HISTORIA CLÍNICA

(NOM-004-SSA3-2012 del expediente clínico)

FECHA: 11/Agosto/ 2022

HORA: 10:16 am
No. De exp: 3817
TIPO INTERROGATORIO: Directo
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre: Mario Salina Reyes          Edad: 25 años
Sexo: Masculino Ocupación: Estudiante
Religión: Católica Escolaridad: Preparatoria
Domicilio: Miravalle San patricio 172, Tlaquepaque Estado Civil: Soltero
Fecha de Nacimiento: 23/Marzo/1997 Lugar de nacimiento: Autlán
Grupo Sanguíneo y RH: O+
Teléfono: 3356336922 Alergias: Polvo
Acompañante: Ninguno
FIABILIDAD: Confiable

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES:

Padre: 60 años, buen estado aparente
Madre: 59 años, buen estado aparente
Hermanos: 28 años, buen estado aparente, 31 años, con obesidad
Abuela P: 87 años, buen estado aparente
Abuelo P: 80 años, buen estado aparente
Abuela M: 78 años, cono hipertensión arterial desde hace 15 años
Abuelo M: 88 años, buen estado aparente

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:

Refiere fumar 3 cigarros a la semana desde hace 1 año (índice tabáquico: .02), refiere que padeció parotiditis a los 7
años sin complicaciones, refiere apendicetomía a los 9 años sin complicaciones, niega fracturas, transfusiones,
contusiones graves, niega padecer alguna enfermedad crónico degenerativas.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:
Refiere tener una inmunización completa. Refiere comer 3 veces al día y tener una dieta poco balanceada, esta
basándose en comida de la calle como tacos y comida corrida. Refiere llevar una vida activa, mencionando que maneja la
bicicleta al menos 1 hora al día, todos los días de la semana. Refiere tener una buena ingesta de agua, siendo esta de al
menos 1 litro de agua al día, todos los días de la semana. Refiere llevar buena higiene personal, bañándose 1 vez al día
todos los días, lavado de dientes después de cada comida. Refiere vivir solo en casa propia, bien ventilada, sin mascotas
y con todos los servicios básicos del hogar.
MOTIVO DE CONSULTA:
Diarrea con dolor abdominal con 6 horas de evolución.

PADECIMIENTO ACTUAL:
Paciente masculino de 25 años de edad se presenta a consulta por referir diarrea con 6 deposiciones muy líquidas, todas en
escala 7/7 de Bristol, estas son de aspecto amarillentas con tonos cafesosos, niega presencia de sangre, moco en heces y
niega que estas tuviera un olor fétido, el paciente le atribuye a su padecimiento la ingesta de tacos que comió en la calle.
Refiere tener dolor abdominal generalizado de tipo retortijones sin irradiación a algún punto, en una escala de 5-6 de EVA
que disminuye al colocarse en posición fetal, sin algo que exacerbe el dolor y refiere no haber tomado algún medicamento
para el alivio del dolor. Refiere haber vomitado en 3 ocasiones, siendo 2 de contenido alimenticio y la última siendo solo
el agua que ingirió tras haber tomado una pastilla de bonadoxina para tratar sus nauseas sin notar mejoría de estas, niega
presencia de sangre en el vómito. Refiere fiebre que no fue cuantificada. Niega disfagia, pirosis, reflujo y epigastralgia.
Refiere ser fumador desde hace 1 año, fumando 3 cigarrillos a la semana, niega ingesta de alcohol y niega otras
toxicomanías. El paciente niega alguna alergia hacia medicamentos.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS.

ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS:
VISIÓN: Refiere tener una buena visión sin el uso de lentes, niega diplopía, fotosensibilidad y epífora.

AUDICIÓN: Paciente refiere escuchar bien de ambos oídos. Paciente niega otalgia, otorrea, otorragia y tinitus

OLFACIÓN: Paciente refiere tener una buena percepción de olores y niega rinorragia hiposmia y parosmia

GUSTO: Paciente refiere tener un buen sentido del gusto, negando ageusia, gingivitis, gingivorragia y ginigivorrea.

TACTO: Paciente refiere distinguir cambios en el relieve de superficies y cambios en temperaturas al tacto.

PIEL Y TEGUMENT0S.
PIEL: Niega percibir alguna anomalía
UÑAS: Completas y en buen estado
PELO: Niega pediculosis y seborrea.

AP. RESPIRATORIO:
Paciente niega tos, disnea, apnea, afonía y disfonía

SIST. CARDIOVASCULAR:
Paciente niega dolor torácico y taquicardias.
AP. GASTROINTESTINAL:
Paciente refiere que normalmente defeca 1 vez al día sin dificultades al hacerlo, sin presencia de dolor al hacerlo ni al
limpiarse, con un color y aspecto normal, siendo estos de una tonalidad café con algunos tonos amarillentos sin presencia
de sangre ni moco en las heces, niega disfagia, pirosis y reflujo.

