Trastorno Bipolar - NEJM

Acceso proporcionado por la UNIVERSIDAD DE LOS EMIRATOS ÁRABES UNIDOS
A RT Í C U L O D E R E V I S I Ó N
Desorden bipolar
Andre F. Carvalho, MD, Ph.D.,Joseph Firth, PhD,y Eduard Vieta, MD, Ph.D.
July 2, 2020
Editors
N Engl J Med 2020; 383:58-66
DOI: 10.1056/NEJMra1906193
Allan H. Ropper, M.D., Editor
Chinese Translation 中文翻译
Artículo Cifras/Medios
Métrica
67 Referencias
97 Citando Artículos
Letras
Related Articles
Introduction
L
as fluctuaciones del estado de ánimo son comunes durante la vida diaria
normal como resultado de eventos estresantes o placenteros. Sin embargo, los cambios de
humor severos y persistentes que resultan en angustia psicológica y deterioro del
comportamiento pueden ser síntomas de un trastorno afectivo subyacente. Los trastornos afectivos se
clasifican en un espectro que va desde los trastornos depresivos unipolares hasta los tipos II y I del
trastorno bipolar1 .
El trastorno bipolar como una entidad distinta fue descrito por Falret en la década de 1850. 2 El Manual
Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales , quinta edición (DSM-5), incluye la categoría “trastornos
bipolares y relacionados”, que abarca los trastornos bipolar II, bipolar I y ciclotímico. Los fenómenos
atípicos de tipo bipolar que no se ajustan a los subtipos canónicos se incluyen en la categoría "otro
trastorno relacionado especificado y bipolar". 3 La Clasificación Internacional de Enfermedades recientemente
publicada , 11ª Revisión (ICD-11), también incluye una sección sobre trastornos bipolares. 4
La principal característica que diferencia a los trastornos bipolares de otros trastornos afectivos es la
presencia de episodios maníacos o hipomaníacos recurrentes que pueden alternar con episodios
depresivos. El trastorno bipolar I se define por la presencia de episodios maníacos manifiestos con una
variedad de manifestaciones, que incluyen exceso de confianza, grandiosidad, locuacidad,
desinhibición extrema, irritabilidad, disminución de la necesidad de dormir y estado de ánimo muy
elevado. Los síntomas psicóticos, como delirios y alucinaciones, ocurren hasta en el 75% de los
episodios maníacos, y los episodios de cualquier gravedad pueden comprometer el funcionamiento
psicosocial hasta el punto de requerir hospitalización. El trastorno bipolar II se caracteriza
principalmente por episodios de depresión, pero alternando con hipomanía en lugar de manía. La
presencia de al menos un episodio hipomaníaco en una trayectoria de vida se considera compatible con
el diagnóstico de trastorno bipolar II. El trastorno ciclotímico se caracteriza por estados depresivos e
hipomaníacos recurrentes, que duran al menos 2 años, que no alcanzan el umbral diagnóstico de un
episodio afectivo mayor.
Durante los períodos de ánimo elevado, las personas con trastorno bipolar también pueden verse
afectadas, paradójicamente, por síntomas depresivos. Según el DSM-5, los síntomas deben estar
presentes durante al menos 1 semana para que se realice el diagnóstico de un episodio maníaco, o 2
semanas para el diagnóstico de un episodio depresivo. Sin embargo, esas duraciones son arbitrarias y
no tienen una base biológica.
El inicio del trastorno bipolar generalmente ocurre alrededor de los 20 años. Un inicio más temprano a
menudo se asocia con un peor pronóstico, retrasos más prolongados en el tratamiento, episodios
depresivos más graves y una mayor prevalencia de trastornos de ansiedad y uso de sustancias
concurrentes. 5 El primer episodio del trastorno bipolar suele ser depresivo, y para la mayoría de las
personas con trastorno bipolar I o bipolar II, los episodios depresivos duran considerablemente más
que los episodios maníacos o hipomaníacos a lo largo del curso de la enfermedad. Por esta razón, el
trastorno bipolar a menudo se clasifica erróneamente como trastorno depresivo mayor. 6 Sin embargo,
también hay evidencia de que el trastorno bipolar puede sobrediagnosticarse en algunas circunstancias,
6particularmente cuando los médicos confían únicamente en instrumentos de detección
autoinformados, ya que existe evidencia de que las herramientas de detección tienen altas tasas de
falsos positivos para el diagnóstico de trastorno bipolar. 7 En hasta un tercio de las personas afectadas,
el trastorno bipolar no se diagnostica hasta 10 años después del inicio de los síntomas. 8
Epidemiología y carga de enfermedad

