Docente: Curso : Alumna:

Med. Neptal Mamani Alave Cirugia MAxilofacial Jaklyn M. Bermdez Guzmn Odontologa VIII Moquegua Per 2009

1.- FILIACIN:

Nombre Edad Sexo Lugar de Nacimiento Procedencia Direccin

: : : : : :

Grado de instruccin Ocupacin Estado civil Religin Idioma Raza

: : : : : :

J. L. G. Q. 46 aos Femenino Omate Ilo Villa Seor de los Milagros A 5 P.I. Superior Ama de casa Casada Catlica Castellano Mestiza

 Tratante:

Jaklyn Milagros Bermdez Guzmn

Estudiante de la Carrera Profesional de Odontologa 8vo semestre

Tiempo de Enfermedad : Diagnstico :

Hace 6 meses aprox. Exostosis de Tuberosidad del Maxilar

SIGNOS Y SINTOMAS Paciente refiere que siente un bulto en la parte de atrs de su maxilar. Afirma que lo siente desde que le sacaron la muela cariada, hace 6 meses aproximadamente. No refiere dolor, solo molestias porque lo siente con la lengua.

1. FISIOLGICOS

Modo de Nacimiento : Vacunas : Crecimiento y Des. :

Parto en hospital. Vacunas completas (Segn refiere el paciente) Crecimiento normal. Buena nutricin. Enfermedades comunes (resfriados, varicela y paperas)

2. PATOLGICOS

Alergias a medicamentos : Ninguna Operaciones : Operacin a la cabeza hace ms de 20 aos por desmayo lo que le provoco traumatismo severo. No hay secuelas. Su recuperacin fue buena, sin problemas. No necesito transfusiones sanguneas.

3. ANTECEDENTES FAMILIARES
Padre Madre

: :

de Hijos

Esposo

Vivo, 65 aos Sin Ninguna Enfermedad Viva, 62 aos Problemas de Hipertensin Problemas de colesterol alto. 2 hijas mujeres Sin ningn problema ni enfermedad. Si tiene, 50 aos Sin ningn problema ni enfermedad.

4. HBITOS SOCIALES Y TIPO DE VIVIENDA

Naturaleza de su trabajo: paciente refiere que es ama de casa.

Hbitos
Fuma: No Caf: Si Bebe: No T: No Drogas: No

Visitas al mdico: paciente refiere que no visita al medico con frecuencia, la ultima visita fue hace un par de meses para su examen Papanicolaou. Medicacin actual: paciente refiere que actualmente consumiendo ningn medicamento, excepto sus anticonceptivas Material de vivienda: vivienda de material noble. no esta pastillas

Servicios Bsicos: luz, agua, desage.

N Dormitorios: 4 dormitorios N Personas por habitacin: 1 persona por habitacin

1.- FUNCIONES VITALES:

Temperatura Pulso Presin

Arterial Frec. Respiratoria Peso Talla

: : : : : :

36.7 C 60 x minuto 132/80 mmHg 20 x minuto 68 kg. 1.60 m.

2.- EXMEN CLNICO GENERAL

Constitucin

: Mesomorfa Su constitucin es intermedia : Activa Puede Moverse a Voluntad : lgida : La piel es Elstica(bien hidratada) Uas sin Coloraciones ni otra alteracin.

Actitud

Fascia Piel y Faneras

Estado de Conciencia : Lcido Orientada en tiempo espacio y persona.

3.- REVISIN SISTMICA

Estado General: aparente buen estado general. Paciente refiere que su peso no ha variado. Tambin refiere que su apetito es normal; horas de sueo 7 aproximadamente, duerme sin problemas. Piel: no se observa ninguna coloracin atpica en la piel, paciente afirma que no sufre de alergias ni picazn. Tampoco tiene reacciones a la luz solar.

Cabeza: paciente refiere que sufri cabeza cuando era adolescente intervenida quirrgicamente. Su buena. En ocasiones sufre de dolores

de un golpe en la y tuvo que ser recuperacin fue de cabeza.

Ojos: paciente refiere que su visin ha disminuido un poco y necesita anteojos para poder leer; no siente escozor en los ojos ni tampoco tiene lagrimeos.

Nariz: paciente afirma que los cambios de estacin le produce resfriados leves, no tiene dificultad para respirar, tampoco alergias, no presenta sangrado de la nariz (epistaxis). Garganta: paciente refiere que no tiene problemas para tragar los alimentos (deglutir), no siente escozores ni ardores en la garganta. Aparato Respiratorio: paciente refiere no tiene tos ni expectoraciones. A la auscultacin no se oyeron ruidos extraos. Aparato Cardiovascular: paciente narra que en ocasiones se le baja la presin, sin otro particular. Aparato Gastrointestinal: paciente describe que cuando no come los alimentos a sus horas siente ardor estomacal; cuando no bebe agua en las maanas sufre de estreimiento. Aparato Genito-Urinario: paciente narra que no tiene problemas al miccionar; tambin refiere que su ciclo menstrual se ha vuelto irregular.

