Nombre, Edad y Sexo del paciente.

Fecha, Hora No. Expediente.

Universidad Autónoma de Guadalajara

Facultad de Medicina
Formato para Historia Clínica Básica
Basado en la NOM 004-SSA3-2012

Tipo de interrogatorio, Directo: ___________ Indirecto: ___________

I. IDENTIFICACION DEL PACIENTE

Nombre: Margarita Anguiano García

Edad:66
Sexo: Femenino
Ocupación: Ama de casa
Edo Civil: Casada
Religión: católica
Domicilio: Corregidora #381
Colonia: Unidad Republica
Ciudad: Zapopan
Estado: Jalisco
País: México
Escolaridad: Preparatoria
Lugar de Nacimiento: Zapopan
Fecha de Nacimiento:14/noviembre/57
Lugar de Residencia: Zapopan
Teléfono:3314175510
Correo Electrónico: No aplica
Grupo Sanguíneo y Rh: A+
Acompañante: No aplica
Teléfono de acompañante: No aplica
Referencia: No aplica
FIABILIDAD: confiable

II. ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:

Abuelo Paterno finado a los 34 años por muerte violenta, desconoce más datos al respecto
Abuela Paterna: finada a los 84 años, desconoce causa de la muerte
Abuelo Materno: finado a los 68 años por complicaciones de diabetes
Abuela Materna: finada a los 67 años por trombosis
Mamá: finada hace 6 meses por IAM
Papá: hipertenso, finado hace 23 años por Cáncer de próstata
Hermano: finado a los 60 años de edad por IAM
Hija:36 años padece de tiroides
Hija:30 años aparentemente sana
Cónyuge: 69 años, aparentemente sano
 Nombre, Edad y Sexo del paciente.
Fecha, Hora No. Expediente.

III. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:

Paciente con cirugía de tiroides a los 40 años de edad, y de cáncer de colon hace 4 años
Transfusión de sangre hace 17 años (comenzó a sentirse mal de la nada),
Sin fracturas, ni enfermedades crónicas

IV. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS:

Sin toxicomanías
Inmunizaciones completas
Paciente con buena higiene, refiere bañarse una vez al día y se lava los dientes a 3 veces al día,
cuenta con todos los servicios, no tiene mascotas, buena alimentación balanceada con frutas
verduras, pollo, arroz, toma 3L en promedio al día

V. MOTIVO DE CONSULTA:
Siento la garganta reseca pero no tengo tos, tengo escurrimiento nasal, pero es muy poco casi
nada, también me he sentido cansada y empecé el lunes.

VI. PADECIMIENTO ACTUAL:

Paciente refiere Xerostomía sin tos concurrente, rinorrea leve, los síntomas los presenta con
evolución de 72 horas

VII. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS:

 Nombre, Edad y Sexo del paciente.
Fecha, Hora No. Expediente.

1. Órganos de los sentidos:

1.1 Visión: Paciente refiere buena visión sin fosfenos, ni diplopía, ni anopsia.

1.2 Audición: Paciente refiere buena audición sin Acúfenos, Hipoacusia ni anacusia

1.3 Olfación: Paciente con buen olfato sin cacosmia, anosmia , con ligera congestión nasal.

1.4 Gusto: Paciente refiere buen gusto, sin ageusia ni hipoageusia

1.5 Tacto: Al tacto el paciente distingue superficies, texturas, temperatura y presión.

2. Piel y Tegumentos:
2.1 Piel: Paciente con piel bien humectada, sin cicatrices, no hay cambios en la
pigmentación

2.2 Uñas: Presenta uñas sin manchas, sin engrosamiento, buena textura y color uniforme

2.3 Pelo: Pelo bien implantado, sin presencia de caspa y sin pérdida de cabello

3. Respiratorio:
No tiene dificultad para respirar ni se siente agitada, no presenta disnea ni cianosis

4. Cardiovascular:
Sin anomalías aparentes, no presenta arritmias ni dolor en el pecho

5. Gastrointestinal:
Paciente refiere evacuar de 3 a 5 veces al día, con buena coloración y consistencia, no presenta
dolor, diarrea ni estreñimiento.

6. Genitourinario:
Ingiere 3 litros de agua al día, refiere más de 5 micciones c/24 hrs (sin levantarse en la noche),
buena coloración, niega disuria, hematuria y tenesmo vesical.
 Nombre, Edad y Sexo del paciente.
Fecha, Hora No. Expediente.

7. Antecedentes gineco-obstetricos.
Monarca a los. 12 años, con ciclos regulares 28x4, menopausia desde los 50 años, paciente con
2 partos
G1P1- femenino
G2P2-femenino

8. Musculoesquelético: Niega mialgias y altralgias, no presenta ningún dolor.

9. Nervioso-Psiquiátrico: Duerme de 5 a 8 horas, con dificultad para dormir, presenta

insomnio, presenta depresión (acude a terapia)

VIII. Exploración Física:

1. Habitus exterior:

2. Signos vitales
a) Temperatura:35.8
b) Presión arterial:120/75 mmhg
c) Frecuencia respiratoria:14 rpm
d) Pulso:62 ppm
3. Somatometría
a) Peso: 55 kg
b) Talla: 158
c) IMC: 22.08
d) Perímetro Abdominal: 86 cm
4. Cabeza
a) Cráneo: normocefalo, sin endostosis ni exostosis, no hay dolor a la palpación

b) Ojos: cejas simétricas, en pestañas y cejas pelo bien implantado, con pupilas
isocoricas, escalera blanca, conjuntivas bien hidratadas y orificio lagrimal
permeable

c) Oídos: Membrana timpánica íntegra, color gris perla, sin enrojecimiento, bien
humectados y sin obstrucciones, a la palpación sin dolor.

d) Nariz: mucosa nasal humectada, senos para nasales íntegros, cavidad

permeable y sin obstrucciones.
 Nombre, Edad y Sexo del paciente.
Fecha, Hora No. Expediente.

e) Boca: piezas dentales sin caries, sin 3ros molares, conductos permeables,
pared posterior e inferior sin anomalías y con una ligera amigdalitis sin
manchas blancas.

5. Cuello: largo, sin adenopatias, tráquea con movilidad adecuada y pulso carotídeo
rítmico y constante
6. Tórax
a) Anterior: auscultación de focos cardiacos, sin ruidos agregados, con buena
intensidad, sonidos rítmicos.
b) Posterior: auscultación pulmonar sin soplos, sin crepitaciones ni silbidos.
7. Abdomen:a la palpación y percusión de abdomen no presenta abdomen
distendido y no hay presencia de masas.
8. Extremidades:
a) Superiores: no hay dolor ni molestias, no presenta deformidades ni anomalías
en las extremidades, tiene buena movilidad, coordinación y sensibilidad táctil.
b) Inferiores: no presenta dolor, no hay masas ni deformaciones, no se reportan
fracturas ni luxaciones.
9. Columnas: no hay dolor, no presenta limitaciones en movimientos, no presenta
escoliosis ni reflejos anormales y no hay pérdida de movilidad
10. Examen Pélvico: no hay dolor ni se presentan masas extrañas.
IX. PARACLINICOS PREVIOS: No aplica

X. DIAGNOSTICO

Diferenciales:
Amigdalitis estreptocócica: se caracteriza por presentar fiebre, garganta roja como también dolor
de garganta, escalofríos, manchas blancas en la parte trasera de la garganta y dolor al tragar, que
aunque la paciente presenta los síntomas de la gripe como el congestionamiento nasal, la
garganta seca, los síntomas de este diagnóstico son más que los de la paciente, así que este no
podría ser un diagnóstico válido
Faringitis estreptocócica: se caracteriza por ser una infección en garganta y amígdalas,
principalmente irritando e inflamando las amígdalas, provocando dolor, también se presentan
manchas blancas en las amígdalas y también conlleva síntomas de gripe, como también dolor de
cabeza y aveces dolor abdominal síntomas que nuestra paciente no presenta, por lo cual este no
podría ser un posible diagnóstico
Faringitis viral:
Se caracteriza por la picazón en la garganta, debajo de las amígdalas, también puede presentar
amigdalitis y por los síntomas de la gripe, como congestión nasal y a veces cansancio, este es el
diagnóstico que más se asemeja al de la paciente.
XI. TRATAMIENTO:
Paracetamol 500mg VO cada 8 hs de 3 a 5 días.

XII. PRONOSTICO
Usar cubrebocas, tomar agua en abundancia y estar en reposo.
 Nombre, Edad y Sexo del paciente.
Fecha, Hora No. Expediente.

Nombre del Medico Responsable:

Firma: DGP:

Nombre y firma del alumno:

Registro: Semestre:
Fecha de entrega: Sello de la unidad:

Nombre y Firma de conformidad de paciente:

_______________________ hago constar que todo lo aquí escrito es verdad y después de
haber leído a conciencia, estampo mi firma de conformidad.