MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL

INFORME DE POSIBLES INCONSISTENCIAS EN LA BASE DE DATOS DE LA ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO

NUMERO INFORME Fecha: 2 0 1 7 - 0 1 - 3 Hora: 0 7 : a m

INFORMACION DEL PRESTADOR
Nombre: Hospital San Vicente de paul NIT -
CC Número DV
Código Dirección prestador:. Calle64#51D-154

Teléfono:
Departamento: Antioquía Municipio: Medellín
indicativo número

ENTIDAD A LA QUE SE LE INFORMA (PAGADOR) colombia - salud CODIGO:

Tipo de inconsistencia El paciente no existe en la base de datos

✓ Los datos del paciente no corresponden con los del documento de identificación presentado
DATOS DEL USUARIO (como aparece en la base de datos)
López zapata laura maria
1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre

Tipo Documento de identificación

Registro Civil Pasaporte 4 5 5 6 8 8 9 7
Tarjeta de identidad Adulto sin identificación Número documento de identificación
✓ Cédula de ciudadanía Menor sin identificación
Cédula de extranjería Fecha de Nacimiento 1 9 8 8 - 0 1 - 2 7

Dirección de Residencia Habitual: CRA 34# 36b-34 B/ buenos aires Teléfono: 6 0 7 5 8 2 9

Departamento: Antioquía Municipio: Medellín

Cobertura en salud

Regimen Contributivo Regimen Subsidiado - parcial Población Pobre no asegurada sin SISBEN Plan adicional de salud
✓ Regimen Subsidiado - total Población pobre no Asegurada con SISBEN Desplazado Otro

INFORMACION DE LA POSIBLE INCONSISTENCIA

VARIABLE PRESUNTAMENTE INCORRECTA DATOS SEGÚN DOCUMENTO DE IDENTIFICACION (fisico)
Primer Apellido Primer Apellido:
✓ Segundo Apellido Segundo Apellido: V e g a
Primer Nombre Primer Nombre:
Segundo Nombre Segundo Nombre:
Tipo Documento de Identificación Tipo Documento de Identificación:
Número Documento de Identificación Número Documento de Identificación:
Fecha de Nacimiento Fecha de Nacimiento: a a a a - m m - d d
Observaciones
usuario que aparece en la base de datos con el segundo apellido diferente al presentado en su documento de identidad fisica

INFORMACION DE LA PERSONA QUE REPORTA

Nombre de quien reporta Teléfono

Anggie Julied Espejo Rincon indicativo número extensión

Cargo o actividad: admisionista Teléfono celular:

MPS-IPI V5.0 2008-07-11