Nª de Póliza: HCMI-150102-1209

Nª de Recibo: 729363

Sucursal / Agencia: 150102

CUADRO PÓLIZA - RECIBO
Fecha de Emisión: 25/08/2021
SALUD INDIVIDUAL EN DOLARES
DATOS DEL TOMADOR
Nombre del Tomador: LUIS IGNACIO ROJAS VILLAFRADE Cédula / R.I.F. V-9879319-0

Dirección del Tomador EL HATILLO RESD SOLAR URB SOLAR PB APT C-12 DEL HATILLO AV PPAL

Estado: MIRANDA Ciudad: CARACAS Zona Postal: 1083 Télefonos: 02129882323

DATOS DEL ASEGURADO TITULAR

Nombre del Asegurado Titular: LUIS IGNACIO ROJAS VILLAFRADE Cédula / R.I.F. V-9879319-0

Sexo: MASCULINO Fecha de Nacimiento: 21/05/1951 Edad: 71 Estado Civil: CASADO

Dirección de Cobro: EL HATILLO RESD SOLAR URB SOLAR PB APT C-12 DEL HATILLO AV PPAL

Estado: MIRANDA Ciudad: CARACAS Zona Postal: 1083 Télefonos: 02129882323

VIGENCIA DE LA PÓLIZA
Desde 25/08/2022 a las 12:00m Hasta: 25/08/2023 a las 12:00m

ASEGURADOS
Apellidos y Nombre Cédula Fecha de Nacimiento Parentesco Sexo Fecha Inclusión Prima
LUIS IGNACIO ROJAS VILLAFRADE V98793190 21/05/1951 TITULAR MASCULINO M 25/08/2022 1,466.00

COBERTURAS Sub-Total por Prima DL 1,466.00

Cobertura Suma Asegurada Deducible Nacional Deducible Internacional Prima Anual Total Comisión
0076-001-HOSPITALIZACION Y CIRUGIA 25,000.00 0.00 2,500.00 1,398.00

0076-010-ASISTENCIA MEDICA PRIMARIA 0.00 0.00 0.00 0.00

0079-0001-INTERASISTENCIA INSITUD 1.00 0.00 0.00 25.00

0124-0130-SERVICIO DE FISIOTERAPIA 0.00 0.00 0.00 18.00

0126-008-COVID-19 $25000 25,000.00 0.00 0.00 0.00

020-0017-SERVICIOS FUNERARIOS EN DOLARES 500.00 0.00 0.00 25.00

VIGENCIA DEL RECIBO Y FORMA DE PAGO DE PRIMAS IGTF 43.98

Desde 25/08/2022 a las 12:00m Hasta: 25/08/2023 a las 12:00m
TOTAL A COBRAR GENERAL DL 1,509.98

BENEFICIARIOS
Apellidos y Nombres Cedula Parentesco % Participacion
JESUS ROJAS V-14690811-0 0005 HIJO 50%

MARIA CRISTINA PARRA DE ROJAS V-4171375-0 0004 CONYUGE FEMENINO 50%

DATOS DEL INTERMEDIARIO DE SEGUROS

Nombre y Apellido: Código:
ANTONIETA GROSSO DE PEREZ 101688

El Asegurado/Tomador declara conocer el anexo adjunto a este recibo

A-925243 PROTOCOLO SERVICIOS POLIZA DE SALUD, A-925247 SERVICIOS DE ATENCION PRIMARIA DE SALUD (A TIEMPO), A-925248 PLAZO DE ESPERA SALUD AÑOS PLATEADOS, A-925249
EXCLUSIONES TEMPORALES DE SALUD AÑOS PLATEADOS, A-950186 ANEXO CONDICIONES AÑOS PLATEADOS, A-950202 ANEXO DE SERVICIO DE FISIOTERAPIA, A-950205 ANEXO COBERTURA DE
COVID 19, A-95197 ANEXO SERVICIO FUNERARIO POLIZA SALUD AÑOS PLATEADOS, A-95213 DETALLES DE COBERTURAS AÑOS PLATEADOS

Este Cuadro Recibo Póliza será entregado al Tomador, conjuntamente con sus Condicionados Generales, Condiciones Particulares, Anexos y demas Documentos que formen parte de la Póliza.
Asi mismo, tendrá validez a partir de la celebración del Contrato de Seguros.

Por El Tomador Por La Empresa de Seguros

Yo, _____________, Cedula de Identidad ______________, en mi caracter de Tomador de la Póliza declaro expresamente: Que el dinero utilizado para el pago de la prima de la Póliza a suscribir, proviene
de una fuente licita y por lo tanto no tiene relacion alguna con dinero, capitales, bienes, haberes, valores o titulos, producto de actividades o acciones a que se refiere el articulo 37 de la Ley Organica
sobre Sustancias Estupefacientes y Psicotropicas, conforme a lo dispuesto en el articulo 26, Titulo III de las "Normas sobre prevencion, control y fiscalizacion de las operaciones de seguros y
reaseguros para evitar la legitimacion de capitales". Publicadas en la Gaceta Oficial de la Republica Bolivariana de Venezuela N°. 5.683 Extraordinario de fecha 22 de diciembre de 2003

Direccion de la Sede Principal: Calle Alameda, entre Av.Libertador y Av.Venezuela,Edif.Folgana, piso 8, Ofic. 8-B, El Rosal, Caracas (Chacao), Miranda,Zona
Postal 1060
cuadsali.rdf Aprobada por la Superintendencia de Seguros, Ministerio de Finanzas, Mediante Oficio N°. 010488, de Fecha 07 de Diciembre de 2005 21/07/2022 04:31 PM