,
procedimiento NO POS en procedimientos uso factores de
NO POS CUPS NO POS en CUPS Tendencias ajuste
Identificador
para
5,6 Ámbito de determinar el Frecuencias de
prestación del ámbito de Utilización de uso Coberturas Utilización,
procedimiento o prestación tendencias de los Intensidad de costo, ingresos,
medicamento según la procedimientos uso factores de
NO POS ubicación en CUPS - CUM Tendencias ajuste
Clasificar el
Forma de procedimiento
5,6 reconocimiento o medicamento Frecuencias de
y pago del NO POS según Utilización de uso Coberturas Utilización,
procedimiento o tipo de forma tendencias de los Intensidad de costo, ingresos,
medicamento reconocimiento procedimientos uso factores de
NO POS y pago en CUPS - CUM Tendencias ajuste
Valor
reconocido por
Valor del la aseguradora
5,6
procedimiento, al prestador por
medicamento o concepto de la Estructura de Costo
insumo NO POS atención costos promedio Costo
Valor asumido Valor asumido
por por el usuario Costo
5,6 el usuario (cuota por concepto de promedio
y copago) la Estructura de Valor per
NO POS atención costos cápita Costo
166
INDICADOR O
TIPO DE TIPO DE
VARIABLE QUE SE
O QUE GENERA
RELACIONA
Validación de
correspondencia
al período;
identificación
registros
6 duplicados;
Fecha de cálculos
Fecha de entrega o incidencia;
dispensación del suministro del periodicidad de Morbilidad Perfil
medicamento medicamento. las atenciones o Incidencia epidemiológico
NO POS NO POS diagnóstico Prevalencia , utilización
Frecuencias de
Código del Código del Utilización de uso Coberturas Utilización,
6 medicamento medicamento tendencias de los Intensidad de costo, ingresos,
dispensado NO dispensado procedimientos uso factores de
POS CUM en CUM Tendencias ajuste
Cantidad del
medicamento
dispensada
reporte en
unidades
6
mínimas de Frecuencias de
Cantidad del dispensación y uso Coberturas Utilización,
medicamento no en Utilización de Intensidad de costo, ingresos,
NO POS presentación tendencias de los uso factores de
dispensada comercial medicamentos Tendencias ajuste
Cantidad
teórica del
medicamento Utilización de
Cantidad teórica POS que se tendencias de los
6 del hubiera medicamentos Frecuencias de
medicamento utilizado en POS, sustitutos uso Coberturas Utilización,
POS (contra el lugar del de un Intensidad de costo, ingresos,
cual se realiza la medicamento medicamento uso factores de
comparación NO POS. NO POS Tendencias ajuste
Frecuencias de
uso Coberturas Utilización,
8 Utilización de Intensidad de costo, ingresos,
Cantidad de Cantidad de tendencias de los uso factores de
unidades unidades insumos Tendencias ajuste
167
INDICADOR O
TIPO DE TIPO DE
VARIABLE QUE SE
O QUE GENERA
RELACIONA
Fecha de Fecha de Validación de
7 prestación del prestación del correspondencia Facturación
servicio servicio al período atrasada Costos
Validación de
7 Fecha de pago Fecha de pago correspondencia Facturación
del servicio del servicio al período atrasada Costos
Validación de
7 Numero de Numero de correspondencia Facturación
factura factura al período atrasada Costos
168
Anexo 3. Variables de la UPC del estudio de suficiencia
INDICADOR O TIPO DE
USO DE LA
VARIABLE DESCRIPCIÓN ANÁLISIS AL QUE SE INFORMACIÓN QUE
VARIABLE
RELACIONA GENERA
Tipo de Llave principal,

Tipo de
identificación del identificar a la
identificación
afiliado persona,
verificación de
Cobertura, intensidad
derechos,
identificación de
Número de registros
identificación del duplicados
Número de
afiliado según el
identificación
tipo de
identificación
Fecha de
Fecha de Análisis por grupo
nacimiento del Cálculo y análisis
nacimiento etario y sexo de: Características
afiliado de edad y grupos
ingresos per cápita y ingreso y egreso
Sexo del grupo de etario
Sexo gasto per cápita
afiliados
Análisis por zona