Aparato Msculo- Esqueltico: paciente refiere que no tiene dolor al mover las extremidades, tampoco dolores musculares; refiere un ligero dolor de los pies al estar mucho tiempo de pie, movimientos voluntarios de las extremidades tanto superiores como inferiores. Conserva fuerza muscular. Sistema Nervioso: paciente refiere que no tiene problemas al hablar, no tiene tics, sus movimientos son coordinados.

4.- EXMEN CLNICO REGIONAL

EXAMEN DE CABEZA Postura Volumen Forma de Crneo Forma de Cara Movimiento

: : : : :

Cabello

Erguida. Normocefalia Mesocefalia Mesoprosopo No existe Ninguna Alteracin. No hay crujidos : Cantidad Media
Arraigo: Fijacin Buena Distribucin Normal Color negro oscuro Textura Gruesa y seca.

Frente

: De Tamao Normal No presenta alteraciones

4.- EXAMEN CLNICO LOCAL EXTRAORAL Labios : Coloracin rosa, delgados, humectados.
Buen cierre labial Sin Alteraciones

ATM

: Ligero ruido en apertura y cierre

(chasquido)

Desplazamiento del cndilo hacia la derecha

Ganglios

: No se palpan

INTRAORAL

Carrillos Paladar

: No se observa pigmentaciones

Sin alteraciones
Sin alteraciones Sin inflamacin Hmeda No presenta sarro ni pigmentaciones Estructuras aparentemente normales (carnculas, frenillo lingual) Se observan recesiones No hay sangrado

: Oval, alto.

Pilares amigdalino: Sin enrojecimiento

Lengua
Piso de la Boca Encas Forma del Arco

: Tamao Normal

: Sin alteraciones

: Color rosa

: Maxilar superior forma en U Maxilar Inferior forma en U

RR

AM

Oclusin

: Alterada, Maloclusin
Por prdida prematura de piezas dentarias.

Higiene Bucal

: Mala

Paciente portadora de prtesis parcial removible en mal estado.

Maxilar Superior Edntula parcial; en la hemiarcada izquierda se encuentra presente las piezas dentarias numero 2.8, 2.7 y resto radicular perteneciente a la pieza nmero 2.3; en la hemiarcada derecha se encuentra la pieza dentaria numero 1.3 y la tuberosidad se encuentra hipertrofiada hacia vestibular.
Maxilar Inferior Edntula parcial, sin otro particular.

1.8 Pieza dentaria ausente 1.7 Pieza dentaria ausente 1.6 Pieza dentaria ausente 1.5 Pieza dentaria ausente 1.4 Pieza dentaria ausente 1.3 Pieza dentaria sana 1.2 Pieza dentaria ausente 1.1 Pieza dentaria ausente 4.1 Pieza dentaria sana 4.2 Pieza dentaria sana 4.3 Pieza dentaria sana 4.4 Pieza dentaria caries por distal con amalgama, caries mesial. 4.6 Pieza dentaria ausente 4.7 Pieza dentaria con caries oclusal

2.8 Pieza dentaria con caries oclusal 2.7 Pieza dentaria con caries oclusal 2.6 Pieza dentaria ausente 2.5 Pieza dentaria ausente 2.4 Pieza dentaria ausente 2.3 Remanente Radicular 2.2 Pieza dentaria ausente 2.1 Pieza dentaria ausente 3.1 Pieza dentaria sana 3.2 Pieza dentaria sana 3.3 Pieza dentaria sana 3.4 Pieza dentaria con caries oclusal

4.5 Pieza dentaria obturada en oclusal 3.5 Pieza dentaria con caries oclusal 3.6 Pieza dentaria ausente 3.7 Pieza dentaria con caries oclusal

Radiografa oclusal del maxilar superior. Tiempo de Coagulacin Tiempo de Sangra Anlisis Completo de Orina

 Exostosis

en la Tuberosidad del Maxilar de la hemiarcada derecha.

Tuberoplasta

por motivos protticos.

 PRE

- OPERATORIO

Medicacion Profilactica: Amoxicilina 500 mg. 1 dia antes.

 Operatorio

ANTISEPSIA

ANESTESIA

LEVANTAMIENTO DE COLGAJO

OSTECTOMIA

POST OPERATORIO

Se le receta al paciente Ciprofloxacino de 500 mg., 10 comprimidos por 5 das, cada doce horas. Para el dolor se le prescribe Naproxeno Sodico de 275 mg., 6 comprimidos para dos das, cada 8 horas.

Ceftriaxona 1 ampolla va Intra Muscular.

Se recomienda al paciente hacer enjuagues de agua con sal un da despus de la intervencin.

Evitar consumir alimentos picantes e irritantes como aj, limn, pescado, chancho, cebolla.
Se recomienda una dieta liquida y blanca, sopas, jugos, purs.

No deber exponerse al sol ni a fuentes de calor.

No hurgar ni succionar la herida.

Tratado de Ciruga Bucal N 1 - Cosme Gay Escoda, Leonardo Berini Aits

de ciruga bucal 4ta edicin Gustav O. Kruger Oral - Dr. Mayo Canedo Lazo

Tratado

Ciruga