Los trastornos bipolares se ubican en el puesto 17 entre las principales fuentes de discapacidad entre
todas las enfermedades en todo el mundo. 9 La Iniciativa de la Encuesta Mundial de Salud Mental
informó estimaciones de prevalencia de por vida y de 12 meses para los trastornos bipolares de 2,4% y
1,5%, respectivamente. 10 Las tasas de prevalencia varían según el país, quizás debido a problemas
metodológicos y diferencias culturales. Por ejemplo, una revisión sistemática y un metanálisis
mostraron una tasa de prevalencia de por vida del 0,11 % para el trastorno bipolar en China. 11 La
prevalencia del trastorno bipolar I es similar para hombres y mujeres, mientras que el trastorno bipolar
II ocurre con mayor frecuencia entre las mujeres.El trastorno bipolar es frecuente en las prácticas de
atención primaria. Por ejemplo, un estudio mostró que hasta el 9.8 % de los pacientes de atención
primaria en una práctica de grupo grande en la ciudad de Nueva York tenían una prueba de detección
positiva para el trastorno bipolar, que parecía no haber sido reconocido ni tratado adecuadamente, 12 y
otro estudio mostró que el 15 % de los pacientes que reciben atención por depresión unipolar en las
prácticas de atención primaria pueden tener un trastorno bipolar no reconocido. 13
Varias condiciones médicas y sociológicas no psiquiátricas han sido identificadas como posibles
factores de riesgo para el trastorno bipolar en estudios observacionales, aunque pocos de estos
hallazgos están respaldados por evidencia de alta calidad. Por ejemplo, una revisión reciente mostró
asociaciones tentativas entre el síndrome del intestino irritable, la adversidad en la infancia y el
trastorno bipolar. 14
Dado que el trastorno bipolar generalmente surge por primera vez durante los años de formación en
niños y adolescentes, el logro de los hitos del desarrollo, educativos y ocupacionales a menudo se ve
afectado negativamente. La disfunción cognitiva y psicosocial durante episodios agudos o en períodos
de remisión agrava el problema. 15
Tabla 1.
Factores de riesgo de intentos de suicidio y muertes por suicidio en personas con trastorno bipolar.
Aproximadamente del 6 al 7% de las personas con trastorno bipolar se suicidan; existe evidencia de que
las tasas de suicidio entre las personas con trastorno bipolar son de 20 a 30 veces más altas que las tasas
en la población general. 16 Varios factores sociodemográficos y clínicos pueden ayudar a estratificar el
riesgo de suicidio entre los pacientes con trastorno bipolar 16,17 ( Tabla 1 ).
Las personas con trastorno bipolar tienen altas tasas de condiciones psiquiátricas coexistentes, que
incluyen ansiedad (se estima que está presente en el 71 % de las personas con trastorno bipolar), uso de
sustancias (en el 56 %), trastornos de la personalidad (en el 36 %) y déficit de atención e hiperactividad
trastorno (en 10 a 20%). Cuando estos problemas adicionales están presentes, aumentan la carga de la
enfermedad y empeoran el pronóstico. Se han sugerido intervenciones específicas para estas
condiciones concurrentes. 19,20 Sin embargo, las altas tasas de trastornos mentales coexistentes
también pueden reflejar la falla de nuestros sistemas de diagnóstico actuales para capturar la salud
mental general de un paciente individual. 21
También son más frecuentes entre las personas con trastorno bipolar que en la población general las
afecciones médicas crónicas como el síndrome metabólico (que afecta al 37 % de los pacientes con
trastorno bipolar), 22 migraña (35 %), 23 obesidad (21 %), 19 y tipo 2 diabetes mellitus (14%). 24 En
comparación con la población general, las personas con trastorno bipolar tienen aproximadamente el
doble de riesgo de muerte, 25 que se atribuye tanto al suicidio como a las tasas más altas de
enfermedades físicas en esta población. 26,27 Una comisión reciente sugirió el monitoreo y las
intervenciones para las condiciones de salud física entre los pacientes con trastorno bipolar. 28
Características genéticas y neurobiológicas

Las estimaciones de la heredabilidad del trastorno bipolar oscilan entre el 70 y el 90 %. 29 Los hallazgos
provisionales con respecto a la genética subyacente y las posibles vías neurobiológicas de los trastornos
bipolares se derivaron de estudios de asociación del genoma completo. Se considera que muchos genes
con tamaños de efecto pequeños contribuyen al grupo de trastornos. Por ejemplo, un estudio de
asociación de genoma completo en 2019 identificó 30 loci significativos, de los cuales 20 no se habían
reconocido previamente. 30 Un análisis de vías mostró conjuntos de genes enriquecidos en poblaciones
bipolares, incluidos conjuntos involucrados en la regulación de la secreción de insulina y la señalización
de endocannabinoides. Sin embargo, esas variantes comunes de riesgo en conjunto representan solo
aproximadamente el 25% de la heredabilidad general del trastorno. 29Además, se cree que las variantes
genéticas comunes interactúan con los factores de riesgo ambientales, pero estos últimos tampoco
están bien establecidos. 31
Se ha postulado una hipótesis de "encendido" como modelo para explicar la sensibilización gradual al
estrés que conduce a episodios afectivos recurrentes. En este modelo, el primer episodio de trastorno
bipolar ocurre después de la exposición a un factor estresante y los episodios posteriores pueden ocurrir
sin exposición a un evento estresante identificable. Los mecanismos que sustentan la hipótesis del
kindling pueden verse reforzados si la enfermedad no se trata o si la persona está expuesta a sustancias
psicoactivas o tiene estilos de vida de riesgo como el tabaquismo o el sedentarismo, ambos más
frecuentes entre las personas con trastorno bipolar que en la población general. población. 28 También
se considera que los mecanismos epigenéticos pobremente caracterizados contribuyen al supuesto
fenómeno de encendido. 32
Se han observado cambios progresivos en la estructura cerebral y la función celular, denominados

neuroprogresión, en algunos estudios de episodios recurrentes de trastorno afectivo. 33 Una
enfermedad de larga duración se ha asociado con un grosor cortical reducido de regiones cerebrales
como la corteza prefrontal, que puede desempeñar un papel en la regulación del estrés. 34 Los
mecanismos epigenéticos, 32 la desregulación de la función mitocondrial, las vías que favorecen la
neuroplasticidad, la inflamación y el aumento del estrés oxidativo y nitrosativo se han propuesto como
factores que promueven la neuroprogresión en el contexto del trastorno bipolar. 33También se cree que
las aberraciones en el eje hipotálamo-pituitario-suprarrenal desempeñan un papel importante en la
fisiopatología y progresión del trastorno bipolar. 35 La neuroprogresión puede explicar el
empeoramiento de las deficiencias cognitivas y funcionales. 36 Los mecanismos que sustentan la
neuroprogresión también pueden contribuir a una mayor prevalencia de condiciones médicas
coexistentes, así como a la muerte prematura entre las personas con trastorno bipolar. 37 Por ejemplo, la
prevalencia de diabetes mellitus tipo 2 es mayor entre las personas con trastorno bipolar multiepisodio
que entre aquellas con trastorno bipolar de episodio único. 24 Finalmente, alguna evidencia indica que a
medida que avanza la enfermedad bipolar, la respuesta a los medicamentos estabilizadores del estado
de ánimo puede disminuir. 36Sin embargo, los cursos y trayectorias del trastorno bipolar son
heterogéneos y un subgrupo de pacientes conserva el funcionamiento cognitivo y psicosocial y la
productividad a lo largo de la enfermedad. 38
Gestión
PRINCIPIOS GENERALES
La mayoría de los pacientes con trastorno bipolar inicialmente buscan ayuda de un médico de atención
primaria. Un metanálisis ha demostrado que los modelos de atención colaborativa utilizados en la
práctica de atención primaria mejoran los resultados de salud mental y física entre las personas con
enfermedades mentales, incluido el trastorno bipolar. 39
Las condiciones médicas y psiquiátricas que simulan episodios afectivos deben descartarse durante la
evaluación diagnóstica de un trastorno afectivo. Por ejemplo, los trastornos por consumo de sustancias
y los trastornos psicóticos, como el trastorno esquizoafectivo, forman parte del diagnóstico diferencial
del trastorno bipolar porque pueden manifestarse como trastornos psicóticos episódicos. Además, las
primeras fases de demencia frontotemporal, neurosífilis, hipotiroidismo, fatiga por anemia e
insuficiencia cardiaca congestiva, así como síndromes de anticuerpos antineurales específicos, son
parte del diagnóstico diferencial de los trastornos bipolares en los casos apropiados, sobre todo en la
primera presentación.
Varios factores influyen en la selección del tratamiento inicial, incluida la preferencia de los pacientes,
las condiciones médicas y psiquiátricas coexistentes y las respuestas previas al tratamiento, incluidos
los efectos secundarios asociados. Durante los episodios afectivos agudos, se debe garantizar la
seguridad de los pacientes, en particular determinando si tienen riesgo de suicidio o agresión hacia sí
mismos o hacia los demás y, en caso afirmativo, introduciendo medidas para reducir el riesgo. Es
aconsejable discutir las intervenciones farmacológicas y no farmacológicas basadas en la evidencia con
los pacientes y monitorear la adherencia en la medida de lo posible. Finalmente, la definición de
trastorno bipolar resistente al tratamiento es un tema de debate y se usa el juicio clínico para determinar
cuándo el trastorno no se controla con medicamentos. Sin embargo,40,41
T R ATA M I E N T O D E E P I S O D I O S A G U D O S
manía aguda
Tabla 2.
Medicamentos aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos para el Manejo del Trastorno
Bipolar.
El tratamiento farmacológico con agentes antipsicóticos o estabilizadores del estado de ánimo es el

pilar del tratamiento de la manía e hipomanía agudas. Las estrategias no farmacológicas también
pueden usarse para pacientes con manía grave o resistente al tratamiento. Hay evidencia mínima con
respecto a la elección de la medicación para la hipomanía, y los tratamientos para la manía a menudo se
usan para los episodios hipomaníacos. Los estabilizadores del estado de ánimo y los agentes
antipsicóticos aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) para el
tratamiento del trastorno bipolar se enumeran en la Tabla 2. No se han observado diferencias
significativas en la eficacia entre estos tratamientos en ensayos directos. Los metanálisis de la red han
sugerido algunas diferencias en la eficacia; específicamente, la risperidona fue más efectiva que el
aripiprazol y más efectiva que el valproato en algunos análisis. 42,43 Los perfiles de seguridad de los
diversos tratamientos antimaníacos y su aceptabilidad para los pacientes varían ( Tabla 2 ). 42,43
Para pacientes con manía aguda, si no hay respuesta a un medicamento después de 1 a 2 semanas, se
puede considerar un medicamento diferente. La combinación de un agente antipsicótico y un
estabilizador del estado de ánimo, especialmente para la manía grave, parece ser más eficaz que
cualquiera de los dos medicamentos por separado. 44 En un ensayo con niños, el agente antipsicótico
risperidona fue más eficaz que el litio o el divalproato de sodio. Sin embargo, la mayor eficacia de tales
enfoques de tratamiento debe sopesarse frente a sus efectos adversos metabólicos, especialmente con
agentes antipsicóticos atípicos (segunda generación) (p. ej., risperidona) tanto en niños como en
adultos. 45
Otros agentes antipsicóticos han sido eficaces en el tratamiento de la manía aguda, por ejemplo,
haloperidol y paliperidona. Sin embargo, estos medicamentos no han sido aprobados por la FDA para
esta indicación. Se ha informado que la terapia electroconvulsiva bifrontal (TEC), ya sea como
monoterapia o como tratamiento complementario, es eficaz para pacientes con manía refractaria y
comportamiento agresivo o síntomas psicóticos. 40
Depresión aguda
Aunque los pacientes con trastorno bipolar están más deprimidos que maníacos o hipomaníacos, pocos
estudios se han centrado en el tratamiento de la depresión en esta población, y actualmente la FDA solo
ha aprobado cuatro medicamentos para el tratamiento de episodios agudos de depresión. en pacientes
con un trastorno bipolar ( Tabla 2 ). Durante un episodio depresivo, los pacientes tienen un mayor
número de efectos secundarios inaceptables de los tratamientos farmacológicos que durante un
episodio maníaco. Por lo tanto, generalmente se usa una dosis inicial baja con un ajuste de dosis
ascendente gradual.
Debido a que solo se ha aprobado un número limitado de medicamentos para el tratamiento de la

depresión bipolar, en la práctica clínica a menudo se usan otros tratamientos, generalmente en
combinación, de forma extraoficial. Algunas terapias combinadas, principalmente agentes
antipsicóticos y estabilizadores del estado de ánimo, están respaldadas por evidencia de ensayos
clínicos. Por ejemplo, la combinación de olanzapina y fluoxetina fue más eficaz que la olanzapina sola
en un metanálisis. 46 El litio combinado con lamotrigina fue superior al placebo más litio para la
depresión bipolar (tasa de respuesta, 51,6 % frente a 31,7 %). 47 Además, se ha demostrado que la
combinación de quetiapina y lamotrigina es superior a la quetiapina sola. 48La lurasidona, que está
aprobada por la FDA para el tratamiento de la depresión bipolar en adultos, fue eficaz en un ensayo
aleatorizado controlado con placebo de 6 semanas para el tratamiento de episodios agudos de
depresión bipolar en pacientes de 10 a 17 años de edad. 49 En un metanálisis, el agente antipsicótico
cariprazina fue efectivo como monoterapia para el tratamiento de episodios agudos de depresión
bipolar ( Tabla 2 ). 50
Pequeños ensayos controlados aleatorios sugieren la eficacia del pramipexol, la ketamina y la

escopolamina para el tratamiento de episodios agudos de depresión bipolar. Se ha demostrado que el
tratamiento complementario con agentes antiinflamatorios como los fármacos antiinflamatorios no
esteroideos, N -acetilcisteína, ácidos grasos poliinsaturados n-3 y pioglitazona tiene efectos
antidepresivos en pacientes con depresión bipolar. 51 Sin embargo, el diseño y la implementación
deficientes de los ensayos o las muestras pequeñas impidieron sacar conclusiones sobre la eficacia y la
seguridad de estos agentes.
Existe controversia con respecto a la eficacia y los riesgos de los agentes antidepresivos en el manejo de
la depresión bipolar. El tratamiento con antidepresivos puede conllevar un riesgo de cambios a
hipomanía o manía durante el tratamiento ("cambios afectivos") y aceleración del ciclo entre ellos. No
obstante, un metanálisis ha sugerido que los antidepresivos de segunda generación (p. ej., inhibidores
selectivos de la recaptación de serotonina y bupropión) pueden ser eficaces para el tratamiento a corto
plazo de la depresión bipolar 52; los tamaños del efecto con antidepresivos en comparación con el
placebo fueron pequeños y no hubo diferencias significativas en las tasas de respuesta o remisión. En
vista de estas incertidumbres, un panel de expertos concluyó que la evidencia de la eficacia de los
antidepresivos en el tratamiento de la depresión bipolar es limitada, pero que los pacientes individuales
pueden beneficiarse de estos medicamentos. Además, el riesgo de cambios a la manía parecía ser mayor
entre los pacientes con trastorno bipolar I que entre aquellos con trastorno bipolar II. Por lo tanto, los
antidepresivos generalmente se evitan en pacientes con trastorno bipolar tipo I, pero cuando sea
necesario, se pueden prescribir concomitantemente con agentes estabilizadores del estado de ánimo. 53
Para esta indicación se están probando tratamientos basados en mecanismos glutamatérgicos y
relacionados con el ácido γ-aminobutírico.
La TEC es efectiva para pacientes con depresión bipolar resistente al tratamiento y multiterapia. 41
Además, existe evidencia preliminar para el uso de enfoques psicoterapéuticos adyuvantes en el manejo
de la depresión bipolar, como la psicoeducación, la terapia cognitiva conductual (TCC), la terapia
centrada en la familia, la terapia conductual dialéctica y la TCC basada en la atención plena, así como la
terapia interpersonal. y la terapia del ritmo social, que apoya la incorporación de actividades diarias
regulares para restaurar los procesos circadianos y mejorar el estado de ánimo 54 ; sin embargo, los
tamaños del efecto para estos tratamientos han sido pequeños. Por ejemplo, un metanálisis mostró que
la TCC mitigó los síntomas depresivos en pacientes con trastorno bipolar, con efectos de tamaño
pequeño a moderado. 55En niños y adolescentes con depresión bipolar, la educación familiar, además
del desarrollo de habilidades y la TCC, ha sido eficaz, aunque se necesitan ensayos controlados más
grandes para confirmar esta observación. 56 Finalmente, el ejercicio puede ser beneficioso para el
manejo de la depresión bipolar aguda; sin embargo, la evidencia a favor del ejercicio como único
enfoque es limitada. 57
T R ATA M I E N T O D E M A N T E N I M I E N T O
La naturaleza crónica y recurrente del trastorno bipolar hace que el tratamiento de mantenimiento sea
importante. Dicho tratamiento, destinado a prevenir la aparición de episodios afectivos y síntomas
afectivos molestos, a menudo requiere una combinación de intervenciones farmacológicas, psicológicas
y de estilo de vida. Idealmente, el tratamiento de mantenimiento debe iniciarse poco después del inicio
de la enfermedad.
El litio sigue siendo uno de los fármacos más eficaces para la prevención de las recurrencias maníacas y
depresivas en el trastorno bipolar. Un metanálisis en red mostró una razón de riesgo de 0,62 para la
recaída o recurrencia con litio en comparación con un placebo. 58 El ensayo BALANCE fue un ensayo
abierto, aleatorizado y multicéntrico que asignó a 330 participantes con trastorno bipolar I a
monoterapia con litio, litio más valproato o monoterapia con valproato. 59 A los 24 meses, la
monoterapia con litio o litio más valproato fue más eficaz que la monoterapia con valproato para
prevenir recaídas. 59 Estos hallazgos han sido respaldados por una revisión sistemática y un metanálisis,
que mostraron que el litio es eficaz en la prevención de episodios maníacos y depresivos.60 A pesar de la
eficacia a largo plazo del litio, pueden surgir efectos secundarios, como insuficiencia renal,
hipotiroidismo, polidipsia, poliuria, temblores y un aumento de los niveles periféricos de calcio y
hormona paratiroidea. 61 La quetiapina sola y la combinación de quetiapina-litio o quetiapina-
divalproato también han demostrado ser tratamientos de mantenimiento efectivos para el trastorno
bipolar en un ensayo. 58 En otro ensayo, no se encontraron diferencias clínicamente significativas
cuando se comparó el tratamiento con litio con quetiapina, quetiapina adyuvante y tratamiento
personalizado basado en algoritmos. 62
Muchos ensayos patrocinados por la industria de medicamentos para tratar el trastorno bipolar han
utilizado diseños enriquecidos, lo que hace que sus resultados sean relevantes para las personas con
una respuesta inicial al fármaco en el ensayo y limitan la generalización de los resultados del ensayo. Sin
embargo, la evidencia que muestra los efectos profilácticos del litio proviene de ensayos controlados
aleatorios que no tenían un diseño de enriquecimiento. 63 Un metanálisis mostró que el litio, los
agentes anticonvulsivos y los agentes antipsicóticos pueden reducir la morbilidad a largo plazo en el
trastorno bipolar juvenil 64 ; sin embargo, se incluyeron pocos ensayos en el análisis y los resultados se
consideraron no concluyentes.
Todos los medicamentos utilizados para tratar el trastorno bipolar están asociados con posibles efectos
secundarios importantes, y es recomendable monitorear a los pacientes durante todo el tratamiento.
Por ejemplo, los niveles séricos de tirotropina, calcio y litio, así como la función renal, generalmente se
controlan en pacientes que reciben tratamiento con litio. Para los pacientes tratados con divalproex o
carbamazepina, los niveles de enzimas hepáticas se controlan regularmente debido al riesgo de
toxicidad hepática ( Tabla 2 ). Para los pacientes que reciben un agente antipsicótico atípico, se
controlan el peso y las medidas metabólicas.
El divalproex y la carbamazepina son teratógenos y, por lo tanto, no se recomiendan para mujeres en

edad fértil con trastorno bipolar, particularmente durante el primer trimestre del embarazo. El cese
abrupto de los medicamentos estabilizadores del estado de ánimo conlleva un alto riesgo de recaída
durante el embarazo y en el puerperio. Por lo tanto, las decisiones sobre la continuación de la
medicación se toman mucho antes de un embarazo planificado. sesenta y cinco
Se puede considerar la TEC de mantenimiento para pacientes con trastorno bipolar que no responden a
la farmacoterapia. Además, los tratamientos psicosociales complementarios basados en la evidencia
son eficaces y pueden prevenir recaídas y recurrencias de episodios afectivos importantes durante la
fase de mantenimiento del tratamiento. 66
Conclusiones
El diagnóstico y tratamiento del trastorno bipolar siguen siendo, en gran medida, ejercicios clínicos
subjetivos. La atención a los componentes del trastorno en un paciente individual ya la respuesta a cada
tratamiento prescrito es útil para guiar la terapia y proporcionar un pronóstico para el paciente y su
familia. Las condiciones coexistentes, particularmente los trastornos médicos, se abordan como parte
del plan de tratamiento general. Tanto los tratamientos farmacológicos como los psicoterapéuticos
tienen ventajas y desventajas y, por lo tanto, requieren seguimiento y habilidad en su aplicación. El
desarrollo y validación de biomarcadores para este trastorno puede permitir un diagnóstico más
temprano y guiar la selección del tratamiento, que son objetivos de la psiquiatría de precisión. 67
Funding and Disclosures

Los formularios de divulgación proporcionados por los autores están disponibles con el texto completo de
este artículo en NEJM.com.
El Dr. Vieta informa haber recibido honorarios por conferencias de Abbott, Allergan, Lundbeck y Sanofi,
honorarios del consejo asesor de Angelini y Sage, apoyo de subvenciones, que se pagará a su institución, de
Sumitomo Dainippon Pharma y Ferrer, y apoyo de subvenciones, pagado a su institución. , honorarios del
consejo asesor y honorarios por conferencias de Janssen. No se informó ningún otro conflicto de interés
potencial relevante para este artículo.
Este artículo se actualizó el 2 de julio de 2020 en NEJM.org.
Agradecemos a Andre R. Brunoni, MD, Ph.D., Mary Seeman, MD, Roger S. McIntyre, MD y Abigail Ortiz, MD,
por sus importantes sugerencias sobre versiones anteriores del manuscrito.
afiliaciones de autor
Del Departamento de Psiquiatría de la Universidad de Toronto y el Centro para la Adicción y la Salud Mental de
Toronto (AFC); el Centro de Investigación Estratégica IMPACT (Innovación en Salud Física y Mental y
Tratamiento Clínico), Escuela de Medicina, Barwon Health, Universidad Deakin, Geelong, VIC (AFC), y el
Instituto de Investigación en Salud NICM, Universidad de Western Sydney, Westmead, NSW (JF ) — ambos en
Australia; la División de Psicología y Salud Mental, Facultad de Ciencias de la Salud, Facultad de Biología,
Medicina y Salud, Universidad de Manchester, Manchester, Reino Unido (JF); y el Departamento de Psiquiatría
y Psicología del Hospital Clínic, Instituto de Neurociencias de la Universidad de Barcelona, IDIBAPS (Instituto
de Investigaciones Biomédicas August Pi i Sunyer), y CIBERSAM (Centro de Investigación Biomédica en Red
en Red de Salud Mental),
Dirija las solicitudes de reimpresión al Dr. Carvalho en el Centro para la Adicción y la Salud Mental, Bell
Gateway Bldg. 100 Stokes St., 4th Fl., Toronto ON M6J 1H4, Canadá, o en andrefc7@hotmail.com .
Material suplementario
Formularios de divulgación PDF 170 KB
Referencias (67)
1. Vieta E , Berk M , Schulze TG , et al. Bipolar disorders. Nat Rev Sáb Primeros 2018 ;4: 18008 - 18008 .
referencia cruzada Web de la Ciencia Medline Google Académico
2. Angst J, Sellaro R. Historical perspectives and natural history of bipolar disorder. Biol Psychiatry
2000;48:445-457.
Crossref Web of Science Medline Google Scholar
3. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 5th ed.: DSM-5. Washington, DC: American
Psychiatric Association, 2013.
Google Scholar
4. Reed GM, First MB, Kogan CS, et al. Innovations and changes in the ICD-11 classification of mental,
behavioural and neurodevelopmental disorders. World Psychiatry 2019;18:3-19.
5. Joslyn C, Hawes DJ, Hunt C, Mitchell PB. Is age of onset associated with severity, prognosis, and clinical
features in bipolar disorder? A meta-analytic review. Bipolar Disord 2016;18:389-403.
6. Zimmerman M, Ruggero CJ, Chelminski I, Young D. Is bipolar disorder overdiagnosed? J Clin Psychiatry
2008;69:935-940.
7. Zimmerman M. Screening for bipolar disorder with self-administered questionnaires: a critique of the
concept and a call to stop publishing studies of their performance in psychiatric samples. Depress
Anxiety 2017;34:779-785.
8. Hirschfeld RM, Lewis L, Vornik LA. Perceptions and impact of bipolar disorder: how far have we really
come? Results of the National Depressive and Manic-Depressive Association 2000 survey of individuals
with bipolar disorder. J Clin Psychiatry 2003;64:161-174.
9. Vigo D, Thornicroft G, Atun R. Estimating the true global burden of mental illness. Lancet Psychiatry
2016;3:171-178.
10. Merikangas KR, Jin R, He J-P, et al. Prevalence and correlates of bipolar spectrum disorder in the World
Mental Health Survey Initiative. Arch Gen Psychiatry 2011;68:241-251.
Crossref Medline Google Scholar
11. Zhang L, Cao X-L, Wang S-B, et al. The prevalence of bipolar disorder in China: a meta-analysis. J Affect
Disord 2017;207:413-421.
12. Das AK, Olfson M, Gameroff MJ, et al. Screening for bipolar disorder in a primary care practice. JAMA
2005;293:956-963.
13. Daveney J, Panagioti M, Waheed W, Esmail A. Unrecognized bipolar disorder in patients with depression
managed in primary care: a systematic review and meta-analysis. Gen Hosp Psychiatry 2019;58:71-76.
14. Bortolato B, Köhler CA, Evangelou E, et al. Systematic assessment of environmental risk factors for
bipolar disorder: an umbrella review of systematic reviews and meta-analyses. Bipolar Disord
2017;19:84-96.
15. Miskowiak KW, Burdick KE, Martinez-Aran A, et al. Assessing and addressing cognitive impairment in
bipolar disorder: the International Society for Bipolar Disorders Targeting Cognition Task Force
recommendations for clinicians. Bipolar Disord 2018;20:184-194.
16. Plans L, Barrot C, Nieto E, et al. Association between completed suicide and bipolar disorder: a
systematic review of the literature. J Affect Disord 2019;242:111-122.
17. Dong M, Lu L, Zhang L, et al. Prevalence of suicide attempts in bipolar disorder: a systematic review and
meta-analysis of observational studies. Epidemiol Psychiatr Sci 2019;29:e63-e63.
18. Carvalho AF, McIntyre RS, Dimelis D, et al. Predominant polarity as a course specifier for bipolar
disorder: a systematic review. J Affect Disord 2014;163:56-64.
19. Krishnan KRR. Psychiatric and medical comorbidities of bipolar disorder. Psychosom Med 2005;67:1-8.
20. Brus MJ, Solanto MV, Goldberg JF. Adult ADHD vs. bipolar disorder in the DSM-5 era: a challenging
differentiation for clinicians. J Psychiatr Pract 2014;20:428-437.
21. Maj M. “Psychiatric comorbidity”: an artefact of current diagnostic systems? Br J Psychiatry

2005;186:182-184.
22. Vancampfort D, Vansteelandt K, Correll CU, et al. Metabolic syndrome and metabolic abnormalities in
bipolar disorder: a meta-analysis of prevalence rates and moderators. Am J Psychiatry 2013;170:265-274.
23. Fornaro M, Stubbs B. A meta-analysis investigating the prevalence and moderators of migraines among
people with bipolar disorder. J Affect Disord 2015;178:88-97.
24. Vancampfort D, Correll CU, Galling B, et al. Diabetes mellitus in people with schizophrenia, bipolar
disorder and major depressive disorder: a systematic review and large scale meta-analysis. World
Psychiatry 2016;15:166-174.
25. Walker ER, McGee RE, Druss BG. Mortality in mental disorders and global disease burden implications:
a systematic review and meta-analysis. JAMA Psychiatry 2015;72:334-341.
26. Hayes JF, Miles J, Walters K, King M, Osborn DPJ. A systematic review and meta-analysis of premature
mortality in bipolar affective disorder. Acta Psychiatr Scand 2015;131:417-425.
27. Kessing LV, Vradi E, McIntyre RS, Andersen PK. Causes of decreased life expectancy over the life span in
bipolar disorder. J Affect Disord 2015;180:142-147.
28. Firth J, Siddiqi N, Koyanagi A, et al. The Lancet Psychiatry Commission: a blueprint for protecting
physical health in people with mental illness. Lancet Psychiatry 2019;6:675-712.
29. Gordovez FJA, McMahon FJ. The genetics of bipolar disorder. Mol Psychiatry 2020;25:544-559.
30. Stahl EA, Breen G, Forstner AJ, et al. Genome-wide association study identifies 30 loci associated with
bipolar disorder. Nat Genet 2019;51:793-803.
31. Misiak B, Stramecki F, Gawęda Ł, et al. Interactions between variation in candidate genes and
environmental factors in the etiology of schizophrenia and bipolar disorder: a systematic review. Mol
Neurobiol 2018;55:5075-5100.
32. Post RM. Epigenetic basis of sensitization to stress, affective episodes, and stimulants: implications for
illness progression and prevention. Bipolar Disord 2016;18:315-324.
33. Berk M, Kapczinski F, Andreazza AC, et al. Pathways underlying neuroprogression in bipolar disorder:
focus on inflammation, oxidative stress and neurotrophic factors. Neurosci Biobehav Rev 2011;35:804-
817.
34. Hibar DP, Westlye LT, Doan NT, et al. Cortical abnormalities in bipolar disorder: an MRI analysis of 6503
individuals from the ENIGMA Bipolar Disorder Working Group. Mol Psychiatry 2018;23:932-942.
35. Belvederi Murri M, Prestia D, Mondelli V, et al. The HPA axis in bipolar disorder: systematic review and
meta-analysis. Psychoneuroendocrinology 2016;63:327-342.
36. Berk M, Post R, Ratheesh A, et al. Staging in bipolar disorder: from theoretical framework to clinical
utility. World Psychiatry 2017;16:236-244.
37. Morris G, Puri BK, Walker AJ, et al. Shared pathways for neuroprogression and somatoprogression in
neuropsychiatric disorders. Neurosci Biobehav Rev 2019;107:862-882.
38. Passos IC, Mwangi B, Vieta E, Berk M, Kapczinski F. Areas of controversy in neuroprogression in bipolar
disorder. Acta Psychiatr Scand 2016;134:91-103.
39. Woltmann E, Grogan-Kaylor A, Perron B, Georges H, Kilbourne AM, Bauer MS. Comparative
effectiveness of collaborative chronic care models for mental health conditions across primary, specialty,
and behavioral health care settings: systematic review and meta-analysis. Am J Psychiatry 2012;169:790-
804.
40. Fountoulakis KN, Yatham LN, Grunze H, et al. The CINP guidelines on the definition and evidence-
based interventions for treatment-resistant bipolar disorder. Int J Neuropsychopharmacol 2020;23:230-
256.
41. Hidalgo-Mazzei D, Berk M, Cipriani A, et al. Treatment-resistant and multi-therapy-resistant criteria for
bipolar depression: consensus definition. Br J Psychiatry 2019;214:27-35.
42. Yildiz A, Nikodem M, Vieta E, Correll CU, Baldessarini RJ. A network meta-analysis on comparative
efficacy and all-cause discontinuation of antimanic treatments in acute bipolar mania. Psychol Med
2015;45:299-317.
43. Cipriani A, Barbui C, Salanti G, et al. Comparative efficacy and acceptability of antimanic drugs in acute
mania: a multiple-treatments meta-analysis. Lancet 2011;378:1306-1315.
44. Grande I, Vieta E. Pharmacotherapy of acute mania: monotherapy or combination therapy with mood
stabilizers and antipsychotics? CNS Drugs 2015;29:221-227.
45. Geller B, Luby JL, Joshi P, et al. A randomized controlled trial of risperidone, lithium, or divalproex
sodium for initial treatment of bipolar I disorder, manic or mixed phase, in children and adolescents.
Arch Gen Psychiatry 2012;69:515-528.
46. Silva MT, Zimmermann IR, Galvao TF, Pereira MG. Olanzapine plus fluoxetine for bipolar disorder: a
systematic review and meta-analysis. J Affect Disord 2013;146:310-318.
47. van der Loos MLM, Mulder PGH, Hartong EGTM, et al. Efficacy and safety of lamotrigine as add-on
treatment to lithium in bipolar depression: a multicenter, double-blind, placebo-controlled trial. J Clin
Psychiatry 2009;70:223-231.
48. Geddes JR, Gardiner A, Rendell J, et al. Comparative evaluation of quetiapine plus lamotrigine
combination versus quetiapine monotherapy (and folic acid versus placebo) in bipolar depression
(CEQUEL): a 2 × 2 factorial randomised trial. Lancet Psychiatry 2016;3:31-39.
49. DelBello MP, Goldman R, Phillips D, Deng L, Cucchiaro J, Loebel A. Efficacy and safety of lurasidone in
children and adolescents with bipolar I depression: a double-blind, placebo-controlled study. J Am Acad
Child Adolesc Psychiatry 2017;56:1015-1025.
50. Pinto JV, Saraf G, Vigo D, Keramatian K, Chakrabarty T, Yatham LN. Cariprazine in the treatment of
bipolar disorder: a systematic review and meta-analysis. Bipolar Disord 2019 October 16 (Epub ahead of
print).
Web of Science Medline Google Scholar
51. Rosenblat JD, Kakar R, Berk M, et al. Anti-inflammatory agents in the treatment of bipolar depression: a
systematic review and meta-analysis. Bipolar Disord 2016;18:89-101.
52. McGirr A, Vöhringer PA, Ghaemi SN, Lam RW, Yatham LN. Safety and efficacy of adjunctive second-
generation antidepressant therapy with a mood stabiliser or an atypical antipsychotic in acute bipolar
depression: a systematic review and meta-analysis of randomised placebo-controlled trials. Lancet
Psychiatry 2016;3:1138-1146.
53. Pacchiarotti I, Bond DJ, Baldessarini RJ, et al. The International Society for Bipolar Disorders (ISBD)
Task Force report on antidepressant use in bipolar disorders. Am J Psychiatry 2013;170:1249-1262.
54. Chatterton ML, Stockings E, Berk M, Barendregt JJ, Carter R, Mihalopoulos C. Psychosocial therapies for
the adjunctive treatment of bipolar disorder in adults: network meta-analysis. Br J Psychiatry
2017;210:333-341.
55. Chiang K-J, Tsai J-C, Liu D, Lin C-H, Chiu H-L, Chou K-R. Efficacy of cognitive-behavioral therapy in
patients with bipolar disorder: a meta-analysis of randomized controlled trials. PLoS One
2017;12(5):e0176849-e0176849.
56. Fristad MA. Evidence-based psychotherapies and nutritional interventions for children with bipolar
spectrum disorders and their families. J Clin Psychiatry 2016;77:Suppl E1:e4-e4.
57. Melo MCA, Daher EDF, Albuquerque SGC, de Bruin VMS. Exercise in bipolar patients: a systematic
review. J Affect Disord 2016;198:32-38.
58. Miura T, Noma H, Furukawa TA, et al. Comparative efficacy and tolerability of pharmacological
treatments in the maintenance treatment of bipolar disorder: a systematic review and network meta-
analysis. Lancet Psychiatry 2014;1:351-359.
59. Geddes JR, Goodwin GM, Rendell J, et al. Lithium plus valproate combination therapy versus
monotherapy for relapse prevention in bipolar I disorder (BALANCE): a randomised open-label trial.
Lancet 2010;375:385-395.
60. Severus E, Taylor MJ, Sauer C, et al. Lithium for prevention of mood episodes in bipolar disorders:
systematic review and meta-analysis. Int J Bipolar Disord 2014;2:15-15.
61. McKnight RF, Adida M, Budge K, Stockton S, Goodwin GM, Geddes JR. Lithium toxicity profile: a
systematic review and meta-analysis. Lancet 2012;379:721-728.
62. Nierenberg AA, McElroy SL, Friedman ES, et al. Bipolar CHOICE (Clinical Health Outcomes Initiative in
Comparative Effectiveness): a pragmatic 6-month trial of lithium versus quetiapine for bipolar disorder. J
Clin Psychiatry 2016;77:90-99.
63. Licht RW. Lithium: still a major option in the management of bipolar disorder. CNS Neurosci Ther
2012;18:219-226.
64. Yee CS, Hawken ER, Baldessarini RJ, Vázquez GH. Maintenance pharmacological treatment of juvenile
bipolar disorder: review and meta-analyses. Int J Neuropsychopharmacol 2019;22:531-540.
65. Anmella G, Pacchiarotti I, Cubala WJ, et al. Expert advice on the management of valproate in women
with bipolar disorder at childbearing age. Eur Neuropsychopharmacol 2019;29:1199-1212.
66. Salcedo S, Gold AK, Sheikh S, et al. Empirically supported psychosocial interventions for bipolar
disorder: current state of the research. J Affect Disord 2016;201:203-214.
67. Fernandes BS , Williams LM , Steiner J , Leboyer M , Carvalho AF , Berk M . El nuevo campo de la

'psiquiatría de precisión'. BMC Med 2017 ;15: 80 - 80 .
referencia cruzada Web de la Ciencia Medline Google Académico
Cerrar referencias
Citando artículos (97)
Cerrar citando artículos
Letras
cerrar cartas
Más sobre NEUROLOGÍA/NEUROCIRUGÍA P E D I AT R Í A P S I Q U I AT R Í A
AT E N C I Ó N P R I M A R I A / H O S P I TA L I S TA / P R Á C T I C A C L Í N I C A
Más de
la semana del 2 de julio de 2020
PERSPECTIVE C L I N I C A L I M P L I C AT I O N S O F B A S I C R E S E A R C H IMAGES IN CLINICAL MEDICINE
cation Blame An Ultradian Notch in Beta-Cell Development Tongue Ulceration from Cytom
E. Gay U.B. Pajvani and L. Sussel R. Nishioka and M. Kawano
Tap into
groundbreaking
research and
clinically relevant
insights
SUBSCRIBE
Already a subscriber? Activate your online

access.

Trastorno Bipolar - NEJM

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Trastorno Bipolar - NEJM

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Acceso proporcionado por la UNIVERSIDAD DE LOS EMIRATOS ÁRABES UNIDOS

Epidemiología y carga de enfermedad

Características genéticas y neurobiológicas

Se han observado cambios progresivos en la estructura cerebral y la función celular, denominados

El tratamiento farmacológico con agentes antipsicóticos o estabilizadores del estado de ánimo es el

Debido a que solo se ha aprobado un número limitado de medicamentos para el tratamiento de la

Pequeños ensayos controlados aleatorios sugieren la eficacia del pramipexol, la ketamina y la

El divalproex y la carbamazepina son teratógenos y, por lo tanto, no se recomiendan para mujeres en

Funding and Disclosures

Este artículo se actualizó el 2 de julio de 2020 en NEJM.org.

21. Maj M. “Psychiatric comorbidity”: an artefact of current diagnostic systems? Br J Psychiatry

67. Fernandes BS , Williams LM , Steiner J , Leboyer M , Carvalho AF , Berk M . El nuevo campo de la

Citando artículos (97)

Cerrar citando artículos

Más sobre NEUROLOGÍA/NEUROCIRUGÍA P E D I AT R Í A P S I Q U I AT R Í A

PERSPECTIVE C L I N I C A L I M P L I C AT I O N S O F B A S I C R E S E A R C H IMAGES IN CLINICAL MEDICINE

Already a subscriber? Activate your online

También podría gustarte