Código del Características
Código Análisis por zona geográfica de:
municipio donde regionales, factor de
municipio geográfica ingresos per cápita y
reside el afiliado ajuste
gasto per cápita
Zona normal,
alejada, especial o
Zona geográfica
ciudades donde
reside el afiliado
Suma de días
compensados por
Días Cálculo de
todos los afiliados Cobertura % de
compensados equivalencia en Factor de ajuste
en cada grupo rotación
(RC) afiliados
etario y sexo en el
período
Suma de días
liquidados por
Cálculo de
Días liquidados todos los afiliados Cobertura % de
equivalencia en Factor de ajuste
(RS) en cada grupo rotación
afiliados
etario y sexo en el
período
169
INDICADOR O TIPO DE
USO DE LA
VARIABLE DESCRIPCIÓN ANÁLISIS AL QUE SE INFORMACIÓN QUE
VARIABLE
RELACIONA GENERA
Usuarios
compensados Denominador de
Afiliados
equivalentes por la población con Ingreso per cápita y Características
compensados
grupo etario y derecho a la gasto per cápita población
equivalentes(RC)
sexo para el atención
período
Usuarios
liquidados Denominador de
Afiliados
equivalentes por la población con Ingreso per cápita y Características
liquidados
grupo etario y derecho a la gasto per cápita población
equivalentes(RS)
sexo para el atención
período
Ingreso de UPC total y
Ingresos Ingresos recibidos
Denominador de per cápita,
servicios de por UPC por Suficiencia de la UPC
la suficiencia distribución
salud UPC régimen
porcentual
Ingreso de PyP total y
Ingresos Ingresos recibidos
Denominador de per cápita,
servicios de por PyP por Suficiencia de la UPC
la suficiencia distribución
salud PyP régimen
porcentual
Valor asumido
Valor asumido por Ingreso de copagos y
por el usuario
el usuario por Denominador de cuotas total y per
(cuota Suficiencia de la UPC
concepto de la la suficiencia cápita, distribución
moderadora y
atención porcentual
copago)
Costos por
servicios de salud
Costos servicios por Régimen Numerador de la
Suficiencia de la UPC
de salud pagados, suficiencia
reservados o
causados
170
Anexo 4. Solicitud de Información a aseguradoras para el “Estudio de la suficiencia y de
los mecanismos de ajuste de riesgo de la Unidad de Pago por Capitación para garantizar
el Plan de Beneficios de Salud en el año 2018”
El Archivo magnético se encuentra en el siguiente link:

https://www.minsalud.gov.co/salud/POS/Paginas/unidad-de-pago-por-capitacion-upc.aspx
171
Anexo 5. Nota Técnica 2018
La nota técnica corresponde a la información suministrada por las EPS del Régimen Contributivo y
que pasaros los procesos de calidad descritos.
El Archivo magnético se encuentra en el siguiente link:
https://www.minsalud.gov.co/salud/POS/Paginas/unidad-de-pago-por-capitacion-upc.aspx
172

Estudio Suficiencia Upc 2019

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ESTUDIO DE SUFICIENCIA Y DE LOS

MECANISMOS DE AJUSTE DE RIESGO PARA EL

Informe a la Comisión Asesora de Beneficios,

JUAN PABLO URIBE RESTREPO

DIANA ISABEL CARDENAS GAMBOA

FÉLIX RÉGULO NATES SOLANO

AMANDA VEGA FIGUEROA

OLINDA GUTIÉRREZ ÁLVAREZ

Tabla 1. Fuentes de información por tipo de Información. Colombia 2015. .................................... 21

El Sistema de Salud colombiano ha venido avanzando en las últimas décadas en la reducción de

- El mecanismo de Protección Colectiva, basado en el mayor beneficio posible para la

- El mecanismo de Protección Individual dispuesto para atender las necesidades particulares

En este contexto, es en el que se desarrolla el presente estudio de la suficiencia y de los mecanismos

 Caracterizar el comportamiento demográfico, el uso de servicios y los perfiles de morbilidad

El Estudio de Suficiencia y de los mecanismos de ajuste de riesgo de la Unidad de Pago por

Es un estudio descriptivo de corte transversal que aplica a un marco temporal determinado, ya

Los análisis requeridos se efectúan con base en la siguiente información:

Poblacional: información de la población afiliada a las entidades aseguradoras del Régimen

- Registro tipo 3: corresponde a los medicamentos y registra la fecha de dispensación del

- Registro tipo 5: corresponde al reporte de los procedimientos o insumos no financiados

- Registro tipo 7: corresponde al detalle de la información para IBNR, fecha de prestación

- Registro tipo 8: corresponde a información relativa a la utilización de insumos, como es

TIPO DE INFORMACIÓN FUENTE DE INFORMACIÓN

• Base de datos de prestación de servicios de las aseguradoras

Base de datos de la compensación para el Régimen Contributivo

La gestión de la información es un proceso estructurado que, a partir de unos parámetros de

A continuación, se enumeran las plataformas disponibles al proceso:

1. PISIS: plataforma misional para el envío de archivos planos.

- Base de datos de la compensación y liquidación mensual de afiliados: Esta información se solicita

- Base de datos de prestación de servicios: Se construye con la información solicitada a las

a. Procesos de la calidad de la información

El detalle de las reglas de calidad que se aplican es el siguiente:

- Valor soportado en servicios con forma de reconocimiento “S”

Grupo de calidad 4 - Personas: verifican en las personas:

- Derechos de los usuarios

Grupo de calidad 7 - Dosis máxima de dispensación: verifica la cantidad dispensada de

Grupo de calidad 9 – Relación CUPS-CIE-10. Verifica la concordancia entre el diagnóstico y las

b. Verificación de la cobertura de la información.

Evaluación de la suficiencia de la UPC

a. Ecuación fundamental del seguro.

Resolviendo para la indicación se encuentra la fórmula de aplicación:

b. Estimación del monto esperado de siniestros.

En relación con los medicamentos que se comercializan en el territorio nacional, el Ministerio de

X i = Costo de la atención en individuos del grupo de riesgo j

f = Trending por frecuencia

1. Ajustes IBNR e IBNER

Método Chain Ladder - Triángulo de siniestros

A continuación, se presenta el triángulo de Reservas para el cálculo del IBNR.

1 𝑅1,1 𝑅1,2 … 𝑅1,𝑛−𝑖+1 … 𝑅1,𝑛−1 𝑅1,𝑛

2 𝑅2,1 𝑅2,2 … 𝑅2,𝑛−𝑖+1 … 𝑅2,𝑛−1

i 𝑅𝑖,1 𝑅𝑖,2 … 𝑅𝑖,𝑛−𝑖+1

n-1 𝑅𝑛−1,1 𝑅𝑛−1,2

2. Ajuste por tendencias

Gráfica 2. Períodos de estimación

Período de recolección de la información (período de análisis)

Período de aplicación o de pronóstico

- Finalmente, el factor de tendencia ponderado a aplicar será el incremento promedio de los

5. Procedimientos, medicamentos y dispositivos que no hacen parte del Plan de Beneficios

6. Trending por frecuencias

8. Estimación de las primas actuales

𝑁ú𝑚𝑒𝑟𝑜 𝑑𝑒 𝑟𝑒𝑐𝑙𝑎𝑚𝑎𝑐𝑖𝑜𝑛𝑒𝑠 𝑉𝑎𝑙𝑜𝑟 𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑑𝑒 𝑙𝑎𝑠 𝑟𝑒𝑐𝑙𝑎𝑚𝑎𝑐𝑖𝑜𝑛𝑒𝑠

Luego la prima pura se puede definir como:

Régimen Contributivo Régimen Subsidiado

 Ecuación Básica del Seguro en el Sistema de Seguridad Social en Salud