SIST. GENITOURINARIO:
Paciente refiere ingesta de 1 litro de agua al día y de 4 a 5 mixiones al día de coloración amarillenta clara sin olor y sin
presencia de sangre.

SIST. MÚSCULO ESQUELÉTICO:

Paciente niega cualquier tipo de dolor muscular, así como articular, a su vez niega astenia, paresia y parestesias
SIST. NERVIOSO:
Paciente refiere dormir de 6 a 8 horas reparadoras al día, niega insomnio y nuca se ha convulsionado,
también niega escuchar voces, ver cosas o sensación de persecución 

EXPLORACIÓN FÍSICA
HABITUS EXTERIOR:
Paciente femenino con edad real aparente entra al consultorio caminando sobre sus dos extremidades
inferiores, con una postura recta y se encuentra orientado en tiempo, espacio y persona además presenta en
general buen estado aparente, con una buena higiene personal aparente y se muestra amable ante el médico
y su demás entorno, presenta expresiones álgicas.

SIGNOS VITALES
TA: 120/70 PULSO: 80 FREC. RESP.: 18 TEMP.: 37.7
SOMATOMETRÍA
PESO: 70 kg TALLA: 1.75 IMC: 22.85
CABEZA.
CRÁNEO: Cabello bien implantado sin presencia de heridas ni cicatrices.
OJOS: Anexos oculares sin ninguna anomalía, cejas y pestañas bien implantadas con buena cantidad y
distribución. Parpado en buen estado, sin presencia de lesiones ni dolores. Escleras de pigmentación normal y
sin presencia de algún objeto extraño. A la exploración se muestra cornea circular y blanca, así como el iris de
una trama normal y a la palpación del saco lagrimar se muestra la salida de liquido lagrimal y sin ningún tipo
de complicación u obstrucción. A la inspección se muestran pupilas redondas e isocóricas, reflejos
fotomotores, fotomotor indirecto y reflejo de acomodación positivos y sin presencia de mareos, dolor; miosis y
midriasis normales. A la exploración se muestran movimientos oculares coordinados, sin presencia de dolor o
problemas para ejecutarlos, así como ausencia de nistagmos. 

OÍDO: A la inspección y palpación, pabellón auditivo externo completo y en buenas condiciones, ambos oídos
simétricos y bien implantados sin presencia de lesiones, anomalías y dolores. En la otoscopía se observa el
conducto auditivo interno en buenas condiciones y sin presencia de alguna lesión u otorragia ni otorrea,
presencia de cerumen en cantidades normales y la membrana timpánica se muestra de color aperlado,
traslucida y con presencia de reflejo luminoso, y se logran ver los huesecillos íntegros.

NARIZ:  A la inspección, nariz simétrica, bien centrada, sin ninguna lesión o cicatrices, y a la palpación,
ausencia de dolor y sin presencia de tumoraciones o anormalidades, así como presencia de una flexibilidad
normal en el cartílago y sin presencia de dolor. A la rinoscopía se observan cornetes y meatos medios e
inferiores, íntegros y con una mucosidad normal y hialina en ambos lados y sin presencia de rinorragia, no hay
presencia de hiperemia, narinas permeables y tabique nasal integro y estable. En la palpación de senos
maxilares y frontales, el paciente refiere que no hay dolor y no hay presencia de alguna tumoración o
inflamación de estos. Existe una salida correcta, fluida y sin problemas de aire por ambas narinas. 

BOCA: En la inspección, labios simétricos, bien hidratados, coloración adecuada. Dentadura con todas las
piezas bucales completas, sin caries, en buen estado general, encías en buen estado y con buena coloración,
sin presencia de gingivitis, gingivorragia ni gingivorrea, no presenta aparatos ortodoncistas. No hay presencia
de aftas ni presencia de otra patología, frenillos labiales y lingual íntegros, así como lengua húmeda de
coloración rosada, con algunas grietas y sin dificultad para hacer movimientos, paladar, úvula y amígdalas
íntegros, sin presencia de amigdalitis; úvula de tamaño normal.  

CUELLO: A la inspección, cuello cilíndrico, de longitud proporcional, sin lesiones, cicatrices y de coloración igual
a la del resto del cuerpo, tráquea central. A la palpación no hay dolor y la tráquea tiene una movilidad
adecuada hacia los lados y al deglutir, se palpa el pulso carotideo con una buena intensidad de este y sin
presencia de dolor a la maniobra, no hay presencia de ganglios inflamados ni presencia de alguna otra masa
o tumoración. 

TÓRAX.
TÓRAX POSTERIOR: A la inspección no hay presencia de cicatrices ni anormalidades, a la auscultación se escucha
murmullo vesicular claro y trasmisión de la voz adecuada, a la percusión presencia de claro pulmonar.
TÓRAX ANTERIOR: A la inspección no hay presencia de cicatrices ni presencia de anormalidades. A la auscultación ruidos
cardiacos de buena intensidad, rítmicos en todos los focos, con percusión con sonido claro pulmonar y sin dolor a la
palpación esternal.
ABDOMEN.
A la inspección hay presencia de abdomen plano, sin presencia de heridas ni anormalidades. A la auscultación se
perciben sonidos de peristalsis audibles aumentados en frecuencia e intensidad, a la percusión hay presencia de
timpanismo en mesogastrio y flanco izquierdo. A la palpación superficial, se detecta abdomen blando y depresible no
doloroso. A la palpación profunda hay dolor en mesogastrio y flanco izquierdo sin presencia de visceromegalias
EXTREMIDADES:
Extremidades con coloración normal, llenado capilar de 1 segundo. Maniobras de contra resistencia sin alteraciones. Sin
pérdida de sensibilidad en los dermatomas.

JAVIER EMILIANO GALINDO MÁRQUEZ

A:

Diagnósticos presuntivos:

Dx. Principal:

Diarrea aguda de origen NO infecciosa:

La diarrea no infecciosa, es un cuadro clínico caracterizado por diarreas acuosas que van de 3 a mas deposiciones en 1
hora, que va a acompañado de vómitos y el cuadro de esta enfermedad dura menos de 14 días, cabe resaltar que en
esta enfermedad no hay presencia de moco ni sangre en heces, además de ausencia de fiebre; en el caso de este
paciente, niega presencia de los datos mencionados anteriormente. Se sospecha de esta patología ya que el tiempo de
evolución es muy corto y no presenta datos de alarma, es muy probable que se trate de un cuadro causado por toxinas
de alguna bacteria, las cuales se confirmarán con los laboratoriales de los que se hablarán más adelante.

Diarrea aguda de origen infecciosa:

El diagnostico de esta enfermedad se basa principalmente en una buena anamnesis y exploración física del paciente, ya
que para el diagnóstico de la gastroenteritis bacteriana se basa en el análisis del cuadro clínico principalmente, y
posterior a esto se puede realizar un estudio laboratorial para confirmar nuestras sospechas. Las gastroenteritis
bacterianas se caracterizan por un cambio en la consistencia y frecuencia de las evacuaciones, siendo estas mas liquidas
y en mayor frecuencia, denominando esto como diarrea acuosa, además presentan fiebre, dolor abdominal e incluso
vómitos, además la presencia de sangre y moco sugieren una diarrea infecciosa.

Gastroenteritis por parásitos:

Un cuadro de gastroenteritis por parásitos, coincide en varios aspectos a un cuadro de diarrea infecciosa ya que también
presentan cuadros de diarrea acuosa con presencia de fiebre, las diferencias es que no suelen causar vómitos y suelen
causar diarreas disentéricas, que son diarreas con sangre y moco, lo cual nuestro paciente no presenta. Esta etiología se
podría descartar haciendo un coproparasitoscópico o obteniendo un test positivo para bacteria en un coprocultivo. Cabe
mencionar que al realizar una BH, los valores de eosinófilos estarían aumentados ya que estos son indicadores de una
infección a expensas de helmintos (parásitos), es importante mencionar que esta prueba no es la diagnóstica para una
infección parasitaria y se debería de realizar un coproparasitoscópico, como se mencionó anteriormente.
 P:

BH:

  Valor VR   Valor VR
   

Eritrocitos  5x10 /mm

6 3
4.5 - 6.5 mm3 Neutrófilos 8000 U/mm 2500 - 7500 U/mm

Hemoglobina 15 gr/dl  14 - 17 g/dl Linfocitos 3900 U/mm 1500 - 4000 U/mm

Hematocrito 48 % 47+-5 Monocitos 900 U/mm 150 - 900 U/mm

Leucocitos 13,400 /mm 3

5,000 - 10,000 Eosinófilos 100 U/mm 60 - 500 U/mm

Plaquetas  450,000 150,000 - Basófilos 10 U/mm 0 - 150 U/mm

/mm 3
450,000
Interpretación: En la BH hay alteración en la serie blanca, siendo esta una elevación de los leucocitos a expensas de
neutrófilos, lo que nos indicaría que hay un proceso de inflamación específicamente AGUDO ya que si fuera de origen
crónico, podríamos ver un aumento predominante de los linfocitos, cabe destacar que se podría ir descartando la
presencia de una infección parasitaria ya que no se muestran elevaciones de células eosinofílicas que son las indicadoras
de una infección por helmintos (Parásitos),

Coprológico:

Coprocultivo: